tumeurs de voies excrétrices urinaires supérieures: … · cas clinique 2: traitement radical et...

Tumeurs de voies excrétrices urinaires supérieures:

prise en charge en 2014

DIU d’Onco-UrologieCHU Reims 28-29 mars 2014

Pierre Colin,Hôpital Privé La Louvière, LilleService d’Urologie, CH Seclin

Les Tumeurs des Voies Excrétrices Urinaires Supérieures (TVEUS)

Généralités et épidémiologie

Anatomopathologie

Cas clinique 1: histoire naturelle et facteurs de risque

Bilan diagnostique

Cas clinique 2: traitement radical et facteurs pronostiques

Cas clinique 3: traitement conservateur

Suivi

Take Home message

Tumeurs urologiques rares (1 à 4 cas /100000 habitants/an)Soit 5 à 6% des carcinomes urothéliaux

ReinPyélon

Uretère

Vessie

Urètre


Incidence depuis 20 ans

Axel Wihlborg and Christoffer JohansenJ.Urol 2009

Raman JD et al, BJU Int 2012Registres SEER

Eylert MF, BJU Int 2013Registres UK


Sex ratio = 3 à 4 H pour 1F, en sous influence exposition aux carcinogènes (2,1 US à 2,4 Fr)Groupe collaboratif français (GCF): H:F=2,4:1

Incidence corrélée à l’âge: 65-70 ansGCF: 70,3 ans

Giovanni Lughezzani et al;BJU Int 2009

Axel Wihlborgand Christoffer Johansen

J.Urol 2009


Données des 8 registres français:

Forman D, Bray F, Brewster DH, Gombe Mbalawa C, Kohler B, Piñeros M, Steliarova-Foucher E, Swaminathan R and Ferlay J eds (2013) Cancer Incidence in Five Continents, Vol. X (electronic version) Lyon, IARC. http://ci5.iarc.fr


Incidence décroissante des tumeurs de bas grade et bas stade

Axel Wihlborg and Christoffer JohansenJ.Urol 2009



Anatomopathologie


Bilan diagnostique



Suivi

Take Home message

Anatomopathologie

Carcinomes urothéliaux dans près de 95% des casCarcinomes épidermoïdes 3%Adénocarcinome 1%Carcinomes neuroendocrinesRares tumeurs bénignes (papillome bénin, polype fibreux)Tumeurs secondaires

Grading:

Anatomopathologie

Staging TNM:

Langner C, 2006; Wu 2007; Cho 2008Shariat S, Eur Urol 2011 et Roscigno M, BJU 2012: 266 et 284 patients

pT3a: microinvasion du parenchyme (<5mm)pT3b: macroinvasion du parenchyme (≥5mm) ou graisse peripyélique

Oncoforum Urology 2009

2%

31%

20%10%

29%

8%

Répartition par stade

CIS

pTA

pT1

pT2

pT3

pT4

Résultats de notre GCFTumeur infiltrant le muscle = 47%Tumeur localement avancée = 37%




Anatomopathologie


Bilan diagnostique



Suivi

Take Home message

Cas clinique 1

Patient de 59 ans 1 épisode d’hématurie macroscopique isolé et totale en

mai 06

.ATCD: -med: crise convulsiveemphysème pulmonaire

-chir: appendicectomie.fam: cancer du grèle chez sa mère

.tabac : 50 PA sevré depuis 10 ans

.profession : cariste dans une entreprise de peinture

Cas clinique 1

.absence de signe fonctionnel urinaire

.examen clinique sans particularité

.TR: prostate souple non suspecte (PSA= 1.01 ng/ml)

.urétéro-hydronéphrose gauche

.épaississement polypoïde de la partie droite de la vessie

Échographie réno-vésicale:

Rein gauche muet

Lacune de l’uretère droit sans signe de Bergman

Cas clinique 1

Uroscanner:

1 formation tissulaire de 10mm se rehaussant à la partie antérieure de la jonction pyélocalicielle gauche

Cas clinique 1

2 dilatation de l’uretère gauche jusqu’au niveau iliaque en amont d’une formation de 18 mm prenant le contraste

1Cas clinique 1

4 épaississement diffus de la paroi vésicale

3 formation nodulaire de 25×15mm se réhaussant à la partie basse de l’uretère droit en regard de L5

Cas clinique 1

Concernant la localisation et la multifocalité, quelles sont les propositions exactes?

