le traitement chirurgical - anmsr

Docteur Valérie Fraix

Clinique Universitaire de Neurologie, CHU Grenoble-Alpes

Université Grenoble-Alpes, INSERM U1216

F-38000 Grenoble, France

Le traitement chirurgical

Valérie Fraix - Grenoble

1967

Traitement par L-dopa

J Parkinson P Pollak AL BenabidG Cotzias

1817

Shaking Palsy Stimulation cérébrale profonde

1987

Les visages… du traitement neurochirurgical du Parkinson

2017…?

Spiegel

Stéréotaxie

1947

?

Un arsenal thérapeutique …et un art médical


Neurochirurgie

Rééducation fonctionnelle

Activité physique

Maladie de Parkinson

Traitement pharmacologique

10-15% des personnes atteintes MP

Une maladie fréquente…un traitement en évolution

7.5 x 106 personnes atteintes de la maladie de Parkinson (MP)

Prévalence x 2 en 2030.


Le traitement neurochirurgical:

- La stimulation cérébrale profonde

- La chirurgie lésionnelle

Le traitement neurochirurgical en 2017:

- 140 000 personnes opérées

- 700 centres

- 8 000 à 10 000 interventions/an


Stéréotaxie

Le traitement neurochirurgical: les principes

Imagerie anatomique

La stimulation cérébrale profonde

Valérie Fraix - Grenoble Okun, 2012

La stimulation cérébrale profonde: les raisons du succès ?

Valérie Fraix - Grenoble Udupa, 2015

≥ 200 000 personnes opérées dans > 700 centres de stimulation dans le monde

Principes et mécanismes d’action


La stimulation cérébrale profonde est efficace à haute fréquence (130 Hz)

Gubellini, 2009

Au niveau biochimique :- Influence les taux de GABA - Influence les taux glutamate dans GB

1987: La stimulation cérébrale profonde reproduit les effets d’une lésion ?

Au niveau cellulaire :- Influence les flux axonaux directs- Influence les flux axonaux indirects

Principes et mécanismes d’action


La stimulation cérébrale profonde est efficace à haute fréquence (130 Hz)

Appliquée de façon synchrone à une population de neurones, elle:

- Brouille le pattern d’activité pathologique β des populations neuronales ?

- Impose un pattern d’oscillations γ aux populations neuronales ?

Brown, 2003; Le Van Quyen, 2007

Beta synchronization

PD OFF

PD ON

DBS ON


Les innovations techniques neurochirurgicales

STN cells responding to movements 100 ms

0.5

V

UL flexion


Les innovations en imagerie anatomique

Contrôle IRM postopératoire (ou TDM) et logiciels de reconstruction

STN

GPi

Les indications de la stimulation cérébrale profonde


Maladie de Parkinson idiopathique (UKPDSBB)

- Sans atypie clinique

- Dopasensible et sous traitement médical optimal

- Retentissement dans la vie quotidienne et socio-professionnelle

- Tremblement invalidant

- Complications motrices de la dopathérapie

- Complications non motrices des traitements dopaminergiques?

- Risque individuel faible

Deuschl , 2002, Fox, 2011, Kulisevsky, 2013

Troubles axiaux et/ou doparésistants


Les contre-indications

Troubles cognitifs: - Syndrome dysexécutif 84%- Démence 48%

Hely, 2008

Perte réflexes posturaux: - Chutes 81% - Fractures 23%

Troubles posturaux: - Syndrome de Pise- Camptocormie

1987-2017: Quelles cibles pour quelles indications?


• 1987: Le noyau ventral intermédiaire du thalamus (Vim)

Benabid, 1987; Limousin, 1999

1987: 44 ans, MPI 2 ans, 1000 mg L-dopa

1987: + 3 mois Vim G


• 1992-2017: Globus Pallidum interne? Noyau subthalamique?


Krack, 1997; Limousin-Dowsey, 1998



Follett, 2010; Oderkerken, 2013, Tan 2016


2017: Quel profil de patient ?

16 ans

14 ans

1265 mg

56 ans

1998-2000

SCP versus traitement médical optimisé

251 patients, 24 mois suivi

SCP:

- Maintien compétences psychosociales

- Amélioration qualité de vie


2017: Les indications émergentes

Voon, 2007; Witjas, 2005; Weintraub, 2010, Lhommée, 2012

ICD

Troubles comportementaux dopaminergiques

14% patients


Électrodes et neurostimulateurs

- Des électrodes à 4, 8, 64 contacts

- Des électrodes orientables

2017: Les innovations techniques


Stimulation adaptative

Stimulation continue non modulable

Paramètres électriques stables

Stimulation modulable

Auto-adaptation des paramètres selon l’activité

2017: Les innovations technologiques


Thalamotomie radiochirurgicale et tremblement

Repérage IRM du thalamus IRM + Gado 12 mois post-130 Gy

Radiochirurgie Gamma Knife et maladie de Parkinson

Witjas, 2015; Higuchi, 2016

Procédure unilatérale, suivi à 12 mois:

- Tremblement MS controlatéral amélioré de 54%

- Score d’Activités de la Vie Quotidienne amélioré de 72%

- Pas de complication cognitiveRemerciements Dr Witjas, Pr Regis


Cibles et indications

Radiochirurgie Gamma Knife et maladie de Parkinson

Alvarez, 2009; Higuchi, 2016

Thalamus et tremblement

- Tremblement non contrôlé par le traitement médicamenteux

- Tremblement asymétrique

- Syndrome akinéto-rigide peu invalidant

- Contre-indication ou non souhait de traitement par stimulation cérébrale profonde

Noyau subthalamique, syndrome parkinsonien triple et fluctuations ?

- 1 étude publiée, 89 patients, 36 mois suivi post-radiochirurgie

- 15% patients présentent un hémiballisme/hémichorée transitoire

- 8% patients présentent un trouble permanent

- A évaluer


Principe et procédure:

- Repérage anatomique de la cible (thalamus par IRM)

- Délivrance US à travers la boite crânienne

- Élévation très rapide de la température au sein de la cible anatomique

- Lésion thalamique circonscrite

Ultrasons focalisés guidés par IRM et maladie de Parkinson

Leinenga, 2017

Le traitement neurochirurgical de la MP en 2017


2 techniques validées (SCP et radiochirurgie), une technique expérimentale

Indications motrices bien identifiées

Des cibles anatomiques connues

Équipes pluridisciplinaires soudées et aguerries

2017, beaucoup de questions encore non résolues…

- Qui faut-il opérer?

- A quel moment faut-il opérer?

- Quelle technique faut-il proposer?

La prise en charge doit être personnalisée et tenir compte des attentes du patient

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