traité de nutrition de la personne âgée || vieillissement et pathologie buccodentaire

INTRODUCTION

Les différentes structures et fonctions de la sphère orale,comme les autres parties du corps, n’échappent pas auvieillissement. Des changements apparaissent avec l’âge,ils sont influencés par la génétique, les facteurs socioéco-nomiques, les maladies, l’accessibilité aux soins et l’envi-ronnement. La musculature orale, les structures osseuses,la muqueuse buccale, la production salivaire, la percep-tion de la saveur des aliments subissent des modifica-tions, la fréquence et l’importance des édentementsaugmentent et provoquent l’apparition de troubles fonc-tionnels, plus ou moins marqués (1). Dans le cadre d’unvieillissement physiologique et en l’absence de patholo-gie associée, ces modifications sont lentes et peu pénali-santes jusqu’à un âge avancé. En présence de pathologiesgénérales liées au vieillissement, comme les démencesséniles, la maladie d’Alzheimer ou certains troubles de lamotricité, le niveau de dépendance augmente, et entraîneune dégradation rapide de la santé orale. L’âge n’est doncpas le seul facteur à prendre en considération en dentis-terie gériatrique, les pathologies associées au vieillisse-ment jouent un rôle prépondérant.

De nombreuses études ont montré qu’il existait descorrélations entre la santé orale et certaines pathologieset entre la santé orale et la mortalité (2). Cependant, lesfacteurs de causalité ne sont pas toujours établis, notam-ment en ce qui concerne statut dentaire et nutrition. Lesrisques de malnutrition augmentent fortement avec ladiminution du nombre d’unités fonctionnelles (UF).Une unité fonctionnelle est représentée par le contactétabli entre deux dents cuspidées antagonistes (3-5).Pour Mojon et al. (1999) (6), l’existence de moins de6 UF est un des meilleurs prédicteurs de malnutrition.La baisse de l’efficacité masticatoire a une incidence surles choix alimentaires, ce qui augmente le risque dedéséquilibre alimentaire avec des conséquences sur lasanté générale de l’individu. Les sujets vont orienter leurchoix vers des aliments de texture adaptée, plus faciles àmastiquer (7). Ces aliments sont souvent très riches encholestérol et en acides gras saturés, et leur consomma-tion augmente le risque de survenue des maladiescardiovasculaires (8).

L’étude des relations entre santé buccale et santégénérale nécessite une collaboration plus étroite entreles différentes disciplines de santé. En effet, les chirur-giens-dentistes ont tendance à surestimer le facteurdentaire, alors qu’il est souvent ignoré ou négligé par lesmédecins. La collaboration entre médecins nutritionnis-tes et chirurgiens-dentistes devrait permettre de mieuxappréhender l’incidence de la santé orale sur la santégénérale. L’objectif de ce chapitre et de faire la synthèsedes connaissances relatives aux modifications des struc-tures et des fonctions orales induites par le vieillisse-ment dans le but de contribuer à une prise en chargepluridisciplinaire de la population vieillissante.

EFFET DE L’ÂGE SUR LA MUSCULATURE

Si le vieillissement de la musculature des membres estassez bien connu, peu d’informations sont disponiblessur le processus de vieillissement des muscles mastica-teurs. Gaspard (résultats non publiés) décrit les musclesmasticateurs comme un sous-ensemble original, enclinà travailler pour son propre compte, en marge des autresgroupes musculaires. Ainsi, contrairement aux autresgroupes musculaires, les muscles masticateurs garde-raient très longtemps leurs performances et leur capacitéd’adaptation, même chez un sujet très âgé.

Sur le plan morphologique, on constate, en coupetransversale, une diminution de la surface et de ladensité du muscle. Cette diminution de volume serait lerésultat d’une perte de fibres musculaires vraisemblable-ment combinée à une atrophie de ces fibres. La réduc-tion de densité du muscle serait due à l’augmentationdes tissus fibreux et graisseux de connexion à l’intérieurdu muscle (9). La diminution de volume du muscle estplus marquée chez les sujets totalement édentés.

Sur le plan physiologique, on assiste à un prolonge-ment des contractions. La prolongation de la contrac-tion musculaire serait le résultat de l’atrophiepréférentielle, avec l’âge, des fibres musculaires detype II (contraction rapide) ou la transformation de cesfibres en type I (contraction lente) (10).

CHAPITRE 9

Vieillissement et pathologie buccodentaireJ.-L. Veyrune, C. Lassauzay

Les modifications morphologiques et physiologiquesont comme conséquence une diminution de la forceproduite (langue et muscles masticateurs) (9-11). Laréduction de la force produite par les muscles mastica-teurs est dépendante de l’âge et du sexe. Le déclin de laforce musculaire mesuré par la force de morsure maxi-male apparaît chez la femme dès l’âge de 25 ans, alorsqu’il est retardé jusqu’après 45 ans chez l’homme (12). Àpartir de 90 ans, les forces maximales de morsure (de 10à 410 N, moyenne de 94 N) et l’endurance lors de lamorsure (de 10 à 205 s, moyenne 72 s) sont considéra-blement réduites mais sujettes à d’importantes varia-tions interindividuelles (11).

Les variations de tension des muscles de la languesont également sous la dépendance de l’âge et du sexe(13). L’endurance, en revanche, n’est pas affectée parl’âge dans les deux sexes. La langue des sujets édentéstotaux joue un rôle différent et a une activité accrue lorsde la mastication, de la déglutition et de la phonationpar rapport aux sujets dentés. Une augmentation duvolume lingual a été décrite par Winkler et al. (1997)chez les sujets édentés totaux [14], toutefois, cet effet de« grosse langue » peut être le résultat de l’absence derempart alvéolodentaire qui autorise l’étalement enavant de la langue sur le plancher lingual et par-dessusles crêtes résiduelles. Ainsi le volume directement appré-ciable à l’examen clinique serait plus important. La posede prothèses diminue cet effet, en repositionnant lalangue dans une position d’une part plus haute car levolume disponible à la langue dans le sens vertical estaugmenté et d’autre part plus reculée car les prothèsesendiguent son étalement.