A/ les tumeurs urétérales sont deux fois plus fréquentes que les tumeurs des CPC

B/ les tumeurs urétérales sont plus volontiers multifocales que les tumeurs des CPC

C/ 15% des TVNIM sont associées à une TVEUS

D/ Seule la théorie de l’implantation cellulaire explique la multifocalité des lésions en cas de TVEUS

Cas clinique 1

Localisations pyélocalicielles 2X plus fréquentes que les localisations urétérales,

T urétérales en augmentation d’incidence croissanteSweden, T.N.B.o.H.a.W.O.S.o., Cancer Incidence in Sweden 1997. 1999.Sweden, T.N.B.o.H.a.W.O.S.o., Cancer Incidence in Sweden 2006. 2007.Munoz, J.J. and L.M. Ellison, J Urol, 2000.

En cas de tumeur urétérale:

1/3 distale > 1/3 moyen >1/3 proximal

- Localisation:

Cas clinique 1

- Multifocalité:

. Taux de tumeurs vésicales asynchrones :ATCD: 14-27% et récidives: 8 à 50% (1-9)

mais seuls 2 à 3% des patients avec T vessie développeront une TVEUS

. Taux de tumeurs VEUS bilatérales synchrones et vésicales synchrones:

2-6% et 8-20% (1-9)

. Multifocalité au sein de la VEUS: 5-40% (1-10)

4: Raman, J.D., et al., BJU Int, 2005.

6: Holmang, S., Johansson, S.L., Cancer, 2004

7: Xylinas E et al., World J Urol 2012

8: Pignot G, et al., Urol Oncol, 2013

9: Novara G, et al, BJU Int, 2008

10: Ouzzane A, et al, Eur Urol, 20115: Mazeman, E., Rapport du congrès de l’AFU, 1972

3: Sanderson, K.M., Roupret, M.,BJU Int, 2007

2: Colomb, J.B., Thèse d’exercice 1997

1: Munoz, J.J. and L.M. Ellison, J Urol, 2000

Cas clinique 1

Théorie de l’implantation cellulaire(seeding)

Théorie multicentrique(field-defect)

Vs.

Complémentaires Hafner et al. Oncogene 2001

Tumeur monoclonale diffusant par ensemencement intraluminal (+++) Plusieurs clones tumoraux distincts résultant d’une carcinogénèse multicentrique (+)

Cas clinique 1

Chez ce patient, quel(s) facteur(s) de risque environnementaux ou constitutionnels évoquez vous?

Cas clinique 1

Patient de 59 ans 1 épisode d’hématurie macroscopique isolé et totale en

mai 06

.ATCD: -med: crise convulsiveemphysème pulmonaire

-chir: appendicectomie.fam: cancer du grèle chez sa mère

.tabac : 50 PA sevré depuis 10 ans

.profession : cariste dans une entreprise de peinture

Les principaux facteurs de risques environnementaux identifiés:

- le tabac +++ [OR= 6,2]

- l’exposition professionnelle (AA, HAP, solvants chlorés…)[OR=2,1 à 4,7]

- l’acide aristolochique (NBa et NHC)

Incidence X7

- l’association à la « maladie du pied noir » (Arsenic) [RR=15]

- l’infection urinaire chronique [OR=1,7]

- les antécédents lithiasiques [OR=2,5]

- iatrogénie (phénacétine, Rxth, Chimioth)

- autres (HTA, café, thé, Yerba Maté)

Cas clinique 1

Susceptibilités génétiques au développement de TVEUS:

- polymorphisme du métabolisme des carcinogènes (SULT, GST)

