TRAUMATISMES HÉPATIQUES

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

TRONC COMMUN DE CHIRURGIE GENERALE 1ère année chirurgie générale

Pr A. CHETIBI

08 Février 2015

TRAUMATISMES HÉPATIQUES

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Pr A. CHETIBI

08 Février 2015

I. Définition

II. Intérêts

III. Epidémiologie

IV. Mécanismes lésionnels

V. Classification

VI. Clinique

VII. Examens complémentaires

VIII. Traitement

IX. Résultats

X. Conclusion

XI. Bibliographie

I. Définition : Tout traumatisme hépatique avec ou sans solution

de continuité pariétale.

II. Intérêts :

• Fréquence:

- Les traumatismes hépatiques fermés sont observés dans 33% des

contusions de l’abdomen.

- Les AVP: 72% des traumatismes hépatiques.

• DC:

- Interrogatoire (mécanismes du traumatisme)

- Examen clinique

- Imagerie: TDM: examen de choix: évaluer par classification la

gravité des lésions.

• Traitement: Dépend de la stabilité hémodynamique et des signes

péritonéaux.

• Pronostic: reste grave, mortalité: 14 à 15%, elle est multiplié x 5,

si lésions associées.

(Intérêt d’une stratégie diagnostic adaptée à la pratique quotidienne)

III. Epidémiologie :

• Incidence traumatismes fermés > traumatismes /arme à feu ou

blanche en Europe

• Dans 20% des poly-traumatismes fermés

• AVP: 1ère cause

• 80% sont traités sans intervention.

• Mortalité globale : 4 à 11%

• Mortalité: formes les plus graves (V) : 80%

– Hémorragie

– Lésions associées+++

IV. Mécanismes Lésionnels :

• Les décélérations brutales: Lésions d’étirement +++

lésions vasculaires

• Les chutes verticales: fracture par cisaillement

- Fractures (courtes) de part et d’autre du ligament rond

• Les chocs directs: écrasement des segments

• Les traumatismes pénétrants par arme blanche ou par arme à feu:

Hémorragie +++

Décélération

Veine sus hépatique D

Choc direct

Compression Lobectomie G

Conférences d'actualisation 2003, p. 457-472.

Chute

Cisaillement Lobectomie G

Conférences d'actualisation 2003, p. 457-472.

V. Classification Des Lésions Hépatiques :

• Classification De Moore (Per-op)

• Classification De Mirvis (TDM)

• Classification Moore révisée en 1994, « liver injury scale »

Grade Hématome Fractures Lésions Vasculaires

1 Sous-capsulaire < 10 % de

la surface Capsulaire inférieure

à 1 cm de profondeur

2 Sous capsulaire entre 10 et

50 % de la surface

Intraparenchymateux < 10

cm de diamètre

Parenchymateuse de

1 à 3 cm de

profondeur et

inférieur à 10 cm de

longueur

3 Sous-capsulaire rompu ou

> 50 % de la surface ou

expansif Parenchymateux

rompu

Intraparenchymateux > 10

cm ou expansif

Parenchymateuse

supérieure à 3 cm de

profondeur

4 Parenchymateuse de

25 à 75 % d'un lobe

ou de 1 à 3 segments

unilobaires

5 Parenchymateuse

supérieure à 75 %

d'un lobe ou de 1 à 3

segments unilobaires

Veine sus hépatique, Veine

cave rétrohépatique

6 Avulsion hépatique

Classification TDM De Mirvis :

Grade Critères

1 Avulsion capsulaire, fracture(s) ou hématome sous

capsulaires< 1cm de profondeur

2 Fractures de 1 à 3cm de profondeur, hématome de 1 à 3 cm

3 Fracture(s) ou hématome(s )> 3cm

4 Hématome >10cm, destruction ou dévascularisation d’un

hémi-foie

5 destruction ou dévascularisation bi-lobaire

Mirvis,Seet al. Radiology 1989;171:27-32

Lacération Lacération Hématome sous capsulaire

Saignement actif veineux Saignement actif veineux

VI. Clinique :

I. Rechercher les signes de gravité:

- Diagnostic positif de l’hémopéritoine ou d’une péritonite.

