Traitements conservateurs du cancer du sein

Dr Edwige BourstynHôpital Saint - Louis Paris

PLAN

• Traitements conservateurs dans les stades précoces : T0, T1,T2(< 3 Cm)

• Traitements conservateurs après chimiothérapie néo adjuvante

• Traitements conservateurs des carcinomes canalaires in situ

La conservation mammaire en 2006 (1)

• Apport des grands essais cliniques (suivi à 20ans) – Fisher (NSABP-USA) Véronési (Milan)– Pas de différence de survie pour les tumeurs

de moins de 3 cm– Association à la radiothérapie indispensable

La conservation mammaire en 2006 (2)

• Facteurs ayant permis d ’augmenter le %de conservation mammaire :– diminution de la taille des tumeurs au moment

du diagnostic (dépistage)– La chimiothérapie néo-adjuvante (pré-

opératoire) permet, dans certains cas de réduire la taille de la tumeur, la rendant accessible au traitement conservateur (< 3cm)

La conservation mammaire en 2006 (3)

• Progrès techniques de la chirurgie d ’exérèse : « oncoplastie » permettent exérèses larges,cancérologiquement satisfaisantes et de bons résultats cosmétiques

Les traitements conservateurs des cancers infiltrants à un

stade précoce

• Chirurgie de première intention

• Concerne T0, T1, T2<3cm

L’exérèse tumorale

• Objectifs– Exérèse suffisamment large,

cacinologiquement satisfaisante (berges)– Résultat cosmétique de qualité– Le plus possible : chirurgie en 1 temps

Bilan préopératoire

• Examen clinique– TNM– Taille de la lésion/volume des seins– Siège– Mobilité /muscle et peau

Bilan préopératoire : Imagerie

• mammographie et échographie sont le plus souvent suffisantes

• IRM : estimation de la taille tumorale la plus proche de la taille histo – seins très denses– En cas de doute sur multifocalité– Extension et taille de cancers lobulaires

Bilan pré opératoire : pathologie

• Actuellement : histologie plus que cytologie affimant le diagnostic de cancer– Microbiopsies sous échographie– Macrobiopsies par mammotome

• Evite l’extemporanné

• Optimise les possibilités de chirurgie en 1 temps

• Idispensable pour la BGS

Incisions

• Arciformes, parallèles à l’aréole

• périaréolaires

• Horizontales dans les plis anatomiques

• Radiées(QSE) prolongées dans le creux axillaire

Exérèse des petites tumeurs <1cm

• Exérèse carcinologique

• Simple capitonnage

Exérèse des tumeurs >1cm

• Onconplastie #plastie

• Plastie = comblement par lambeau musculo-cutanné

• Oncoplastie = comblement de la perte de substance par des lambeaux glandulaires

Exérèse des tumeurs >1cm

• Dissection jusqu’à l’aponévose du grand pectoral qui permet– Le palper bi manuel– Une résection géométrique ou segmentaire

• Résection peau en excès

Pamectomies

• Exérèses de la plaque aréolo-mammelonnaire– Large– Jusqu’à l’aponévrose du pectoral

• Indications – Maladie de Pajet du mamelon– Petites tumeurs centrales

Traitements conservateurs après Chimiothérapie néo adjuvante

Historique

• La problématique de la conservation mammaire n ’était pas l ’objectif principal des essais : randomisation de la séquence thérapeutique, pas de la chirurgie

• conséquences : Hétérogénéité des résultats car hétérogénéité des inclusions, des critères de conservation mammaire, des modalités chirurgicales et des traitements post opératoires

Intérêt des études rétrospectives

• Expérience et motivation des équipes

• Formation et apprentissage des chirurgiens

• Homogénéité des pratiques au sein d ’une même équipe

• MAIS :– hétérogénéité des traitements médicaux pré et

post opératoires– résultats non inclus dans les méta analyses

% de RL après CM +RT

% RL Suivi

Mauriac*Ann Oncol1999

23 10ans

Fisher *JCO 1998

14.5 5 ans

BonnadonnaJCO 1999

7 5 ans

RouzierJCO 2001

22 10 ans

ChenJCO 2004

9 63 mois

Facteurs prédictifs de RL

Rouzier et alJCO 2001

Chen et alJCO 2004

Age < 40 ans + ND

Berges < 2mm + +

Ø pré-op > 2cm

+ +

T résiduellemultifocale

ND +

Valeur pronostique des RL

Étudiée dans 1 seule série : Rouzier et al JCO 2001

Facteur prédictif indépendant

Risque de métastase

2 ans : 31,4 % +/- 7

5 ans : 59,7 % +/- 8,1

Pré-requis de la conservation mammaire après CNA (1)

• 1. Être techniquement possible

• 2. Obtenir en terme de contrôle local et de survie des résultats comparables à ceux– des mastectomies– des traitements conservateurs de première

intention

• Tout en tenant compte du stade initial

Évaluation avant décision de conservation mammaire

• Évaluation de la réponse à la CNA (maladie résiduelle)

• Sélection des patientes à faible risque de RL

• CLINIQUE – taille : RPc ouRCc

• IMAGERIE : taille, unifocalité– mammographie, échographie– IRM +++

CM après CNA : modalités de la tumorectomie

• Repérage pré-opératoire si RCc

• Tumorectomie large

• Intérêt de la radiographie de la pièce opératoire *

– * Chen et al JCO 2004

CM après CNA : évaluation post-opératoire

• En fonction des résultats histologiques– Berges insuffisantes ou envahies : réexcision

ou mastectomie *– Traitement médical post opératoire– Radiothérapie

• *Cheng et al JCO 2004

Chirurgie à visée diagnostique

• Réduites aux contre-indications ou impossibilités techniques de la sénologie interventionnelle

• Exemple : chirurgie après repérage radiologique

Chirurgie à visée diagnostique

• Tumorectomies moins larges que pour cancer sauf si microcalcifications très étendues

• Incisions péri aréolaires si possible

• Qualité du résultat cosmétique

Place actuelle des mastectomies

• Technique : mastectomie radicale modifiée

• Ne concernent plus qu ’environ 30% des cancers du sein

• Pratiquées en cas de contre-indication à un traitement conservateur : multifocalité, taille de la tumeur(éventuellement après CNA), surveillance impossible, choix de la patiente