- mutations des gènes MMR (HNPCC RR:14-22; TVEUS sporadiques MSI+ dans 4-30% des TVEUS)

Cas clinique 1

Rouprêt et al., Cancer Epidemiol Biomakers Prev 2007Chen et al., Asian Pac J Cancer Prev 2013

Diagnostic Dépistage des formes familiales

.Syndrome de Lynch: > 22% auront une TVEUS

Cas clinique 1

.Syndrome de Lynch:

Audenet F., et al. BJU Int 2012

Cas clinique 1



Anatomopathologie


Bilan diagnostique



Suivi

Take Home message

Quelles sont pour vous en 2013 les examens diagnostiques recommandés pour le bilan d’une TVEUS?

.UIV

.UroTDM

.Uro IRM

.Scanner thoracique

.Scanner cérébral

.Scinitigraphie osseuse

.PET scan 18FDG

.Cystoscopie

.Urétéroscopie

Bilan diagnostique

.Uro-TDM:

Sensibilité: 60-97%

Seuil critique de lecture: 5mm

Technique stricte: -coupes fines-sans injection-temps corticomedullaire (40sec)-temps tubullointerstitiel (90-120sec)-temps excrétoire (6-8min)-hyperdiurèse (SSI, diurétique, hyperhydratation)

Séméiologie:Densité tissulaire, réhaussement+/- (50-60UH)Epaississement, lacune, masseT (Ta-T2; T3; T4), N, M?Retentissement rénal

Imagerie

CCAFU 2013 et EAU 2011 (rang A)

Bilan diagnostique

Imagerie

.Uro-IRM: si CI à l’Uro-TDM

Non supérieure à l’uro-TDM

Plusieures séquences (TSE,HASTE, MIP)

Vascularisation et extension graisseuse+++

Limité par la résolution spatiale

Séméiologie:identique à uroTDMisosignal T1 et hypersignalT2 par rapport au muscle,réhaussement/gadolinium

CCAFU 2013 et EAU 2011

Bilan diagnostique

Imagerie

.UIV

Sensibilité: 55-89%

Rétrécissement, sténose, lacune (Signe de Bergman), rein muet

actuellementCCAFU 2013 et EAU 2011

Bilan diagnostique

Endoscopie

.Ureteroscopie:

-rigide/souple: exploration TVEUS >90%

-biopsie, cytologie in situ (Se= 89-95%, Grade+++)si G3, ≥pT2=66% vs. 28% si G1ou G2

-nouvelle génération URS numériqueQté image, NBI (évaluation), PDD (développement)

+ CCAFU 2013 (rang C) et EAU 2011

B.K. Somani et al.Photodiagnosis and Photodynamic Therapy (2010)

Bilan diagnostique

Endoscopie

.Cystoscopie + UPR : éliminer la multifocalité, Se UPR= 96-97%CCAFU 2013 et EAU 2011 (rangs A et C)

.Cytologie urnaire: Sen= 35-65%, corr Grade réel= 50-60%CCAFU 2013 et EAU 2011 (rang A)

.Brossage VEUS: Sen= 78-100%, complications: D, HM, infection

.Marqueurs urinaires: en évaluation (FISH...)

Bilan diagnostique

Le futur?

.Ureteroscopie virtuelle : pas d’évolution depuis 2009

.OCT: en développement

Imagerie Confocale: en développement

Lee D. and Bagley D.: J Endourol. 2001

Mueller-Lisse et al.;Medical Laser Application 2010

Bilan diagnostique

Manque d’information sur le stade/ Fiabilité du Grade biopsique

Bus MTJ et al;J Urol 2013

Images: Mauna Kea Technologies

Imagerie

.Bilan d’extension:

-pour les TVEUS de haut grade et/ou ≥T1

-identique T vessie

TDM TAP

scinti os et TDM cérébral (sur point appel)

-TEPscan au 18F-FDG n’a pas d’indication dans ce cadre

Bilan diagnostique

.Outils prédictifs pré-opératoires:

déterminer un stade invasif ou localement avancé

Combinaison de facteurs prédictifs imagerie-endoscopie-cytologie:

Brien et al. J Urol 2009: Grade biopsique, cytologie, hydronéphroseMargulis et al. J Urol 2010 : Grade biopsique, architecture et localisationFavaretto et al. BJU Int 2011: Grade biopsique et stade imagerie

Indice de Harell: 73%

Bilan diagnostique



Anatomopathologie


Bilan diagnostique



Suivi

Take Home message

Patiente 66 ans

ATCD med: cardiopathie hypertensive, ACFAchir: hysterectomie pour fibrome

Sous previscan

ECOG: 1

Hématurie en 10/2011, Fonction rénale normale

UroTDM: lésion des CPC 30x25mmsans infiltration du parenchyme rénalabsence d’adénopathie visible

Cystoscopie: normaleUrétéroscopie avec biopsie: pTa G2 haut grade

Bilan d’extension négatif

Cas clinique 2

.Référence CCAFU 2013 et EAU 2011:

Néphrourétérectomie totale avec collerette vésicale par voie ouverte

Mazeman E., Rapport à l’AFU, 1972« toute solution intermédiaire entre la chirurgie conservatrice et lanéphrourétérectomie totale est mauvaise »

Cas clinique 2

.Traitement radical:NUT avec collerette vésicale par voie ouverte:

- Temps NE + Temps urétérectomie distale- Collerette de 2cm de diamètre- Pas d’ouverture de la voie excrétrice

(Stripping urétéral: à éviter)

Rang A EAU 2011

Johansson et al., CANCER, 1979:SG 5 ans NE = 84% Vs. NS=51%

p= 0.017

Cas clinique 2

CCAFU 2013 et EAU 2011

.NUT laparoscopique:- Nombreuses variantes techniques. Abord du bas uretère

Xylinas E, Eur Urol 2012Impact of Distal Ureter Management on Oncologic Outcomes Following Radical Nephroureterectomy for Upper Tract Urothelial Carcinoma

Désinsertion endoscopique = facteur indépendant de récidive vésicale

Cas clinique 2

.NUT laparoscopique:Résultats carcinologiques

Métastases sur trocartsDurée opératoire, d’hospitalisation

Lap Vs. Open équivalent?Rang B EAU 2011Rang C CCAFU 2013

Cas clinique 2

Méta-analyse de 2012: 21 études dont 1 seule prospective (Simone et al, 2009)

Pas de différence significative entre NUT L et NUT O enterme de SSp, SG, SSR et SSM à 2 et 5 ans

.NUT laparoscopique:Résultats carcinologiques

Lap Vs. Open équivalent?Rang B EAU 2011

Cas clinique 2

.NUT laparoscopique:CCAFU 2013 et EAU 2011

- CPC: faible grade, unifocale, à distance de lazone de dissection (tiges calicielles), <T3, < 3 cm

- Uretère: faible grade, <T2

-Tumeur invasive, multifocale, de grande taille (T3/4 et/ou N+/M+) = CI laparoscopie

. L’ouverture de la voie excrétrice est à proscrire (ex. : stripping urétéral, désinsertion du méat…)= NUT en bloc

. Dissection à distance de la tumeur

. Utilisation d’un sac d’extraction

- Règles carcinologiques strictes:

Cas clinique 2

NUT: évolution des pratiques 2003-2011

Xylinas E, et al., Eur Urol 2012

Cas clinique 2

.NUT laparoscopique:le futur:

. en robotique?

. En « single port »

Cas clinique 2

Faisable (11 articles)Intérêt oncologique?Récupération?

Zargar H et al. Eur Urol 2014

Faisable mais difficile +++ (4 articles)Intérêt oncologique ???Récupération?

Patiente 66 ans


Sous previscan

ECOG: 1 pTa G2 haut grade au niveau pyélique, <T3 en imagerie

Bilan d’extension négatif

On opte pour la voie coelioscopique

Chez notre patiente, réalisez vous un curage ?Si oui quelles en sont les limites?

