Recherche clinique

DOI of or1Division d

rurgicales, HopItalie.

2Division drurgicales, HopItalie.

3Divisiond’Anesth�esie, H

Traitement endovasculaire �electif desan�evrysmes de l’aorte abdominale : Facteurspr�edictifs ind�ependants de mortalit�e pr�ecoceet tardive

Chiara Lomazzi,1 Giovanni Mariscalco,2 Gabriele Piffaretti,1 Alessandro Bacuzzi,3

Matteo Tozzi,1 Gianpaolo Carrafiello,4 Patrizio Castelli,1 Varese, Italie

Introduction : L’objectif de cette �etude �etait de revoir notre exp�erience concernant les patientsrecevant un traitement endovasculaire �electif pour an�evrysme de l’aorte abdominale afin ded�etecter les facteurs pr�edictifs de mortalit�e pr�ecoce et tardive.M�ethodes : De Novembre 2000 �a Juin 2008, 235 patients cons�ecutifs (218 hommes ; agemoyen : 71,9 ± 8,0 ans, range : 48-95 ans) avaient un traitement endovasculaire pour an�e-vrysme de l’aorte abdominale. Les comorbidit�es �etaient class�ees suivant le syst�eme de score�etabli par la Society for Vascular Surgery et le risque pr�eop�eratoire �etait �evalu�e suivant la clas-sification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA). Un examen physique et une tomo-densitom�etrie spiral�ee �etaient planifi�es 1, 4 et 12 mois apr�es la proc�edure, puis tous les ans parla suite. Un �echo-doppler et des radiographies �etaient �egalement r�ealis�ees.R�esultats : Le succ�es technique primaire �etait de 97% (228 cas sur 235). La mortalit�e hospita-li�ere globale �etait de 2,1% (n ¼ 5), plus sp�ecifiquement de 1,2% et 2,8% chez les patients ayantun score ASA 2 et 3, respectivement, et de 7,7% chez les patients ayant un score ASA 4.L’analyse multivari�ee retrouvait que l’insuffisance r�enale chronique (OR : 12,12, IC 95% : 1,83-80,17, p ¼ 0,010) et l’utilisation d’endoproth�eses �a fixation suprar�enale (OR : 9,61, IC 95% :1,01-91,57, p ¼ 0,049) �etaient les seuls facteurs pr�edictifs ind�ependants de mortalit�e pr�ecoce.Le suivi �etait complet chez 230 patients qui quittaient l’hopital, avec un suivi moyen de 26,3 ±

22,7 mois (maximum : 92 mois). L’analyse selon KaplaneMeier r�ev�elait un taux de survieinf�erieur chez les patients les plus ag�es ( p < 0,001) ainsi que chez les ayant les an�evrysmes lesplus volumineux ( p < 0,001). Un taux de survie inf�erieur �etait �egalement retrouv�e chez lesfemmes et les patients ayant les scores ASA les plus �elev�es ( p ¼ 0,007, et p ¼ 0,003, res-pectivement). En analyse multivari�ee de Cox, le score ASA, l’age, le diam�etre de l’an�evrysme, etle sexe f�eminin affectaient ind�ependamment la survie �a long terme.Conclusion : Sur la base de notre exp�erience, nous concluions que la d�efaillance r�enale chro-nique et la configuration de l’endoproth�ese utilis�ee �etaient des facteurs pr�edictifs ind�ependantsde mortalit�e pr�ecoce. Egalement, les patients les plus ag�es, les femmes, les patients ayant lesan�evrysmes les plus volumineux et les scores ASA les plus �elev�es correspondaient aux moinsbons taux de survie.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.08.001.

e Chirurgie Vasculaire, D�epartement de Sciences Chi-ital Universitaire Varese, Universit�e d’Insubria, Varese,

e Chirurgie Cardiaque, D�epartement de Sciences Chi-ital Universitaire Varese, Universit�e d’Insubria, Varese,

d’Anesth�esie et de Soins Palliatifs, D�epartementopital Universitaire Varese, Varese, Italie.

