UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE 2013 2013 TOU3 1007

THSE

POUR LE DIPLME DTAT DE DOCTEUR EN MDECINE

SPCIALIT MDECINE GNRALE

PRSENTE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 14/02/2013

PAR : ORVAIN Nicolas

Sevrage des hypnotiques chez la personne ge

en institution :

Spcificit du cadre institutionnel, outil daide diagnostique et

thrapeutique.

DIRECTEUR DE THDE : Dr LEBRUN Nicolas

JURY :

Monsieur le Professeur Yves ROLLAND Prsident

Madame le Professeur Fati NOURHASHEMI Assesseur

Monsieur le Professeur Stphane OUSTRIC Assesseur

Monsieur le Docteur Christophe ARBUS Assesseur

Monsieur le Docteur Nicolas LEBRUN Membre invit

UNIVERSITE TOULOUSE III PAUL SABATIER

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE 2013 2013 TOU3 1007

THSE

POUR LE DIPLME DTAT DE DOCTEUR EN MDECINE

SPCIALIT MDECINE GNRALE

PRSENTE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 14/02/2013

PAR : ORVAIN Nicolas

Sevrage des hypnotiques chez la personne ge

en institution :

Spcificit du cadre institutionnel, outil daide diagnostique et

thrapeutique.

DIRECTEUR DE THDE : Dr LEBRUN Nicolas

JURY :

Monsieur le Professeur Yves ROLLAND Prsident

Madame le Professeur Fati NOURHASHEMI Assesseur

Monsieur le Professeur Stphane OUSTRIC Assesseur

Monsieur le Docteur Christophe ARBUS Assesseur

Monsieur le Docteur Nicolas LEBRUN Membre invit

TABLEAU DU PERSONNEL HU Des Facults de Mdecine de l'Universit Paul Sabatier

AU 1er Septembre 2011

HONORARIAT

Doyen Honoraire M. LAZORTHES G. Professeur Honoraire M. BOUNHOURE Doyen Honoraire M. PUEL P. Professeur Honoraire M. PONTONNIER G. Doyen Honoraire M. GUIRAUD-CHAUMEIL B. Professeur Honoraire M. CARTON Doyen Honoraire M. LAZORTHES Y. Professeur Honoraire Mme PUEL J. Doyen Honoraire M. CHAP H. Professeur Honoraire M. GOUZI

Professeur Honoraire M. COMMANAY Professeur Honoraire associ M. DUTAU Professeur Honoraire M. CLAUX Professeur Honoraire M. PONTONNIER F. Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Professeur Honoraire M. PASCAL JP Professeur Honoraire Mme ENJALBERT Professeur Honoraire M. MURAT Professeur Honoraire M. GAYRAL Professeur Honoraire M. SALVADOR M. Professeur Honoraire M. GEDEON Professeur Honoraire M. SOLEILHAVOUP Professeur Honoraire Professeur Honoraire

M. PASQUIE M. RIBAUT

Professeur Honoraire Professeur Honoraire

M. BONEU M. BAYARD

Professeur Honoraire M. SARRASIN Professeur Honoraire M. LEOPHONTE Professeur Honoraire M. GAY Professeur Honoraire M. FABI Professeur Honoraire M. DOUSTE-BLAZY L. Professeur Honoraire M. BARTHE Professeur Honoraire M. ARLET J. Professeur Honoraire M. CABARROT Professeur Honoraire M. RIBET Professeur Honoraire M. GHISOLFI Professeur Honoraire M. MONROZIES Professeur Honoraire M. DUFFAUT Professeur Honoraire M. MIGUERES Professeur Honoraire M. ESCAT Professeur Honoraire M. DALOUS Professeur Honoraire M. ESCANDE Professeur Honoraire M. DUPRE Professeur Honoraire M. SARRAMON Professeur Honoraire M. FABRE J. Professeur Honoraire M. CARATERO Professeur Honoraire M. FEDOU Professeur Honoraire M. CONT Professeur Honoraire M. LARENG Professeur Honoraire M. ALBAREDE Professeur Honoraire M. DUCOS Professeur Honoraire M. PRIS Professeur Honoraire M. GALINIER Professeur Honoraire M. CATHALA Professeur Honoraire M. LACOMME Professeur Honoraire M. BAZEX Professeur Honoraire M. BASTIDE Professeur Honoraire M. ADER Professeur Honoraire M. COTONAT Professeur Honoraire M. VIRENQUE Professeur Honoraire M. DAVID Professeur Honoraire M. CARLES Professeur Honoraire Mme DIDIER Professeur Honoraire M. LOUVET Professeur Honoraire M. GAUBERT Professeur Honoraire M. BONAF Professeur Honoraire M. GUILHEM Professeur Honoraire M. VAYSSE Professeur Honoraire Mme LARENG M.B. Professeur Honoraire M. ESQUERRE Professeur Honoraire M. BES Professeur Honoraire M. GUITARD Professeur Honoraire M. BERNADET Professeur Honoraire M. LAZORTHES F. Professeur Honoraire M. GARRIGUES Professeur Honoraire M. ROQUE-LATRILLE Professeur Honoraire Professeur Honoraire

M. REGNIER M. COMBELLES

Professeur Honoraire Professeur Honoraire

M. CERENE M. FOURNIAL

Professeur Honoraire M. REGIS Professeur Honoraire M. HOFF Professeur Honoraire M. ARBUS Professeur Honoraire M. REME Professeur Honoraire M. LARROUY Professeur Honoraire M. FAUVEL Professeur Honoraire M. JUSKIEWENSKI Professeur Honoraire M. BOCCALON Professeur Honoraire Professeur Honoraire

M. PUJOL M. ROCHICCIOLI

Professeur Honoraire Professeur Honoraire

M. FREXINOS M. CARRIERE

Professeur Honoraire Professeur Honoraire

M. RUMEAU M. PAGES

Professeur Honoraire Professeur Honoraire

M. MANSAT M. M. ROLLAND

Professeur Honoraire M. BESOMBES Professeur Honoraire M. THOUVENOT Professeur Honoraire M. GUIRAUD Professeur Honoraire M. CAHUZAC Professeur Honoraire M. SUC Professeur Honoraire M. RIBOT Professeur Honoraire M. VALDIGUIE Professeur Honoraire M. DELSOL Professeur Honoraire M. COSTAGLIOLA Professeur Honoraire Mme ARLET

Professeurs Emrites

Professeur GHISOLFI Professeur CARATERO Professeur JUSKIEWENSKI Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL Professeur LARROUY Professeur COSTAGLIOLA Professeur ALBAREDE Professeur JL. ADER Professeur CONT Professeur Y. LAZORTHES Professeur MURAT Professeur L. LARENG Professeur MANELFE Professeur F. JOFFRE Professeur LOUVET Professeur J. CORBERAND Professeur SOLEILHAVOUP Professeur B. BONEU Professeur SARRAMON

FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN Doyen : JP. VINEL 37, alles Jules Guesde - 31073 TOULOUSE Cedex

