traitement du saos de l enfant: cat en cas de persistance
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Traitement du SAOS de l’enfant:CAT en cas de persistance du SAOS après chirurgie ORL?
Expert – Lamblin Catherine (Lille)
Animateur – Pradal Michel (Marseille)
ATELIER 10
J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre
avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.
DÉCLARATION
DE LIENS D’INTÉRÊT
Philips, SEFAM, Resmed,
Orkyn, Elia Médical, SOS Oxygène, Sysmed
RECOMMANDATIONS ACTUELLES
suspicion clinique de SAS
Examen ORL
Hypertrophie AA
Adénoïdo-amygdalectomie
Suivi: qui, quand, comment?
Traitement médical
Orthodontie
Rééducation
PPC
PSG?
Objectifs de l’atelier
1. Physiopathologie: concepts actuels
2. Connaitre les bénéfices attendus (et les limites) de l’adénoïdo-amygdalectomie dans le SAOS de l’enfant Facteurs de risque de SAS résiduel
3. Maîtriser les principes et indications des alternatives à la chirurgie
1. PPC
2. Traitement médical
3. Orthodontie
4. Rééducation myo-facio-linguale
4. Prise en charge multi-disciplinaire (réseau)
Objectifs de l’atelier
1. Physiopathologie: concepts actuels2. Connaitre les bénéfices attendus (et les limites) de l’adénoïdo-
amygdalectomie dans le SAOS de l’enfant1. Facteurs de risque de SAS résiduel
2. Importance du suivi
3. Maîtriser les principes et indications des alternatives à la chirurgie1. PPC
2. Traitement médical
3. Orthodontie
4. Rééducation myo-facio-linguale
4. Prise en charge multi-disciplinaire (réseau)
SAOS de l’enfant
• Obstruction partielle ou totale des VASpendant le sommeil
• Altère la ventilation et la qualité dusommeil
• C’est un syndrome: causes multiples
• Perméabilité des VAS durant lesommeil dépend des interactionsentre:– Résistance des VAS (HAA, obésité)
– Collapsibilité du pharynx
– Tonus des muscles dilatateurs dupharynx (tenseur du voile, génioglosse,géniohyoïdien) dont l'activité phasiqueprécède l'activation inspiratoire dudiaphragme
Interactions fonction /croissance oro-faciale
d’après C. Guilleminault, Enliven Archive 2014
Obstruction nasale
Diminution tonus musculaire
Respiration buccale
Positionnement langue/hypotonie
Anomalies développement
structure crânio-faciales
Palais ogival et étroit
Croissance faciale
verticale
Rétro-mandibulie
SAOS?
Marqueur de VAS obstruéesPersistance interactions inadéquatesentre muscles/ventilation/croissance
Données expérimentales: conséquences de l’obstruction nasale
• Singes Rhésus• Obtruction nasale expérimentale pendant les 6 premiers
mois de vie• Conséquences:
– Étroitesse des arcades dentaires (palais ogival)– Rétroposition mandibulaire (mandibule courte)– Augmentation de la longueur de la face– Malpositions dentaires– Overjet maxillaire– Activité EMG anormale du génio-glosse et génio-hyoide
• Variabilité individuelle++• Réversibilité partielle si levée obstruction nasale
Harvold E. Primate experiments on oral respiration. 1981. AM J Orthod
Diminution du tonus musculaire
• Dystrophie myotonique de Steinert– SBD dans 43 à 69% des cas– C’est l’altération tonus musculaire des muscles oro-faciaux qui
induit les modifications de développement cranio-facial (palais étroit et profond, face longue) dans un contexte de respiration buccale chronique et précoce
• Prématurité: hypotonie proportionnelle au degré de prématurité– Cohorte 300 enfants nés entre 25-37 semaines âge gestationnel– Palais étroit et profond
• Respiration buccale + fréquente• + fréquent en cas de grande prématurité • + fréquent si pas d’alimentation orale précoce• IAH plus élevé
Huang YS. Pediatric OSA and the critical role of oral-facial growth: evidences. 2013. Front Neurol 3
Causes du SAOS de l’enfant
Secondaire à l’obstruction– Hypertrophie adénoïdo-amygdalienne +/-
rhinite allergique – Obésité
Anomalies maxillo-faciales primitives– Petite mandibule/complexe naso-maxillaire
étroit– hypoplasie mandibulaire (Pierre Robin,
Treacher Collins..)– Syndrome d’Apert
Maladies neuro-musculaires– Dystrophie myotonique Steinert
Associations des différentes conditions– Syndrome de Down– Achondroplasie– Prader-Willi– MPS
Respiration buccale altère la croissance faciale (faciès adénoïdien ou long face
syndrome) + hypotonie et malposition de la langue
VAS étroites
SAOS
Interactions fonction /croissance oro-faciale
d’après C. Guilleminault, Enliven Archive 2014
Obstruction nasale
Diminution tonus musculaire
Respiration buccale
Positionnement langue/hypotonie
Anomalies développement
structure crânio-faciales
Palais ogival et étroit
Croissance faciale
verticale
Rétro-mandibulie
SAOS?