Cas clinique 2

.Curage:

Dépend du site d’implantation de la tumeur

ganglions para-caves, rétro-caves et interaorticocaves

ganglions para-aortiques

Chaines ganglionnaires hypogastriques et iliaques communes jusqu’à la bifurcation aortique

Primary Site and Incidence of Lymph NodeMetastases in Urothelial Carcinoma ofUpper Urinary TractKondo T. et al;Urology 2007

Cas clinique 2

.Curage:

.Intérêt pour le staging (+++ si N+) AFU 2013 et EAU 2011

.Réduction tumorale avant traitement adjuvant (Sélection)

.Pas de différence de Qté entre ouvert/coelio(mais ≥ 8 gg pour 75% chance d’avoir ≥ 1 N+) Roscigno et al. J Urol 2009

.Intérêt pronostique débattuNon nécessaire pour <T2 et bas grade ?

N+: 0% pTis/a/1 0% G15% pT2 11% G224% pT3 37% G384% pT4 Kondo et al. J Urol 2007

NTC00751140 : Merits of performing a modified template retroperitoneal lymph node dissection (US)

Cas clinique 2

.Curage:

J Urol 2013

Correction du statut ganglionnaire en fonction du stade pT, EVT et du nombre de gglions prélevés

Ex: si 1 seul gglion, tout stade confondu pN0 = FN dans 44% des cassi pT1 EVT- et 2 gglions pN0= FN<5%si pT3 ou pT4 ou EVT+ et 5 gglions pN0= FN<5%

Cas clinique 2

Patiente 66 ans


Sous previscan

ECOG: 1

NUT coelio et curage (5 gglions)

Carcinome urothelial des pyélique pT3, EVT+, pN1 M0 R0

Quels sont les facteurs pronostiques péjoratifs chez cette patiente?

Cas clinique 2

Facteur de risque Commentaires Niveau de preuve Nombre d’études

AgeFacteur indépendant de SSp, SSM et SG 3 3

IMCIMC> 30 : facteur

indépendant de SSp 3 2

Score ECOGFacteur indépendant

de SG 3 1

Score ASAFacteur indépendant

de SSp 3 1

Hydronéphrose

Corrélation aux stades infiltrants (≥pT2) et localement avancés

(≥pT3 et/ou N+)3 6

Localisation

Données contradictoires ne

permettant pas une conclusion formelle

3 7

Dosage de la CRPFacteur indépendant

de SSp et SSM 3 1

Taux de polynucléaires

neutrophiles

Corrélation aux stades localement avancés (≥pT3 et/ou N+) et

association à la SSp3 1

Facteurs pronostiques préopératoires

Cas clinique 2

Facteur de risque Commentaires Niveau de preuve Nombre d’études

Stade pTFacteur pronostique

indépendant de SSp et SSM

3 > 10

GradeFacteur pronostique


3 10

Stade pN

Facteur pronostique indépendant de SSp et

SSMValeur seuil de 8

ganglions pour obtenir un bénéfice clinique

3 9

EVTFacteur pronostique


3 5

Nécrose

- Facteur indépendant de SSp

- Associé à stade pathologique élevé

3 5

Marges chirurgicalesFacteur indépendant de

SSM 3 5

MultifocalitéFacteur indépendant de

SSp et récidives vésicales 3 5

ArchitectureL’architecture sessile est

un facteur indépendant de SSp et SSM

3 4

CISFacteur indépendant de

SSp et récidives vésicales 3 3

Facteurs pronostiques disponibles après analyse histopathologique

Marqueurs Fonction Détection Commentaires Références

Tiss

ulai

res

Cadhérine-E Adhésion cellulaire IHC Facteur indépendant de SSM et de SG

Fromont et al. 2005

Snail Transition épithélio-mésenchymateuse IHC Facteur indépendant

de SSM et de SSpKosaka et al. 2010

Antigène Ki-67 Prolifération IHC Facteur indépendant de SSM et de SSp

Kamai et al. 2000

Jeon et al. 2010

HIF-1α Angiogénèse IHC Facteur indépendant de SSM et de SG

Nakanishi et al. 2005

p53 Régulation cycle cellulaire IHC

Associé à un stade pT élevé et à la

récidive tumorale

Zigeuner et al. 2004

p63 Régulation cycle cellulaire IHC

Associé à un stade pT élevé et à la

récidive tumorale

Zigeuner et al. 2004

Survivin Apoptose IHC Associé à un stade pT élevé


Bcl-2 Apoptose IHC Associé à un stade pT élevé


Télomérase (RNA)