P.U. - P.H. Classe Exceptionnelle et 1re classe

P.U. - P.H. 2me classe

M. AMAR J. Thrapeutique Mme BEYNE-RAUZY O. Mdecine Interne

M. ADOUE D. Mdecine Interne, Griatrie M. BIRMES Philippe Psychiatrie

M. ATTAL M. (C.E) Hmatologie M. BRASSAT D. Neurologie

M. ARNE J.L. (C.E) Ophtalmologie M. BUREAU Ch. Hpato-Gastro-Entro

M. BLANCHER A. Immunologie (option Biologique) M. CALVAS P. Gntique

M. BONNEVIALLE P. Chirurgie Orthopdique et Traumatologie. M. CARRERE N. Chirurgie Gnrale

M. BOSSAVY J.P. Chirurgie Vasculaire Mme CASPER Ch. Pdiatrie

M. BROUSSET P. (C.E) Anatomie Pathologique M. CHAIX Y. Pdiatrie

M. BUGAT R.(C.E) Cancrologie M. COGNARD C. Neuroradiologie

M. CARRIE D. Cardiologie M. DE BOISSEZON X. Mdecine Physique et Radapt Fonct..

M. CHAP H. (C.E) Biochimie M. FOURCADE O. Anesthsiologie

M. CHAUVEAU D. Nphrologie M. FOURNIE B. Rhumatologie

M. CHOLLET F. (C.E) Neurologie M. FOURNI P. Ophtalmologie

M. CLANET M. (C.E) Neurologie Mme GENESTAL M. Ranimation Mdicale

M. DAHAN M. (C.E) Chirurgie Thoracique et Cardiaque Mme LAMANT L. Anatomie Pathologique

M. DABERNAT H. Bactriologie-Virologie M. LAROCHE M. Rhumatologie

M. DALY-SCHVEITZER N. Cancrologie M. LAUWERS F. Anatomie

M. DEGUINE O. O.R.L. M. LEOBON B. Chirurgie Thoracique et Cardiaque

M. DUCOMMUN B. Cancrologie M. MANSAT P. Chirurgie Orthopdique

M. FERRIERES J. Epidmiologie, Sant Publique M. MAZIERES J. Pneumologie

M. FRAYSSE B. (C.E) O.R.L. M. MOLINIER L. Epidmiologie, Sant Publique

M. IZOPET J. Bactriologie-Virologie M. PAOLI J.R. Chirurgie Maxillo-Faciale

M. LIBLAU R. Immunologie M. PARANT O. Gyncologique Obsttrique

M. LANG T. Biostatistique Informatique Mdicale M. PATHAK A. Pharmacologie

M. LANGIN D. Nutrition M. PAUL C. Dermatologie

M. LAUQUE D. Mdecine Interne M. PAYOUX P. Biophysique

M. MAGNAVAL J.F. Parasitologie M. PAYRASTRE B. Hmatologie

M. MALAVAUD B. Urologie M. PORTIER G. Chirurgie Digestive

M. MARCHOU B. Maladies Infectieuses M. PERON J.M. Hpato-Gastro-Entrologie

M. MONROZIES X. Gyncologie Obsttrique M. RECHER Ch. Hmatologie

M. MONTASTRUC J.L. (C.E) Pharmacologie M. RONCALLI J. Cardiologie

M. MOSCOVICI J Anatomie et Chirurgie Pdiatrique M. SANS N. Radiologie

Mme MOYAL E. Cancrologie M. SOL J-Ch. Neurochirurgie

Mme NOURHASEHMI F. Griatrie Mme WEBER-VIVAT M. Biologie cellulaire

M. OLIVES J.P. Pdiatrie

M. OSWALD E. Bactriologie-Virologie

M. PARINAUD J. Biol. Du Dvelop. et de la Reprod.

M. PERRET B. (C.E) Biochimie

M. POURRAT J. Nphrologie P.U. M. PRADERE B. Chirurgie Gnrale

M. QUERLEU D. (C.E) Cancrologie M. OUSTRIC S. Mdecine Gnrale

M. RAILHAC J.J. (C.E) Radiologie

M. RASCOL O. Pharmacologie

M. RISCHMANN P. Urologie

M. RIVIERE D. Physiologie

M. SALES DE GAUZY J. Chirurgie Infantile

M. SERRE G. (C.E) Biologie Cellulaire

M. SIMON J. Biophysique

M. TELMON N. Mdecine Lgale

M. TREMOULET M. Neurochirurgie

M. VINEL J.P. (C.E) Hpato-Gastro-Entrologie

M. VOIGT J.J. (C.E.) Anatomie Pathologique

Professeur Associ de Mdecine Gnrale Dr. POUTRAIN J.Ch

FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL Doyen : D. ROUGE 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE Cedex

P.U. - P.H. Classe Exceptionnelle et 1re classe

P.U. - P.H. 2me classe

M. ABBAL M. Immunologie M. ACAR Ph. Pdiatrie

M. ALRIC L. Mdecine Interne Mme ANDRIEU S. Epidmiologie

M. ARLET Ph. (C.E.) Mdecine Interne M. BERRY A. Parasitologie

M. ARNAL J.F. Physiologie M. BONNEVILLE F. Radiologie

Mme BERRY I. Biophysique M. BROUCHET L. Chir. Thoracique et cardio-vasculaire

M. BOUTAULT F. (C.E) Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale M. BUJAN L. Uro-Andrologie

M. BUSCAIL L. Hpato-Gastro-Entrologie Mme BURA-RIVIERE A. Mdecine Vasculaire

M. CANTAGREL A. Rhumatologie M. CHABANON G. Bactriologie Virologie

M. CARON Ph. Endocrinologie M. CHAYNES P. Anatomie

M. CHAMONTIN B. (C.E) Thrapeutique M. CHAUFOUR X. Chirurgie Vasculaire

M. CHAVOIN J.P. (C.E.) Chirurgie Plastique et Reconstructive M. CONSTANTIN A. Rhumatologie

M. CHIRON Ph. Chirurgie Orthopdique et Traumatologie M. COURBON F. Biophysique

Mlle DELISLE M.B. (C.E) Anatomie Pathologie Mme COURTADE SAIDI M. Histologie Embryologie