4Division de Radiologie Interventionnelle, D�epartement de Radio-logie, Hopital Universitaire Varese, Universit�e d’Insubria, Varese, Italie.

Correspondance : Gabriele Piffaretti, MD, PhD, Division of VascularSurgery, Department of Surgical Sciences, Varese University Hospital,University of Insubria, Via Guicciardini 9, 21100 Varese, Italie, E-mail:gabriele.piffaretti@uninsubria.it

Ann Vasc Surg 2011; 25: 299-305DOI: 10.1016/j.acvfr.2012.03.011� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS

323

324 Lomazzi et al. Annales de chirurgie vasculaire

INTRODUCTION class�es par une �equipe de chirurgiens vasculaires et

Le traitement endovasculaire pour an�evrysme

(EVAR) �emerge comme une alternative valide �a la

chirurgie ouverte chez les patients �a haut risque.1

Cependant, les r�esultats pr�ecoces et tardifs en terme

de mortalit�e concernant les b�en�efices d’EVAR dans

cette population particuli�ere de patients sont incer-

tains lorsque ceux-ci sont compar�es �a l’histoire

naturelle des an�evrysmes de l’aorte abdominale

(AAA) non trait�es.2,3 De plus, le role de la chirurgie

prophylactique pour AAA reste peu claire puisque

les patients �a hauts risques meurent souvent de

complications li�ees �a leurs comorbidit�es.4

Le but de cette �etude �etait de revoir notre exp�e-rience personnelle concernant les patients recevant

un traitement �electif par EVAR afin de d�etecter lesfacteurs pr�edictifs de mortalit�e pr�ecoce et tardive.

MAT�ERIELS ET M�ETHODES

Population

De Novembre 2000 �a Juin 2008, 235 patients

cons�ecutifs (218 hommes ; age moyen : 71,9 ± 8,0

ans, range : 48-95 ans) avaient un traitement �electifpar EVAR. Sur la meme p�eriode, 165 cas �etaientop�er�es par voie conventionnelle transp�eriton�eale ;

44 patients n’�etaient pas op�er�es pour diverses rai-

sons (anatomie d�efavorable, n ¼ 19 ; comorbidit�esextremes, n ¼ 18 ; mauvais pronostic, n ¼ 5 ; refus

du patient, n ¼ 2). Toutes les donn�ees cliniques etproc�edurales �etaient collect�ees prospectivement et

enregistr�ees dans une base de donn�ees informatis�eequi demeurait remplie sur la p�eriode �etudi�ee. La

saisie des donn�ees �etait r�ealis�ee par les cliniciens et

anesth�esistes qui �etaient impliqu�es dans les soins

aux patients. De plus, les caract�eristiques d�emo-

graphiques, les d�etails cliniques, et les variables p�eri-op�eratoires �etaient compl�et�es par la revue des

dossiers, des notes op�eratoires, et des rapports

diagnostiques. Le protocole de l’�etude �etait en

accord avec le Comit�e Institutionnel Local et rece-

vait son approbation. Tous les patients signaient un

consentement �eclair�e.

Prise en charge des patients

Le bilan pr�eop�eratoire consistait en une tomod-

ensitom�etrie spiral�ee inject�ee, avec traitement en

maximum intensity projection et reconstructions tridi-

men-sionnelles. Le choix d’EVAR �etait bas�e sur unecombinaison de caract�eristiques cliniques et anato-miques ainsi que sur les pr�ef�erences exprim�ees parles patients apr�es exposition des b�en�efices et des

risques. Tous les cas �etaient discut�es, mesur�es, et

de radiologues interventionnels. Un anesth�esisteind�ependant �evaluait les comorbidit�es des patientset attribuait un score de risque pr�eop�eratoire selon la

classification de l’American Society of Anes-

thesiologists (ASA).5 Le traitement endovasculaire�etait r�ealis�e dans une salle d’intervention �equip�ee,par la meme �equipe de chirurgiens vasculaires et de

radiologues interventionnels. La d�ecision d’utiliser

une anesth�esie g�en�erale, �epidurale/spinale, ou

locale �etait laiss�ee au choix de l’anesth�esiste en

accord avec le chirurgien op�erateur et le patient.

