Yann DELPECH

Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Lariboisière,

GH Saint-Louis Lariboisière, AP-HP, Paris

Femmes âgées et cancer du sein Traitement chirurgical

Les femmes âgées (FA) représentent une part importante des cancers du sein (CS)

En 2015 (USA): 232 000 nouveaux cas et 40 000 décès (Siegel et al, CA Cancer J Clin 2015) Femmes > 65 ans: 58% des nouveaux cas

Incidence chez les FA car Espérance de vie: 1 femme sur 16 est âgée de plus

de 70 ans contre 1 sur 29 entre 60-69 ans (Jemal et al, CA Cancer J Clin 2009)

Depuis 30 ans, le risque de décès par cancer a diminué de seulement 7,5% chez la

FA contre 15,3% pour les femmes entre 50 et 64 ans (Smith et al, J Clin Oncol 2011)

FA très largement sous représentées dans les essais randomisés

(9% des patientes dans la revue de la SWOG, 4% des patientes >70ans dans

métaanalyse Oxford)

Introduction

DIAGNOSTIC

Présentation clinique chez les FA

Tumeur souvent plus évoluée localement que chez la femme jeune

Métastases trois fois plus fréquente , parfois révélatrices

RETARD DIAGNOSTIC FREQUENT - Découverte par l’entourage trop rarement

par un examen systématique

Plus de dépistage!

Types histologiques: Carcinome Tubuleux Infiltrant, Carcinome papillaire,

plus de Carcinome Lobulaire Infiltrant après la ménopause

Profil biologique souvent moins agressif: RE (91% FA > 80 ans); grade

faible; sur-expression Cerb-B2; embols LV; N+

Fisher et al, Br J Cancer 1997 Gennari et al, Cancer 2004

Pappo et al, The Breast 2007 Jenkins et al, Oncologist 2014

Caractéristiques clinico-pathologiques des CS chez les FA

Diagnostic effectué à un stade plus avancé avec moins de pN+,

phénotype moins agressif

En Biologie moléculaire

Jenkins et al, Oncologist 2014

POP GENERALE PATIENTES > 70 ans

Traitement encore bien souvent inadéquat

traitements chirurgicaux insuffisants (Martin et al, Cancer 1994) CA et Tt conservateurs (BCS)

Tt standard: la moitié des cas (Velanovich et al, J Am Coll Surg 2002)

Tt modifiés à cause de l’âge

Moins d’examens complémentaires et de Tt adaptés chez la FA vs femme plus

jeune (Bernardi et al, Acta Oncol 2008)

Pourquoi des traitements inadéquats ?

Taux élevé de comorbidités Faible performance status Précarité sociale Difficulté de transport Faible espérance de vie Volonté de la famille Qualité de vie Faible évidence sur une attitude moins agressive

CEPENDANT chez une patiente âgée ≥ 80 ans lors du diagnostic

40% décèderont de leur cancer du sein

Habermann et al. Are Mastectomy Rates Really Increasing in the United States? JCO 2010;28:3437-41

Évolution du Tx mastectomie aux USA (2000-2006)

N=233 754 avec cancer sein inv. ou in situ

Etude SEER, 15 centres

Diminution des mastectomies entre 2000 (41%) et

2005 (37%) [p=0,001]

FA bénéficient également de cette diminution des

mastectomies

Ré-ascension du Tx de M à partir de 2006

Tt conservateur

Mastectomie

18-39 ans

40-49 ans

50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans

Facteurs médicaux: taille tumorale, siège, multifocalité Age de la patiente (extrêmes) Prise en compte de l’histoire familiale Développement des tests génétiques Accessibilité à la reconstruction mammaire Choix de la patiente (participation au traitement chirurgical) Décision de mastectomie prophylactique contro-latérale plus souvent

demandée par la patiente Prescription de l’IRM mammaire préopératoire plus fréquente: 18% de mastectomies supplémentaires Le Chirurgien !!!

