traitement endovasculaire des axes de jambe: thi idi ti té
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Traitement endovasculaire des axes de jambe:
t h i i di ti t é lt ttechniques, indications et résultats
Kheira Hireche, Ludovic Canaud, Charles Marty Ané,Pierre AlricPierre Alric
Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France
Historiqueq
• Charles T Dotter• Charles T. Dotter
• Technique de recanalisation des artères périphériques:– cathéters de diamètre croissant – au niveau de l'artère poplitée chez une patiente âgée atteinte
de gangrène.
Dotter CT. Circulation. 1964
Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France
Historiqueq
• Années 70
A d G i (1939 198 )• Andreas Grüntzig (1939-1985)
• Technique de dilatation par ballonnet• Technique de dilatation par ballonnet– succès obtenus au niveau des artères iliaques,
f l li ifémorales et poplitées, puis– artères coronaires et rénales
Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France
Historiqueq
• Polychlorure de vinyle:• Polychlorure de vinyle:– compliant – haut risque de rupture traumatique de l’artère
• A partir de 1983 de nouveaux progrès:A partir de 1983, de nouveaux progrès:– Numérisation
i h– petits cathéters– ballonnet en polyéthylène
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TechniquesTechniques
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Techniquevoie d’abord: ponction, introducteur
• Percutanée
• Abord chirurgicalHéparine systémique ou
localeDepartment of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France
oca e
Techniquevoie d’abord: site de ponction
• Voie fémorale– Homolatérale: la plus utilisée
• Fémorale commune sous l’arcade cruralei d d l d l h i l• Ponction au-dessus de l’arcade crurale: hématome rétropéritonéal
– Controlatérale: Cross Over• Avantages:
– Pas de compression en amont de l’angioplastie– Système de fermeture percutané
• Incovénients– Ponction artérielle du côté asymptomatique– Matériel long, pas toujours accessibles
V i ét d tibi l• Voie rétrograde: tibiale
• Voie humérale: impossible
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p
TechniqueFranchissement de la lésion
• Guide:Guide:– 0.0035– 0.0014, 0.0018,
• Sonde d’angiographie:– Rigidifier le guide– Guider le cathéterisme
• TechniqueI t l i l– Intraluminale
– Subintimale: Bolia Clin Radiol 1989
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TechniqueTraitement de la lésion
• Ballon simpleBallon simple
• Cutting balloon• Cutting balloon
St t tif• Stent actif ou non
• Autres :laser
h i i llatherectomie rotationnellecryoplastie d l ti b ll (DEB)Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, Francedrug eluting balloon (DEB)
TechniqueFermeture de site de ponction
• Ablation du système d’introduction
• Fermeture:– Compression manuelle – Système de fermeture percutanéeSystème de fermeture percutanée
Non recommandée en cas de ponction antérograde
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TechniqueAntiagrégants plaquettaires
• Double: 1 mois
• Monothérapie long cours• Monothérapie long coursCassar Britsh Journal Surg 2005Cassa ts Jou a Su g 005
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Techniquecomplications aigues
P i d i• Point de ponction:– Hématome
Th b– Thrombose• Au niveau du site:
h– Echec– Rupture: inflation prolongée, stent couvert,chirurgie
A di t d it• A distance du site– Spasmes
E b li– Embolies
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Techniquecomplications secondaires
• Précoces:Point de ponction:– Point de ponction:• Faux anévrysme• Sténose
– Site: thrombose
T di R té• Tardives: Resténose
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RésultatsRésultats
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Ballon simpleBallon simple
•• Etude prospective, 80 patients, Etude prospective, 80 patients, • Lésions infrapoplitées
•• Résultats à 12 mois:Résultats à 12 mois:– Taux succès technique : 100%Taux succès technique : 100%– Taux de perméabilité primaire: 37.9%– Taux de sauvetage de membre: 75.9%g
Gargiulo JEVT 2008
Department of Thoracic and Vascular Surgery, Montpellier, France
Gargiulo JEVT 2008
L’angioplastie subintimaleL angioplastie subintimale
E d i 67 iE d i 67 i•• Etude retrospective, 67 patients, Etude retrospective, 67 patients, • Lésions infrapoplitées
•• Résultats à 36 mois:Résultats à 36 mois:– Taux de perméabilité primaire: 56%– Taux de sauvetage de membre: 85%
Bolia JEVT 2002Bolia JEVT 2002
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Cutting BalloonCutting Balloon
•• Etude rétrospective, 69 patientsEtude rétrospective, 69 patients, • Lésions infrapoplitées• Lésions infrapoplitées
Ré l à 12 iRé l à 12 i•• Résultats à 12 moisRésultats à 12 mois:– Taux de perméabilité primaire: 59.7%
T d d b 84 2%– Taux de sauvetage de membre: 84.2%
CHU M t lli JVS 2008CHU Montpellier JVS 2008