Maintien intégrité ADN FISH Facteur indépendant de SSM et de SG


EGFR Croissance et différenciation cellulaire IHC

Associé à un stade avancé de la maladie

et à une différentiation métaplasique

Leibl et al. 2008

CD24 Adhésion cellulaire IHCAssocié à un stade

pT et grade cytologique élevé, ILV

Winkler et al. 2007

Gén

ériq

ues MSI Maintien intégrité ADN PCR

Positif chez 16% des TVEUS

Facteur indépendant de SSp

Roupret et al. 2004

Roupret et al. 2005

Roupret et al. 2010

FGFR-3 Différenciation et prolifération cellulaire PCR

Associé à un faible stade pT et grade et à une meilleure survie

spécifique

Van Oers et al. 2009

Outils prédictifs pronostiques post opératoireJeldres C, et al., Cancer 2010Cha EK, et al., Eur Urol 2012 Yates D., et al, B J Cancer 2012 avec validation Ku JH et al., BJC 2013Rouprêt M. et al, J Urol 2013 3387 patients indice H:80%

Cas clinique 2

http:// labs.fccc.edu/nomograms/nomogram.php?id=66&audience=1

Patiente 66 ans


Sous previscan

ECOG: 1

NUT coelio et curage (4 gglions)

Carcinome urothelial des CPC pT3, EVT+, pN1 M0 R0

Envisagez vous un traitement complémentaire chez cette patiente?

Cas clinique 2

.Chimiothérapie adjuvante:

Indication:

- Localement avancées ou N+/M+ EAU 2011

- Mêmes protocoles que T vessie (MVAC, Gemci+Cisplat…)

Résultats:

- Petites séries hétérogènes, faible puissance statistique

- 40 à 50% de réponse partielle?

- Pas d’incidence pronostique? Groupes collaboratifs

- Mieux sélectionner les patients.

Cas clinique 2

NTC00942331: Gemcitabine hydrochloride and cisplatin with or without Bevacizumab in treating patients with advanced urinary tract cancer (US National Cancer Institute)

Références

(année)

Type d’étude ;

Niveau de preuve

Nombre de

patients

Stade tumoral Protocole de

chimiothérapie

Survie sans

progression

Survie globale

(SG) ou spécique

(SSp)

Lee et al.

(2006)

Rétrospective

monocentrique ; 3

16 pT3N0M0 MVAC 68,2 à 5 ans 75% à 5 ans (SSp)

Kwak et al.

(2006)

Rétrospective

monocentrique ; 3

32 pT2N0M0 (n = 4)

pT3N0M0 (n = 28)

A base de cisplatine 62,5 à 5 ans 78,1% à 5 ans (SG)

Soga et al.

(2008)

Rétrospective

monocentrique ; 3

24 pT2N0M0 (n =7)

pT3N0M0 (n = 17)

MVAC - 95,8% à 5 ans (SG)

87,8% à 10 ans

(SSp)

Hellenthal et al.

(2009)

Rétrospective

multicentrique ; 3

121 pT3N0M0 (n = 62)

pT4N0M0 (n=7)

N+M0 (n=52)

A base de sels de

platine :

-dont Cisplatine

=89%

-MVAC =59%

- 38% à 5 ans (SG

45% à 5 ans (SSp)

30% à 10 ans (SG)

35% à 10 ans (SSp)

Vassilakopoulou et

al.