Facteurs liés à l’augmentation du Tx de mastectomie

Reitsamer et al. Predictors of Mastectomy in a Certified Breast Center. Breast J 2008;14:324-9

Nécessité d’information et de liberté de choix Souhait d’une décision partagée pour le type de chirurgie du sein: Mastectomie (M) ou chirurgie conservatrice (BCS) si carcinologiquement possible Le désir de conservation mammaire reste élevé (Grube, Am J Surg 2001): 70% souhaitaient une BCS, lorsque le choix leur était donné Qualité de vie (QDV) meilleure chez les patientes > 70 ans avec BCS vs M (de Haes et al, Eur J Cancer 2003; Reimer et al, Drugs Aging 2010)

"l’age physiologique doit guider les options thérapeutiques et non l’âge chronologique " (Singletary et al, Ann Surg 1993)

Traitement chirurgical: que souhaitent les patientes âgées?

LA CHIRURGIE DU SEIN

Cancer du sein non métastatique

Chirurgie sein + Tam vs Tam seul

Tt hormonal seul ne se justifie que chez la FA RH+ refusant la chirurgie (Hind et al,

Cochrane review 2006)

Réduction significative (suivi médian de 12 ans) du risque de RL (23 Vs 8%)+ mortalité liées au cancer dans le groupe chirurgie

Constitue le premier Tt du CS « Sous-Tt » chirurgical justifié souvent par les co-morbidités lourdes et multiples parfois associées et risques opératoires Les CI absolues anesthésiques sont exceptionnelles Alternatives possible à la chirurgie conventionnelle: ambulatoire, anesthésie locale, hypnose…

La chirurgie

Tt chirurgical doit être optimal et non maximal ou minimal, adapté au cas par cas

La chirurgie: morbi-mortalité faible… surtout pour la chirurgie conservatrice

129 ptes > 80 ans (80-95 ans) opérées entre 1990 et 2005 (16 ans) Chirurgie: M: 70%; BCT: 24%; CA: 6%

Morbidité per et post opératoire faible (31% mineures) Complication la plus fréquente: infection du site opératoire Mortalité nulle

Chatzidaki et al. Peroperative complications of breast cancer surgery in elderly women (>80 years) Ann Surg Oncol 2010

ALND axillary lymph node dissection, BCT breast-conserving therapy, ME simple mastectomy, MRM modified radical mastectomy,

La chirurgie: morbi-mortalité faible

- N=3179 ptes > 65 ans - Complications post-opératoires corrélées non pas à l’age mais au nbre de co-morbidité et à la polymédication

Association entre les caractéristiques des patientes et la survenue d’une complication

1218 patientes > 60 ans Tests neuropsychologiques avant chirurgie/ 1 semaine / 3 mois Monitorage PA et oxymétrie Comparaison avec 145 patients contrôles Dysfonction cognitive 25,8% à 1 sem et 9,9 % à 3 mois ( Vs 3,4 et 2,8% dans gp contrôle) Facteurs de risques à 1 semaine – Age – Durée d’anesthésie – Deuxième chirurgie – Infection

Facteurs de risque à 3 mois – AGE seulement

Alternatives à l’anesthésie générale ?

Chirurgie du sein, le standard

Consiste: tumorectomie, zonectomie ou quadrantectomie Si la taille tumorale / sein permet d’obtenir des berges saines avec un résultat cosmétique satisfaisant Associé à la radiothérapie (si pas RT Risque de récidive locale 30%) Associée à la radiothérapie seulement en cas d’envahissement ganglionnaire / formes inflammatoires/ atteinte cutanée/ tres large tumeurs

traitement conservateur (BCS)

mastectomie

Et si pas de radiothérapie, mastectomie est elle indispensable ?

