toxicité des cardiotropes quentin gobert desc réanimation médicale nice. juin 2010
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Toxicité des cardiotropes
Quentin GOBERT
DESC réanimation médicale
Nice. Juin 2010
Quel cardiotrope?
Brasse C. SFMU 08
Conséquences cliniques
• Effet dromotrope négatif
• Effet inotrope négatif
• Effet chronotrope négatif
• Effet proarythmogene
• Vasodilatation artérielle
Collapsus cardiogénique et vasoplégique
Toxiques avec ESM
Symptomatologie commune
• Etat de choc cardiogénique > vasoplégique
• Apparition rapide (< 6 heures)
• ECG: élargissement QRS
• Morbidité accrue
Zuidema X. Resuscitation 2006
Prise en charge commune
Deye N. Réanimation 2005
spécificités
• Syndrome cholinergique: ATC
• Convulsions: ATC, Anesthésiques locaux
• Acouphènes, dyschromatopsie: chloroquine
• Douleur thoracique, HTA: cocaïne
• Tachycardie: ATC
Facteurs pronostiques de l’intoxication aux ATC
QRS:
<100msec: risque faible de complications
>100msec: risque convulsif de 30%
>160msec: risque de troubles du rythme ventriculaire de 50%
Boehnert MT. NEJM 1985
Onde R en avR>3mmLiebelt EL. Ann Emerg Med 1995
Facteurs pronostiques de l’intoxication à la Chloroquine
• à l’admission– Dose ingérée >4g
– Hypotension (PAS<100mmHg)
– ESM (QRS >100msec)
• à 12 heures– Insuffisance rénale
– Hyperlactatémie persistanteDanel et Megarbane. Urg Toxicol de l’Adulte 2008
Beta bloquants
• Toxicité dans les 6 premières heures• Mécanisme de toxicité
– ESM– Blocage des récepteurs Bêta: diminution AMPc– Diminution du Ca intracellulaire (= inotrope -)
• Tableau surtout cardio vasculaire• Facteurs pronostiques
– ESM– Co-ingestion d’un autre cardiotrope
Love JN. Clin Toxicol 2000
Love JN. Clin Toxicol 2000
Beta bloquants
• Présentation– Hypotension, bradycardie (50% des cas)
– ESM (facteur pronostique)
• PEC– ESM
– Bradycardie : atropine, isuprel (1à 5mg/h)
– Choc: dobutamine, adrenaline
– Glucagon: 5mg IVD, puis 1-5mg/h si +
– Insuline euglycémique?
Inhibiteurs calciques
• Apparition rapide après ingestion• Mécanisme de toxicité
– Blocage des canaux Ca lents (bloc de conduction)– Diminution du Ca intra cellulaire (inotrope -)– Vasoplégie
• Facteurs pronostiques– Verapamil>diltiazem>nifedipine– Dysfonction VG– Recours aux catécholamines, MOF
Inhibiteurs calciques• Présentation
– État de choc associant vasoplégie et inotrop –– Défaillance multi viscérale
• PEC– Catécholamines selon profil– EES si BAV avec fonction VG conservée– Calcium: 1g sur 20 min, puis 20mg/kg/h si +
Albertson TE. Ann Emerg Med 2001
– Insuline euglycémique: 0.5 U/kg/hPatel NP. Am J crit Care 2007
– LévosimendanVarpula T. Anesth Analg 2009
– Lipides?Tebbut S. Acad Emerg Med 2006
Baud FJ. Crit Care 07
Digitaliques
• Apparition dans les 6 heures• Mécanisme de toxicité
– Blocage Na/K ATPase– Augmentation du tonus vagal
• ECG: de tous types• Facteurs pronostiques
– Hyperkaliémie– Dosage >2ng/ml
• Traitement – Fab: calcul de dose ou, si menace vitale, 10 flacons,
renouvelable.
conclusion
• Surmortalité en cas d’ESM ou intoxication par inhibiteurs calciques
• Prise en charge codifiée
• Place de la circulation extra corporelle
Doses susceptibles d’entraîner une défaillance CV grave
D’après Baud FJ. ESM 2005
Conférence experts 2006
Calcul de dose Fab digoxine
• 80mg d’Ac neutralisent 1 mg de digoxine• Si ingestion massive
– Qtité ingerée (en mg) x 60% (biodisponibilité de la digoxine)
• Si surdosage– [Conc sérique (en ng/ml) x Vol de distribution
x poids (kg)]/1000• Vol de distribution de digoxine = 5.6 L/Kg
Danel et Megarbane. Urg Toxicol de l’Adulte 2008
Facteurs prédictifs d’intoxication grave aux ATC.Caravati EM. J toxicol Clin Toxicol 1991
Antiarythmiques classe I
• Apparition <6h• Choc cardiogénique> vasoplégique• ECG: de tous types• PEC:
– Charbon activé si <2h ou si quinidine– Bicarbonates 8.4% si QRS>0.12sec
Bradberry SM. Tox Rev 2005
– Remplissage prudent – Catécholamines selon profil hémodynamique
ESM: Antidépresseurs tricycliques
• apparition souvent < 6h• Toxicité double
– directe: ESM, blocage des canaux potassiques
– Indirecte: recapture de catécholamines, effet anticholinergique (tachycardie)
• Toxidrome– Encéphalopathie cholinergique
– Coma hypertonique
– convulsions
ESM: Chloroquine
• Tableau: habituel<6h• Toxicité double
– ESM– Blocage canaux K+ en position ouverte
• Toxidrome:– Acouphènes vertiges– Baisse acuité visuelle– Vomissements++– hypokaliemie
Spécificité de traitement de l’intoxication à la Chloroquine
• Spécificité de traitement– ESM (attention à la kaliémie)– Adrenaline (0.25µg/kg/min) puis selon profil
hemodynamique– Diazépam 2mg/kg sur 30min, puis 2mg/kg/j
Riou B. NEJM 1988
Assistance circulatoire
ESM: Anesthésiques locaux
• Toxicité– ESM– Blocage des canaux calciques (bupivacaine)
• PEC– standard– Émulsion lipidique
Cottrel M. Réanimation 2008Weinberg G. Anesthesiology 1998
ESM: Cocaïne
• Blocage de recapture des catécholamines
• ESM
• Blocage des canaux K+
• Toxicité– Ischémie
– Troubles du rythme
– Ca intracellulaire