(2011)

Rétrospective

multicentrique ; 3

140 pT3/4N0M0 (n=71)

N+M0 (n=38)

M+ (n =31)

A base de sels de

platine :

-dont Cisplatine =

52,8%

-Gemcitabine-

Cisplatine= 25%

-MVAC = 13,6%

53% à 5ans 43% à 5 ans (SG)

60% à 5 ans (SSp)

Essai POUT: essai prospectif randomiséCis-Gemzar vs. Surveillance pT2-pT4 pN0 ou tous patients pN+

.Radiothérapie adjuvante:

Peu de publications

Séries anciennes de petite taille: contrôle local? Survie?

Chen B. et al. BMC Cancer 2011: 133 patients dont 67 avec radiothérapie adjuvante

Groupe pT3-4 : SSp = 29,9 mois Rx+ vs. 11,4 mois Rx- p=0,006

Cas clinique 2

Cas clinique 2

.Vers une chimiothérapie néoadjuvante:Références

(année)

Type d’étude ;

Niveau de

preuve

Nombre de

patients

Stade tumoral Protocole de

chimiothérapie

Réponse sur la

pièce

opératoire

Survie sans

progression

Igawa et al.

(1995)

Rétrospective

monocentrique ;

3

15 Localement

avancé

MVAC

MVEC

MEC

53%

RC : 13%

RP :10%

Matin et al.

(2010)

Rétrospective

monocentrique

comparative; 3

150 Divers

Haut grade en

biospie

Divers

MVAC= 44%

52,6%

RC : 20,9%

RP : 32,6%

54 mois

(médiane)

15,5 mois

(médiane)

Rajput et al.

(2011)

Rétrospective

monocentrique

comparative ; 3

82 Divers Divers

MVAC=23% RC : 15%

-

Youssef et al.

(2011)

Rétrospective

monocentrique

comparative ; 3

313 Divers MVAC= 23%

Gemcitabine-

Cisplatine=77%

RC : 27%

49% à 5 ans

Porten et al. Cancer 2014: étude de cohorte (31 neoadj vs. 81 control)

A confirmer / étude randomisée

Cas clinique 2

.Instillation endovésicale adjuvante:

Etude prospective de phase II (ODMIT-C Trial) O’Brien T et al., Eur Urol 2011

1 injection de MMC (40mg) avant l’ablation SV

Diminution du risque relative de récidive vésicale dans l’année: 40%

Nombre de patient à tt: 9/1 récidive évitée

Outils pronostiques de la récidive:

Xylinas et al Eur Urol 2013



Anatomopathologie


Bilan diagnostique



Suivi

Take Home message

Patient 77 ans

Chimiste à la retraite, tabagisme sevré à 30 PA, ECOG 1-2

ATCD: .carcinome urothélial du bassinet G

pT1G2N0M0 en 1997 (NUT G)

.récidive vésicale pTa G2 en 1999 (RTUV et instillation de Mitomycine C )

Bilan d’une infection urinaire avec hématurie en 02/2006

Cas clinique 3

UIV: uro-TDM:

Bilan d ’extension négatif M0

Cystoscopie normale, cytologie urinaire aspécifique

Lésion papillomateuse centimétrique du bassinet droit sans infiltration de la graisse péri-pyélique, sans ADP

Cas clinique 3

Quelle attitude thérapeutique proposez-vous chez ce patient à la fonction rénale normale?

TT endoscopique conservateur en raison des ATCD du malade

Cas clinique 3

Le traitement endo-urologique conservateur des tumeurs du bassinet et des calices:

. est recommandé quelque soit le grade de la tumeur

. est possible par ureteroscopie rétrograde

. n’est pas possible par voie percutanée

Faux

Vrai

Faux

Cas clinique 3

.Traitement conservateur:

Indications CCAFU et EAU:- Nécessité:

.rein unique anatomique ou fonctionnel.atteinte tumorale bilatérale.insuffisance rénale préalable.si NUT conduit à dialyse.si ASA≥3, âge +++ endoscopie