Marqueur de VAS obstruéesPersistance interactions inadéquatesentre muscles/ventilation/croissance
Amygdalectomie
PPC
Médicaments
Réduction poids
Kiné MLF
Réduction poids
Orthodontie
Chir maxillo-faciale
Lucas 8 ans
• Amené en consultation par sa maman car elle suspecte que Lucas fait des apnées du sommeil
• Antécédents:– Asthme avec polysensibilisation
– Obèse (BMI 24)
– Difficultés scolaires malgré redoublement du CP
• Elle est elle-même traitée par PPC pour un SAOS sévère
Lucas 8 ans
• Signes diurnes– Somnolent (s’endort à l’école,
devant la TV)
– Difficultés d’apprentissage (a redoublé le CP)
– Respiration buccale
• Signes nocturnes– Ronflements quotidiens
– Pauses respiratoires
– Sudation
– Enurésie 10
Lucas 8 ans• Examen clinique
– Hypertrophie amygdalienne (décubitus+++)
– Palais ogival
– Rétro-mandibulie
• Facteurs de risque:– Terrain atopique
– Obésité
– ATCD familiaux
Définition Obésité Infantile
Références françaises établies en 1982, révisées en 1991 et présentes dans carnet de santé depuis 1995Définition statistique et non épidémiologique comme chez l’adulte (risque morbi mortalité)Courbes de corpulence établies en centiles
IMC <3ème centile : insuffisance pondéraleIMC 3-97ème centile: normalitéIMC >97ème centile: surpoids
Pas de définition précise de l’obésité
International Obesity Task Force (IOTF) a élaboré en 2000 définition de l’obésité chez enfant sur le risque de développer une obésité à l’âge adulteCourbes d’IMC (kg/m2) établies en centiles jusqu’à 18 ansIOTF-25 (25kg/m2 à 18 ans) = seuil du surpoids IOTF-30 = seuil obésité
Les dernières recommandations 2010 associent les courbes de référence françaises aux seuils IOTF 25 et 30
Z-score d’IMC
• Pour une évaluation + fine , on peut exprimer le surpoids en Z-score d’IMC
• Z-score= (IMC observé-IMC médian)/ Ecart-Type pop référence pour âge et sexe
• Obésité en France Z-score d’IMC ≥ 2
• L’obésité en France concerne 3,5% des enfants, soit le double d’il y a 20 ans
• Tendance à stabilisation voire recul des chiffres ces dernières années
• Fortes inégalités sociales avec forte prévalence dans milieux modestes
• INVS 2005: 23 000 enfants 5-6ans 12% en surpoids dont 3% obèses
Consultation ORL de Lucas 8 ans
Hypertrophie amygdalienne bilatérale avec obstruction oropharyngée (voix nasonnée)
Faut-il faire une PSG?
Indications de la PSG devant un SAOS clinique lié à une hypertrophie amygdalienne
(recommandations pour la pratique clinique SF ORL 2009-2010)
Amydalectomie (adénoïdectomie) qui risque de ne pas êtresuffisante pour corriger le TRS
1. obésité morbide
2. Anomalie crânio-faciale ou des VAS
3. maladie neuro-musculaire
Discordance entre l’examen clinique et les troubles respiratoiresabsence d’obstacle amygdalien ou adénoïdien
Risque opératoire élevé1. troubles de l’hémostase
2. Anomalie cardiaque
Lucas, 8 ans: apnées obstructives
Lucas, 8 ans: hypopnées obstructives
Lucas, 8 ans: ronflements, limitations de débit
Au total:
IAH 32,9/heure (44 AO, 184 hypopnées, 6 AC)
SaO2 moyenne 93%, nadir 80%
IDO 16,4/h
IME total 22/heure dont 17 IME d’origine
respiratoire
Donc… pour Lucas 8 ans
• Décision thérapeutique
– Clinique: retentissement sévère
– HAA franche
– Données PSG: SAOS sévère
DONC… Décision thérapeutique
Amygdalectomie
Prise en charge de l’obésité
Amygdalectomie de l’enfantrecommandations SF ORL (2006)
Traitement de référence de première intention
35000 en 2010 (âge<18 ans)
Lucas 8 ans: suivi
Bénéfices attendus (et les limites) de l’adénoïdo-amygdalectomie?