L’imagerie perop�eratoire �etait r�ealis�ee au moyen

d’un arceau portable de fluoroscopie type C-arm

(Isocentric� Siemens, Munich, Allemagne) avec

imagerie digitale et trac�e art�eriel. Un examen phy-

sique avec tomodensitom�etrie spiral�ee �etait pr�evu �a1, 4, et 12 mois postop�eratoires, puis tous les ans.

Une �echographie de contraste et des radiographies�etaient r�ealis�ees dans les cas s�electionn�es.

D�efinitions

Les comorbidit�es �etaient d�efinies selon la Society

for Vascular Surgery.6 Le succ�es technique pri-

maire �etait d�efini par l’introduction r�eussie et le

d�eploiement de l’endoproth�ese (EP) sans conver-

sion chirurgicale, d�ec�es, endofuite de type I ou III,

ou thrombose de jambage. Les crit�eres primaires de

jugement concernant EVAR �etaient la mortalit�ehospitali�ere et tardive. Les crit�eres secondaires�etaient la morbidit�e majeure, les complications li�ees�a la proc�edure au cours de la p�eriode p�eri-op�eratoireet du suivi, les hospitalisations, les endofuites, et les

conversions chirurgicales ouvertes.

Statistiques

Les variables extraites de la base de donn�ees �etaienttabul�ees sous Microsoft Excel� (Microsoft Corp,

Redmond, Washington, E-U), et une analyse sta-

tistique �etait r�ealis�ee avec SPSS, version 16.0 pour

Windows� (SPSS Inc, Chicago, Illinois, E-U). Les

variables continues �etaient test�ees pour leur dis-

tribution normale avec le test de KolmogoroveSmirnov et compar�ees entre les groupes avec le test tde Student non appareill�e pour les valeurs dis-

tribu�ees normalement ; alternativement, le testU de

ManneWhitney �etait utilis�e. Pour les variables

binaires, les diff�erences entre les groupes �etaientexamin�ees avec le test du c2 ou le test exact de

Fisher, selon les cas. Un mod�ele de r�egressionlogistique par �etapes �etait d�evelopp�e afin d’identifier

les facteurs pr�edictifs de mortalit�e hospitali�ere. Lemod�ele �etait construit en utilisant toutes les varia-

bles tabul�ees. La force de l’association des variables

Vol. 25, No. 3, 2011 EVAR: Pr�edicteurs de la mortalit�e pr�ecoce et tardive 325

avec la mortalit�e hospitali�ere �etait estim�ee en cal-

culant l’odds ratio (OR) et l’intervalle de confiance

(IC) �a 95%. Les estimations selon KaplaneMeier et

le test du log-rank �etaient r�ealis�es pour comparer les

taux de mortalit�e. Les hazard-ratios �etaient g�en�er�essuivant une analyse par r�egression de Cox. Tous les

facteurs pr�edictifs en analyse univari�ee avec un p <0,15 �etaient inclus dans l’analyse multivari�ee. Uneanalyse par �etape �etait utilis�ee et confirm�ee en uti-

lisant des m�ethodes aller et retour. Les interactionspossibles entre les variables �etaient consid�er�ees dansles mod�eles. Pour mesurer les diff�erences de survie,

un mod�ele proportionnel de Cox final �etait adopt�epour construire des courbes ajust�ees de survie. Une

valeur de p < 0,05 �etait consid�er�ee statistiquement

significative. Les r�esultats sont exprim�es sous la

forme de moyennes ± DS pour les variables conti-

nues et sous la forme de fr�equences pour les varia-bles cat�egorielles.

R�ESULTATS

Donn�ees g�en�erales

Les comorbidit�es incluaient une broncho-

pneumopathie chronique obstructive chez 125

(53,2%) patients, une cardiopathie isch�emique chez

113 (48%) patients, et une insuffisance r�enalechronique (IRC) chez 26 (11%) patients. Un score

ASA 4 �etait not�e chez 26 (11%) patients.

Donn�ees op�eratoires

Nous utilisions une anesth�esie g�en�erale chez 184

(78,3%) patients, �epidurale/spinale chez 46

(19,6%) patients, et locale chez 5 (2,1%) patients.

