trucs pratiques en rhumatologie pour le médecin de famille

Trucs pratiques en rhumatologiepour le médecin de famillep

Dr Angèle TurcotteRhumatologue

Centre de l’ostéoporose et de rhumatologiede Québec

2015

Objectifs

A la suite de cette conférence, le participant sera p pen mesure de: Procéder à l’évaluation des arthralgies et des

douleurs axiales et reconnaître les conditions douleurs axiales et reconnaître les conditions inflammatoires;

Prescrire les tests de laboratoires et d’imageriegutiles;

Initier un traitement et procéder à la référenceefficace en rhumatologieefficace en rhumatologie

A Turcotte 4‐2015

Divulgation du présentateurDivulgation du présentateur

• Enseignant : Dre Angèle Turcotte rhumatologue

• Relations avec des intérêts commerciaux :– Subventions/soutien à la recherche : aucune

Bureau des conférenciers/honoraires : – Bureau des conférenciers/honoraires : • AbbVie, Amgen, Astra, BMS, Celgène, Janssen, Lilly , Merck, Pfizer,

Roche

– Frais de consultation :Frais de consultation :• Amgen, BMS, Celgene, Janssen, Lilly, Pfizer et Roche

– Autres : aucun

Atténuation des sources potentielles de partialité

• Je n’ai aucun conflit d’intérêt puisque cetteprésentation concerne uniquement le volet le diagnostic et l’investigation de conditions diagnostic et l’investigation de conditions rhumatologiques

A Turcotte 17-4-2015

L’hommonculus !

X X

XXXX

X


Doc , j’ai mal partout !j p

1. Arthrose2. PMR2. PMR3. Fibromyalgie4. Arthrite inflammatoire

( PAR ?)( PAR ?)5. Arthrite psoriasique



1. Arthrose2. Goutte2. Goutte3. PAR4. Arthrite réactive5 Arthrite psoriasique5. Arthrite psoriasique

A Turcotte 4‐2015


1. Arthrose2. Spondylite2. Spondylite3. Fibromyalgie4. PAR5 Arthrite psoriasique5. Arthrite psoriasique



Pte 36 ans

1. Arthrose2. PMR2. PMR3. Fibromyalgie4. Arthrite inflammatoire

( PAR ?)( PAR ?)5. Arthrite psoriasique


Doc , j’ai mal partout !

Pte 76 ans

1. Arthrose ?

2. Arthrite inflammatoire ?

3. Polymylagia rhumatica ?y y g

4. Arthrite psoriasique ?

5. Fibromyalgie ?

6. Goutte ?


Doc , j’ai mal partout !

Pte 76 ans

1. Arthrose ? 1. Dépression majeure ?

2. Arthrite inflammatoire ?

3. Polymylagia rhumatica ?

2. Néoplasie / myélome ?

3. Maladie systémique ?y y g

4. Arthrite psoriasique ?

3. Maladie systémique ?

4. Polymyosite ?

5. Fibromyalgie ?

6. Goutte ?

5. Hypothyroidie ?

6. Médicamenteux ?6. Médicamenteux ?


Évaluer les arthralgies et les douleurs axialesles douleurs axiales


La clinique en rhumatologie

Histoire et examen physique

Permet établir diagnostic différentiel et le diagnostic le plus probablep y q le diagnostic le plus probable


Les tests en rhumatologie



Les tests labo ou imagerie servent à

Renforcer ou diminuer la probabilité d’un diagnostic

oug

Établir l’étendue et sévérité de la maladie ou pronosticp


Mes articulations me font mal !

Distribution ? 1 Distribution ? Articulaire ou non-articulaire Axiale M / Oli / P l S A

1

Mono / Oligo / Poly . Sym. Asym.

Inflammatoire ou mécanique ?2

Durée – profil ? Aiguë

3 Aiguë Chronique De novo , intermittent

Symptômes systémique associés ?4A Turcotte 17-4-2015


Distribution1

Articulaire AxialePéri-articulaire

Monoarticulaire : 1Oligoarticulaire : 4Polyarticulaire : ≥ 4

CervicaleMusculaireEnthèsesCellulalgie

Symétrique

Dorsale

LombaireProximaleDi t lAsymétrique

FessièreDistale



Type de douleur2 yp

Mécanique Inflammatoire

fl t fl t- ± gonflement- raideur 60 minhoraire fin journée

d’

- gonflement,chaleur

rougeur,

- raideur matinale ≥ 60 minhoraire fin nuit / matinou d’usage - horaire fin nuit / matin

La durée de la raideur matinale un élément clé !La durée de la raideur matinale un élément clé !L’horaire: matin vs fin de journée !