Facteurs de risque de SAS résiduel?
Résultats après amygdalectomie
• Favorise la respiration nasale et le développementharmonieux facial
• Impact sur les troubles cognitifs etcomportementaux? Résultats discordants (étudesnon randomisées)
• Amélioration qualité de vie?
– 1 méta-analyse (Baldassari CM, Otolaryngol Head Neck Surg
2008)
• Impact + sur la croissance staturo-pondérale:rebond classique après chirurgie
Résultats amygdalectomie court terme: critères PSG
• 3 méta-analyses: résultats discordants– Brietzke 2006:
• 14 études
• Petits effectifs (moyenne:28)
• 82.9% normalisation PSG
– Friedman 2009:
• 1079 sujets (effectif moyen: 42 patients) d’âge moyen 6.5 ans
• 59.8% de PSG avec IAH<1/h
– Costa 2009:
• 110 enfants obèses
• 49% d’IAH<5/h, 25% d’IAH<2, 12% d’IAH<1/heure
Etudes non randomisées
Populations étudiées hétérogènes: surpoids, anomalies dento-squelettiques
Techniques et scorages (PG/PSG, définitions SAS, capnographie…)
464 enfants avec SAOS (IAH entre 2-30)5-9 ans50% obèse, 50% origine africaineRandomisation AA (IAH 4,8/h) ousurveillance (4,5/h)Évaluation initiale et 7 mois: PSG, NEPSYscore, Conners RSR, BRIEFEpworth, PSQ-SRBD, PedQL
Résultats amygdalectomiecourt terme et SAOS enfant:
CHAT (Childhood Adenotonsillectomy Trial)
But de l’étudeProuver la supériorité de l’AA précocechez les enfants atteints de SAOS sansdésaturation prolongée par rapport à unesurveillance
Critères d’exclusion
IAH > 30 / h
IAO > 20 / h
Sp02 < 90% pour 2% ou plus du sommeil
Angines récurrentes
z score basé sur l’IMC >3
Médication pour troubles de l’attention
(hyperactivité)
Résultats amygdalectomiecourt terme et SAOS enfant: CHAT
(Childhood Adenotonsillectomy Trial)
Randomisation
226 AA (IAH 4,8/h)
227 surveillance (4,5/h)
Résultats de l’étude CHAT
Pas d’amélioration après
AA des fonctions
d’attention et exécutives
Amélioration des autres
paramètres:
•Symptômes du SAOS
•Comportement
•Qualité de vie
•Continuité du sommeil
•IAH
•Désaturation et capnie
Normalisation de la PSG (IAH<2) dans 79% des cas après AA vs 46% surveillance
Résultats de l’étude CHAT
Normalisation de la PSG (IAH <2/h)
moins fréquemment observée après
AA si:
•Obésité
•Race noire
•IAH initial supérieur à la médiane
(4,7/h)
Evolution du groupe non opéré intéressante(46% normalisation PSG)
Mécanismes?
Croissance des voies respiratoires
Régression du tissu lymphoïde
Soins médicaux de support
Facteurs prédictifs de persistance de SAOS en post-opératoire: étude longitudinale
Adenotonsillectomy and obstructive sleep apnea in children: a prospective survey. Guilleminault C1, Huang YS, Glamann C, Li K, Chan A. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Feb;
136(2):169-75
199 enfants, PSG 3-5 mois après chirurgie
94 avec anomalies PSG post-opératoires (47% avec IAH >1)
FDR persistance de SAOS: anomalies crânio-facialesScore de Mallampati 3 ou 4
Rétro-position du maxillaire inférieur
Hypertrophie des cornets inférieurs
Déviation cloison nasale
Facteurs prédictifs de persistance de SAOS en post-opératoire: étude longitudinale
Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children: outcome evaluated by pre-and postoperative polysomnography. Mitchell RB. Laryngoscope 2007; 117: 1844-54.