- Apprécier les troubles secondaires.

- Pas de diagnostic lésionnel.

A. Etat de choc hémorragique:

- Dc: pâleur, polypnée, extrémités froides, soif intense,

Tachycardie, pouls filant, collapsus tensionnel.

- Trt:

Remplissage vasculaire avec transfusion isoGp isoRh

- Si collapsus réfractaire au remplissage: laparotomie en urgence

+++

- Rechercher les lésions associées nécessitant un traitement

urgent.

B. Décision opératoire immédiate:

- Le Dc d’un hémopéritoine massif avec choc hémorragique

gravissime ou d’une péritonite par rupture d’un viscère creux

impose un traitement chirurgical immédiat.

- NB:

Aucune investigation ne doit retarder le traitement chirurgical.

Mieux vaut une laparotomie exploratrice inutile qu’un diagnostic

tardif mettant eu jeu le pronostic vital.

II. Bilan clinique: complet chez un patient en bon état

hémodynamique.

1. Interrogatoire:

- Délai, point d’impact.

- Le mécanisme lésionnel.

- Date du dernier repas.

- ATCD pathologiques.

Examen physique:

inspection:

• Respiration abdominale

• Ecchymose en regard de l’HCD

• Distension Abdominale

Palpation:

- Hyperesthésie cutanée

- Défense, contracture abdominale

- Hématome ou empâtement lombaire

Percussion:

- Matité du flanc ou de l’HCG

- Disparition de la matité pré-hépatique

TR: douloureux ou Comblement du CDS de douglas

- Il faut éliminer les autres lésions associées: Crane, thorax,

Rachis, Bassin,Membres.

III. La surveillance:

- un examen clinique complet initial normal n’élimine pas une

lésion abdominale grave.

- Garde une valeur de référence pour les examens ultérieurs.

VII. Examens par acliniques:

a. Biologie: NFS+++, TP, fonction rénale, bilan hépatique… etc.

b. ASP: - fractures des cotes + Rachis

- PNP:( perforation d’un organe creux)

c. TTX: - épanchement pleural droit liquidien ou aérien, fractures

des cotes.

d. Echographie abdominale: examen opérateur dépendant,

réalisée en salle d’urgence à l’arrivée du patient.

- Dc d’un hémopéritoine: sensibilités: 83% - 98%, spécificité:

100%

- Dc d’un pneumopéritoine: médiocre

- Dc lésionnel: 23%

e.TDM: Examen de choix+++

- Evaluation des traumatismes hépatique du foie

hémodynamiquement stable.

- Permet de classer le traumatisme hépatique, selon la

classification de Moore.

- Détecter les lésions associées: spléniques,duodéno-pancréatiques

…etc.

f. Artériographie: en cas de geste de radiologie interventionnelle.

g. PLP: la TDM et l’échographie ont supplémenté la PLP. Elle

reste utile pour le diagnostique urgent d’hémopéritoine.

• IRM: place limitée ( Dc des plaies biliaires).

• La laparoscopie:

- Peut affirmer le caractère pénétrant d’une plaie abdominale;

- Dans les THF: controversé et peu utilisé.

- Diminue de moitié les laparotomies blanches.

VIII. Traitement :

I. Buts:

- prise en charge initiale en réanimation

- Traiter l’état de choc hémorragique

- Eviter les complications et les récidives

II. Moyens:

1. Trt conservateur:

- Nécessite une surveillance stricte dans une unité de soins

intensifs.

- Contrôle scannographique les 7 ème et 10 ème jours puis 3ème

et

6ème

semaines.

- Taux de succès: 98%.

- Les complications:

• L’hémorragie récidivante

• Les lésions digestives

• Les lésions pancréatiques

2. La laparotomie: médiane +++

a. Si plaie constatée: les gestes à faire sont:

- Compression bimanuelle du foie

- Les clampages vasculaires:

• Le clampage du pédicule hépatique (Manœuvre de Pringle)

• Le triple clampage

• Le quadruple clampage

- Le tamponnement péri-hépatique (Packing): avec des champs

abdominaux, hémostase temporaire 24 à 72% pour réopérer le

malade.