M. DIDIER A. Pneumologie M. DAMBRIN C. Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire

M. DURAND D. (C.E) Nphrologie M. DECRAMER S. Pdiatrie

M. ESCOURROU J. (C.E) Hpato-Gastro-Entrologie M. DELABESSE E. Hmatologie

M. FOURTANIER G. (C.E) Chirurgie Digestive M. DELORD J.P. Cancrologie

M. GALINIER M. Cardiologie M. ELBAZ M. Cardiologie

M. GERAUD G. Neurologie M. GALINIER Ph. Chirurgie Infantile

M. GLOCK Y. Chirurgie Cardio-Vasculaire M. GOURDY P. Endocrinologie

M. GRAND A. (CE) Epidmio. Eco. de la Sant et Prvention M. GROLLEAU RAOUX J.L. Chirurgie plastique

Mme HANAIRE H. Endocrinologie Mme GUIMBAUD R Cancrologie

M. LAGARRIGUE J. (C.E.) Neurochirurgie M. KAMAR N. Nphrologie

M. LARRUE V. Neurologie M. LEGUEVAQUE P. Chirurgie Gnrale et Gyncologie

M. LAURENT G. (C.E.) Hmatologie M. MARQUE Ph Mdecine Physique et Radaptation

M. LEVADE T. Biochimie Mme MAZEREEUW J Dermatologie

M. MALECAZE F. (C.E) Ophtalmologie M. MINVILLE V. Anesthsiologie Ranimation

Mme MARTY N. Bactriologie Virologie Hygine M. OTAL Ph Radiologie

M. MASSIP P. Maladies Infectieuses M. ROLLAND Y. Griatrie

M. MAZIERES B. Rhumatologie M. ROUX F.E. Neurochirurgie

M. PESSEY J.J. (C.E) O. R. L. M. SAILLER L. Mdecine Interne

M. PLANTE P. Urologie M. SELVES J. Anatomie Pathologique

M. PUGET J. (C.E.) Chirurgie Orthopdique et Traumatologie M. SOULAT J.M. Mdecine du Travail

M. RAYNAUD J-Ph. Psychiatrie Infantile M. TACK I. Physiologie

M. REME J.M. Gyncologie-Obsttrique M. VAYSSIERE Ch. Gyncologie Obsttrique

M. RITZ P. Nutrition M. VERGEZ S. O.R.L.

M. ROCHE H. (C.E) Cancrologie Mme URO-COSTE E. Anatomie Pathologique

M. ROSTAING L. Nphrologie

M. ROUGE D. (C.E) Mdecine Lgale

M. ROUSSEAU H. Radiologie

M. SALVAYRE R. (C.E.) Biochimie

M. SAMII E K. (C.E) Anesthsiologie Ranimation

M. SCHMITT L. (C.E) Psychiatrie

M. SENARD J.M. Pharmacologie

M. SERRANO E. O. R. L.

M. SOULIE M. Urologie

M. SUC B. Chirurgie Digestive

Mme TAUBER M.T. Pdiatrie

M. VELLAS B. (C.E) Griatrie

Professeur Associ de Mdecine Gnrale Dr VIDAL M.

Professeur Associ en Soins Palliatifs

Dr MARMET Th.

Professeur Associ de Mdecine du Travail Dr NIEZBORALA M.

FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-PURPAN FACULTE DE MEDECINE TOULOUSE-RANGUEIL 37, alles Jules Guesde - 31073 Toulouse Cedex 133, route de Narbonne - 31062 TOULOUSE cedex

M.C.U. - P.H. M.C.U. - P.H. M. APOIL P. A Immunologie Mme ABRAVANEL F. Bactrio. Virologie Hygine

Mme ARNAUD C. Epidmiologie Mme ARCHAMBAUD M. Bactrio. Virologie Hygine

M. BIETH E. Gntique M. BES J.C. Histologie - Embryologie

Mme BONGARD V. Epidmiologie Mme BROUCHET-GOMEZ A. Anatomie Pathologique

Mme COURBON C. Pharmacologie M. CAMBUS J.P. Hmatologie

Mme CASPAR BAUGUIL S. Nutrition Mme CANTERO A. Biochimie

Mme CASSAING S. Parasitologie Mme CARFAGNA L. Pdiatrie

Mme CONCINA D. Anesthsie-Ranimation Mme CASSOL E. Biophysique

M. CONGY N. Immunologie Mme CAUSSE E. Biochimie

M. CORRE J. Hmatologie Mme CLAVE D. Bactriologie Virologie

M. COULAIS. Y. Biophysique M. CLAVEL C. Biologie Cellulaire

Mme DAMASE C. Pharmacologie Mme COLLIN L. Cytologie

Mme de GLISEZENSKY I. Physiologie M. DE BOISSEZON X. Mdecine Physique et Radaptation

Mme DELMAS C. Bactriologie Virologie Hygine M. DEDOUIT F. Mdecine Lgale

Mme DE-MAS V. Hmatologie M. DE GRAEVE J.S. Biochimie

Mme DUGUET A.M. Mdecine Lgale M. DELOBEL P. Maladies Infectieuses

Mme DULY-BOUHANICK B. Thrapeutique M. DELPLA P.A. Mdecine Lgale

M. DUPUI Ph. Physiologie Mme ESQUIROL Y. Mdecine du travail

Mme FAUVEL J. Biochimie Mme ESCOURROU G. Anatomie Pathologique

Mme FILLAUX J. Parasitologie Mme GALINIER A. Nutrition

M. GANTET P. Biophysique Mme GARDETTE V. Epidmiologie

Mme GENNERO I. Biochimie Mme GRARE M. Bactriologie Virologie Hygine

M. HAMDI S. Biochimie Mme GUILBEAU-FRUGIER C. Anatomie Pathologique

Mme HITZEL A. Biophysique M. HUYGHE E. Urologie

M. JALBERT F. Stomato et Maxillo Faciale Mme INGUENEAU C. Biochimie

Mme LAPEYRE MESTRE M. Pharmacologie M. LAHARRAGUE P. Hmatologie

M. LAURENT C. Anatomie Pathologique Mme LAPRIE A. Cancrologie

Mme LE TINNIER A. Mdecine du Travail M. LEANDRI R. Biologie du dvel. et de la reproduction

M. LOPEZ R. Anatomie M. MARCHEIX B. Chirurgie Cardio Vasculaire

M. MONTOYA R. Physiologie M. MARQUES B. Histologie - Embryologie

Mme MOREAU M. Physiologie Mme MAUPAS F. Biochimie

Mme NOGUEIRA M.L. Biologie Cellulaire M. MIEUSSET R. Biologie du dvel. et de la reproduction

M. PARIENTE J. Neurologie Mme M'RINI C. Physiologie

M. PILLARD F. Physiologie M. MUSCARI F. Chirurgie Digestive

Mme PRERE M.F. Bactriologie Virologie Mme PERIQUET B. Nutrition

Mme PUISSANT B. Immunologie Mme PRADDAUDE F. Physiologie

Mme RAGAB J. Biochimie M. PRADERE J. Biophysique

Mme RAYMOND S. Bactriologie Virologie Hygine M. RAMI J. Physiologie

Mme SABOURDY F. Biochimie M. RIMAILHO J. Anatomie et Chirurgie Gnrale

Mme SAUNE K. Bactriologie Virologie M. RONGIERES M. Anatomie - Chirurgie orthopdique

Mme SOLER V. Ophtalmologie M. TKACZUK J. Immunologie

Mme SOMMET A. Pharmacologie M. VALLET P. Physiologie

M. TAFANI J.A. Biophysique Mme VEZZOSI D. Endocrinologie

Mlle TREMOLLIERES F. Biologie du dveloppement M. VICTOR G. Biophysique

M. TRICOIRE J.L. Anatomie et Chirurgie Orthopdique

M. VINCENT C. Biologie Cellulaire M.C.U.

M. BISMUTH S. Mdecine Gnrale

Matres de Confrences Associs de Mdecine Gnrale

Dr MESTH P. Dr ESCOURROU B. Dr STILLMUNKES A. Dr BISMUTH M. Octobre 2011

A lise, ma chre et tendre, chaque jour pass tes cts

est plus savoureux encore que le prcdent. Je sais quavec toi, je pourrai dplacer

des montagnes ! Jai hte de voir ce que lavenir nous rserve.

A Maa et Hlian, qui me donnent chaque jour lenvie

davancer, et de donner le meilleur de moi-mme.

A mon Matre et Prsident de Thse,

Monsieur le Professeur Yves ROLLAND,

Professeur des Universits, Praticien Hospitalier de Griatrie,

Vous mavez fait le trs grand honneur de bien vouloir accepter la prsidence de

ce Jury de thse. Je vous exprime ici ma gratitude et mon profond respect pour

lexpertise que vous y apporterez.