Proportion importante de tumeurs hormonosensibles avec prolifération faible : l’hormonothérapie augmente le contrôle local

1329 patientes > 65 ans traitement conservateur pour un carcinome mammaire < 3 cm, Rh+, N0 Hormonothérapie systématique Randomisation : Radiothérapie Vs pas de Radiothérapie Récidive locale à 5 ans 1,3% dans le gp RT vs 4,1% dans le gp pas de RT

Bénéfice relativement faible de la RT dans ce sous groupe

636 patientes > 70ans, ans traitement conservateur pour un carcinome mammaire < 2cm (T1), N0, Rh + hormonothérapie systématique Randomisation : Radiothérapie Vs pas de Radiothérapie Récidive locale à 10 ans 2% dans le gp RT vs 10% dans le gp pas de RT Pas de différence de survie globale

Tamoxifène est une option raisonnable après chirurgie en l’absence de RT chez les patientes > 70ans Rh+ avec petite tumeur

Importance moindre quant à la qualité des marges d’exérèse: moindre

valeur pronostique chez la FA/femme jeune

Atteinte focale = berges négatives. Impact Tt systémique (Park et al, JCO 2000)

Etat des berges ayant moins de valeur pronostique chez les > 50 ans (Jones

et al, JCO 2009)

berges ponctuellement + chez RE+ => M non indispensable (Geiger et al,

Cancer 2007). 1837 femmes > 65 ans

Marges/berges et mastectomie de rattrapage

Park CC et al. Outcome at 8 years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer: influence of margin status and systemic therapy on local recurrence. J Clin Oncol 2000;18:1668-75

Jones HA et al. Impact of pathological characteristics on local relapse after breast-conserving therapy: a subgroup analysis of the EORTC boost versus no boost trial. J Clin Oncol 2009;27:4939-47

Geiger AM et al. Recurrences and second primary breast cancers in older women with initial early-stage disease. Cancer 2007;109:966-74

Chirurgie oncoplastique

Consiste à utiliser les techniques de chirurgie plastique dans le traitement des cancers

Augmente les indications du Tt conservateur du sein en respectant les règles de la chirurgie oncologique

Techniques de plastie mammaire: selon la localisation de la tumeur, le volume tumoral (et la densité mammaire)

Deux niveaux de chirurgie oncoplastique selon la difficulté technique

Technique de chirurgie oncoplastique: niveau I

Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17: 1375-91

Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II

Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17: 1375-91

Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II

Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17: 1375-91

Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II

Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17: 1375-91

Technique de chirurgie oncoplastique: niveau II

Clough et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol;17: 1375-91

Chirurgie oncoplastique

Peu de séries publiées s’intéressant à la chirurgie oncoplastique chez la FA

Les indications sont les mêmes que celles des femmes plus jeunes

Complications ne semblent pas plus fréquentes chez les FA

Reconstruction mammaire et FA

Reconstruction mammaire chez la FA (audit 2009, UK)

Proposition de reconstruction chez la FA: 45% > 70 ans; 18% > 80 ans

Très faible acceptation par les FA

James et al. Oncoplastic and reconstructive breast surgery in the elderly. Br J Surg 2015

Reconstruction mammaire et FA

Reconstruction par lambeau autologue: moins de complications malgré une durée opératoire plus longue

En comparaison avec les femmes plus jeunes, reconstruction par lambeau ne présente pas plus de complications ce qui est différent avec les implants mammaires

Meilleure QOF par rapport à celles ayant eu une mastectomie seule (Girotto et al, An Plast Surg 2003)

Peu de FA réalisent une reconstruction après mastectomie

James et al. Oncoplastic and reconstructive breast surgery in the elderly. Br J Surg 2015

AISSELLE

Stadification axillaire

Rationnel – Pronostic – Guide les traitements adjuvants : RT, CT de moins en moins – Thérapeutique

Le constat – la chirurgie est la meilleure technique, technique radiologique

sensibilité de 60% – Les chimiothérapies plus guidées sur le profil tumoral, reste la

radiothérapie – Thérapeutique chez les N-: NON (70%)

chez les N+: très discuté!