EFFETS DE L’ÂGE SUR LA PRODUCTION SALIVAIRE

La fonction des glandes salivaires semble indépendantede l’âge. Différentes études menées sur la parotide et lesglandes sous-mandibulaires et sublinguales montrentque chez l’homme en bonne santé la production sali-vaire demeure suffisante tout au long de la vie en dépitde la diminution du nombre des cellules acineuses liéeau vieillissement (15-17). Ainsi un volume suffisant detissu glandulaire serait conservé et permettrait d’assurerune production adéquate lors de la stimulation (16).Pedersen et al. (18) ont montré que la production desalive par la glande sous-mandibulaire diminuait avecl’âge. Lors de la mastication, le volume salivaire est

essentiellement issu de la glande parotide, la salive sous-mandibulaire représentant 33 % de la salive totale, mais,en dehors des périodes de stimulation, la parotide est aurepos et la proportion représentée par la salive sous-mandibulaire est de 70 % (19, 20).

La xérostomie, ou sensation de bouche sèche, est uneplainte fréquente chez les sujets âgés. Cette sensation debouche sèche et brûlante s’accompagne de difficultéslors de la mastication (formation du bol), de la dégluti-tion et de la phonation. Elle a généralement pour étio-logie l’hypofonction des glandes salivaires qui est lacause la plus fréquente et la plus handicapante de séche-resse buccale. On considère que la sécheresse buccaleapparaît quand le débit salivaire est diminué de 50 %.Sécheresse buccale lors des repas, difficulté à déglutir desaliments secs ou besoin de boire pour aider à la dégluti-tion sont des symptômes indiquant une réelle hypo-fonction des glandes salivaires (21).

L’hypofonction des glandes salivaires apparaîtfréquemment dans la population âgée en raison demaladies systémiques (diabète, démence de type Alzhei-mer et maladie de Parkinson), de désordre immunolo-gique (syndrome de Sjögren), de cancer de la face et dela gorge (plus fréquents après l’âge de 65 ans), ou deseffets secondaires de traitements médicamenteux. On adénombré plus de 400 produits pharmaceutiques ayantcomme effet secondaire une diminution de la produc-tion salivaire (22). La probabilité d’utilisation d’unemolécule responsable de sécheresse buccale est impor-tante chez les personnes âgées grandes consommatricesde médicaments. À titre d’exemple, dans les maisons deretraite pour personnes âgées dépendantes de l’Essonne,96 % des pensionnaires consommaient en moyennecinq médicaments différents (23). La déshydratation estégalement une cause d’hypofonction des glandes salivai-res, car une perte hydrique peut inhiber la sécrétion sali-vaire.

Par ailleurs, la sensation subjective de sécheressebuccale peut également avoir d’autres étiologies quel’hypofonction des glandes salivaires. Une ventilationbuccale ou une humidification non homogène de lamuqueuse buccale peuvent induire une sensation desécheresse (22-27). En France, pour un groupe de 142personnes âgées institutionnalisées, 51 % se déclaraientparticulièrement gênées par une sensation de sécheressebuccale au réveil. Cependant, pour 82 % de ces person-nes, la mastication n’était pas affectée par cette sensation(28).

■ Traité de nutrition de la personne âgée

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Selon Dusek et al. (1996) (29) les préférences alimen-taires et les performances masticatoires sont modifiéespar la xérostomie. Ce paramètre doit être pris en consi-dération lors de l’évaluation des capacités masticatoirespour les édentés appareillés car l’absence de salive limitel’adhésion de la prothèse à son support muqueux, deplus, l’hydratation nécessaire à la cohésion du bol et à sadéglutition n’est pas atteinte. Le rôle protecteur desmuqueuses de la salive n’est pas produit et la fréquencedes blessures sous-prothétiques et des sensations d’in-confort lors de la mastication augmentent (30-32).

EFFETS DE L’ÂGE SUR LA MUQUEUSE BUCCALE

Au cours du vieillissement, la muqueuse buccale devientplus fragile, on constate une déshydratation progressiveaggravée secondairement par un amincissement del’épithélium de revêtement et une diminution d’épais-seur de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Lamuqueuse buccale devient donc plus sensible aux agres-sions avec l’âge. La résistance tissulaire diminue, ce quifavorise les états inflammatoires et l’apparition d’ulcéra-tions sous les prothèses amovibles (14). Les modifica-tions de la muqueuse buccale ont été étudiées dans unéchantillon représentatif suédois de personnes âgées de70 ans (17) : 21 % des hommes et 24 % des femmesprésentaient une muqueuse ayant un état de santé simi-laire à celle rencontrée chez un jeune adulte.

L’état de la muqueuse buccale dépend de l’état desanté général, de l’usage de médicaments et de la situa-tion socioéconomique. Elle dépend également de laprésence ou de l’absence d’une prothèse amovible. Lafréquence des stomatites sous-prothétiques varie selonles auteurs entre 18 et 50 %, toutefois elle sembleraitplus liée au sexe et à la qualité des prothèses qu’à l’âge(33-35). Cependant, les agressions de la muqueusebuccale peuvent également avoir des causes externestelles qu’infectieuses, chimiques, thermiques ou mécani-ques (36). Parmi les étiologies, l’usage du tabac est unfacteur de risque important, significativement lié audéveloppement de lésions, et en particulier, de lésionsblanches.

Chez la femme, la situation hormonale a une inci-dence importante sur la muqueuse buccale et semblejouer un rôle dans l’apparition des douleurs idiopathi-ques (37) et de la sensation de brûlures buccales (38,39).