Sémiologie PAR vs Arthroseg

Atteinte desAtteinte des MCP, MTP inflammatoirejusqu’a preuvej q pdu contraire !

Adapté du rhumatologue mars 2002 F Morin et J-L Tremblay par A Turcotte 17-4-2015

Sémiologie et évaluation

Inflammatoire(arthrite)

Mécanique(arthrose)

Début des douleurs < 6 mois/1 an Chronique

Douleur nocturne Éveil en fin de nuit Nil → Constante ( stade avancé pré-chx )( stade avancé pré-chx )

Raideur matinale > 60 minutes < 60 minutes

Amélioration avec O i N

Amélioration avec activité

Oui Non

Occurence Au repos Mise en charge et sollicitationsollicitation

Fièvre, asthénie Oui Non

IPP IPD CMC colonne Articulations Toutes

IPP, IPD, CMC, colonne, hanche, genou, 1ière MTPA Turcotte 17-4-2015

Mon dos me fait mal !

1 à 2 % SA


Mon dos me fait mal !

Type de douleur2 yp

Lombalgie inflammatoire

2

Âge au début < 40 ans

si 4/5 critères

Début insidieux Amélioration avec l’exercice Pas d’amélioration avec le repos Douleur la nuit (amélioration avec le lever)

Sensibilité: 79,6%Sensibilité: 79,6%Spécificité: 72,4%Spécificité: 72,4%A Turcotte 17-4-2015

Rhumatologie éléments clés

D é fil3 Durée - profil

Aiguë : 6 semaines

3Infectieux ?

Inflammatoire début ?g

Chronique : 6 semaines Inflammatoire ?Infectieux ?? probabilité

De novo Infectieux ? Inflammatoire ?

Post-trauma (si mono)

Intermittente InflammatoireMétabolique



+


Chikungunya Le chikungunya se transmet par la piqûre d'un moustique infecté (surtout Aedes aegypti ou Aedesalbopictus) qui porte le virus du chikungunya.p ) q p g y



Atteinte systémique – extra-articulaire4 Atteinte systémique extra articulaire

État général ( T° ) Psoriasis

Peau - muqueuses

○ Rash ○ Psoriasis

R d

Psoriasis G-I G-U Immunologique

Photosensibilité

Revue système

○ Raynaud ○ Photosensibilité ○ Ulcères muqueuses

Raynaud Rash Sicca Ulcères muqueuses Sérosite Revue système

○ ORLO : kératite sèche , xérostomie ( Sicca)○ Cardiopulmonaire: douleur thoraxique , dyspnée○ Digestif : reflux G/O , diarrhée , rectorragie

○ Génito-urinaire: infection○ Neurologique


Critères de classification de l’ASAS pour les spondylarthropathies axiales

Chez les patients présentant des lombalgies de type inflammatoire durée ≥ 3 mois et début 45 ans

S iliit à l’i i * HLA B27Sacro-iliite à l’imagerie*plus

≥ 1 signe caractéristique de spondylarthropathie#

HLA-B27plus

2 autres signes caractéristiques de spondylarthropathie#

OU

# Signes caractéristiques de spondylarthropathie :

• Lombalgie inflammatoire• Arthrite

* Sacro-iliite à l’imagerie :• Inflammation aiguë objectivée à l’IRM,

fortement évocatrice d’une sacro-iliite• Enthésite (talon)• Uvéite• Dactylite• Psoriasis

fortement évocatrice d une sacro-iliiteassociée à une spondylarthropathie

• Sacro-iliite confirmée par radiographie selon les critères de New York modifiés

• Maladie de Crohn/ Colite ulcéreuse• Bonne réponse aux AINS• Antécédents familiaux de

spondylarthropathie• HLA B27

n = 649 patients présentant des dorsalgies;Sensibilité : 82,9 %; spécificité : 84,4 %Imagerie seule : sensibilité: 66,2 %; spécificité : 97,3 %Critères cliniques seuls : sensibilité, 56,6%; spécificité, 83,3 %

• HLA-B27• Taux élevé de protéine C réactive

(CRP)27

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-83.