PROBLEME DE LA MORBIDITE

Depuis le milieu des années 90 Alternative au curage axillaire pour les tumeurs sans envahissement ganglionnaire présumé de taille < 5 cm (cT1T2 N0) Bénéfice de morbidité / Curage Axillaire (Ashikaga et al, J Surg Oncol 2010) ++++

Méthode fiable d’analyse de qq ganglions représentant le statut histologique du territoire axillaire GS: indication de choix pour la FA en cas d’indication d’exploration chirurgicale axillaire

Prélèvement du ganglion sentinelle (GS)

Principe physiopathologique de la BGS

– Injection d’un traceur lymphophile (isotope et/ou colorant) au contact de la tumeur – La diffusion du traceur dans les lymphatiques du sein permet l’identification du ou des GS – Les traceurs stagnent dans les ganglions lymphatiques (GS)

– Le produit isotopique est capté par les macrophages situés dans les nœuds lymphatiques

– Le colorant bleuté a une période de passage plus courte dans le ganglion

Sites d’injection

Technique de la BGS

66

GS

Tumeur

GS

Tumeur

Technique de la BGS

Technique de la BGS

Coupe sériées

1%

Impossible de faire cette analyse extensive sur tous les ganglions axillaires (~ 13 ganglions axillaires dans un curage axillaire classique)

G.S. Analyse histologique standard

Immunohistochimie

HES

AVANTAGES : ULTRASTADIFICATION

677 patientes T< 3 cm, N0 Evaluation morbidité GS vs CA à 6, 12, 18, 24 mois

BGS et morbidité

Del Bianco P, et al; GIVOM. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for breast cancer patients: results of the sentinella-GIVOM Italian randomised clinical trial. Eur J Surg Oncol 2008;34:508-13

BGS: moins délétère que le CA: lymphoedème, des ponctions et des paresthésies, mobilité bras et de la qualité de vie

BGS et morbidité

Del Bianco P, et al; GIVOM. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for breast cancer patients: results of the sentinella-GIVOM Italian randomised clinical trial. Eur J Surg Oncol 2008;34:508-13

Suivi: 30 mois

Langer I, et al. Morbidity of sentinel lymph node biopsy (SLN) alone versus SLN and completion axillary lymph node dissection after breast cancer surgery: a prospective Swiss multicenter study on 659 patients . Ann Surg 2007;245:452-61

BGS et morbidité / et risque de récidive

Le Taux d’identification du GS varie-t-il avec l’age ? - DiFronzo (Ann Surg Oncol 2000): FA > 70 ans. TI: 85% - McMahon (Am J 2005); Gennari (Surg Oncol 2004): TI > 97% - Valero (Clin Breast Cancer 2010): TI=97% dans les 2 groupes (>70 ans, n=589 vs <70 ans, n=3406) - Straver (Ann Sur Oncol 2010, AMAROS Trial): >70 ans (n=239): 93% vs 98% <70 ans (n=1649) TFN non lié à l’âge. Plutôt corrélé au respect des bonnes pratiques (prélèvement de plus de 1 GS, double détection)

Prélèvement du GS

Technique adaptée aux FA ayant un cancer du sein opérable T1-2N0

LES INDICATIONS DU GS Rappel sur le développement de la BGS

« Importation » du GS en France au début des années 2000

Indications limitées à partir de 2005 (RCP Saint Paul de Vence): « T1N0 (cancer invasif inférieur à 2 cm), sans traitement médical premier, sans chirurgie (aisselle ou sein) préalable, ni RTX, par un chirurgien entraîné, pratiquant une méthode de détection combinée »

Prudence des « experts » dans l’élargissement des indications du GS en France en raisonnant sur le Tx de FN (< 5%)

NSABP-B32 (Krag et al, Lancet Oncol 2007): FN: 10%

Constatant un faible taux de RA (<1%) (Krag et al, Lancet Oncol 2010): les obstacles à l’extension des indications du GS reculent peu à peu en France

T1 T2, N0 clinique ou cytologique

Quand faire ou ne pas faire de curage?