Les EPs suivantes �etaient utilis�ees : Excluder�

(W.L. Gore and Associates, Flagstaff, Arizona, E-U)

dans 156 cas, Zenith� (Cook Europe, Bjaeverskov,

Danemark) dans 46 cas, Talent� (Medtronic, Min-

neapolis, Minnesota, E-U) dans 27 cas, Lifepath�

(Edwards Lifesciences, Irvine, Californie, E-U) dans

trois cas, Endologix� dans deux cas (Endologix,

Irvine, Californie, E-U), et Fortron� (Cordis John-

son & Johnson, Warren, New Jersey, E-U) dans un

cas. Il y avait 215 endoproth�eses bifurqu�ees (91,5%)

et 20 endoproth�eses aorto-uni-iliaques combin�ees �aune occlusion de l’iliaque controlat�erale et �a un

pontage f�emoro-f�emoral crois�e.

R�esultats pr�ecoces

Le taux de succ�es technique primaire �etait de 97%

(228 cas sur 235) ; les proc�edures additionnelles

n�ecessaires au succ�es technique maximal incluaient

des extensions aortiques (n ¼ 4) ou iliaques (n ¼ 1),

un remodelage au ballon (n ¼ 1), et une conversion

aorto-uni-iliaque avec pontage crois�e (n ¼ 1).

Aucune conversion pr�ecoce par laparotomie n’�etaitn�ecessaire. Des complications cardiovasculaires

majeures survenaient dans neuf (3,8%) cas, dont

des infarctus myocardiques (n ¼ 3) trait�esm�edicalement, des fibrillations auriculaires (n ¼ 3),

des œd�emes pulmonaires (n ¼ 2), et un accident

isch�emique transitoire (n ¼ 1). Une insuffisance

r�enale aigue survenait chez deux (0,8%) patients et

n�ecessitait une h�emodialyse (transitoire, n ¼ 1 ;

d�efinitive, n ¼ 1) ; trois cas d’insuffisance r�enaletransitoires d’am�elioration spontan�ee �etaientobserv�es ; donc, le taux de complications r�enales�etait de 2,1% (5/235) au total. Des r�einterventionspr�ecoces (<30 jours) �etaient n�ecessaires chez neuf

(3,8%) patients apr�es survenue d’une h�emorragie

au scarpa (n¼ 6) ou d’une isch�emie aigue (n¼ 3). La

mortalit�e hospitali�ere totale �etait de 2,1% (n ¼ 5),

plus sp�ecifiquement de 1,2% et 2,8% chez les

patients ayant un score ASA 2 et 3, respectivement,

et de 7,7% chez les patients ayant un score ASA 4.

En analyse univari�ee, les patients ayant une IRC

avaient un taux de mortalit�e hospitali�ere plus �elev�e(10,0% vs. 1,0% ; p ¼ 0,016) et de plus longues

hospitalisations (7,5 ± 5,1 jours vs. 5,6 ± 3,5 jours ;

p ¼ 0,016) en comparaison aux patients ayant une

fonction r�enale normale. Les EPs avec fixation

suprar�enale �etaient �egalement associ�ees �a un taux

plus �elev�e de mortalit�e hospitali�ere en comparaison

aux EPs �a fixation sous-r�enale (5,3% vs. 0,6% ; p ¼0,037). L’age, le score ASA, et le diam�etre de

l’an�evrysme n’�etaient pas associ�es �a la mortalit�ehospitali�ere. L’analyse multivari�ee confirmait que

l’IRC (OR : 12,12, IC 95% : 1,83-80,17, p¼ 0,010) et

les EPs �a fixation suprar�enale (OR : 9,61, IC 95% :

1,01-91,57, p ¼ 0,049) �etaient les deux seuls

facteurs pr�edictifs ind�ependants de mortalit�ehospitali�ere.