79 enfants, 3-14 ans, PSG avant-après chirurgie (1-9 mois)
29% avec IAH >1.5/h, 16% avec IAH>5/h
FDR persistance de SAOS: sévérité de IAH pré-opératoire
IAH entre 5-10: 0% persistance
IAH >20: 36%
VPN absence de ronflement: 100% IAH<5/h
Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children.Bhattacharjee, Am J Respir Crit Care Med 2010
•578 enfants (PSG réalisée > 40 jours post op et < 2 ans post-op)
•Étude rétrospective multicentrique USA et Europe
•50% obèses
•IAH diminue (18,2 à 4,1/h)
•IAH < 1/heure observé chez ¼ enfant
Facteurs prédictifs de persistance de SAOS en post-opératoire
FDR persistance SAOS:Age>7 +++
Obésité +++
IAH élevé avant chirurgie+
Asthme+
Chez enfant non obèse: IAH et asthme
CHIR ORL CHEZ OBESE
Correction complète du SAS (IAH<2/H) dans 44% cas:
- Réduction modeste taille des végétations- Rôle des amygdales linguales ?- Majoration post op significative volume langue/palais mou/graisse sous cutanée cervicale- Prise de poids après chirurgie
SLEEP 2013
Contrôle PSG après
chir ORL chez obèse
En résumé: l’adéno-amygdalectomie
• Traitement de première intention du SAOS de l’enfant car efficace dans la majorité des cas (comportement, qualité de vie, du sommeil et IAH)
• Mais pas toujours…13-29% (IAH >5/h) à 73% (IAH >1/h)
• FDR persistance SOAS post-op (PSG post-opératoire)– Obésité
– Race noire
– Age>7 ans
– Anomalies crânio-faciales
– IAH élevé pré-opératoire > 20/heure
• Absence de ronflement post-opératoire
Lucas 8 ans: suivi
• Revu 3 mois après amygdalectomie
• Amélioration globale notée par l’entourage
– Plus attentif en classe, moins somnolent
– Disparition énurésie
– Persistance ronflements quotidiens
– Examen clinique
• Obésité
• discrète inflammation nasale
• Anomalies dento-squelettiques persistantes
• Donc persistance clinique SAOS en post op
Donc.. Lucas 8 ans: suivi• FDR persistance SAOS post-opératoire
– Obésité
– Age
– IAH
– Anomalies dento-squelettiques
• CAT: PSG post-opératoire+++
IAH 9/heure
IDO 2,4/heure
PetCO2 moyenne 52
Temps PetCO2>50: 75%
DONC
Persistance SAS sévère
Objectifs de l’atelier
1. Physiopathologie: concepts actuels
2. Connaitre les bénéfices attendus (et les limites) de l’adénoïdo-amygdalectomie dans le SAOS de l’enfant
3. Maîtriser les principes et indications des alternatives à la chirurgie
1. PPC
2. Traitement médical
3. Orthodontie
4. Rééducation myo-facio-linguale
4. Prise en charge multi-disciplinaire (réseau)
Les traitements alternatifs à la chirurgie
• Pression Positive Continue
• Médicaments
• Orthodontie (expansion mandibulaire rapide)
• Kinésithérapie
La pression Positive Continue
• Peu d’études prospectives
• Petits échantillons
• FDA: enfants>18 kgs et >7 ans
• Recommandations USA:
– PPC non recommandée en première intention si indication AA retenue
– Utile si AA insuffisante ou contre-indiquée
– Alternative si refus des parents de chirurgie ORLDiagnosis and management of childhood obstructive apnea syndrome. Pediatrics 2012
Titration avec PSG (4 cm ou 4-8, incrémentation +2)
Usage sub-optimal (interface)
Diminution entre M1 et M3
Pas de différence d’efficacité et d’observance de la PPC
et de BIPAP B-flex chez enfants < 7 ans et/ou avec
poids<18 kgs
Challenge de la PPC chez l’enfant: l’observance
• Études rapportent observance 4-5 heures en moyenne avec taux abondon d’environ 30%
• Anxiété de l’enfant
• Adhésion des parents
• Interface
• Usage de la PPC sur-estimé par les parents (comparé aux données observance sur les relevés-machine)
• Observance idéale? > adulte
• Facteurs prédictifs d’observance
– Niveau éducatif maternel bas+++
– Afro-américains
– Adolescent
– Masque facial
– PPC = Biflex
– Exposition progressive à la PPC (patience, environnement calme…)
– Education+++ enfant/parents, gratification
– Prise en compte des effets secondaires
– Qualité du suivi jusqu’à observance optimale
_
+
Modalités de mise en œuvre de la PPC
• Titration: laboratoire ou auto-titration? hospitalisationou à domicile?– Classiquement: hospitalisation
– A domicile: possible avec PPC auto-pilotée
• Perriol MP (Valenciennes):
– 16 enfants (âge moyen 9.5 ans)
– A 1 mois: observance 66% (370 mn)
– A 3 mois: observance 80% (417 mn)
– A 6 mois: observance 90% (477 mn)
• Importance d’un suivi régulier, précoce qui conditionnel’observance à moyen et long-terme
• Réévaluation régulière des niveaux de pression
PPC: questions en suspens…
• Effets à long-terme de la PPC sur le développement de la face, des dents et du maxillaire
• Fréquence de suivi des niveaux de pression… quand réévaluer et arrêter?