Approche clinique de l’arthrite

Non inflammatoire Inflammatoire

Arthrose - Primaire- Secondaire

Sans atteinte axiale

Avecatteinte axialeatteinte axiale atteinte axiale

POLYARTHRITE MONO-OLIGO SPONDYLARTHRITE

Ar. Rhumatoïde Ar. psoriasiqueL

Spondylite ankylosante

Goutte Pseudo-goutte A i i

POLYARTHRITE MONO OLIGO SPONDYLARTHRITE

LupusCollagénosesAr. viraleVasculites

Ar. psoriasique Ar. réactiveAr. entéropathiqueAr rhumatoïde

Ar. psoriasique Ar. réactiveAr. entéropathique

VasculitesPMR

Ar. rhumatoïde Sarcoïdose


Approche clinique de l’arthrite

Questionner toujours sur la présence de psoriasis !Mono-Oligo-Axial : questionner digestif et génito-urinaire !Polyarticulaire : questionner l’immunologique !Polyarticulaire : questionner l immunologique !



Permet établir diagnostic différentiel et le diagnostic le plus probableg p p

Δ État général ( T° )

③ Extra-articulaire ±

Δ État général ( T° )Δ Peau

Δ Revue système

○ Rash○ Psoriasis

○ ORLO○ Cardiopulmonaire○ Digestif○ Génito-urinaire○ Neurologique

Mono, oligo ou polyartic.symétrique , asymétrique± atteinte axiale

○ Neurologique

± atteinte axialepériarticulaire ?


Prescrire les tests sanguins et imagerie utiles.imagerie utiles.


Les tests en rhumatologie



Les tests labo ou imagerie servent à

Renforcer ou diminuer la probabilité d’un diagnostic

oug

Établir l’étendue et sévérité de la maladie ou pronosticp


Les tests en rhumatologieg

Marqueurs d’inflammation Marqueurs du diagnosticMarqueurs d inflammation

• Anémie• Thrombocytose

Marqueurs du diagnostic

• Ratest• Anti-CCP * Thrombocytose

• Sédimentation• Protéine C réactive

Anti CCP ( non disponible Ontario)

• FANA id i• Hypoalbuminémie

• 1 - 2 globuline

• Acide urique• HLA B 27

*Anti‐Cyclic Citrulinated PeptideA Turcotte 17-4-2015

Investigation rhumatologiqueà la lumière de la cliniqueà la lumière de la clinique

En présence de polyarthrite

FSC PCR

Bilan de base

Marqueurs inflammatoires PCR Séd. BUN - créatinine Analyse urine

Marqueurs inflammatoires

Analyse urine AST – ALT Phosp. alcaline GGT

Marqueurs diag. et orientation thérapeutique

GGT

R di i / i d

Imagerie Radio mains / pieds Radio ciblée prn

Marqueurs diag. et sévérité


La vitesse de sédimentation

La VS se calcule en mesurant dans un tube capillaire la La VS se calcule en mesurant dans un tube capillaire la différence entre la hauteur au départ d’une colonne de sang anticoagulé et la hauteur des globules rouges sédimentés au fond du tube après une heure.

Influencée par plusieurs variables (anémie,

p

Fibrinogène ( ↑ 2 à 4 fois N)

sphérocytose, âge, hypergammaglobulinémie)

(200 mm dans la technique Westergren et 100 mm dans la technique Winthrobe)


Les marqueurs de l’inflammation

• La protéine C-réactive ( CRP)

q

La protéine C-réactive ( CRP)

La CRP est une protéine sérique pratiquement indétectable en situation normale, mais dont le niveau peut s’élever de plus de situation normale, mais dont le niveau peut s élever de plus de 1000 fois en présence d’inflammation. La CRP représente donc mieux l’état inflammatoire récent.


L'inflammation cause des changements généraux appelés « réaction de phase aiguë »

(%)

30 000

31 100

g pp p g

Protein C réactive

on

pla

sma

(

600

700

30 000Cinétique rapideDébut 6 hrs max 48 hrRégression à la N 6 jrs post-agression T½ : 12 hrs

on

ce

ntr

atio

300

400

500

Fibrinogène

ge

me

nt

co

100

200

300Cinétique lenteÉlévation retardée Régression 2 à 6 sem post-infectionFct de ↑ Ig et T½ Ig : 21 jrs

21Albumine

0 7 14

Ch

an 0

↑ g g j

Délai après stimulus inflammatoire (jrs)

Gabay C. Arthritis Res Ther. 2006;8(suppl 2):S3; Gabay C. New Engl J Med. 1999;340:448-454.A Turcotte 17-4-2015

Protéine C réactive

• CRP est élevé 39% 78% des patients RA1-4• CRP est élevé 39%-78% des patients RA1 4

• Niveau de CRP en corrélation avec magnitude et sévérité de l’inflammation et l’activité de la maladieRA5

• Une diminution de CRP en corrélation avec amélioration de l’évolution de la maladieamélioration de l évolution de la maladie(ex., ↓ progression radiographique ) RA6,7

• SA une augmentation de la CRP indice de sévéritéget de progression radiologique

1. Smolen JS, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:702-710., ;2. Sokka T, et al. J Rheumatol. 2009;36:1387-1390.