En cas de GS négatif (méta-analyse de Lyman)

Abstention du en cas de micrométastase (0,2 à 2 mm) (IBCSG 23-01)

Essai ACOSOG Z0011 (essai de phase III) : CA vs pas CA après GS

T1 T2, 1 à 2N+, traitement conservateur, radiothérapie avec faisceaux tangentiels, traitement systémique

SG idem, RA idem

AMAROS (essai de phase III): RT vs CA après GS

T1 T2, N+

SG idem, RA idem, mais morbidité/2 après RT

Bénéfice encore plus discutable chez la FA qui était exclue de la plupart des études randomisées Rôle de stadification et critère décisionnel de Tt complémentaire probablement moins utile chez la FA Morbidité non négligeable: lymphoedème, lymphorrhée, réduction de la mobilité, trouble de la sensibilité… (Devoogdt et al, Eur J Cancer Care 2009 )…même chez la FA Constat: sa réalisation décroît avec l'âge (Al-Hilay et al, Eur J Surg Oncol 1997)

Curage axillaire

Chirurgie axillaire: l’abstention axillaire

L’absence de curage axillaire (CA) aurait moins d’impact négatif sur la SG et SSR chez la FA N0 vs femme plus jeune IBCSG 10-93 (Rudenstam et al, JCO 2006)

473 FA / T1N0RH+. TCA-Tam vs T-Tam. Suivi 6,6 ans SG et SSR: NS Martelli et al (Cancer 2003)

216 FA / T1N0RH+. T vs TCA RA à 5 ans: 4,4% dans groupe CA vs 5,9% SG et DFS : NS Martelli et al (Ann Surg 2012)

238 ptes (65-80 ans) / T1N0RH+. T seule vs TCA suivie de RTX sein et Tam. 5 ans RA à 15 ans: 6% Tx de métastase à distance, SG et mortalité liée au cancer du sein à 15 ans: NS entre les deux groupes

219 ptes (65 à 80 ans), T1N0 RH+ (90%) Tum + RTX, Tamoxifène Randomisation: CA (23% N+) vs pas CA Recul médian de 60 mois: RA 1,8% (groupe sans CA) vs 0 R sein: 1,6% vs 1,7% SSR et SG non statistiquement différente Chirurgie du creux axillaire peut être évitée chez la FA ayant une lésion T1N0RH+

Martelli G et al. A randomized trial comparing axillary dissection to no axillary dissection in older patients with T1N0 breast cancer: results after 5 years of follow-up. Ann Surg 2005;242:1-6

Abstention axillaire

SG

SSR

LES EVOLUTIONS

La chirurgie ambulatoire: un standard

12% des actes en 2012 / 57% en 2014 Désescalade de la lourdeur en chirurgie sénologique notamment moins de curage axillaire Pas d’altération de la sécurité Bénéfices économique et en satisfaction volonté de l’HAS Pas d’étude spécifique chez les FA Age et comorbidités conditionnent la prise en charge en ambulatoire

Apres mastectomie ++++

EVA

Radiothérapie peropératoire: le traitement en 1 jour

Technique ablative Mini invasive : Cryothérapie

Introduction sous anesthésie locale de cryoprobe au centre de la tumeur sous guidage échographique Tumeur de petite taille Peau / muscle Quelques séries rétrospectives d’un vingtaine de patientes Pas douloureux Destruction variable moy 73% [31% à 100%]

Technique alternative en option en cas de refus ou CI à la chirurgie

Conclusions

Management complexe car population hétérogène Niveau de preuve faible de la littérature en particulier faible participation dans les essais randomisés Collaboration indispensable entre les équipes gériatriques et sénologiques Communication et Participation du patient à la décision +++ Traitement initial doit être le plus souvent proche des standards des femmes plus jeunes L’hormonothérapie seule doit être réservée aux patientes refusant la chirurgie La technique du GS doit être proposée le plus souvent possible Les décisions de reprise chirurgicale (berges, gg) doivent être discutée en RCP en tenant compte de la balance bénéfice risque

Et si pas de radiothérapie, mastectomie est elle indispensable ?

Gori et al, 2000. T1-2N0, 121 FA M+Tam vs Q+Tam SG 5 ans: 69%/71% SSR 5ans: 93%/95% Fentiman et al (Eur J Cancer 2003: EORTC 10850). T1-2N0-1 , 236 FA Pas de sélection sur les RH 50% RH+, 15% RH- et 35% RH inconnu M vs T+Tam RL10: 13%/24% (p=0,06) Métastases 21% contre 4% Décès par cancer 41% contre 25% mais SG idem !