A mes Juges,

Madame le Professeur Fati NOURHASHEMI,

Professeur des Universits, Praticien Hospitalier de Griatrie,

Je vous remercie de l'intrt que vous avez bien voulu porter ce travail et de

l'honneur que vous me faites en acceptant d'tre mon juge. Soyez assure de

mon profond respect et de toute ma gratitude.

Monsieur le Professeur Stphane OUSTRIC,

Professeur des Universits, Mdecin Gnraliste,

Vous avez accept de participer mon Jury de thse. Jen suis dautant plus

honor que je sais vos nombreuses obligations mdicales et universitaires. Je

vous prie de croire lexpression de mon profond respect.

Monsieur le Docteur Christophe ARBUS,

Praticien Hospitalier en Psychiatrie,

Vous avez demble montr un intrt certain pour le sujet de mon travail.

Acceptez mes remerciements pour votre accueil et votre disponibilit.

Monsieur le Docteur Nicolas LEBRUN,

Praticien Hospitalier en Griatrie,

Jai eu le grand plaisir de travailler tes cts, jai donc pu apprcier sa juste

mesure tout le professionnalisme, la ractivit, lexpertise, la disponibilit qui te

caractrisent, et qui mont par la suite grandement permis de raliser ce travail,

sous ton impulsion dailleurs. Sois assur de mon respect le plus entier, et de mon

ternelle reconnaissance pour ton rle apport dans lexcution de cette thse.

A ma famille,

A Maman, qui par-del les preuves de la vie (et celles que nous lui avons fait

subir) a toujours su nous aimer inconditionnellement, quelques soient nos choix

ou nos actions. Tu es et tu seras toujours l pour nous soutenir, nous orienter,

sans rien demander en retour. Nul doute que tu rempliras merveille ton rle de

grand-mre !

A Papa, qui a troqu sa vie de bohme pour celle de pre de famille (et de quelle

famille !) avec le souci de la responsabilit qui en incombe. Tu mas appris ce

sens des responsabilits, rire (de tout mme de Maman !), prendre du recul,

profiter des choses simples, toujours, et je pense galement que tu nes pas

tranger ma procrastination ! NB : Bonne chance pour le concours Lpine !

Merci donc mes Parents, qui restent un modle pour leur dvouement, leur sens

de la famille, et qui par leur soutien mont permis datteindre mon but. Je vous

aime.

A mes surs, qui malgr les diffrences qui les caractrisent, ont comme point

commun dtre les meilleurs surs du monde, et pour qui jai le plus profond

respect.

A Anas, qui ma longtemps pris sous aile, initi, hberg, et avec qui jai partag

mes premires expriences dans la vie. Merci pour tout, et jespre que ton

nouveau dpart te permettra de raliser quelques rves ! Enzo en sera partie

intgrante, jen suis sr (et question imagination, il a de la matire !)

A Charlotte, ta fougue, ton inventivit et ta jovialit sont toujours le moteur de

limprvu, on ne sait jamais quoi sattendre ! Tels de petits lapins enferms dans

des clapiers, je prie pour que tu libres le plus de gens de leurs carcans !

A Camille, tu as su tpanouir et trouver ta voie, montrant par l mme quil tait

possible de vivre travers ce que lon aime. Je te souhaite le meilleur avec

Damien, et que tu puisses mener tes projets comme tu les a toujours mens, avec

passion.

A Cassandre, qui lavenir rserve encore toutes ses surprises. Tu as la tte sur

les paules, peut-tre la plus raisonnable dentre nous, alors je sais que quelques

soient ces surprises, tu sauras y faire face !

A mes amis,

A Stphane, mon amie, qui dautre que toi pouvait me faire entrer en mdecine ?

Merci de mavoir chapeaut durant toutes mes tudes, depuis les bacs sable de

la 1re S jusqu la conclusion de cette thse. Tu es un peu mon fil dAriane, et je

souhaite que tu continues me guider encore longtemps !

A Arif, celui sans qui ces tudes auraient t un calvaire ! Merci pour tous ces

bons moments, pour ton amiti, et je sais que malgr la distance et les alas, je

pourrai toujours compter sur toi.

A Laurent, avec qui nous avons travers les remous de lexternat (presque) sans

encombre. Toujours l, pour me soutenir, pour me motiver, pour me remettre en

question, mais aussi pour me dtourner du droit chemin quand il le faut ! Si ces

annes furent si bonnes, cest aussi grce toi, donc merci pour tout.

A Jonathan et NIzam, pour qui quelques lignes ne suffiront pas dcrire toute

mon estime. Ces 3 annes passes avec vous mauront dfinitivement marqu

(physiquement aussi dailleurs), et vous avez fait de moi quelquun de meilleur,

ce qui me permet aujourdhui daccomplir des choses (cette thse entre autres)

qui me semblaient irralisables auparavant. Donc toi Jo, pour qui tre un ami

nest pas un vain mot, je suis fier de me considrer comme tel. Mme si je dois

payer pour cela. Mmmh, et toi Niz, dont la sagesse na dgale que ton grand

cur, jespre que les sirnes du grand large ne tappelleront pas trop longtemps !

Kouinamanement vtre bdm

A Martin, qui par del ses gots musicaux douteux, aura toujours t le meilleur

de la coloc ! Je te souhaite le meilleur pour la suite, et jai hte dassister la

premire du trio Baujat.

A Ysolde et Thomas, cela a t une joie de partager ces gardes avec toi Ysolde,

ce qui aura t galement un bon entrainement aux affres de la parentalit ! Cest

toujours un plaisir de passer du temps ensemble, et je suis heureux de pouvoir

vous compter dans mes amis.

A tous mes amis du lyce, pour qui je garderai toujours une affection particulire :

Hlne, Sophie B, Sophie K, Julien, Marie et Martie. Vous mavez adopt et

choy, malgr des apparences parfois trompeuses qui jouaient contre moi Je

vous souhaite sincrement le meilleur.

A mes matres et amis,

A toute la clique de lHpital de Montauban, o jai dfinitivement pass le

semestre le plus enrichissant de mon cursus, sur le plan personnel et

professionnel.

A Aurlie, qui a su me mettre le pied ltrier, et avec qui jai ador travailler. Tu

auras galement russi me convertir la grande cause de la griatrie! Merci

pour tout, tes efforts constants pour me pousser travailler on fini par payer!

A Kristel, pour qui je garde un profond respect. Jai appris beaucoup tes cts,

et je garderai un souvenir imprissable de mon passage au court sjour de

Griatrie.

A Xavier et Jrme, les pieds nickels de la pharmacie, toujours l quand il sagit

dapporter de la bonne humeur, ds quils sortaient de leur tanire !

A Francis et Monique, qui mont accueilli bras ouverts dans leur cabinet, alors

tout jeune mdecin, et qui ont tout fait pour maider prendre confiance et

progresser. Jai aim votre vision de la mdecine gnrale, votre courage, votre

humilit. Merci de faire vivre une mdecine qui parfois tend oublier son

humanit.

A tous les mdecins et personnels hospitaliers que jai eu croiser au cours de

mon cursus, et qui ont contribu faire le mdecin que je suis devenu. Au

personnel de la bibliothque universitaire, toujours disponible et comptent. A tous

ceux que jai oublis, mes futurs confrres, et tous les patients dont jai crois

la route.