3. La laparotomie écourtée:

- Indication rare

- THF sévère avec saignement actif et/ou lésions digestives.

4. La Radiologie conventionnelle: rarement indiquée, c’est

l’artériographie: hémorragie persistante et récidivante.

• Laparotomie Médiane +/ - extension

– Sternotomie

– Rio –Branco

• Sous -costale droite +/ - extension à G

Indications Thérapeutiques :

Choc Hémorragique Gravissime :

• Situation rare

– Choc s’aggravant malgré la réanimation du transport

– Arrêt cardiaque par désamorçage imminent ou rattrapé par MCE

Transfert au boc sans exploration+++

Voie d’abord: Médiane +/- clampage aorte sus-coeliaque

Pas de clampage par thoracotomie gauche

Conditions du traitement non opératoire :

• Stabilité hémodynamique:

(<3l de remplissage si pas d’autre lésion associée)

• Absence de lésion d’organe creux.

• Possibilité d’une surveillance adaptée:

– Mirvis 1 et 2 souvent en unité simple de chirurgie

– Mirvis 3 et 5 toujours en unité de soins intensive.

• Disponinilité de l’équipe chirurgicale et radiologique 24h/24h.

Ou critères de non-intervention :

• Stabilité hémodynamique après remplissage

• Nombre de culots transfusés < 4

• Hémopéritoine estimé < 500 ml

• Absence d'autres lésions nécessitant une laparotomie

• Atténuation des signes locaux (douleur, défense)

• Contusion hépatique ou hématome intra parenchymateux

Reprise hémorragique :

• < 5%

• Sévère: laparotomie en urgence +++

• Modérée:

- Refaire TDM injectée (volume de l’ hémopéritoine, évolution des

lésions hépatiques, fuite artérielle, lésions associées)

- Si fuite: Artériographie + Embolisation artérielle

- Reprise des transfusions

- Lavage de la cavité péritonéale par coelioscopie

NB: Gros hématome sous capsulaire compressif + syndrome de

cytolyse évacuation chirurgicale > radiologique.

Embolisation :

En complément de la chirurgie d’hémostase

En cas de traitement non chirurgical et saignement artériel actif.

CT in blunt liver trauma, Yoon et al 25(1): 87-104

Signes péritonéaux :

• Exploration chirurgicale : par voie coelioscopique ou

Laparotomie.

• Bilio-péritoine:

– Lavage péritonéal + drainage fistule biliaire externe

– Traitement retardé de la fistule : chirurgie ou endoscopie

• Perforation digestive:

– Stomie > Suture (En fonction de l’état du péritoine et le délai

d’intervention)

• Tableaux douteux:

–Voie d’abord: coelioscopie + lavage facile

Syndrome d’hyperpression abdominale :

Définition: Pression vésicale > 25cm H2O

Causes multiples:

– Tamponnement péri-hépatique

– Œdème viscéral

– Volume hémopéritoine

Conséquences:

– Chute du retour veineux, et du débit cardiaque.

– Ischémie viscérale + Oedème + Insuffisance rénale.

CAT: Laparotomie décompressive en urgence

Complications tardives :

-Bilome, abcès: drainage radio-guidé ou chirurgical

- Hémobilie: embolisation

- Bilhémie: attendre + ATB +/- drainage biliaire endoscopiqe

- Fistules artério-porte (HTP):guérison spontanée ou par

embolisation

- Fistules artério-sus hépatiques (IC): embolisation

- Trauma pancréas: fistule, pancréatite

Résultats du traitementt non opératoire :

Mortalité <10%: dûe au traumatisme hépatique <1%

Laparotomie secondaire: 7-10%: ½ pour lésion hépatique

Durée de surveillance:

- >10 j pour grades >3

- Pas de surveillance TDM systématique (images persistent

plusieurs mois)

- Reprise activités sportives à 2 mois

Intervention chirurgicale :

Voie d’abord:

– préparation thorax+ abdomen

Le foie ne saigne plus:

- Evacuer l’hémopéritoine et les caillots

- Lavage de la cavité intra-péritonéale

- ne pas explorer la plaie hépatique

- drainage, fermeture

Hémorragie hépatique active:

A- Gestes d’hémostase urgents:

• Compression bi-manuelle vers le diaphragme +++

• Explorer toute la cavité intrapéritonéale

• Agrandissement de la voie d’abord

• Contrôle sur lacs du pédicule et clampage +++

Arrêt du saignement, plaie accessible (parfaire l’hémostase) :

Utiliser le clampage pédiculaire intermittent

Clampage de l’artère hépatique gauche

Écarter les berges de la plaie

Suturer les plaies vasculaires dans la tranche

Rarement, compléter une hépatectomie presque faite

Mobilisation du foie droit:

- Risque: plaie sus-hépatique

- De bas en haut

- De droite À gauche

Hémorragie persistante :

Cause:

– Plaie sus-hépatique

– Triade infernale: acidose, hypothermie, troubles d’hémostase:

pH<7,3; temp <37°C; > 5-10 culots globulaires.

Privilégier le Tamponnement Péri-Hépatique ( Packing):

– Plaquer par des champs sous-hépatiques le foie vers le diaphragme

– Ne pas comprimer la veine cave.

Mise en place du tamponnement péri hépatique :

De grandes compresses sont tassées entre la loge rénale

droite et la main gauche de l’aide, qui pousse le foie droit en

dedans,en haut, et en avant. Du coté gauche, on réalise la même

manoeuvre en tassant les compresses entre l’estomac et la face

inférieure du lobe gauche.

Prévenir le syndrôme d’hyperpression abdominale:

– Suture cutanée exclusive

– Laparostomie couverte

A ne pas faire :

Ne pas faire : tamponner « sur » le foie

Si les compresses sont glissées entre la coupole diaphragmatique et le

dôme hépatique, elles réalisent progressivement la même manoeuvre

que sur la figure précédente, et écartent la fracture au lieu de la

refermer sur elle-même et contre le diaphragme.

(Ne jamais tarder a prendre une décision de tamponnement)

Complications post-tamponnement :

Hémorragie persistante:

– Réchauffer, alcaliniser, corriger les troubles de l’hémostase,

remplissage, ventilation

– Artériographie: si fuite artérielle: Embolisation

– Si échec: refaire le tamponnement au bloc opératoire

– Quadruple clampage pour EVF: succès exceptionnel

Syndrome d’hyperpression abdominale:

– Laparotomie décompressive.

IX. Résultats :

• Mortalité:

- La mortalité globale est < à 10%, elle augmente avec le grade.

• Morbidité: le traitement chirurgical est suivi d’une morbidité

importante.

- Hémorragie post-opératoire: la plus fréquente: 2 à7%

- Les complications biliaires: 1à5%

- Les complications infectieuses: abcès

- Hémobilie, nécrose du foie

X. Conclusion :

• Les TH sont représentées essentiellement par les AVP.

• Le diagnostic est basé sur l’interrogatoire, l’examen clinique et

la TDM si malade stable.

• Le traitement dépend de la stabilité hémodynamique et des

signes péritonéaux.

• Le pronostic reste grave, il est conditionné par la rapidité

diagnostic et la cohérence du choix thérapeutique.

XI. Bibliographie :

Avrieux C, Letoublon C. La laparotomie écourtée. J Chir

2000;137:133-141. 2.

• Letoublon C, Amroun H, Alnaasan I, Reynaud P, Arvieux C,

Faucheron JL. Tamponnement hépatique et chirurgie en deux

temps dans le traitement des traumatismes graves du foie. Lyon

Chir 1996;92:228-235. 3.

• Létoublon C, Castaing D.Les traumatismes fermés du foie.

Rapport au 98° Congrès Français de Chirurgie. Paris : Arnette

1996. 4.

• Létoublon C, Arvieux C.Traitement des traumatismes fermés du

foie. J Chir 1999;136:124-129. 5.

• Decker G.Le syndrome du compartiment abdominal. J Chir

2001;138:270-276. 6.

• Barker DE, Kaufman HJ, Smith LA, Ciraulo DL, Richart CL,

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closure: a 7-year experience with 112 patients. J Trauma

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