EFFETS DE L’ÂGE SUR LES ÉDENTEMENTS

L’épidémiologie des patients édentés est peu développéeen France. Les principales études internationales se réfè-rent essentiellement à des populations nord-américai-nes, scandinaves et anglo-saxonnes (40-46) et décrivententre 35 et 40 % de sujets édentés totaux après l’âge de65 ans. Cependant, ces dernières décennies, la préva-lence de l’édentement à âge constant diminue, mais, enraison de l’augmentation de l’espérance de vie, lenombre de personnes édentées reste constant.

En France, les études publiées sont difficilementcomparables, du fait de la faiblesse des échantillons et dela corrélation âge/édentement. L’extrapolation à l’en-semble de la population est de ce fait difficile. La préva-lence à l’édentement augmente avec l’âge et l’état dedépendance. Par exemple, le pourcentage de sujetsédentés totaux est de 34,4 % pour des personnes dépen-dantes en institution (âge moyen 86 ans) en Essonne(23) alors qu’il est de 16 % pour des personnes noninstitutionnalisées en Rhône-Alpes (47) (âge comprisentre 65 et 74 ans). Le dernier recensement de la DRASSindiquait qu’il y a en France 6,5 millions de personnesde plus de 70 ans. On peut donc estimer le nombre depersonnes totalement édentées de plus de 70 ans à2 millions (chiffre calculé pour un taux moyen d’éden-tement de 30 %) (48). Cependant il faut prendre aussien compte les personnes âgées ayant un petit nombre dedents résiduelles (édentement subtotaux) pour lesquel-les le niveau de déficience est comparable à celui desédentés totaux. Ainsi, 30 % des pensionnaires desmaisons pour personnes dépendantes de l’Essonneprésentaient moins de dix dents résiduelles (23). Laperte des dents, chez les personnes âgées, peut êtreappréhendée comme une aggravation des maladiesbuccales de l’adulte. Les édentements résultent directe-ment de l’évolution de pathologies infectieuses telles queles caries dentaires et les parodontopathies. Indirecte-ment, ils sont aussi le reflet de l’attitude du patient et dudentiste, de l’accessibilité aux soins dentaires et des stan-dards de soins qui sont proposés. En effet, les soinspeuvent être plus ou moins conservateurs suivant leniveau de vie du pays, les systèmes de soins et la forma-tion des dentistes (49). La perte de toutes les dents ou laprésence de caries importantes et multiples sont généra-lement associées à un niveau socioéconomique faible(50).

Chapitre 9 : Vieillissement et pathologie buccodentaire

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■ Influence de la maladieparodontale

Parmi les maladies buccales, les parodontopathies voientleur prévalence et leur sévérité augmenter avec l’âge. Lesétudes épidémiologiques décrivent une plus grandefréquence de la maladie parodontale parmi les person-nes âgées. Cependant il ne s’agirait pas d’une plusgrande susceptibilité à la maladie parodontale, maisplutôt du résultat de l’action de la maladie pendant undélai plus long. Les personnes âgées qui ont conservéleur denture en bon état jusqu’à un âge avancé présen-tent rarement une atteinte parodontale sévère. Uneatteinte parodontale sévère d’apparition subite chez lessujets âgés évoque en premier lieu un déséquilibre dusystème immunologique (50). Plusieurs facteurs derisque ont été identifiés dans les cas de maladie paro-dontale avancée chez la personne âgée. Il s’agit du taba-gisme, de la fréquence des rendez-vous chez le dentiste,du niveau d’hygiène, de l’infection par les bactériesanaérobies et du facteur socioéconomique (51). Depuisles dernières décennies, la prévalence de l’édentementchez les personnes âgées tend à s’infléchir. De ce fait lamaladie carieuse, qui était considérée comme unemaladie de l’enfance, est désormais présente égalementchez les personnes âgées. La répartition des sites lésion-nels, au niveau des racines dentaires est en revanchespécifique. Le développement des lésions radiculairesrésulte de l’exposition du cément consécutive à l’involu-tion du parodonte. La combinaison maladiecarieuse/maladie parodontale est la cause la plusfréquente d’extraction pour les personnes de plus de45 ans. Ainsi, en Allemagne, les maladies parodontales etles caries, isolément ou associées, seraient à l’origine de67 % des extractions (52).

■ Influence du sexeCertaines études ont mis en évidence l’incidence dufacteur sexe dans la prévalence à l’édentement. Onconsidère qu’au-delà de 75 ans une femme sur deux estédentée. La chute brutale des œstrogènes à la méno-pause est la cause d’une diminution de la minéralisationosseuse qui augmenterait le risque de perte des dents.Krall et al. (1997) ont montré que les femmes âgéesbénéficiant d’une supplémentation hormonale présen-taient un taux d’édentement inférieur aux femmes nontraitées. De même, le nombre de dents conservéesaugmentait avec la durée de traitement aux œstrogènes.Les femmes traitées depuis plus de huit ans avaient

3,6 dents de plus en moyenne que les femmes non trai-tées (53). Toutefois, ce résultat doit être nuancé car il estpossible que les femmes qui suivent un traitementhormonal de substitution soient plus conscientes de lanécessité de maintenir une bonne santé générale et enparticulier une bonne santé buccale.

■ Influence des choixthérapeutiques

Les extractions pour raisons prothétiques représentent11,2 % des motifs d’extraction (52). Ce taux d’extrac-tions peut sembler élevé, mais il est le reflet des difficul-tés rencontrées lors des réhabilitations fonctionnelles. Laréhabilitation fonctionnelle implique parfois un aména-gement du plan d’occlusion, qui peut poser l’indicationd’extraction d’une ou plusieurs dents. Ces extractionspeuvent également se justifier par l’absence de contactsocclusaux fonctionnels entre deux dents antagonistes oupar l’impossibilité de les restaurer prothétiquement.