I Introduction 3

II Mthodologie 4

III Linsomnie en institution 5

A Dfinition de linsomnie 5

1 Classification DSM IV 5

2 Classification ICSD 6

3 Critres diagnostiques 8

B Frquence de linsomnie et consommation dhypnotique en institution 9

1 Frquence des troubles du sommeil en institution 9

2 Surconsommation mdicamenteuse 10

C Causes des troubles du sommeil en institution 12

1 Facteurs physiologiques 12

2 Insomnie dajustement 14

3 Insomnie primaire 14

4 Insomnie secondaire 15

5 Insomnie lie un mdicament ou une substance perturbant le sommeil 22

6 Insomnie rsultant de troubles spcifiques du sommeil 23

7 Facteurs environnementaux 24

D Traitement de linsomnie 26

1 Soulager les plaintes organiques et comportementales 26

2 Mesures environnementales et bonne hygine du sommeil 26

3 Traitement pharmacologiques 27

4 Les thrapeutiques non mdicamenteuses 35

5 Cas particulier du patient dment 37

6 Indications thrapeutiques 39

E Indications du sevrage 40

IV Outils daide diagnostique et thrapeutique au sevrage des hypnotiques en institution 44

A Diagnostic de linsomnie et traitement de linsomnie 44

B Outils disponibles pour laide au sevrage 46

1 Les Recommandations de lHAS 46

2 Accs aux thrapeutiques non mdicamenteuses 50

3 Place de la formation mdicale 51

2

V Discussion 52

A Intrt du sevrage 52

B Efficacit du sevrage 53

C Spcificit du sevrage en institution 53

D Des outils peu adapts 56

E Propositions pour amliorer laide au mdecin dans le sevrage en hypnotiques 55

VI Conclusion 58

VII Bibliographie 59

Annexes 67

3

I Introduction

Le mdecin gnraliste a au cours de sa pratique quotidienne prendre en

charge des patients gs institutionnaliss, pour lesquels les plaintes autour du

sommeil sont trs frquentes, avec comme consquence une frquente

prescription mdicamenteuse. Ces troubles sont le plus souvent polyfactoriels,

avec des composantes physiologiques, organiques, psychiatriques,

environnementales.

Le traitement de linsomnie sarticule principalement autour des thrapeutiques

mdicamenteuses, mais il existe plusieurs alternatives non mdicamenteuses.

Des recommandations ont t labores afin de rduire cette surconsommation,

au vu des effets dltres quelle engendre. Mais ces recommandations

sadressent gnralement des patients dont la coopration est optimale.

Il est souvent difficile de remettre en cause une prescription de longue date, aussi

le mdecin doit pouvoir saider doutils afin de lorienter dans la stratgie adopter

lorsquun sevrage est envisag.

Le but de ce travail est de raliser une revue des outils disposition du mdecin

gnraliste pour lassister dans cette dmarche, et de souligner les spcificits de

la prise en charge institutionnelle.

4

II Mthodologie

Ce travail a t effectu par une revue de la littrature, sappuyant sur les

ressources suivantes : site HAS, site ministre de la sant, DocCISMeF, pubmed,

Docadis, site de lagence nationale de scurit du mdicament , Sudoc.

Dans pubmed, les recherches ont t effectues avec les mots cls suivant :

elderly, insomnia, hypnotics, nursing home, ehpad, weaning, sleep disturbance,

institutionalized aged, sleep disease, benzodiazepine, dementia.

Je me suis galement appuy sur le travail de Mme DRUMARE Aurlia et de sa

thse publie Paris 7 en 2001 : tude qualitative et quantitative sur la

prescription dhypnotiques en institution .

5

III Linsomnie en institution

A Dfinition de linsomnie

Linsomnie est dcrite comme une plainte subjective en rapport avec une

insatisfaction vis--vis de la quantit ou de la qualit de sommeil (difficults

dendormissement, difficult maintenir le sommeil, rveil matinal prcoce), celui-

ci tant peru comme non rcuprateur (1). Il existe un retentissement diurne avec

une fatigue excessive, une somnolence, une irritabilit, une humeur dpressive,

des troubles de la concentration, de la vigilance et de la mmoire (2). La difficult

rside donc principalement dans lvaluation du retentissement de cette insomnie

ressentie.

La dfinition de linsomnie repose sur deux principales classifications : la

classification DSM IV (3) et la Classification internationale des troubles du

sommeil.

1 Classification DSM IV

Elle diffrencie 4 types de troubles du sommeil :

- troubles primaires du sommeil, regroupant les dysomnies dont linsomnie

primaire, et les parasomnies (cauchemars, somnambulisme, terreurs nocturnes)

- troubles en rapport avec un autre trouble mental

6

- troubles dus une affection mdicale gnrale

- troubles induits par une substance.

En complment de cette classification, on retrouve galement dans le DSM IV la

dfinition dune insomnie primaire :

- La plainte essentielle est une difficult d'endormissement ou de maintien du

sommeil, ou un sommeil non rparateur, ceci pendant au moins un mois.

- La perturbation du sommeil (ou la fatigue diurne associe) est l'origine d'une

souffrance marque ou d'une altration du fonctionnement social, professionnel ou

dans d'autres domaines importants.

- La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d'une

narcolepsie, d'un trouble du sommeil li la respiration, d'un trouble du sommeil

li au rythme circadien ou d'une parasomnie.

- La perturbation ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble mental

(par exemple, un trouble dpressif majeur, une anxit gnralise, un delirium).

- La perturbation n'est pas lie aux effets physiologiques directs d'une substance

(par exemple une substance donnant lieu abus, un mdicament) ou d'une

affection mdicale gnrale.

2 Classification internationale des troubles du sommeil (ICSD)

LICSD-2 rvise en 2004 par lAmerican Academy of Sleep Medicine (AASM) (4)

7

suite aux travaux dun groupe dexperts, propose le classement suivant, selon une

approche de type phnomnologique :

- Insomnies : Insomnie dajustement, insomnie psycho-physiologique, insomnie

paradoxale, insomnie idiopathique, insomnie lie une pathologie psychiatrique,

hygine du sommeil inadquate, insomnie comportementale de lenfant, insomnie

due une drogue ou une substance, insomnie lie une pathologie physique,

insomnie non due une substance ni un dsordre physiologique connu

(insomnie non organique), insomnie physiologique non spcifie.

- Troubles du sommeil relatifs la respiration

- Hypersomnies dorigine centrale

- Troubles du sommeil lis aux rythmes circadiens

- Parasomnies

- Troubles du sommeil lis des mouvements anormaux

- Symptmes isols, variantes apparemment normales, problmes non rsolus

- Autres troubles du sommeil

Cette classification distingue linsomnie des troubles spcifiques du sommeil

perturbant le sommeil. Celle- ci est en gnral utilise en raison de sa simplicit et

de son caractre oprationnel. Il en a t tir un rsum qui peut savrer utile

lusage des professionnels de sant.