- Unifocale, <1cm, Bas Grade, <T2:.patient motivé.surveillance stricte

Cas clinique 3


a solitary kidney with recurrences at each follow-up for 5 years v nephroureterectomy and dialysis for the same period

$252,272 U.S. dollars would be saved

JOURNAL OF ENDOUROLOGYVolume 23, Number 3, March 2009

Cas clinique 3


Voie ouverte

Protection du champ opératoire pour éviter essaimage carcinologique

- Urétérectomie segmentaire distale + collerette vésicale +/- antireflux+/- coelio

- Autres: .NE, NUT subtotale.Tumorectomie après pyélotomie ou pyélectomie partielle.Tumorectomie après urétérotomie, ou une résection segmentaire

remplacement urétéral par greffon iléal ou autotransplantationSSp SSR SSM

Résultats carcinologiques:US identique à NUT pour SSP et SSMAutres: récidives 7 à 70%

Lughezzani G, et al., Eur J Cancer 2009Jeldres C, et al., J Urol 2010Colin P. et al., BJU Int 2012

Cas clinique 3


Voie endoscopique- Urétéroscopie CCAFU 2013

Cas clinique 3


Voie endoscopique- Urétéroscopie

PhotovaporisationLaser Holmium YAG (6 à 10W)

Sonde urétérale 24-48h

Limites: calice < et T volumineuse

Illustrations: O. Traxer

Complications: 1-4% perforation; 5-25% sténoses

Récidives: pT et G >11 à 40% des patients auront NUT 2ndr

Surveillance stricte

Cas clinique 3

Illustrations: O. Traxer

Cas clinique 3


Voie endoscopique- Percutanée: recommandée pour les localisations calicielles

inférieures non traitables par URSTravail à basse pression 30-40 cm H2O

Gaine d ’Amplatz limite théoriquement la greffe de cellules tumorales sur le trajet

Nephrostomie 2-4 jours +/- amétycine

Illustration: Jabbour M.D. et al.;Ann Urol., 2006

Cas clinique 3


Voie endoscopique- Résultats carcinologiques

Série Voie d’abord

Nombre de patients

Suivi moyen (mois)

SSR (%) SSp (%)

Elliott URS 21 73 62 71

Keeley URS 28 35 71 100

Chen URS 23 35 35 100

Deligne URS +PC 61 40 68 84

Daneshmand

URS +PC 30 31 62 97

Roupret URS+ PC 42 52 (URS), 58 (PC)

63 (URS), 69 (PC)

81 (URS), 80 (PC)

Goel PC 24 64 59 69

Palou PC 34 51 64 94

Jabbour PC 54 62 84

Cas clinique 3

.Instillations endocavitaires adjuvantes au traitement conservateur:

Qques études rétrospectives de faibles effectifs:

Instillation MMC ou BCG (voire IFB+BCG ou Gemcitabine+MMC)

Sonde urétérale puis JJ; pyélostomie

Tolérance généralement bonne/EI gravissimes décrits

Diminution des récidives pour les pTa/pT1?

Pour le TT des CIS seuls +

Audenet F. et al. Urol Oncol 2011

Cas clinique 3

GFC: prise en charge des TVEUS non métastatique au diagnostic

Cas clinique 3

Evolution du traitement en France de 2004 à 2012

Colin P., et al., Eur Urol 2012

Cas clinique 3



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Recommandations en onco-urologie 2013 du CCAFU :Tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieureC. Pfister*, M. Roupret, Y. Neuzillet, S. Larré, G. Pignot, H. Quintens, N. Houedé, E. Compérat, P. Colin, C. Roy, J.- L. Davina, L. Guya, J. Irania, T. Lebreta, P. Colobya, M. Soulié et les membres du CCAFU

European Guidelines for the Diagnosis and Management of Upper Urinary Tract Urothelial Cell Carcinomas: 2011 UpdateMorgan Rouprêt a,*, Richard Zigeuner b, Juan Palou c, Andreas Boehle d, Eero Kaasinen e, Richard Sylvester f, Marko Babjuk g, Willem Oosterlinck h

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