R�esultats �a long terme

Le suivi �etait complet chez 230 patients qui quit-

taient l’hopital, et le suivi moyen �etait de 26,3 ±

22,7 (maximum : 92)mois. Le taux d’endofuite �etaitde 28,4% : 17 �etaient de type I (7,3%), 35 de type II

(15%), 6 de type III (2,6%), et 12,1% (8/66 cas)�etaient mixtes. Lors du suivi, 31 (13,2%) patients

n�ecessitaient une r�eintervention pour diff�erentesraisons, comme une endofuite (n ¼ 19), une

thrombose de jambage iliaque (n ¼ 8) conduisant �aune isch�emie aigue, une migration (n ¼ 2), et une

infection (n ¼ 2). Trois d�ec�es li�es �a EVAR �etaientnot�es pour thrombose aortique aigue (n ¼ 2) et une

rupture d’une endofuite de type III dans la veine

Fig. 1. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier

des patients ayant des endofuites d�etect�ees au cours du

suivi.Fig. 2. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier

des patients recevant un traitement endovasculaire

�electif pour an�evrysme de l’aorte abdominale (EVAR)

pour diff�erents diam�etres d’an�evrysmes.

326 Lomazzi et al. Annales de chirurgie vasculaire

cave inf�erieure. IL est �a noter que les r�einterventionset, en particulier, les endofuites n’�etaient pas asso-ci�ees �a une augmentation du taux de mortalit�e(Fig. 1). L’analyse selon KaplaneMeier r�ev�elait uner�eduction du taux de survie chez les patients les plus

ag�es ( p< 0,001) et les patients ayant les an�evrysmes

les plus volumineux ( p< 0,001) (Fig. 2). Un taux de

survie inf�erieur �etait �egalement retrouv�e chez les

patientes de sexe f�eminin ainsi que chez les patients

ayant les scores ASA les plus �elev�es ( p¼ 0,007 et p¼0,003, respectivement). En particulier, les patients

ayant un score ASA 4 avaient des taux de survie �a1, 3, et 5 ans de 80%, 56%, et 37%, respectivement,

qui �etaient compar�es aux 94%, 92%, et 92% des

patients ayant un score ASA 1 ( p ¼ 0,003,

Tableau I). Les patientes de sexe f�eminin avaient des

taux de survie �a 1, 3, et 5 ans de 88%, 59%, et 39%,

respectivement, alors que les patients de sexe mas-

culin avaient des taux de survie �a 1, 3, et 5 ans

de 90%, 80%, et 72%, respectivement ( p ¼ 0,007).

En analyse multivari�ee de Cox, le score ASA, l’age,

le diam�etre de l’an�evrysme, et le sexe f�eminin

affectaient de mani�ere ind�ependante la survie �along terme. Ces facteurs pr�edictifs ind�ependantsde mortalit�e tardive sont pr�esent�es dans le

Tableau II. L’analyse ne r�ev�elait aucune diff�erenceen termes de survie en fonction de la date op�eratoire(c.�a.d, l’ann�ee �a laquelle la proc�edure �etait con-

duite) ni d’interaction possible entre les variables

(age � score ASA, age � sexe, et sexe � score ASA).

Les Figures 3 et 4 pr�esentent l’effet temporel du

score ASA et du sexe sur les taux de survie

postop�eratoire.

DISCUSSION

EVAR devrait intuitivement offrir des b�en�efices entermes cliniques et de survie postop�eratoire chez

les patients �a haut risque pour la chirurgie conv-

entionnelle.1 Cependant, les r�esultats des �etudescliniques et �epid�emiologiques ont soulev�es des

questions sur l’utilit�e d’EVAR chez les patients

affect�es par des comorbidit�es lourdes ; et des

pr�eoccupations persistent sur la d�efinition du

patient �a haut risque.2,3,7-10 Les r�esultats principauxde l’�etude actuelle nous permettent d’identifier

les facteurs pr�edictifs ind�ependants de mortalit�epr�ecoce et tardive ainsi que desmarqueurs pratiques

potentiels permettant d’identifier les patients �a hautrisque pour EVAR. Dans notre exp�erience, les fac-teurs pr�edictifs de mortalit�e pr�ecoce �etaient l’IRC et

les EPs �a fixation supra-r�enale ; l’age, le score ASA,

le sexe, et le diam�etre de l’an�evrysme affectaient de

mani�ere ind�ependante le taux de mortalit�e �a long

terme.