■ Influence de la dépendanceEn France, chez les personnes âgées dépendantes, l’hy-giène buccodentaire relève du soin infirmier, du fait del’absence du corps professionnel d’hygiéniste dentaire.L’hygiène buccodentaire est souvent assimilée, à tort,aux soins de bouche au cours de la formation des infir-miers et des aides soignants. Au cours de leur cursus deformation, aucun enseignement n’est dédié à l’hygiènebuccodentaire proprement dite (54). Or, le fait que l’onsoit capable de se brosser les dents n’implique pas quel’on soit capable de le faire de manière efficace pour unetierce personne, a fortiori, si cette personne présente despathologies buccodentaires ou si elle est opposante. Deplus, l’état de sous-effectif qui est décrit pour denombreux établissements de long séjour rend totale-ment aléatoire la réalisation régulière et systématiquedes soins quotidiens d’hygiène dentaire. Du fait de l’ab-sence d’hygiène, les lésions carieuses et parodontalesévoluent. Un examen buccodentaire lors de l’admissiond’une personne âgée dans une institution devrait être derigueur. Cet examen permettrait de savoir si la personneest porteuse d’une prothèse amovible fonctionnelle ounon, si son état dentaire nécessite des soins. Il permet-trait d’organiser au mieux l’hygiène buccale et d’adapterla texture des aliments aux capacités de mastication desrésidents.


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■ Influence des troubles ducomportement

Les troubles du comportement, lorsqu’ils existent,constituent un obstacle à l’hygiène quotidienne et auxsoins conservateurs. Ainsi la prévalence des édentementsaugmente chez les personnes âgées présentant despathologies démentielles. La faible coopération de cespatients ou leur état général peut se révéler incompati-ble avec le degré de technicité qu’impliquent certainssoins conservateurs. Ainsi, pour certains patientsprésentant une démence de type Alzheimer, on assiste àla disparition des contrôles centraux de la mastication etde la déglutition à un stade sévère de la maladie. Dansces conditions, le bénéfice apporté par d’éventuels soinsconservateurs est compromis, particulièrement dans lessituations de comportements d’opposition ou de grandedépendance rendant l’hygiène buccodentaire difficile-ment réalisable. Dans ce contexte, les extractions sontgénéralement des solutions thérapeutiques pertinentes.Un patient âgé atteint de démence type Alzheimerprésente environ deux fois plus de chance d’être totale-ment édenté (55).

■ Influence des troublessystémiques

La survenue de certaines maladies systémiques (mala-dies cardiovasculaires et immunodéficience) ou decertains cancers peut justifier l’extraction de dentssusceptibles d’être le siège d’une infection, en raison desrisques majorés d’endocardite ou d’ostéoradionécrose.L’existence de ces différents facteurs de risque, souventcumulés, augmente la prévalence des édentements.

CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES

De nombreuses déficiences et incapacités sont attribuéesà l’âge, bien qu’elles ne soient que les conséquencessecondaires de certaines maladies. Pour les personnesâgées exemptes de ces pathologies, on ne constate que defaibles modifications physiologiques au niveau buccal. Ilfaut attendre un âge avancé (95 ans) pour assister à uneaccélération des conséquences du vieillissement (56).

En ce qui concerne plus spécifiquement la mastica-tion, le nombre de dents est la variable explicative desvariations de capacité masticatoire et l’âge ne contribue

que faiblement à ces variations (11, 57). L’édentementabaisse significativement le seuil de déglutition etaugmente la taille des particules que le sujet doit déglu-tir (58). Les personnes âgées édentées compensent leurmanque d’efficacité masticatoire en augmentant letemps de mastication et en déglutissant des alimentsmoins fragmentés (59, 60). La force de morsure etl’auto-appréciation de la mastication ont été mesuréeschez des sujets âgés suédois de 90 ans. Les forces demorsure étaient faibles (moyenne à 94 N), et 40 % dessujets ne pouvaient atteindre une force de 50 N ; pour-tant, en dépit de cette faible puissance musculaire, 94 %des personnes évaluaient leur mastication comme excel-lente ou bonne. Une des hypothèses avancées est que cessujets âgés auraient adapté leur sélection alimentaire àleur capacité de mastication. Les personnes âgées sélec-tionneraient spontanément des aliments plus mous etcuisinés de manière à être plus aisément mastiqués puisdéglutis. Une autre hypothèse est l’augmentation duseuil de tolérance de la déglutition, les aliments étantdéglutis dans un état de moindre dégradation. Cetteinterprétation semble bien adaptée au cas de la viande,comme le montrent d’autres études (61, 62).

En ce qui concerne l’évolution de la déglutition aucours du vieillissement, les sujets âgés en bonne santéprésentent généralement une déglutition plus lente queles sujets jeunes. Les temps de transit oral et pharyngien,la durée totale de la déglutition et la durée des mouve-ments de l’os hyoïde sont augmentés. Une augmentationdes résidus dans le pharynx et une plus grandefréquence des mouvements de l’os hyoïde sont égale-ment décrites. Cliniquement, ces variations induisentune augmentation du délai entre le moment où le bolentre dans le pharynx et le commencement de l’ascen-sion de l’os hyoïde. L’élévation du larynx, reflétée ici parle mouvement de l’os hyoïde, est l’un des moyens deprotection des voies aériennes. L’augmentation de cedélai correspond au moment où le bol se trouve à proxi-mité des voies aériennes supérieures et où le risque defausse route est augmenté (63, 64).

Les troubles dysphagiques caractérisent un état dedifficulté ou d’inconfort dans la déglutition, quand leprocessus de déglutition est interrompu (65). Lesdysphagies oropharyngées sont fréquemment associéesau processus du vieillissement (66-68). Les difficultés dedéglutition qui affectent les personnes âgées sontsouvent dues aux pathologies associées au vieillissement.En particulier, les maladies neurologiques sont fréquem-ment impliquées dans les dysphagies. Elles sont repré-


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sentées par les pathologies démentielles pour 42 % descas, par les attaques vasculocérébrales pour 30 %, par laperte des automatismes pour 12 % et par la maladie deParkinson pour 10 % des cas (69).