• Matériel spécifique dédié à l’enfant (machine et interfaces)
PPC chez l’enfant: au total
• Traitement de 2ème ligne après chirurgie chez l’enfant
• Traitement efficace
• Principal problème: observance
• Indication:
– SAOS résiduel après chirurgie ORL (obésité+++)
– SAOS + pas d’indication chirurgicale
– SAOS + pathologie neuro-musculaire ou génétique associée
Donc.. Lucas 8 ans: suivi
• SAS persistant post-opératoire (IAH à 9/heure) associé à une hypercapnie nocturne
• Mis en œuvre d’une ventilation par PPC autopilotée (S9 4-10) à domicile avec masque nasal pédiatrique
• D’emblée observance optimale 9h/nuit
• Traitement de la rhinite allergique (corticoïdes)
• Avis endocrinologique pour prise en charge obésité
Les traitements alternatifs à la chirurgie
• Pression Positive Continue
• Médicaments
• Orthodontie (expansion mandibulaire rapide)
• Kinésithérapie
Corticoïdes locaux: 2 études randomiséesen double aveugle
Intranasal budesonide treatment for children with mild obstructive sleep apnea syndrome. Kheirandish-Gozal Pediatrics 2008.
• 62 SAOS modéré
• 6 semaines, randomisée, cross-over, vs placebo
• IAH initial 3.7/h
• IAH avec traitement 1.3/h (p<0.001)
• Effet maintenu après 8 semaines arrêt traitement
• Effet identique atopie vs non atopique
Efficacy of fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea. Brouillette. J Pediatr 2001
• 13 SAOS vs 12 controles
• 6 semaines, randomisée, vs placebo
• IAH initial 10.7/heure
• IAH avec traitement 5.8/h (p=0.04)
Court terme
Leukotriene modifier therapy for mild sleep-disordered breathing in children. Goldbart. Am J Crit Care Med 2005
•16 semaines
•Non randomisée
•24 SAOS vs 16 sujets contrôles
•IAH initial 3/heure
•Sous traitement IAH 2/heure (p=0.017)
Montelukast Corticoïdes locaux +
montelukast
Intranasal steroids and oral leukotriene modifier therapy in residual sleep-disordered breathing after tonsillectomy and andenoidectomy. Kheirandish L, Pediatrics 2006.
•12 semaines
•Non randomisée, ouverte
•22 SAOS et 14 contrôles
•IAH initial 3.9/h vs 0.3/h (p<0.001)
Effet significatif mais modeste
En résumé: médicaments et SAOS enfant
• Effet modeste mais significatif
• Recommandations US: corticoïdes locaux
– Réservé aux SAOS avec IAH <5/heure
– Pas en première intention (ORL+++)
– Suivi nécessaire pour valider absence de récidive à l’arrêt du traitement
– En suspens• Durée optimale?
• Atopie?
• Bénéfices/risques par rapport à la chirurgie?
• Anti-leucotriènes: non recommandés
Les traitements alternatifs à la chirurgie
• Pression Positive Continue
• Médicaments
• Orthodontie (expansion mandibulaire rapide)
• Kinésithérapie
Quelques rappels
• Enfants SAOS présentent fréquemment anomalies crânio-faciales et dentaires, secondaires à l’obstruction des VAS et à la respiration buccale– Palais étroit ogival
– Rétro position mandibulaire
– Face longue
– Os hyoïde bas
– Langue en position basse et allongée
– Dentaire: béance, cross bite
L’expansion mandibulaire ou palatine rapide:
Indications et bénéfices
Procédure préliminaire ayant pour but d’élargir l’arcade dentaire supérieure et
le palais. Suture palatine réactivable jusqu’à l’âge de 14 ans
Indiquée lorsque la mâchoire supérieure est trop étroite par rapport à celle du
bas (déficit transverse)
Doit être fait en bas âge, car les problèmes de largeur de mâchoires sont
visibles tôt et ne se corrigeront pas avec le temps
Effets attendus: augmentation du volume oral… repositionnement de la
langue… augmentation de l ’ espace oro-pharyngé et amélioration de la
perméabilité des VASDoes rapid maxillary expansion have long-terms effects on airway dimensions and breathing? Baratieri C. 2011. Am J
Orthodontics and dentofacial orthopedics
• L’appareil d’expansion est un appareil orthodontique fait sur mesure qui est fixé aux dents supérieures (molaires et pré-molaires): 1 vis centrale et 4 bras (2 antérieurs et 2 postérieurs) et qui permet d’élargir le palais.