Dans une pr�ec�edente exp�erience clinique,

Verzini et al.4 utilisaient le score ASAdvariable

d�etermin�ee de mani�ere objective par un examina-

teur ind�ependant (anesth�esiste)dpour identifier les

patients �a haut risque ; l’auteur observait un taux de

mortalit�e hospitali�ere de 7,8% en cas de score ASA

4, ce qui �etait 15 fois plus �elev�e que le taux de

mortalit�e des patients �a faible risque de leur centre.

Plus r�ecemment, Alsac et al.1 rapportaient un taux

de mortalit�e p�eri-op�eratoire de 7,7% avec EVAR

Tableau I. Facteurs pr�edictifs de mortalit�e

Variables c2Valeurde p HR

IC 95%

Inf�erieur Sup�erieur

Age (ann�ees) 9,06 0,003 1,07 1,02 1,11

Score ASA 1 13,31 0,004

Score ASA 2 5,15 0,023 3,53 1,19 10,48

Score ASA 3 4,86 0,027 3,63 1,15 11,42

Score ASA 4 12,84 <0,001 8,57 2,65 27,78

Diam�etre (mm) 7,42 0,006 1,03 1,01 1,05

Sexe (f�eminin) 5,26 0,022 2,82 1,16 6,85

HR, hazard ratio ; IC, intervalle de confiance.

Vol. 25, No. 3, 2011 EVAR: Pr�edicteurs de la mortalit�e pr�ecoce et tardive 327

chez les patients ASA 3 �a 4, contrebalanc�e par

l’absence de mortalit�e p�eri-op�eratoire les patients

trait�es en chirurgie ouverte ; les auteurs concluaient

que ces r�esultats provenaient plus probablement

de la mani�ere biais�ee dont les patients �etaients�electionn�es, les patients les plus ag�es et les plus

fragiles ayant �et�e trait�es par EVAR. Nos r�esultatsconcordent avec ces donn�ees. En fait, le taux de

mortalit�e hospitali�ere de 7,7% d�ecrit dans cette�etude chez les patients ayant un score ASA 4 �etait sixfois plus �elev�e que celui des patients ayant un score

ASA 1 ou 2 et trois fois plus �elev�e que celui des

patients ayant un score ASA 3. De plus, dans notre

analyse �a long terme, le score ASA �etait un facteur

ind�ependant demortalit�e ; en fait, le taux de survie �a3 ans des patients ayant un score ASA 4 �etait de

56%, inf�erieur aux 62% rapport�es par Verzini et al.4

Il �etait �egalement clairement diff�erent de celui

publi�e par Chuter et al.,11 qui rapportaient un taux

de survie �a 30mois de 75% dans une population qui

avait �et�e d�efinie comme �a haut risque mais sans

quantification rigoureuse du risque. En comparai-

son �a notre s�erie (11%) ils rapportaient une plus

grande proportion (31%) de patients �a haut risque,

ce qui pourrait expliquer ce meilleur pronostic.9

L’age est une donn�ee fondamentale dans toute

intervention chirurgicale. Dans leur pr�ec�edent rap-port monocentrique, Sicard et al.10 rapportaient

qu’EVAR pouvait etre consid�er�e comme une alter-

native sure au traitement chirurgical ouvert chez

l’octog�enairedle taux de complications globales�etait r�eduit de �70% dans le groupe EVAR en

comparaison au groupe chirurgical ouvert avec des

taux similaires demortalit�e, et inf�erieur (mais pas de

mani�ere significative) dans le sous-groupe de

patients �80 ans trait�es par EVAR en comparaison

au groupe chirurgical ouvert. Une analyse extensive

conduite par Lange et al.,12 en utilisant la base de

donn�ees EUROSTAR, soutenait l’id�ee qu’EVAR

pouvait etre consid�er�e lors du traitement des

patients ag�es. Cependant, leurs r�esultats prouvaientque les patients les plus ag�es devraient etre