CONSÉQUENCES THÉRAPEUTHIQUES

Les maladies associées au vieillissement et les modifica-tions induites au niveau de la sphère buccale par l’âgeinfluent sur l’intégration des dispositifs thérapeutiquesprothétiques. La capacité d’adaptation de la personneâgée diminue et la dépendance physique augmente au fildu temps et conduisent le chirurgien-dentiste à limiterses objectifs de traitement. La réhabilitation fonction-nelle d’un patient âgé est un acte complexe qui doit inté-grer d’une part les modifications morphologiques etneuromusculaires résultant de l’édentement, et d’autrepart, les problèmes médicaux et psychosociaux spécifi-ques aux personnes âgées. Les objectifs thérapeutiquesvisent naturellement à l’amélioration ou au maintiendes conditions orales. Un projet thérapeutique adaptéimplique une évaluation minutieuse de la demande dupatient et de son entourage, de sa situation sociale et deson état de santé à court ou moyen terme (70). Le plande traitement doit être adapté aux capacités fonctionnel-les et sociopsychologiques du patient âgé (71). Descompromis techniques sont souvent nécessaires, mais ilsne sont jamais envisagés au détriment du service rendu.Lors de la définition des objectifs de traitement, la colla-boration entre le dentiste et le médecin gériatre est capi-tale. En effet, l’état de santé générale, le niveau dedépendance et le pronostic évolutif vont permettre dedéfinir les objectifs pour la santé orale de ces patientsqui peuvent être fonctionnels, esthétiques ou aucontraire se limiter à une approche palliative. L’évolu-tion de la capacité masticatoire des patients et les possi-bilités techniques de réhabilitation prothétiquenécessitent l’intervention d’un nutritionniste pouradapter le régime alimentaire, en texture et en qualité,aux conditions cliniques. La suppression des foyersdouloureux et infectieux au niveau de la cavité buccale,l’amélioration de l’hygiène buccodentaire et la qualitédes repas contribuent à l’amélioration de la santé géné-rale des personnes âgées mais aussi à l’amélioration deleur qualité de vie.

CONSÉQUENCES DES DÉFICIENCESMASTICATOIRES SUR LE STATUTNUTRITIONNEL

Au niveau nutritionnel, même s’il est aujourd’huiimpossible de conclure à une relation de cause à effetdirecte entre mastication et nutrition, il apparaît claire-ment que l’état buccodentaire et la capacité de mastica-tion qui lui est corrélée influencent les choixalimentaires. Ainsi, une enquête conduite en Grande-Bretagne a montré que la sélection des aliments est subs-tantiellement affectée par le nombre de dents résiduelles(71). Les sujets dépourvus de dents adoptent desrégimes et des textures alimentaires adaptés à leur capa-cité de mastication. Ils font cuire plus longtemps lesfruits et les légumes, ce qui réduit leur teneur en vitami-nes. Ils coupent leur nourriture en petits morceaux, cequi, pour certains auteurs, diminuerait la quantité defibres ingérées (2, 72). D’une manière générale, lesédentés totaux consomment moins de fibres que lespatients dentés. Selon Nowjock-Raymer et Sheiham(73), cela peut être la cause d’une augmentation durisque d’infarctus du myocarde. Le manque de consom-mation de fibres peut également être à l’origine d’uneaugmentation de prescription de laxatifs, d’antireflux etd’antidiarrhéiques (74). Les patients totalement édentés,âgés de plus de 65 ans, ont tendance à être plus maigresque les sujets ayant au moins onze dents (32). De même,les sujets édentés consommeraient moins de légumes, defibres, de carotène et plus de cholestérol, d’acide grassaturé que les sujets dentés (75-82). En fait, le critère leplus important n’est pas le nombre de dents résiduelleschez un sujet, mais le nombre de dents postérieures enocclusion et la présence d’une prothèse rétablissant uneocclusion fonctionnelle. Par rapport à des sujets présen-tant des états dentaires intermédiaires (peu de dents enocclusion, dents mobiles et douloureuses), les personnesporteuses de prothèses amovibles ont un état nutrition-nel significativement meilleur (1, 73). Certaines incohé-rences apparentes ont été constatées au niveaunutritionnel par rapport aux résultats qui pouvaient êtreattendus. Par exemple, des personnes âgées totalementédentées et autonomes peuvent présenter un IMC plusélevé que des sujets dentés (71) alors que leur capacitéde mastication est nettement diminuée. De même, lessujets présentant moins de dix dents ou un seul couplemolaire-prémolaire auraient plus de risque d’avoir unIMC inférieur à 20 kg/m2 ou supérieur à 30 kg/m2. Ils


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ont donc paradoxalement plus de chance d’être maigres(en raison d’un apport calorique insuffisant lié à la défi-cience masticatoire) ou obèses (par la sélection d’ali-ments mous faciles à mastiquer et très caloriques) (76,80-82).

Le Conseil national de l’alimentation indique qu’enFrance 2 à 4 % des 60-80 ans et plus de 10 % des plus de85 ans sont concernés par des problèmes de malnutri-tion sévère. Ces chiffres sont estimés à 30 % chez lessujets institutionnalisés (83). Notamment, les personnesnon appareillées et celles qui ne portent qu’une seuleprothèse présentent un IMC inférieur à celui despersonnes appareillées (28). Les repas servis sont le plussouvent constitués de nourriture mixée ou de texturemolle qui n’a pratiquement pas besoin d’être mastiquéepour être déglutie. Cependant, la mastication tient unepart importante dans l’extraction de la saveur desaliments, et de ce fait les personnes institutionnaliséeséprouvent moins de plaisir à manger.