8

3 Critres diagnostiques

Critres gnraux de linsomnie selon lICSD-2

a. Le patient rapporte un ou plusieurs des plaintes suivantes :

1. difficult sendormir

2. difficult rester endormi

3. rveil trop prcoce

4. sommeil durablement non rparateur ou de mauvaise qualit

b. Les difficults ci-dessus surviennent en dpit dopportunits et de circonstances

adquates pour dormir.

c. Au moins un des symptmes suivants relatif au problme du sommeil nocturne

est rapport par le patient :

1. fatigue, mforme

2. baisse dattention, de concentration ou de mmoire

3. dysfonctionnement social, professionnel ou mauvaise performance scolaire

4. instabilit dhumeur, irritabilit

5. somnolence diurne

6. baisse de motivation, dnergie ou dinitiative

7. tendance aux erreurs, accidents au travail ou lors de la conduite automobile

9

8. maux de tte, tension mentale et/ou symptmes intestinaux en rponse au

manque de sommeil

9. proccupations et soucis propos du sommeil.

B Frquence de linsomnie et consommation dhypnotique en institution

1 Frquence de linsomnie en institution

On a longtemps estim que les besoins en sommeil des personnes ges

diminuaient avec lge, mais de nombreuses tudes sont venues tayer la

frquence des troubles du sommeil.

Une revue de la littrature par Neikrug et Ancoli-Israel (5) retrouve une prvalence

de troubles du sommeil de 50 % chez les personnes ges en institution.

Feitvet (6) a galement montr de manire objective une majoration des troubles

lentre en institution, se basant sur des enregistrements polysomnographiques

et les observations des infirmires, et ltude de Middlekoop (7) comparant la

qualit du sommeil en institution et domicile dmontre une baisse de qualit de

sommeil en institution.

Il faut toutefois nuancer la plainte du sommeil, son mode de recueil et la ncessit

dinstaurer un traitement. En effet la structure du sommeil saltrant avec lge, il

peut en rsulter une impression de mauvaise qualit de sommeil, sans que cela

naie de consquence physiologique. En effet Cohen (8) met en vidence dans

10

une tude une inadquation entre les estimations des patients et celles des

quipes, celles-ci sous-valuant la qualit du sommeil des patients.

2 Surconsommation mdicamenteuse

Les diffrentes tudes de la consommation dhypnotiques vont dans le sens dune

surconsommation, paralllement la majoration de linsomnie avec lge et

linstitutionnalisation.

Ltude comparative de Middlekoop (7) montre une augmentation de la

consommation dhypnotique suivant linstitutionnalisation des patients ( 50% en

institution contre 25% domicile).

Une tude amricaine mene par Eide et al. (9) suggre une utilisation

prfrentielle des benzodiazpines et apparentes.

Ainsi Craig et al. (10) sur une tude regroupant diffrents types dinstitution

hbergeant des personnes ges, relve une rpartition de prescription telle

quelle : neuroleptique 28%, benzodiazpines 33% et antidpresseurs 18%.

Ltude de Ruth (11) sur un chantillon de personne ges vivant en maison de

retraite en Norvge, a montr que 59% recevaient un traitement sdatif, dont 35 %

des sdatifs majorit benzodiazpiniques.

Ltude de Gervais-Veysseyre et al. (12) ralise auprs de patients hospitaliss

dans un centre grontologique dIle de France retrouve un taux de prescription de

34% dhypnotiques, dont 70% dapparents aux benzodiazpines.

11

Toutefois, les chiffres diffrent dune tude lautre. Ltude de Fournier et al. (13)

retrouve 31 % de consommateurs de benzodiazpines chez les plus de 65 ans

dans une institution dans les 2 semaines prcdant ltude. Celle de Lechevalier

et al. (14) montre une prvalence de consommation de benzodiazpine 33.1%

chez les femmes, et 16.4% chez les hommes, rsultats fonds sur un auto-

questionnaire auprs de patients de 60 70 ans non institutionnaliss.

En France, les relevs de prescription de lafssaps retrouvent une prvalence de

prescription des benzodiazpines hypnotiques de lordre de 10 20 % aprs 65

ans dans la population gnrale, avec un taux suprieur chez la femme (15).

Ltude PLEIAD (16) ralise auprs de 300 EHPAD en France retrouve une

proportion de 30 % environ de prescription dhypnotiques chez les patients entrant

en institution.

En France, selon Ohayon et al. (17), plus de 24 % chez les sujets de 65 74 ans

de la population gnrale et prs de 33 % chez ceux de 75 ans et plus

consomment des hypnotiques. Il sagit dusage chronique chez 74 % de ceux de

65 74 ans, et chez 93 % des plus de 75 ans.

Cette consommation dhypnotique nest pas ncessairement corrle une

amlioration de la qualit du sommeil, ce qui tend tre dmontr dans certaines

tudes. Ltude de Monane et al. (18) ralise chez des patients vivant en

institution a montr que les troubles du sommeil taient prsents chez 65% des

rsidents, et que 52% prenaient un hypnotique. Sur une priode dobservation de

6 mois, 47% des patients nont pas modifi leur consommation, 24% lont

augmente, 29% lont diminue. Ce sont donc des rsidents qui avaient une

consommation continue sur 6 mois sans sevrage. La diminution du traitement

chez ceux qui lont ralise ne sest pas accompagne dune hausse des troubles

12

du sommeil. Selon Monane toujours, dans une population fragilise, lutilisation

dhypnotiques noffre que peu de bnfices dans la prise en charge de linsomnie.

Dans une autre tude ralise par Ersser et al. (19) sur une priode de 6 mois

auprs de rsidents en institution, 50% des rsidents souffraient de troubles du

sommeil, 43% prenaient un hypnotique, et la qualit du sommeil ntait pas

corrle la prise dun hypnotique. Ceci peut nanmoins tre expliqu par le fait

que ce sont les patients qui souffrent de troubles de sommeil qui sont traits, et

quil est normal de retrouver des plaintes du sommeil chez des patients traits.

C Causes des troubles du sommeil en institution

Les formes dinsomnies dcrites ci-dessous sinspirent de la deuxime dition de

lICSD.

1 Facteurs physiologiques

Le sommeil saltre physiologiquement avec lge, ce qui a pour consquence de

crer un inconfort dont le patient pourra se plaindre sans que lon note

ncessairement dinsomnie relle.

La dure totale du sommeil diminue peu en vieillissant, avec une moyenne de

7h30 de sommeil, siestes incluses.

13

Il existe principalement une altration de la continuit du sommeil, il devient plus

fragment, avec des micro-rveils plus frquents et plus longs, dus des

difficults de rendormissement, engendrant un index defficacit du sommeil

(temps total de sommeil/ temps pass au lit) rduit.

On note tout galement un affaiblissement de la rgulation circadienne chez le

sujet g. Elle sexplique par une modification des synchronisateurs externes et

des rythmes biologiques influant sur le sommeil.

+ Les synchronisateurs externes, tels que lactivit physique, lexposition la

lumire, les relations sociales sont diminus chez les personnes ges.

+ Le rythme veille sommeil est par ailleurs li la courbe de temprature, et la

scrtion de diffrentes hormones affectant le rythme circadien : la mlatonine,

implique dans la rgulation du niveau dveil, lhormone de croissance (GH), le

cortisol. Les amplitudes thermiques sur 24 heures diminuent, alors que chez

ladulte la baisse de temprature corporelle favorise le sommeil. Il existe

galement une avance de phase de cette courbe. La mlatonine, lhormone de

croissance sont diminues, tandis que la scrtion de cortisol est plus leve,

favorisant les rveils nocturnes, avec un pic de scrtion survenant plus tt dans

la nuit au lieu du matin.