consid�er�es comme ayant un risque op�eratoire �elev�e.En fait, les taux de mortalit�e �a 30 jours et intra-

hospitaliers des octog�enaires �etaient deux fois plus�elev�es que ceux du groupe le plus jeune. Egalement,

ils pr�esentaient d’avantage de complications li�es auxsyst�emes implant�es et de complications

syst�emiques. Egalement, la mortalit�e li�ee �a l’an�e-vrysme ainsi que la mortalit�e tardive de toutes

causes �etait de 7% versus 3% et de 10% versus 7%,

respectivement, lorsqu’ils �etaient compar�es au

groupe le plus jeune. Notre exp�erience est en accord

avec ces r�esultats, et d�emontre que la survie ainsi

que l’esp�erance de vie des octog�enaires �etait moin-

dre (moyenne, 37 mois vs. 73 mois). Comme la

population vit de plus en plus longtemps, des fac-

teurs comme l’esp�erance de vie, les risques de la

proc�edure, et la qualit�e de vie postop�eratoireimposent une s�election soigneuse des patients.

Dans notre �etude, les autres facteurs pr�edictifsind�ependants de mortalit�e tardive �etaient le diam�e-tre de l’AAA natif et le sexe f�eminin. D’autres

auteurs rapportaient pr�ec�edemment que les patients

pr�esentant les an�evrysmes les plus larges avaient

une moins bonne survie tardive, sugg�erant ainsi

que la taille de l’an�evrysme pourrait etre un facteur

d�eterminant du crit�ere de jugement ultime.13,14

Dans leur travail, Zarins et al.15 montraient que les

patients ayant de larges an�evrysmes (�6 cm) �etaientplus ag�es, plus susceptibles de n�ecessiter une pro-

c�edure secondaire sur une p�eriode de suivi de 5 ans,

et la comparaison des courbes de KaplaneMeier

montrait qu’ils avaient une esp�erance de vie signi-

ficativement plus faible en comparaison aux

patients ayant des AAA plus petits. Egalement, dans

notre exp�erience, les patients pr�esentant les an�e-vrysmes les plus volumineux avaient le moins bon

taux de survie.

Les r�esultats portant sur les diff�erences en fonc-

tion du sexe concernant la survie sont plus intri-

gants. Les donn�ees publi�ees pr�ec�edemment sont

riches en informations sur les diff�erences d’anato-

mie aorto-iliaque ; cependant, seuls quelques rap-

ports �etaient sp�ecifiquement d�edi�es aux r�esultatscliniques.15-18 Sampaio et al.19 concluaient que les

femmes pouvaient pr�esenter des r�esultats techni-

ques et cliniques similaires apr�es EVAR malgr�e leur

age plus �elev�e et leur anatomie moins favorable.

Dans leur �etude, Ouriel et al.20 soulignaient que la

mortalit�e p�eri-op�eratoire n’�etait pas significative-

ment plus �elev�ee chez les femmes et que les taux de

survie �a 2 ans �etaient similaires dans les deux sexes.

Au contraire de nombreuses �etudes portant sur le

traitement chirurgical ouvert et endovasculaire des

AAA, nous observions un pronostic significative-

ment moins bon chez les femmes par rapport aux

Tableau II. Facteurs pr�edictifs ind�ependants de mortalit�e tardive

Patients

Mois de suivi (taux de survie, %)*

1 mois 12 mois 24 mois 36 mois 60 mois

Score ASA 1 98,8 ± 1,2 94,3 ± 3,2 91,8 ± 4,0 91,8 ± 4,0 91,8 ± 4,0

Score ASA 2 98,7 ± 1,3 91,6 ± 3,3 90,0 ± 3,6 85,0 ± 4,4 61,9 ± 8,6

Score ASA 3 98,0 ± 1,9 91,9 ± 3,9 86,3 ± 5,3 75,7 ± 7,5 67,3 ± 10,3

Score ASA 4 95,8 ± 4,1 79,9 ± 9,1 55,9 ± 13,2 55,9 ± 13,2 37,3 ± 17,6

*Test du Log-rank, p < 0,001.