• vis centrale qui peut être tournée pour activer l’appareil et générer une force qui sépare les deux os du palais au niveau de la suture
• 1 ou 2 activations/jour jusqu’à ce que l’élargissement désiré soit obtenu
• La période d’activation: 3 à 4 semaines jusqu’à expansion nécessaire
• Appareil maintenu environ 4 à 6 mois pour permettre au tissu osseux de se former au centre du palais, dans la suture qui a été élargie.
L’expansion mandibulaire ou palatine rapide (RME):
principes
L’expansion mandibulaire rapide:
effets sur le SAOS
Recommandations US 2012: RME pas recommandée pour le traitement du SAOS pédiatrique faute de données suffisantesDiagnosis and management of childhood obstructive apnea syndrome. Pediatrics 2012
MAIS…. Données plus récentes
Rapid maxillary expansion in children withobstructive sleep apnea syndrome.Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Sleep
2004.
• 31 enfants SAOS avec
– palais ogival
– sans hypertrophie AA
– non obèse
• Âge moyen 8.7 ans
• IAH initial 12.2 /heure
• RME 10-20 jours puis consolidation et traitement orthodontique pendant 6-12 mois
• IAH à 4-6 semaines: 9.8/heure
• A 4 mois: IAH 0.4 +/- 1.1/heure
• Expansion maxillaire moyenne: 4.32 +/-0.7 mm
Rapid maxillary expansion (RME) for pediatric obstructive sleep apnea: a 12-year follow-up.Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C.Sleep Med. 2015 Aug;16(8):933-5.
• 23 enfants suivis pendant 12 ans
• Suivi régulier orthodontique
• Bons résultats à long-terme
– CT scan: maintien de l’expansion mandibualire
– PSG à 20.9 ans en moyenne: normale
• Conclusion: RME option valide chez les enfants SAOS avec palais étroit sans hypertrophie AA non obèse
Rapid maxillary expansion outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children.Villa MP, Sleep Med. 2015 Jun;16(6):709-16. 16 enfants non obèses. Amélioration clinique et IAH après RME
Séquence traitement AA puis RME? AA vs RME?
• 31 enfants avec mâchoire étroite et HAA non obèses
• Groupe 1: amygdalectomie puis RME
• Groupe 2: RME puis amygdalectomie
• PSG initiale puis après chaque phase de traitement
• Âge: 6,5 ans
• Résultats:– Aucun enfant (sauf 1 après orthodontie) guéri après première phase
de traitement
– Amélioration IAH après traitement 1 puis entre traitements 1 et 2
– Pas de différence entre 2 stratégies
Adeno-tonsillectomy and RME in pre-pubertal children, a pilot study.
Guilleminault C, Sleep Breath 2011
Questions en suspens
• Quelle séquence: RME avant ou après adéno-amygdalectomie?
• Stabilité à long-terme des résultats de la RME?
• Phénotypes des enfants qui tireront bénéfice plutôt de la RME? Obésité?
