P E T R U B É L I C

W I L L I A M P E L T I E R - G O U D R E A U

R É S I D E N T S U M F

C S L

S U P E R V I S E U R E

D R E N I C O L E A U D E T

U N I V E R S I T É D E M O N T R É A L

3 0 M A I 2 0 1 4

Traitement médical de l’appendicite pour qui?

Dr je dois absolument être sur pied dans 1semaine

Femme 19 ans

Appendicite aiguë non-compliquée Absence de perforation/ phlegmon/ abcès

Examens de mi-session débutants dans 9 jours

Tx conservateur vs chirurgical?

Appendicectomie ou traitement conservateur?

Appendicite aiguë

Risque à vie 7-9%

Modèle traditionnel : Obstruction augmentation pression perforation sans Tx

Nouvelles hypothèses Perforée

Non-perforée

Serait davantage en lien avec infection

20% cas compliqués

10-15 % résolution spontanée aa non-compliquée

2 pathologies

Appendicectomie

3,2-20% chirurgie blanche

Taux complication tomie 11,1% scopie 8,9%

Taux mortalité < 0,5%

Complications associées Opératoire/ anesthésique

3%/ 10 ans obstruction sur adhérence

Fistule entéro-cutanée

Infection de plaie/ abcès

Hernie incisionnelle

Question

P: Adulte souffrant d’appendicite non-compliquée

I: Traitement médical avec antibiotiques

C: Appendicectomie par laparotomie/scopie

O: Résolution épisode

Objectifs:• Possibilité diminution morbidité du traitement

• Possibilité diminution dépendance envers chirurgien

• Potentiel de rémission plus rapide

Revue littérature

Recherche des bases de données• Medline

• Embase

• Pubmed

• Tripdatabase

Mesh + vocabulaire libre

Limitations ECR, revue systématique, méta-analyse

≥19 ans

Articles anglais/français

≥1996

Revue littérature

66• Survol résumé• 1 article rétracté

17

• Exclusion doublet/commentaire/réponse• Limitation aa non-compliquée• Sélection selon pertinence/parution

9

• 5 méta-analyses• 3 ECR• 1 cas-témoins

Résultats

Études Conclusion

Varadhan M-A 2012 (BMJ) ATB à considérer Tx 1ere ligne

Mason M-A 2012 (Surgical infections) ATB alternative avec counseling

Wilms M-A 2011 (Cochrane) Chx demeure gold standard

Liu M-A 2011 (Surgery) ECR supplémentaires

Ansalini M-A 2011 (Digestive surgery) Chx demeure gold standard, ECR supplémentaires

Styrud ECR 2006 (World Journal of Surgery) Possiblité Tx AA n-c avec ATB

Vons ECR 2011 (Lancet) Clavulin non inférieur à Chx,Chx demeure gold standard

Hansson cas/témoins 2013 (J gastro) Règle décision clinique

APPAC ECRM-A: méta-analyseATB: antibiotiquesTx: traitementChx: chirurgieECR: essai-clinique randomiséAA n-c: appendicite non-compliquée

Non homogène

Résultats

Méta-analyses basées sur 6 ECR 1 retiré par manquement protocole

1 randomisation incertaine

1 important crossover après randomisation

1 excluant les femmes

1 comportant 40 patients

Qualité des études Faible à modérée

Résultats

Résultats

Variabilités entre les études Modalité Dx biais sélection Choix antibiothérapie Critères de complications

Non-uniformisés Critères pathologiques

Non-uniformisés

Validité externe Population européenne Prédominance de laparotomie Suivi court terme 1 an Choix antibiothérapie (résistance et disponibilité Canada)

Biais de publications possible

Vons 2011 (Lancet)

Clavulin vs chx Non augmentation AA compliquée

Échec global 36% 1 an 11% initial

25% récidive

Outcomes secondaires: différence durée douleur

différence hospitalisation

différence invalidité

Absence critères prédisants échec/récidive/complication Sauf appendocolithe

tendance favorisant ATB

tendance favorisant Chx

Chx demeure 1ere ligneMalgré

Clavulin n-i

Protocole

Vons 2011 (Lancet)

89% (107/120) succès Tx à 30 jours

68% (81/120) succès à 1 an

Vons 2011 (Lancet)

Vons 2011 (Lancet)