Fig. 3. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier

des patients recevant EVAR pour diff�erentes cat�egories derisques ASA.

Fig. 4. Courbes de survie actuarielle de KaplaneMeier

des patients recevant EVAR en fonction du sexe.

328 Lomazzi et al. Annales de chirurgie vasculaire

hommes. Nos r�esultats sugg�erent unmoins bon taux

de survie, de l’ordre de 59% �a 3 ans en comparaison

aux 78% pr�ealablement rapport�es.20

Un autre r�esultat important de la pr�esente �etude�etait la relation entre les EPs �a fixation suprar�enaleet les �ev�enements ind�esirables. Si plusieurs articlesse concentraient sur la fixation suprar�enale des

EPs, peu de papiers se focalisaient v�eritablement

sur les r�esultats sp�ecifiques ; de plus, ils n’�etaientjamais focalis�es sp�ecifiquement sur cette config-

uration d’EP mais plus souvent sur la mortalit�epotentiellement induite par l’insuffisance r�enalepouvant en d�ecouler.21,22 En effet, nous n’avons

pas not�e de probl�eme chirurgical ou technique avec

ce type d’EP malgr�e une utilisation dans >30% des

cas. Dans notre exp�erience, nous utilisions les deuxtypes de configurations (c.�a.d, fixation sous-r�enaleet suprar�enale) provenant de diff�erents fabricants.

Une fixation suprar�enale �etait g�en�eralement

adopt�ee dans les an�evrysmes ayant des anatomies

difficiles, en particulier chez ceux ayant un collet

d�efavorable (c.�a.d, court, angul�e, invers�e, ou une

combinaison de ces caract�eristiques), et une anato-

mie difficile �etait plus fr�equemment associ�ee aux

larges an�evrysmes et �a l’age �elev�e ; ces deux varia-

bles �etaient associ�ees �a une augmentation de la

mortalit�e. En cons�equence, nous pensons que ce

type de configuration n’est pas associ�e �a une

augmentation de la mortalit�e, que ce soit pour des

raisons intrins�eques, des caract�eristiques d�emo-

graphiques, ou pour un plus grand taux de compli-

cations postop�eratoires.L’�etude actuelle pr�esente plusieurs limites. Pre-

mi�erement, cette �etude est biais�ee dans son inter-

pr�etation par son caract�ere monocentrique, mais

aussi par sa nature r�etrospective, meme si les

donn�ees �etaient collect�ees prospectivement. Mais,

le design de l’�etude �etait expos�e dans de pr�ec�edentsrapports.4,6,7,9,11,12 Deuxi�emement, notre �etude est�egalement limit�ee en termes statistiques par le

nombre diff�erent d’observations dans les groupes de

Vol. 25, No. 3, 2011 EVAR: Pr�edicteurs de la mortalit�e pr�ecoce et tardive 329

patients. Une erreur de type II ne peut etre exclue

au vu du nombre limit�e de patients ayant une

IRC, une fixation suprar�enale, et un sexe f�eminin.

Cependant, peu d’�etudes se concentraient sur l’effetdirect du score ASA et du sexe f�eminin sur la

survie postop�eratoire apr�es EVAR, ou les facteurs

pr�edictifs de mortalit�e tardive en analyse univari�eeou multivari�ee.4,15,19

CONCLUSION

Notre �etude montre qu’EVAR est efficace techni-

quement mais pr�esente toujours un certain nombre

de complications. L’identification des facteurs

pr�edictifs de mortalit�e pr�ecoce et tardive devrait

aider �a identifier les patients �a haut risque pour

EVAR. Notre exp�erience r�ev�elait que l’IRC et la

configuration de l’EP �etaient des facteurs pr�edictifsind�ependants de mortalit�e pr�ecoce. Le score ASA,

l’age, le diam�etre de l’an�evrysme, et le sexe f�eminin

affectaient ind�ependamment la survie �a long terme.

Une approche individualis�ee et un suivi m�eticuleuxdevraient etre consid�er�es chez ces patients �a haut

risque apr�es EVAR au cours de la p�eriode post-

op�eratoire pr�ecoce et tardive.

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