étude prospective depuis janvier 2013 résultats...
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Anatomiquement proches mais très différentes de la glande thyroïde
• Glandes endocrines secrétant la parathormone Responsables de l’équilibre phosphocalcique
• Embryologiquement, dérivant des 3° et 4° fentes branchiales de la poche endodermique
• Histologiquement, constituées de cellules principales et de cellules oxyphiles riches en mitochondries
(les cellules claires sont une variété des c principales)
4 glandes symétriques par paires
- 2 glandes supérieures au contact et en arrière du pôle supérieur de la thyroïde
- 2 glandes inférieures au contact ou à distance de la partie inférieure ou moyenne du lobe thyroïdien
- Glande surnuméraire 2 à 3 %
- Fréquentes ectopies
P III = inférieure = antérieure
P IV = supérieure = postérieure
Parathyroïdes - Anatomie
• La parathyroïde normale est une glande de 5 mm au contact de la thyroïde
• On ne cherche pas à visualiser les parathyroïdes normales ++
Compactes 95 % ou lobulées Poids normal : 40 mg
Un pédicule vasculaire
Pas d’imagerie des parathyroïdes en l’absence d’hyperparathyroïdie (HPT).
Cliniquement : ● Asymptomatique, à l’occasion d’un bilan biologique ● Décalcification découverte en ostéodensitométrie ● Forme osseuse (Douleur, asthénie) ● Forme urinaire lithiase, néphrocalcinose Hypercalcémie >2,8nmol/l >3.5nmol/l = HPT aigue Taux de parathormone inapproprié s’assurer vitD normale
HPT sporadique HPT génétiquement déterminée (NEM1 ou werner : hyperplasie des parathyroïdes au premier plan ≠ NEM2a ou Sipple : KC médullaire de la thyroïde l’adénome parathyroïdien n’est pas toujours présent) HPT secondaire (I rénale) il s’agit d’une hyperplasie et le problème est donc différent
Face à une hyperparathyroïdie sporadique que va t’on chercher?
- Adénome 90%, unique ou double
- Hyperplasie 10-15%
- Carcinome exceptionnel
L’imagerie des parathyroïdes
Repose sur deux examens Morphologique = Echographie
Fonctionnel =Scintigraphie MIBI +/- Spect CT
Les autres examens : Scanner
IRM Prélèvements veineux étagés
ou
30 % à 40 % des cas >> 50 % des cas
Hyperparathyroidie Primaire Symptomatique Hyperparathyroïdie Primaire Asymptomatique
Suspicion de forme génétiquement déterminée Sporadique Ca > 2,80 Ca < 2,80
Ou
Sujet jeune (< à 30 ans)
Ou
Forme aigue (Ca >> 3,5 mmol /l)
Négative ou
discordante
Pr JL Peix
Imagerie Echo MIBI
Cervicotomie exploratrice Vérification des 4 glandes
Abord mini-invasif Contrôle PTH per opératoire
Surveillance
+ au cou
L’échographie des parathyroïdes
• Sonde haute fréquence ≥ 10 MHz
• Décubitus dorsal tête en hyper extension
• Exploration du médiastin supérieur en s’aidant de la déglutition, aller jusqu’au TVBCG ou à la crosse de l’aorte
• Manœuvres de rotation de la tête et de compression
• Exploration associée de la thyroïde
Adénome parathyroïdien aspect échographique classique
• Solide hypoéchogène ou anéchogène
• Ovale, grand axe craniocaudal
• Localisé au contact du bord postérieur du lobe thyroïdien
• Séparé de la thyroïde par une interface brillante
• L’aspect est le même pour les hyperplasies ou l’exceptionnel carcinome
Doppler- Elastographie
• Evite les erreurs grossières
• Repère le pédicule vasculaire (branche de l’artère thyroïdienne inferieure pour les PIII et très souvent les P IV)
Elastographie
Les chercher au « bon endroit » Dans une zone limitée :
• Latéralement : le paquet jugulo carotidien • En arrière : le muscle long du cou • En avant : les plans musculaires aponévrose
moyenne • Il n’y a pas de limite en haut en bas
toute image dans cette zone sera retenue comme une possible parathyroïde
La localisation des parathyroïdes est expliquée par l’embryologie, on distingue :
• Les parathyroïdes P3 ou parathyroïdes inférieures
dérivent de la 3eme fente branchiale avec le thymus
ectopies superficielles hautes ou basses cervico médiastinales.
• Les parathyroïdes P4 ou parathyroïdes supérieures
dérivent de la 4eme fente branchiale avec la thyroïde (CUB)
ectopies postérieures, parathyroïdes intra thyroïdiennes, elles tombent
dans le médiastin postérieur par phénomène de gravité.
• Les ectopies majeures sont rares et concernent les PIII
- Non descendue, sous angulo maxillaire
- Bas située dans le médiastin inférieur
PIII aire étendue antérieure, intrathymique P IV aire de dispersion limitée postérieure
Intrathyroidienne, latéro oesophagienne
Pr JL peix
Localisation des parathyroïdes Chiu-An Wang Ann. Surg 1976
P IV 77% jonction crico-thyroidienne
22% en arrière du pôle supérieur du lobe (sous capsulaire)
P III 42 % au contact du pole
inférieur du lobe 39 % ectopie basse corne
thymique 2 % médiastinale
thymique
Aspects moins typiques 15 à 20 % des cas dans la littérature
• Calcifications
• Zones kystiques : en cas de liquide "eau de roche" doser la PTH
• Forme multilobulée.