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StentStent
d id i•• Etude prospective:Etude prospective:–– 16 patients16 patients– 54 ballon simple
• Lésions infrapoplitéesLésions infrapoplitées
P d diffé S B ll i lP d diffé S B ll i l•• Pas de différence Stent vs Ballon simplePas de différence Stent vs Ballon simple
i C h C di 2008Peregrin Cath Cardiovasc Interv 2008
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Stent actifStent actif
E d i 103 iE d i 103 i•• Etude prospective 103 patientsEtude prospective 103 patients• 41 stent nu • 62 stent actif • Lésions infrapoplitéesp p
•• Résultats à 3ansRésultats à 3ans :Résultats à 3ans Résultats à 3ans :– Taux de perméabilité primaire: 32% vs 17% – Pas de différence taux de sauvetage de membre : 82%g
Siablis J Vasc Interv Radiol 2009
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AutresAutres
L• Laser : - Sauvetage de membre : 93% à 6mois g
Llaird J Endovasc Ther 2006
• Atherectomie rotationnelle : - En cours d’évaluation:<20 cas Suivi 6 mois
• DEB
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RésuméRésumé
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IndicationIndication
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Indication cliniqueIndication clinique
Ischémie critique
« Association de douleur de repos de type ischémiquerésistante aux antalgiques, ou de troubles trophiques du pieds ou des orteils, persistants depuis au moins 15 jours p p p javec une PAS < 50 mmHg à la cheville ou < 30 mmHg aux orteils ou absence de pouls chez le diabétique. » p q
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Indication cliniqueIndication clinique
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Traitement endovasculaireou chirurgie ?
P di lPontage distal:
– Taux de sauvetage de membre de 81–88% à 1 an Pomposelli J Vasc Surg 1995
– 30% patients nécessite des interventions itératives Kalra J Vasc Surg 2001Kalra J Vasc Surg 2001
– Série multi-centrique > 500 patients q p< 50% en vie ou asymptomatique à 1 an
Watson Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999
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Traitement endovasculaire ou chirurgie ?Etude BASIL
• 62% des patients traités par voie endovasculaire:• 62% des patients traités par voie endovasculaire:Lésions d’artères de jambe
• Résultats:– Taux de sauvetage de membre:Taux de sauvetage de membre:
Similaire dans les 2 groupes – Coût plus important pour la chirurgieCoût plus important pour la chirurgie
Adam Lancet 2005
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Traitement endovasculaire ou chirurgie ?g
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Traitement endovasculaire ou chirurgie ?
Avantages du traitement endovasculaire
• AL possible• Traitement itératif• Possibilité de réaliser un pontage en cas d’échecPossibilité de réaliser un pontage en cas d échec• Dans le même temps qu’une artériographie
préopératoirepréopératoire
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Indications de traitementl ifi i ASCclassification TASC
• Type A sténose < 1 cm• Type A sténose < 1 cm • Type B
M ltiple sténoses < 1 cm– Multiple sténoses < 1 cm– Une ou deux sténoses, < 1 cm de la trifurcation– Sténose associée à une lésion fémoro-poplitée
• Type C– Sténoses 1-4 cm – Occlusions 1-2 cm – Sténoses extensive de la trifurcation
T D• Type D– Occlusions > 2 cm;– Lésions diffuses
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– Lésions diffuses
Stratégie TASC A, B, CStratégie TASC A, B, CLésions fémoro-poplitées étenduesp p
Oui Non
Autres facteursInsuffisance rénaleAllergie à l’iode
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Stratégie TASC Dg
Substitut Veineux
Oui Non EndovasculaireAutres facteursInsuffisance rénale Oui Non EndovasculaireAllergie à l’iode
Risque chirurgical élevéOui NonOui Non
Endovasculaire Pontage
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Conclusion
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ConclusionConclusion • Indication: Ischémie critiqueIndication: Ischémie critique
• Résultats:
– TASC A, B, C• Taux de perméabilité primaire 50%Taux de perméabilité primaire 50%• Taux de sauvetage de membre 80%
Similaire à cel i des pontagesSimilaire à celui des pontages
– TASC D: Risque d’amputation * 2.6
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ConclusionConclusion •• Stratégie:Stratégie:Stratégie:Stratégie:
– TASC A, B, C• Endo asc laire en première intention• Endovasculaire en première intention• Si échec choix en fonction :
De la présence d’un substitut vasculaire– De la présence d un substitut vasculaire– Du risque chirurgicale
TASC D:– TASC D:• Supériorité de la chirurgie• Fonction• Fonction
– De la présence d’un substitut vasculaire– Du risque chirurgicale
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Du risque chirurgicale