Point fort Protocole bien établie

Bonne randomisation

CT abdominale pour Dx

Point faible Mesure outcome primaire

variante entre groupe ATB et appendicectomie

Choix antibiothérapie

Suivi court 1 an

Groupe appendicectomie non classé comme

complication si ATB post-op pour peritonite

Varadhan 2012 (BMJ)

Diminution complications 31-39%

Analyse sensibilité différents régimes ATB Pas de différence niveau complications

Outcomes secondaires Hétérogénéité importante

Absence d’augmentation appendicites compliquées

Différence durée hospitalisation: non significative Mais tendance avantageant Chx

Envisager ATBComme1ere ligne

Varadhan 2012 (BMJ)

Outcome résultats 95% CI I2 (%)

Complications (RR)

0,69 0,54-0,89 0

0,61 0,4-0,92 0

Appendicite compliquée (RR)

0,46 0,19-1,12 82

0,58 0,18-1,90 74

Durée séjour(moyen)

0,20 -0,16-0,56 70

0,34 -0,19-0,87 48

Analyse sensibilité entre cefuroxime + metronidazole/tinidazolevs clavulin pour complication• Pas de différence statistiquement significative trouvée

Varadhan 2012 (BMJ)

Points forts Bonne revue de littérature

Qualité des études évaluer avec échelle GRADE

Analyse statistique bien construite Modèle fixe lors

hétérogénéité faible

Modèle aléatoire lorsque hétérogénéité mod/élevée

Analyse sensibilité pour antibio p/r complications

Points faibles Qualité des études

Hétérogénéité pour importantes pour outcomes secondaires

Wilms 2011 (Cochrane)

Évaluation non-infériorité ATB vs Chx avec seuil différence 20% Guérison à 2 semaines

Non-concluant

Complications Majeures: non-concluant

Mineures: ATB non-inférieur

Outcomes secondaires Hospitalisation prolongée ATB

Pas différence invalidité Mais tendance avantageant ATB

Chx demeure 1ere ligneNe peut conclure

ATB n-i

Wilms 2011 (Cochrane)

Outcome primaire: Guérison en 2 semaines avec

Absence de Sx Température Paramètre inflammatoire sanguin Absence de récurrence 1 an

Outcome secondaire: Complications majeures nécessitant Tx invasifs ou admission

prolongé Complications mineures Durée de séjour Durée invalidité Cout/bénéfice

Wilms 2011 (Cochrane)

Outcome résultat 95% CI I2 (%)

Guérison 2 semaines ATB(en %)

73,4 62,7-81,9 43,3

Durée hospitalisation(en jours)

0,66 0,44-0,87 33

Durée invalidité(en jours)

-0,69 -1,65-0,27 0

Wilms 2011 (Cochrane)

Non concluant Outcome primaire

Non concluant pour différenceentre complications majeures

Antibiothérapie non-inférieur pour complications mineures

Mason 2012 (Surgical infections)

Favorisant Antibiothérapie Diminution globale

complications (46%)

Diminution invalidité

Diminution analgésie

Tendance vers diminution durée des douleurs

Contre Antibiothérapie Taux global d’échecs 40%

Tendance hospitalisation prolongée

Envisager ATBavec

counseling

Mason 2012 (Surgical infections)

Hansson 2013 (J gastrointestinal surgery)

Cas-témoins rétrospectif suivi de prospectif

Objectif: trouver une règle de décision clinique permettant d’identifier

les aa non-compliquées Plusieurs paramètres cliniques/sanguins évalués

Conclusion: Âge <60 ans

CRP < 60

Leucocytes < 12(x109)

VPP 89%

Sensibilité 29%

A B

2005‐2007384 patients

2009‐2010581 patients

Labo+T+ Chirurgie+hysto130 chirurgie 451 ATB

224 AP+37N / 48 AG‐67 PR‐8Dx#

non‐chir chir

261(89%prob.) CRP/GB/age / 

123 CRP/GB/age/<33% répondront aux 

ATB 

114(88%) – AP CRP/GB/age

401(89%)CRP/GB/age

RESULTATS

Discussion

Consensus ATB comme option Tx aa non-compliquée

Absence consensus comme 1ere ligne tendance actuelle chx demeure étalon d’or

Raisons évoquées: Récidive importante avec taux échec global à 1 an 30-40%

(réel? Suivi court terme)

Absence de critères cliniques/radiologiques prédisantséchecs/récidives/complications Sauf appendocolithe

Potentiel de prolonger durée hospitalisation

Discussion

Malgré: Chx inutile ad 35 % (blanche et autorésolution)

Réduction complications (réel? suivi court terme)

Absence d’augmentation aa compliquée

Potentiel retour au travail plus rapide: Potentiel durée invalidité réduite (tendance à statistiquement

significatif)

Potentiel réduction utilisation analgésie

Réduction des coûts?