• Axe transversal, Antero post
• Echostructure hétérogène
• Adénome géant
• Hématome SB Randel, Parathyroid variants :US évaluation Radiology 1987
M Graif, Parathyroid sonography, BJR 1987
Parathyroïde très grosse
• 46 ans bilan systématique
Calcémie 3.5 PTH 854
• PTH 180, Ca 2,94.
A l’intervention : adénome supérieur gauche de 814 mg 7x23x6 mm.
Les erreurs et les pièges
Erreurs grossières : muscle long du cou, œsophage, vaisseaux.
Plus difficile :
- nodules thyroïdiens ectopiques extrathyroïdiens
- ganglions : récurrentiels, dans le cadre d’une thyroïdite...
Les erreurs et les pièges Nodules thyroïdiens : 58% des images extrathyroidiennes
Ganglions 11% des nodules extra thyroïdiens
Detection and diagnosis of parathyroid incidentalomas during thyroid sonography. J Clin ultrasound 1999; 27:492-98. Frasoldati A et al.
Ponction : F vesiculaire oncocytaire
Scanner dynamique et bilan préopératoire de la chirurgie parathyroïdienne mini-invasive
M. Toledano, B. Laurens, M. Auger, C. Leroy, G. Sergent, O. Ernst - Lille – France.
Poster JFR www.sfrnet.org congrès 2007
Seuil 80 UH T et PT Seuil 130 UH PT et GG
Scintigraphie : 99mTc-sesta-MIBI 2 methoxy isobutyl isonitrile (molécule froide) marqué au Tc99m reste piègé dans les mitochondries
(les cellules oxyphiles sont riches en mitochondries)
Le wash out des adénomes parathyroïdiens est lent
+/- Détection automatique par analyse factorielle FADS d’une séquence dynamique
+/- perchlorate de potassium
Techniques de soustraction, 2 injections
Différence de cinétique d’élimination entre thyroïde et parathyroïde,1seul traceur
SPECT/CT, fusion
Patiente de 79 ans Kc papillaire T3 opéré 1988 à 52 ans, thyroglobuline = 0 Ca entre 2,7- 2,8; PTH 142ng Adénome de 1273mg avec un peu de thyroïde
Les difficultés rencontrées
Difficulté de l’échographie
• Pathologie thyroïdienne associée
• Zones aveugles : retro cricoidienne , médiastinale
• Morphotype du patient, cou court raideur, IMC
Difficulté de la scintigraphie • Pathologie thyroïdienne associée
• Petite taille de l’adénome < 1cm
• Hyperplasie
• Adénomes à cellules principales
• Point fort : en dehors de l’aire thyroïdienne
39 ans Tumeur à cellules géantes multifocale main tibias…. bilan preop Ca 3,1, PTH
1500
Pas d’interface le séparant de la thyroïde Nodule thyroïdien en 1er hypothèse Mais taux ++ PTH peut correspondre à une énorme PT
Lobe droit RAS A gauche volumineux nodule
Nodule froid de métabolisme renforcé ou volumineux adénome parathyroïdien Cervicotomie : Adénome parathyroïdien intrathyroïdien
Pseudo tumeur à cellules géantes en rapport Avec l’hyperparathyroidie ?
28 ans vient du Montenegro Novembre 2015 : Altération EG depuis 1 mois et vomissements TDM abdominal normal Hypercalcémie aigue à 4mmol/l PTH 494 Ca normal sous biphosphonates Pas encore opéré….
Asthénie, fracture du bassin. Douleurs osseuses diffuses Hyperparathyroïdie : Bio : Ca 2.8, PTH 137 ng/L
TSH Normale, TPO -
Planaire MIBI
Lobe gauche
Lobe droit
Asthénie, fracture du bassin. Douleurs osseuses diffuses Hyperparathyroïdie : Bio : Ca 2.8, PTH 137 ng/L
TSH Normale, TPO -
CT et fusion SPECT/CT Planaire MIBI
L’IRM • L’adénome parathyroïdien est classiquement isosignal T1,
hypersignal T2 • Ce signal est modifié en cas d’hématome ou de fibrose
T1 T2 T1 gadolinium
D’après Gotway, Radiology 2001
• PTH 144, Ca 3,4. Adénome supérieur en ectopie basse latero oesophagienne de 12x20x10 mm 2,64 g à l’intervention.
Parathyroïdes bilan d’imagerie pourquoi
Hyperparathyroïdie primaire non opérée Le bilan est demandé avant une chirurgie mini invasive
couple échographie – scintigraphie
Malade déjà opéré, récidive ou non guérison Deux examens concordants sont nécessaires
Échographie, scintigraphie, TDM, IRM, prélèvements veineux étagés
TEP F-Choline (FCH) L Michaud, medicine oct 2015 n 41 v 94
17 patients
36 ans Colique nephretique
Ca 2,8 PTH 127 Génétique -
Resultat -N Thyroïdien : Tirads 3 Bethesda 3 Papillaire -PT dr 398 mg