Chez les personnes âgées dentées et dépendantes, unemauvaise santé orale est associée à une diminution dutaux d’albumines sanguin et à un IMC bas. Les problè-mes nutritionnels peuvent être directement liés auxpathologies responsables de la dépendance, l’état bucco-dentaire et la capacité de mastication représentant desfacteurs aggravants. Pour ces personnes, les objectifs detraitement buccodentaire seront différents de ceux envi-sagés pour les personnes âgées indépendantes. Lesobjectifs fonctionnels seront plus modestes et les soinss’orienteront vers une amélioration de la qualité de vieorale de ces personnes.

Afin de pouvoir maintenir un régime alimentaireéquilibré favorable à la bonne santé de la personne âgée,il est indispensable de conserver quelques dents posté-rieures en occlusion ou d’utiliser une prothèse pourcompenser la perte des dents. Ainsi une occlusion fonc-tionnelle, même réduite, pourrait augmenter l’espérancede vie.

Le remplacement des prothèses totales convention-nelles par des prothèses sur implants ne permettrait pasd’améliorer significativement le régime alimentaire dessujets (11, 84). Malgré l’amélioration de leur satisfactionet de leur mastication, 30 à 50 % des patients continuentd’exclure certains aliments de leur alimentation (84).Pour modifier durablement les comportements alimen-

taires, le recours aux diététiciens serait certainement lasolution la plus efficace. Pour Morais et al. (85), leremplacement d’une prothèse totale amovible conven-tionnelle utilisant des implants comme complément derétention tend à améliorer certains marqueurs de ladénutrition.

En dehors des aspects financiers, les habitudesalimentaires prises au cours de la vie sont difficiles àmodifier par la personne âgée qui a du mal à adapter, defaçon qualitative, son régime alimentaire à des perfor-mances masticatoires diminuées. Dans cette situation,un régime diététique adapté en termes de texture doitêtre proposé (86).

CONCLUSION

Le vieillissement atteint les structures et les fonctionsorales comme tous les autres organes et fonctions. L’at-teinte est lente et progressive chez les sujets en bonnesanté pour qui les conséquences fonctionnelles ne sonteffectives que tardivement, aux environs de 90 ans.Cependant, le vieillissement est sous l’influence defacteurs génétiques, socioéconomiques, socioculturels etles pathologies qui peuvent apparaître avec l’âge vontvenir moduler l’action du temps. Ainsi, les notions demaladie et de dépendance conduisent à une redéfinitionde la gérodontologie qui dépasse la notion d’âge et quidécrit le patient gériatrique en dentisterie comme unadulte présentant une ou plusieurs maladies handica-pantes au plan physique ou mental (70). Dans cette défi-nition, le patient gériatrique est un adulte au potentielbiologique compromis qui n’est pas nécessairement âgéde plus de 65 ans.

Une prise en charge buccodentaire efficace despatients âgés, surtout lorsqu’ils entrent dans une phasede dépendance, est un défi incontournable des années àvenir. La réussite de cette entreprise passe par la prise deconscience, des soignants et des décideurs, de la néces-sité de fournir des soins et une prévention buccoden-taire adaptés aux personnes âgées dépendantes. Dans cecontexte, la collaboration entre les chirurgiens-dentisteset les personnels de santé qui prennent soin des person-nes âgées institutionnalisées est indispensable.


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Références

1. Knapp A (1989) Nutrition and oral health in the elderly. DentClin North Am 33: 109-25

2. Shimazaki Y, Soh I, Saito T et al. (2001) Influence of dentitionstatus on physical disability, mental impairment, and mortalityin institutionalized elderly people. J Dent Res 80: 340-5

3. Hawkins RJ (1998) The shortened dental arch: Prevalence andnormative treatment needs in a sample of older Canadianadults. Spe Care Dent 18: 247-51

4. Käyser AF (1998) Dents, perte des dents et dispositifs prothéti-ques. In : Prothèse dentaire : Principes et stratégies thérapeuti-ques (ed. Öwall B, Käyser AF, and Carlsson GE), pp. 35-48.Masson, Paris

5. Sarita PT, Kreulen CM, Witter DJ et al.( 2003) A study on occlu-sal stability in shortened dental arches. Int J Prosthodont 16:375-80

6. Mojon P, Budtz-Jorgensen E, Rapin CH (1999) Relationshipbetween oral health and nutrition in very old people. Age andAgeing 28: 463-8

7. Joshipura KJ, Rimm EB, Douglass CW et al. (1996) Poor oralhealth and coronary heart disease. J Dent Res 75: 1631-6

8. Joshipura KJ, Willett WC, Douglass CW (1996) The impact ofedentulousness on food and nutrient intake. JADA 127: 459-67

9. Newton JP, Yemm R, Abel RW, Menhinick S (1993) Changes inhuman jaw muscles with age and dental state. Gerontology 10:16-22

10. McComas AJ (1998) Oro-facial muscles: internal structure,function and ageing. The Gerodontology Association 15: 3-14

11. Tzakis MG, Österberg T, Carlsson GE (1994) A study of somemasticatory functions in 90-year old subjects. Gerodontology11: 25-9

12. Bakke M, Holm B, Jensen BL et al. (1990) Unilateral, isometricbite force in 8-68-year-old women and men related to occlusalfactors. Scand J Dent Res 98: 149-58

13. Crow HC, Ship JA (1996) Tongue strength and endurance indifferent aged individuals. J Gerontol 51A: 247-50

14. Winkler S, Mekayarajjananonth T, Garg AK, Tewari DS (1997)Nutrition and the geriatric implant patient. Implant Dent 6:291-4

15. Drummond JR, Newton JP, Abel RW (1995) Tomographicmeasurements of age changes in the human parotid gland.Gerodontology 12: 26-30