Il rsulte de ces modifications deux particularits du sommeil chez la personne

ge : une avance de phase, avec un coucher et un lever plus prcoces, et

lapparition du caractre polyphasique du sommeil. Cela se traduit par une moins

bonne rgulation du niveau de veille, donc une priode de sommeil plus courte la

nuit associ des priodes de sommeil diurnes imposant une deux siestes.

14

Larchitecture du sommeil se modifie galement, avec une forte diminution des

phases de sommeil lent profond, une stabilit de la dure de sommeil paradoxal

avec cependant une altration de sa qualit, tout ceci expliquant une plus forte

sensibilit aux perturbations de lenvironnement.

2 Insomnie dajustement

Il sagit dinsomnies occasionnelles, transitoires ou de court terme, dune dure de

quelques jours 3 mois, lies des vnements stressants ou des situations

nouvelles quivalant un stress, parfois rcidivantes ou pouvant nanmoins se

chroniciser.

3 Insomnie chronique non organique (ex-insomnies primaires)

- Insomnie psychophysiologique : elle est caractrise par un conditionnement

mental et physiologique qui soppose au sommeil, indpendamment de

pathologies anxieuses ou dpressives. Elle drive de deux sources, un hyperveil

et des associations apprises, correspondant lassociation rpte dune

incapacit sendormir ou demeurer endormi (provoque par une situation

stressante) et de stimuli situationnels (la chambre ou le lit) ou comportementaux

(les routines du coucher) conduisant normalement au sommeil. Ces associations

empchant le sommeil peuvent avoir t apprises loccasion dune priode

dinsomnie cause par un facteur prcipitant. Une fois dvelopp, ce type

dinsomnie a tendance sauto entretenir, y compris aprs la disparition de la

15

circonstance initiale ayant prsid ltablissement du conditionnement. Il peut en

rsulter des critres assez spcifiques, tels que langoisse de performance pour le

sommeil, une qualit du sommeil amliore en dehors du cadre habituel, une

activit mentale exacerbe au lit, une tension somatique excessive.

- Insomnie paradoxale ou par mauvaise perception du sommeil : les plaintes

dinsomnie coexistent avec les rsultats normaux des enregistrements de

sommeil.

- Insomnies idiopathiques : dbut dans lenfance ; insomnie permanente et stable.

4 Insomnies organiques (ex-insomnies secondaires)

a _ Pathologies organiques

Les patients vivant en institution sont des patients le plus souvent fragiles, atteints

de plusieurs pathologies qui ont un impact direct sur la qualit du sommeil : les

pathologies sources de douleurs ( pathologie osto-articulaire, cancer,

artriopathie, escarres, neuropathie ), les problmes urinaires, le reflux gastro-

oesophagien, les pathologies broncho-pulmonaires ( toux, dyspne, wheezing,

oppression thoracique), les pathologies cardiovasculaires ( tachycardie, asthnie,

orthopne, toux, oppression thoracique, douleur angineuse), linsuffisance rnale (

impatience des membres infrieurs chez les patients dialyss) (20). Une tude

ralise par Katz et al. (21) montre que la pathologie organique est associ un

plus grand risque de survenue dune insomnie, soulignant par la-mme

limportance de soulager ces symptmes afin de rduire la consommation

16

dhypnotiques. Dans une tude ralise chez des personnes ges, Ancoli-Israel

(22) a dmontr une relation linaire entre le nombre de pathologie mdicale et la

survenue dune insomnie (30% dinsomnie sans comorbidit, 70% pour 4

pathologies associes et plus).

Les maladies neurologiques dgnratives telles que les dmences vasculaires,

la maladie dAlzheimer, la maladie de Parkinson entranent galement une

altration du sommeil, de par les lsions neurologiques qui les caractrisent, mais

aussi des troubles du comportement qui sy associent (23).

Les chiffres de lenqute REHPA (24), ralise auprs de 240 institutions

dhbergement de personnes ges (EHPAD,USLD) en France, retrouve un taux

de dmence de 50% chez les rsidents, taux que lon retrouve dans ltude

PLEIAD (25), et 30% prsentent des troubles psycho-comportementaux ( cris,

dambulation, agressivit, fugues). La spcificit de ces troubles et limportance

de cette population ncessite une prise en charge spcifique. En effet 40% des

patients souffrant de maladie dAlzheimer prsentent des troubles du sommeil

(26). Les troubles du sommeil sont similaires ceux que lon observe au cours du

vieillissement physiologique, mais sont beaucoup plus svres. Ils portent dabord

sur le sommeil de nuit puis sur le rythme veille/sommeil. Les plaintes de mauvais

sommeil apparaissent ds les formes modres de la maladie, chez 25 % des

patients. La qualit du sommeil est altre par des veils plus nombreux et surtout

plus prolongs que chez les sujets gs sains. Ces veils nocturnes vont

saggraver et aboutir une vritable fragmentation du sommeil, une rduction

importante du temps de sommeil avec un veil matinal prcoce, associe une

agitation nocturne, contrastant avec un ralentissement psychomoteur et une

somnolence diurne. Plus les troubles cognitifs progressent, plus le temps pass

au lit augmente avec de nombreuses siestes dans la journe et plus les veils

17

nocturnes sont prolongs. Dans les formes volues, on assiste une inversion

du cycle nycthmral : le sujet passe de longues heures somnolant ou dormant

dans la journe et dambule plusieurs reprises la nuit, rveillant son entourage.

Dans le cadre de ces troubles circadiens, on dcrit le syndrome crpusculaire,

caractris par une hyperactivit locomotrice, une agitation, voire des

comportements agressifs ou violents, une dsorientation, ou une confusion, qui

commence en fin daprs-midi et saggrave dans la soire et peut aboutir des

dambulations nocturnes incontrlables (27). Les observations du sommeil de

patients, sur des priodes suffisamment prolonges, ont mis en vidence un

paralllisme entre la gravit des troubles du sommeil et la svrit de la dmence

(28).Dans les maladies dAlzheimer lgres modres, la prsence de troubles

du sommeil est associe une plus grande prvalence dagressivit et de troubles

comportementaux (29). En revanche, peu de sujets ont des hallucinations

associes (12 %). Les hallucinations sont surtout visuelles et ne surviennent que

dans 1/3 des cas lors du sommeil, plutt dans des formes avances de la maladie,

parfois accompagnes de rves vivaces et de troubles moteurs au cours du

sommeil (30). La maladie dAlzheimer peut rendre compte des anomalies du

sommeil dcrites, mais il faut galement prendre en compte le rle de frquentes

pathologies associes. Il peut sagir de pathologies autonomes du sommeil,

comme les troubles moteurs au cours du sommeil (mouvements priodiques des

membres infrieurs associs ou non un syndrome des jambes sans repos qui

pourrait participer au syndrome crpusculaire), de troubles respiratoires

(syndrome dapnes obstructif le plus souvent) qui mritent dtre traits pour leur

propre compte. Il ne faut pas oublier non plus le rle nfaste sur le sommeil dun

tat dpressif, frquent chez ces malades, mais aussi, plus banalement, des

infections, des douleurs, danomalies mtaboliques, de troubles cardio-

18

pulmonaires, ostoarticulaires, de la malnutrition et des nombreux mdicaments

qui sont souvent prescrits ces patients.