En cas d’anomalie dento-squelettique
primitive
• Rétrognathie mandibulaire: activateur utilisé pour stimuler ou
rediriger la croissance de la mâchoire vers l’avant
• Rétromandibulie: masque orthopédique
Les traitements alternatifs à la chirurgie
• Pression Positive Continue
• Médicaments
• Orthodontie (expansion mandibulaire rapide)
• Kinésithérapie myo-linguo-faciale
La KMLF: principes
• L’obstruction nasale est associée:
• une malposition de la langue– des anomalies de la croissance maxillo-faciale
– des micro-traumatismes répétés des amygdales
• Hypotonie de la langue et des muscles oro-faciaux
• Position anormale de la tête
Bilan initial du siège et l’importance des déséquilibres musculaires avant KMLF (d’après M. Fournier, 2006)
La KMLF: principes
• La rééducation fonctionnelle, c’est modifier une activitémotrice habituelle avec prise de conscience du mouvement(mouvement répété consciemment) puis action sur lacommande nerveuse (création d’un automatisme)
• KMLF:– Modification du muscle lingual dans sa posture et ses praxies
– Redonner force et souplesse aux lèvres et aux joues
– Rééduquer la ventilation (naso-nasale de façon habituelle)
– Rééduquer les problèmes posturaux
Kinésithérapie Myo-linguo-faciale: résultats
Critical role of myofascial reeducation in pediatric sleep-disordered breathing. Guilleminault. Sleep Medicine 2013
•24 enfants (âge initial 5,5 ans) non obèses (IAH 10,5) après AA (4,3/h) et RME (0,4/h) et PSG normales
•11 KMLF vs pas de KMLF (programme de 2 ans)
•Suivi à 2 et 4 ans
•Récidive du SAS sans KMLF (IAH 5,3/heure) vs après KMLF (IAH 0,5/h)
•Étude rétrospective, peu de sujets
Au total: orthodontie et KMLF
Phenotype of SDB Snoring and mild OSAS(AHI 1-5)
Moderate-severe OSAS (AHI>5)
Without obesity 1. Orthodontictreatment
2. Medical therapy3. Myofunctional
therapy
1. Adenotonsillectomyand orthodontictreatment
2. If residual OSASNasal CPAP if AHI>5Medical therapyMyofunctional therapy
Intérêt KMLF chez l’obèse?? dyspraxies et hypotonie linguales fréquentes chez obèse + hypotonie paroi abdominale
Algorithme: traitementP
SG
IAH <1/heure Pas de traitement
IAH 1-5/heure
Orthodontie + KMLF
Médicament
Suivi+++
IAH >5/heure Indication AA? SAS persistant
Obésité
PPC
Poids
Orthodontie +KMLF
Pas obésité
Orthodontie + KMLF
Chirurgie maxillo-faciale
Dernier élément à prendre en considération: l’évolution du SAOS de l’enfant à long-terme…
Objectif:
étude incidence, rémission et facteurs
prédictifs de SAOS entre 8-11 ans et 16-
19 ans
490 enfants avec PSG à T1 et T2
Résultats
Prévalence SAOS (IA>1 ou IAH >5/h):
4% à chaque évaluation
MAIS
SAOS ne persiste pas entre T1 et T2
FDR SAOS à 8-11 ans FDR SAOS à 16-19 ans
BMI à 8-11 ans: seul facteur prédictif de SAOS à 16-19 ans
CONCLUSION– SAOS à 8-11 ans régresse à l’adolescence: donc, si pas de
retentissement clinique du SAOS… attitude non invasive?
– Ronflement à 8-11 ans n’évolue pas vers SAOS à l’adolescence
– Adolescents avec ATCD d’AA sont à risque de SAOS: autres FDR associés
– Majorité des cas de SAOS à l’adolescence sont des cas incidents
– Rôle capital de l’obésité à 8-11 ans dans le développement du SAOS
Objectifs de l’atelier
1. Physiopathologie: concepts actuels
2. Connaitre les bénéfices attendus (et les limites) de l’adénoïdo-amygdalectomie dans le SAOS de l’enfant
3. Maîtriser les principes et indications des alternatives à la chirurgie
4. Prise en charge multi-disciplinaire (réseau)
LOUIS
Exemple de coopération ORL –pneumo - neuropédiatre
Louis Juillet 2013 – 5 ans 1/2
• « Enrhumé du matin au soir »
• OSM+++: 1° ORL
• NASONEX: 2° ORL
• Phadiatop –, pas d’allergie familiale
• Mère pharmacien: » Un peu dans sa bulle «
• IRM corps calleux court et discrète anomalie cérébelleuse (ataxie congénitale)
• Fatigable, ronfle, pas de réveils
• 3ème examen ORL: nez très sale, tympans normaux, amygdales banales
Octobre 2013
• Fatigable – en contradiction absolue avec le rythme de sa mère, grosse pression sociale et familiale
• Ronfle, respi BO, sommeil agité
• Fibro cavum: VG obstructives et sales
• Donc adénoïdectomie novembre 2013
• Respire bouche fermée (radical) mais sommeil idem
Mars 2014
• Toujours agité, redouble grande section
• Sommeil agité, cauchemars, …
• Nez propre
• Amygdales « non obstructives »
• Donc demande polysomnographie pour discordance anatomo-clinique
PolysomnographieLouis 6 ans
Hypopnées obstructives
Hypopnées obstructives éveillantes
Apnées centrales
Résultats PSG: SAS avec IAH à 6.2/heure
Donc demande polysomnographie pour discordance anatomo-cliniqueSAS MIXTE IAH (6,4/h)hypoventilation nocturne avec pCO2 exp moyenne 47Pas de désaturation AVIS NEURO-PEDIATRE
• Décembre 2014:
– Avis neuro-physio pour 2ème PSG au CHU:
– SAS sévère à 6,3/h, surtout limitations de débit (ORL?). 37 hypopnées, PAS d’apnées
– IDO ( 3%): 1,7/h de sommeil
– PC02 47 (neuro ?)