16. Scott J, Flower EA, Burns J (1987) A quantitative study of histo-logical changes in the human parotid gland occurring with adultage. J Oral Pathol 16: 505-10

17. Österberg T, Öhman A, Heyden G, Svanborg A (1985) Thecondition of the oral mucosa at age 70: A population study.Gerodontology 4: 71-5

18. Pedersen W, Schubert M, Izutsu K et al. (1985) Age-dependentdecreases in human submandibular gland flow rates as measu-red under resting and post-stimulation conditions. J Dent Res64: 822-5

19. Dodds MW, Johnson DA, Yeh CK (2005) Health benefits ofsaliva: a review. J Dent 33: 223-33

20. Zussman E, Yarin AL, Nagler RM (2007) Age- and flow-depen-dency of salivary viscoelasticity. J Dent Res 86: 281-5

21. Dawes C (1987) Physiological factors affecting salivary flow rate,oral sugar clearance, and the sensation of dry mouth in man.J Dent Res 66: 648-53

22. Sreebny LM, Schwartz SS (1986) A reference guide to drugs anddry mouth. Gerodontology 5: 75-99

23. CPAM de l’Essonne (2001) État de santé bucco-dentaire despersonnes âgées en établissement hébergeant des personnesâgées dépendantes en Essonne. Rapport interne 1-22.

24. Fox PC, van der Ven PF, Sonies BC et al. (1985) Xerostomia:evaluation of a symptom with increasing significance. JADA110: 519-25

25. Fox PC (1987) Systemic therapy of salivary gland hypofunction.J Dent Res 66 Spec No, 689-92

26. Närhi TO, Meurman JH, Ainamo A (1999) Xerostomia andhyposalivation. Causes, consequences and treatment in theElderly. Drugs & Aging 15: 103-16

27. Loesche WJ, Bromberg J, Terpenning MS et al. (1995) Xerosto-mia, xerogenic medications and food avoidances in selectedgeriatric groups. J Am Geriatr Soc 43: 401-7

28. Mersel A (1989) Oral health status and dental needs in a geria-tric institutionalized population in Paris. Gerodontology 8: 47-51

29. Dusek M, Simmons J, Buschang PH, Al-Hashimi I (1996) Masti-catory function in patients with xerostomia. Gerodontology 13:3-6

30. Winkler S (1977) The geriatric complete denture patient. DentClin North Am 21: 403-25

31. Prinz JF, Lucas PW (1997) An optimization model for mastica-tion and swallowing in mammals. Proc R Soc Lond B 264: 1715-21

32. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W et al. (1999) The impact oforal health on stated ability to eat certain foods; Findings fromthe national diet and nutrition survery of older people in greatbritain. The Gerodontology Association 16: 11-20

33. Budtz-Jorgensen E, Clavel R (1995) La prothèse Totale, théorie,pratique et aspects médicaux, Ed Masson, Paris

34. Mac Entee MI, Glick N, Stolar E (1998) Age, gender, denturesand oral mucosal disorders. Oral Dis 4: 32-6

35. Reichart PA (2000) Oral mucosal lesions in representative cross-sectional study of aging Germans. Community Dent OralEpidemiol 28: 390-8

36. Macentee MI, Glick N, Stolar E (1998) Age, gender, denturesand oral mucosal disorders, Oral Dis 4: 32-6

37. Woda A, Pionchon P (2000) A unified concept of idiopathicorofacial pain: pathophysiologic features. J Orofac Pain 14: 196-212

38. Ferguson MM, Carter J, Boyle P et al. (1981) Oral complaintsrelated to climateric symptoms in oöphorectomized women. J RSoc Med 74: 492-8

39. Grushka M (1987) Clinical features of burning mouthsyndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 63: 30-6

40. Weintraub JA, Burt BA (1985) Oral health status in the UnitedStates: tooth loss and edentulism. J Dent Educ. 49: 368-78

41. Nordenram G (1993) Changes in oral status and dental treat-ment in long term hospital inmates in Stockholm from 1988 to1990. Swed Dent J 17: 43-8


80

42. Ainamo A, Osterberg T (1992) Changing demographic and oraldisease patterns and treatment needs in the Scandinavian popu-lations of old people. Int Dent J 42: 311-22

43. Marcus SE, Kaste LM, Brown LJ (1994) Prevalence and demo-graphic correlates of tooth loss among the elderly in the UnitedStates. Spec Care Dentist 14: 123-7

44. Eklund SA, Burt BA (1994) Risk factors for total tooth loss inthe United States; longitudinal analysis of national data. J PublicHealth Dent 54: 5-14

45. Nordstrom G, Bergman B, Borg K et al. (1998) A 9-year longi-tudinal study of reported oral problems and dental and perio-dontal status in 70- and 79-year-old city cohorts in northernSweden. Acta Odontol Scand 56: 76-84

46. Borrman HIM, DiZinno JA, Wasén J, René N (1999) On denturemarking. J Forensic Odonto Stomatol 17: 20-6

47. Bourgeois D, Berger P, Hescot P et al. (1999) Oral health statusin 65-74 years old adults in France, 1995. Rev Epidém et SantéPubl 47: 55-9

48. Ministère de l’emploi et de la solidarité. Statistiques et indica-teurs de la santé et du social (2000) 1-73

49. Auteur non indiqué (1999) Total tooth loss among persons aged> or =65 years-- selected states,1995-1997. Morb Mortal WklyRep. 48: 206-10

50. Burt BA (1992) Epidemiology of dental diseases in the elderly.Clin Geriatr Med 8: 447-59

51. Ellen RP (1994) Periodontal care for community-dwelling olderadults. J Prosthet Dent 72: 500-6

52. Reich E, Hiller KA (1993) Reasons for tooth extraction in thewestern states of Germany. Community Dent Oral Epidemiol21: 379-83

53. Krall EA, Dawson-Hughes B, Hannan MT et al. (1997) Postme-nopausal oestrogen replacement and tooth retention. Am J Med102: 536-42