Discussion

Néo appendice non-diagnostiquée? 0,5-0,9% des appendicectomies

Présentation appendicite aiguë dans 50% cas

Présentation: le plus souvent avec perforation

Critère CT: Dilatation >15 mm

Dilatation cystique

Masse tissus mous

Point abordé dans l’étude de Vons qui excluait les patients selon ces critères

Suggestion de possible CT/coloscopie de contrôle

Comme Md

ATB n’est pas 1ere ligne Nécessite opinion chirurgien (vs diverticulite)

Accessibilité réduite chx ou CI relatives/absolues ATB démontré adéquat Tx aa non-compliquée

Cependant: Cliniquement peu impressionnant

Ø désir de chx

Dx CT ( Ø appendocolithe, dilation importante, masse)

En plus critères: âge, CRP, leuco

Option ATB à discuter au bout du filAvec chirurgien?

APPAC

ECR en cours

Multicentrique

Étude Finlandaise

Ertapenem vs chx

Points forts Toutes Dx par CT

Protocole randomisation adéquat

ATB: IV initialement

Couvrant flore GI

Suivi 10 ans

Validité externe Population européenne

Ertapenem non 1ere ligne

Tous par laparotomie

ETUDE PROSPECTIVE RANDOMISE APPAC

1.Étude Européen –département de chirurgie; Université de TURKU, Finlande

2. Comparaison du traitement ATB versus AE dans une ANC 

A  confirmer l’hypothèse (Niveau 1) que    75‐85% d’ANC pourront  être Tx sans Chx en utilisant ATB 610 patients

6 Hôpitaux Tout les Pts. Ont été évalués par des chirurgiens Confirmation CT scan ANC(appendicite non‐compliqué)‐

juste ANC sera retenue pour l’étude 

LABO: Hb, GB, CRP, Creat, Bhcg, Analise U Évaluation de la douleur 0‐10   Etrapenem 1g/j  x 3 puis Lévofloxacin 500mg/j + 

métronidazole 1.5g/j x 7     etrapenem‐ large spectre et dose unique, l’efficacité dans inf.intraabd.

Follow‐up  1sem, 2 mois, 1,3,5,10 ans; la récurrence 

CRITERES

d’inclusion d’inclusion d’exclusiond’exclusion

Accord éclairé des patines Age 18‐60 ans Dx ANC par CT scan standardisé 

Age  < 18   or   > 60 Grossesse/allaitement Allergie aux contrastes.  IR, créat > 150mmol/l Rx‐métformin Péritonite Pas de consensus éclairé Comorbiditées graves. AC au scan‐ appendicolith, 

perforation, abcès ou suspicion d’un  tumeur. 

Références

1. Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011;377:1573-9.

2. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicatedacute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 344:e2156, 2012.

3. Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2011;11:CD008359.

4. Mason RJ. . Non-operative management of uncomplicated acute appendicitis: Using antibiotics is effective and decreases morbidity.Evidence-Based Medicine. 18 (2) (pp 67-68), 2013. Date of Publication: April 2013.

5. Styrud J. Eriksson S. Nilsson I. Ahlberg G. Haapaniemi S. Neovius G. Rex L. Badume I. Granstrom L. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World Journal of Surgery. 30(6):1033-7, 2006 Jun

6. Liu K, Fogg L. Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Surgery 2011;150:673-83.

7. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, Ercolani G, Gazzotti F, Pasqualini E, et al. Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Surg 2011;28:210-21.

8. Paajanen H. Gronroos JM. Rautio T. Nordstrom P. Aarnio M. Rantanen T. Hurme S. Dean K. Jartti A. Mecklin JP. Sand J. SalminenP. A prospective randomized controlled multicenter trial comparing antibiotic therapy with appendectomy in the treatment of uncomplicated acute appendicitis (APPAC trial). BMC Surgery. 13:3, 2013.

9. Hansson J, Khorram-Manesh A, Alwindawe A, Lundholm K. A Model to Select Patients Who May Benefit from Antibiotic Therapy as the First Line Treatment of Acute Appendicitis at High Probability cas-témoins rétriospectif. J Gastrointest Surg2013

Remerciements

Bibliothécaire CSL

Superviseur Dr Audet

Anecdotes de Hockey