• Mars 2015:
– Amygdalectomie
• PSG de contrôle (la 3°…):
– IAH 1, 2/h, 4 hypopnées, 0 apnées
– IDO 0,3/h. PC02 moyenne 45,3
• GUERI !........à suivre
• Discussion: PSG demandée car discordance examen ORL/SC– haute valeur des signes cliniques
– Chez le patient neuro hypotonique, des amygdales moyennes peuvent être obstructives
– Frontière apnées centrales et obstructives?
LARA 12 ans
Exemple de coopération pédiatre-pneumo – ORL- orthodontiste
Histoire clinique
• D. Lara. 12ans
• Antécédents
– Né à terme
– Infections ORL répétées ( otites nécessitant la pose d’aérateurs trans-tympaniques + Adénoïdectomie à l’âge de 6 ans)
– Hernie hiatale
– Atopie familiale (sœur)
• Motif Consultation ==> Enquête allergologique pour rhinite et asthénie
• Clinique:Poids = 39kg pour 135 cm, plutôt tendance prise de poids isolée
–Pneumo• Pas de plaintes respiratoires,
l’auscultation est normale• Spirométrie normale
–ORL: • Obstruction nasale ancienne avec
quelques écoulements• Phonation imparfaite• Pricks tests pneumallergènes -
+
+
• Sommeil– Sommeil non réparateur– Sommeil agité– Respiration buccale– Ronflements– Fatigue chronique– Irritabilité– Difficultés de concentration– Questionnaire de CHERVIN à 9
• Stomatologique– Dysmorphose dento-squelettique– Palais ogival– Hypertrophie amygdalienne
• Consignes: – Traitement local
• Naso-corticoïde• Lavages Fosses Nasales au SSI
– Surveillance du poids– Avis ORL
bilan ORL
• Bilan ORL– Amygdales non obstructives– Repousse végétations adénoïdes ==> Nouvelle
adénoïdectomie– Hypertrophie cornets inférieurs ==> Cautérisation– Rhinite muqueuse
• Revue après bilan ORL:– Amélioration clinique partielle de la respiration nasale sous
Traitement– Symptômes cliniques de SAS persistant
Intérêt Polysomnographie
Polysomnographie diagnostique
Au total:
SAS modéré composé de
limitations de débit éveillantes
Suivi
• Patiente adressée en pédiatrie (endocrinologie) car la prise de poids se poursuit
• Consultation =– Suspicion de Sd de TURNER ==> Enquête génétique
– Suspicion de Sd de Cushing
• Patiente ré-adressée pour mise en route PPC compte tenu symptômes, PSG et absence d’alternative thérapeutique (ORL)
Mise en route PPC• Mise en route en hospitalisation
• Première nuit en PPC auto-pilotée 4-10 cm H2O, masque nasal, humidificateur
• Bonne correction des événements
respiratoires, fragmentation du sommeil
dans ce contexte d’hospitalisation
• Ressenti positif
• Passage en P fixe = P efficace (6
cmH2O)
• Ressenti clinique extrêmement positif:– Utilisation régulière
– Disparition fatigue
– Plus attentive à l’école et à la maison
– Sa maman la trouve plus calme et moins irritable
• Tolérance correcte – Sécheresse et obstruction nasale intermittente
– Pas de problème d’endormissement sous machine
– Sommeil ressenti comme continu
• Ajout Humidificateur Chauffant et reprise ttt Nasal
Suivi PPC / revue à 7 jours
Suivi PPC / revue à 7 jours
• Bonne
utilisation
• Pas de
fuite
• IAH ?
Suivi PPC / revue à 1 mois
• Ressenti clinique reste positif mais … :
• Disparition fatigue mais mieux reposée les jours de bonne observance
• Plus attentive à l’école et à la maison • Meilleur apprentissage• Toujours plus calme et moins irritable
• MAIS Utilisation moins régulière en raison intolérance ORL
• Ajout Circuit et renforcement TT Nasal
Prise en charge envisagée, le but étant de pouvoir proposer un désappareillage
• Bilan génétique en cours• Orthodontie + Kinésithérapie de rééducation
myo-linguale• Evolution pondérale• Suivi pneumo-ORL
Multi-disciplinarité impérative
Prise en charge multidisciplinaire