54. Recommandations pour la bonne pratique clinique infirmière,les soins de bouche. Enquête des pratiques infirmières et aidessoignantes-direction du service central des soins infirmiers,Assistance publique-Hôpitaux de Paris, 1997, 35 p

55. Kondo K, Niino M, Shido K (1994) A case-control study ofAlzheimer’s disease in Japan--significance of life-styles. Demen-tia 5: 314-26

56. Fries BE, Morris JN, Skarupski KA et al. (2000) Accelerateddysfunction among the very oldest-old in nursing homes.J Gerontol Biol Sci Med Sci 55: M336-M341

57. Chauncey HH, Muench ME. Kapur KK, Wayler AH (1984) Theeffect of the loss of teeth on diet and nutrition. Int Dent J 34:98-104

58. Feldman RS, Kapur KK, Alman JE, Chauncey HH (1980) Agingand mastication: changes in performance and in swallowingthreshold with natural dentition. J Am Geriatr Soc 28: 97-103

59. Budtz-Jorgensen E, Chung JP, Mojon P (2000) Successful aging--the case for prosthetic therapy. J Public Health Dent. 60: 308-12

60. Veyrune JL, Mioche L (2000) Complete denture wearers: elec-tromyography of mastication and texture perception whilsteating meat. Eur J Oral Sci 108: 83-92

61. Obrez A, Grussing PG (1999) Opinions and feelings on eatingwith complete dentures: a qualitative inquiry. Spec Care Dentist19: 225-9

62. Walls AWG, Steele JG, Sheiham A et al. (2000) Oral health andnutrition in older people. J Public Health Dent 60: 304-7

63. Nicosia MA, Hind JA, Roecker EB et al. (2000) Age effects on thetemporal evolution of isometric and swallowing pressure.J Gerontol Biol Sci Med Sci 55: M634-M640

64. Gleeson DCL (1999) Oropharyngeal swallowing and aging: areview. J Commun Disord 32: 373-96

65. Miller WA, Karuza J, Jr, Illig RJ (1987) Contextual and psycho-social issues in choice of dental service delivery modes. Gero-dontics 3 : 272-4

66. Sheth N, Diner WC (1988) Swallowing problems in the elderly.Dysphagia 2: 209-15

67. Ward PH, Colton R, McConnell F et al. (1989) Aging of thevoice and swallowing. Otolaryngol Head Neck Surg 100: 283-6

68. Ekberg O, Feinberg MJ (1991) Altered swallowing function inelderly patients without dysphagia: radiologic findings in 56cases. Am J Roentgenol 156: 1181-4

69. Baum BJ, Bodner L (1983) Aging and oral motor function:evidence for altered performance among older persons. J DentRes 62: 2-6

70. Ettinger RL, Beck JD (1984) Geriatric dental curriculum and theneeds of the elderly. Sp Care Dent 4: 207-13

71. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W et al. (2001) The Relations-hip among Dental Status, Nutrient Intake, and NutritionalStatus in Older People. J Dent Res 80: 408-13

72. Ettinger RL, Beck JD (1998) Changing diatary patterns withchanging dentition: how do people cope? Sp Care Dent 18: 33-9

73. Nowjock-Raymer RE Sheiham A (2003) Association of edentu-lism and diet and nutrition in US adults. J Dent Res 82: 123-6

74. Brodeur JM, Laurin D, Vallee R, Lachapelle D (1993) Nutrientintake and gastrointestinal disorders related to masticatoryperformance in edentulous elderly. J Prosthet Dent 70: 468-73

75. Johansson I, Tidehag P, Lund-Berg V, Hallmans G (1994) Dentalstatus, diet and cardiovascular risk factors in middle-agedpeople in northern Sweden. Community Dent oral Epidemiol22: 431-6

76. Greska L, Parraga I, Clark C (1995) The dietary adequacy ofedentulous older adults. J Prosthet Dent 73: 142-5

77. Joshipura K, Willett W, Douglass C (1996) The impact of eden-tulousness on food and nutrient intake. J Am Dent Assoc 127:459-67

78. Hayes C, Garcia R (1998) How dentition status and masticatoryfunction affect nutreint intake? J Am Dent Assoc 129: 1261-9

79. Hamada M, Garrett N, Roumanas E et al. (2001) A randomizedtrial comparing the efficacy of mandibular implant-supportedoverdentures and conventional dentures in diabetic patients.Part IV: Comparisons of dietary intake. J Prosthet Dent 85: 53-60

80. Hutton B, Feine J, Morais J (2002) Is there an associationbetween edentulism and nutritional state? J Can Dent Assoc 68:182-7

81. Palmer C (2003) Gerodontic nutrition and dietary counselingfor the prosthodontic patients. Dent Clin N Am 47: 355-71

82. Sahyoun N, Chien-Lund L, Krall E (2003) Nutritional status ofthe older adults is associated with dentition status. J Am DietAssoc 130: 61-6


81

83. Conseil National de l’Alimentation. Avis sur les besoins alimen-taires des personnes âgées et leurs contraintes spécifiques.Ministère de l’Agriculture et de la Pêche, ministère de la Santéet des Solidarités, ministère de l’Économie, des Finances et del’Industrie ( 2005) n° 53, 24 p

84. Allen F, McMillan A (2002) Food selection and perception ofchewing ability following provision of implant and conventio-

nal prostheses in complete denture wearers. Clin Oral Impl Res,13: 320-6

85. Morais JA, Heydecke G, Pawliuk J et al. (2003) The effects ofmandibular two-implant overdentures on nutrition in elderlyedentulous individuals. J Dent Res 82: 53-8

86. Dupuis V (2005) Diététique, édentation et prothèse amovible.Éditions CdP


82

traité de nutrition de la personne âgée || vieillissement et pathologie buccodentaire

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