3. Combe B, et al. Joint Bone Spine. 2007;74:440-445.4. Dessein P, et al. J Rheumatol. 2004;31:1095-1097.

5. Emery P, et al. Rheumatol Int. 2007;27:793-806.6. Smolen JS, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1020-1030.

7. Stenger AA, et al. Br J Rheumatol. 1998;37:1157-1163. A Turcotte 17-4-2015


C R P VITESSE DE SÉDIMENTATION

Spécifique de l’inflammationÉlévation rapide, en moins de 4 heures (pic: 24-72 heures)

Non spécifique fct de plusieurs variablesÉlévation lente (jours)

(p )

Diminution rapide (baisse de 50% en 24 heures)

Demeure élevée plus longtemps (baisse de 50% en 1 semaine)

Non influencé par autres facteursInfluencée par plusieurs variables (anémie, sphérocytose, âge, hypergammaglobulinémie)

Lorsque très élevée (100 x la normale de 8 g/L) : infection bactérienne ou vasculite systémique

Lorsque très élevée (>100 mm/hre): infection bactérienne ou vasculite systémique


Investigation rhumatologiqueà la lumière de la cliniqueq

Bilan de baseEn présence de

polyarthrite FSC PCR Séd

Bilan de base

Séd. BUN - créatinine Analyse urine AST – ALT AST ALT Phos. alcalines GGT

Radio mains / pieds Radio ciblée prn

Imagerie

Radio ciblée prn Rx pulmonaire ±



Marqueurs du diagnostic

• Ratest• Anti-CCP * (non disponible Ontario)

• FAN• Acide urique• HLA B 27


A propos du A propos du Ratest et anti-CCPanti CCP


A propos du facteur antinucléaire

Polyarticulaire

6 semaines

Psoriasis G I G-I G-U Immunologique

Photosensibilité Raynaud

FAN (ANA)

Raynaud Rash Sicca Ulcères Sérosite

FAN (ANA)Quand soupçonne une collagénose !


A propos du facteur antinucléaire

Titre Probabilité Affections LEDConnectivite mixteLED induitPAR

1/2560

FAN négatif = LED t è b bl

PARSclérodermieHépatite auto-immuneSjögrenPolymyosite / Dermatomyosite

1/640

1/320

très peu probable car + 98 %

Polymyosite / DermatomyositeLymphomeVIHEndocarditePt â é

1/320

1/80 Pt âgéFemme normale

1/80



Bilan spécifiqueSelon distribution articulaire

Bilan de baseSelon distribution articulaire

HLA B27RatestA ti CCP

Acide urique

ANAAnti-CCP ±

si atteinte extra-articulaire et collagénose suspectée

CalciumRatest ±

RX ciblée RX mainspieds

RX S-I ImagerieA Turcotte 17-4-2015


Bilan spécifiqueBilan de base Bilan spécifiqueSelon distribution de la douleur

Bilan de base

TSHT4Calcium CELLULOTENOMYALGIE

Électro. protéines

CalciumCPK

25 (OH) D ±25 (OH) D ±


Investigation dans le cadre d’une douleur axiale d’origine inflammatoiredouleur axiale d origine inflammatoire

• Radiographie – Radio des sacro-iliaques

• +/- HLA-B27+/ TDM ou IRM des sacro iliaques• +/- TDM ou IRM des sacro-iliaques

• PAS DE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE


Procéder au diagnostic différentiel des diverses conditions rhumatologiques!diverses conditions rhumatologiques!


Savoir quand et comment référerefficacement !efficacement !


Savoir quand et comment référerefficacement !efficacement !

Urgence rhumatologique Urgence rhumatologique

Artérite temporale

Arthrite septique suspectée

Conditions systémiques

(suspicion vasculite , connectivite avec atteinte organes majeures, Dermato/Polymyosite)


trucs pratiques en rhumatologie pour le médecin de famille

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