Dans la dmence corps de Lewy, Larchitecture du sommeil comporte des veils

nocturnes prolongs avec un faible index defficacit du sommeil et une rduction

du sommeil lent profond. Ltude du rythme repos/activit sur 24 heures permet

dobjectiver une fragmentation importante du sommeil, mais aussi de la veille avec

des priodes rptes de somnolence diurne. Les troubles du sommeil, du rythme

circadien repos/activit, les pisodes de somnolence et de sommeil diurnes, et les

troubles moteurs sont plus svres que dans la maladie dAlzheimer (31-32-33).

Cest surtout dans cette pathologie, ainsi que dans la dmence parkinsonienne,

que lon dcrit la survenue frquente de troubles moteurs comme les mouvements

priodiques des membres infrieurs micro-veillant, associs ou non un

syndrome des jambes sans repos et de parasomnies, soit veils confusionnels,

soit principalement trouble comportemental en sommeil paradoxal. Les troubles

respiratoires seraient galement trs frquents.

Lvolution de la maladie de Parkinson (MP) saccompagne de dmence chez

environ 75 % des malades (34). La somnolence diurne excessive et les attaques

de sommeil, sources daccidents dans la vie quotidienne, ont t particulirement

tudies dans la MP. Ces dernires, dabord dcrites comme secondaires aux

traitements par agonistes dopaminergiques, font aussi partie intgrante de la

maladie (35).Le sommeil de mauvaise qualit et la somnolence diurne sont plus

importants dans la dmence parkinsonienne que dans la maladie dAlzheimer; il

existerait une dissociation entre la somnolence et le profil moteur dans la

dmence parkinsonienne (36). Les troubles objectifs du sommeil sont assez

19

semblables ceux de la dmence corps de Lewy, ils comprennent une

fragmentation du sommeil. Les hallucinations et les cauchemars sont dcrits chez

des sujets parkinsoniens dments ou non et seraient corrls la survenue de

troubles du comportement en sommeil paradoxal particulirement frquents dans

cette maladie et connus pour prcder de plusieurs annes une synuclinopathie

(37).

Les dmences fronto-temporales (DFT) peuvent tre secondaires plusieurs

processus neuropathologiques(maladie de Pick, sclrose latrale amyotrophique,

DFT classique). Ces maladies se traduisent par une perte progressive des

fonctions excutives, des troubles de la parole et de nombreux symptmes

comportementaux alors que les troubles mnsiques sont absents ou secondaires.

Ces troubles saccompagnent dune atrophie des rgions fronto-temporales, dun

ralentissement du dbit sanguin crbral et dune diminution du mtabolisme du

glucose associs une perte neuronale dans les mmes rgions. On a dcrit des

sous-types anatomiques de la DFT (38).Les variantes temporales saccompagnent

prfrentiellement de troubles du sommeil, les atteintes frontales de troubles

anxieux, dapathie et de troubles alimentaires. Dans tous les cas, les troubles sont

plus importants que dans la maladie dAlzheimer. Dans la DFT, le rythme activit

et le rythme veille/sommeil sont trs fragments. Le rythme veille/sommeil est en

avance de phase malgr un rythme de la temprature normal. Il na pas t

rapport de rveil prcoce, ni de troubles du comportement en sommeil paradoxal

(SP). Les modifications du sommeil seraient essentiellement en rapport avec

latteinte crbrale.

Les dmences vasculaires recouvrent des tableaux variables : elles sont

secondaires des accidents vasculaires hmorragiques ou ischmiques bruyants

ou se ralisent parfois bas bruit. La mieux tudie de ces dmences est la

20

dmence par infarctus multiples. Ici encore, la qualit du sommeil est plus

perturbe et le rythme repos/activit plus fragment que dans la maladie

dAlzheimer. On retrouve une augmentation des veils intra-sommeil et une

diminution du sommeil lent profond au profit du sommeil lent lger (39).

La fragmentation du sommeil nest toutefois pas corrle la dtrioration

intellectuelle. Les anomalies de lEEG de veille ont t dcrites mais ltude

objective du sommeil fait dfaut.

b _ Pathologie psychiatrique

La pathologie psychiatrique est un facteur trs important de la survenue de

linsomnie. Plusieurs tudes montrent limportance des dsordres mentaux en

maison de retraite, avec jusqu 80% de la population ayant des symptmes

psychiatriques ou de dmence (40-41). Il est donc important de rechercher des

troubles psychiatriques chez un patient insomniaques. Ltude REHPA (24)

retrouve 28% de maladies psychiatriques chronique et 40% de rsidents

diagnostiqus comme tant dpressifs. Les troubles de lhumeur, lanxit se

manifestent souvent par des troubles du sommeil, tandis que les troubles

psychotiques et confusionnels laltrent de par les troubles du comportent quils

engendrent. Une tude ralise par Ford (42) a montr que 40 % des patients

insomniaques ont des troubles psychiatriques, contre 16% des patients au

sommeil suffisant.

Ainsi le syndrome dpressif est trs souvent corrl aux troubles du sommeil. Une

tude ralise par Brabbins chez une population ge a rvl un taux dinsomnie

de 70% chez les patients dpressifs versus 30% chez les autres patients (43).

21

Contrairement linsomnie dautres affections psychiatriques, linsomnie lie une

dpression majeure ou mlancolique se manifeste par des anomalies

polysomnographiques assez caractristiques: veil matinal prmatur, dficit en

sommeil lent profond, raccourcissement de la latence dapparition du sommeil

paradoxal, dure anormalement longue du premier pisode de sommeil paradoxal

(44). L'insomnie peut d'ailleurs avoir une valeur pronostique pour la dpression: la

prsence d'une insomnie au moment du diagnostic semble tre un facteur

pjoratif, et inversement, la rsolution de l'insomnie pendant le traitement d'un

patient dpressif est associe une meilleure volution et un taux de rcidive

moindre (42). Une plainte dinsomnie peut tre aussi un signe avant-coureur de

dpression et ventuellement un facteur de risque traitable dans la prvention

de nouveaux pisodes dpressifs. Une dpression peut tre aussi le facteur

prcipitant d'une insomnie primaire ou psychophysiologique par la mise en

route de mcanismes dauto-entretien (des comportements, des attitudes ou des

croyances errones vis--vis du sommeil). Dans lautre sens, un trouble primaire

du sommeil peut tre associ un risque accru de dvelopper une dpression. Il a

t ainsi dmontr que le risque de dvelopper une dpression est

approximativement quatre fois plus lev chez le sujet insomniaque chronique que

chez le sujet bon dormeur (42).

Cette association est cependant modrer, en raison du fait que linsomnie peut

tre le premier symptme de lentre dans un syndrome dpressif.

Il faut galement considrer la sous-valuation de la dpression chez les

personnes ges, qui peuvent ne se manifester que par de linsomnie ou par des

formes pseudo-dmentielles. De nombreuses tudes attestent le fait que le

syndrome dpressif est sous diagnostiqu. Ainsi Brown et al. dans une tude

mene dans 1500 tablissements de soins pour personnes ges, mettent en

22

vidence le fait que seul un patient souffrant de syndrome dpressif sur deux est

trait par antidpresseur, dont une bonne partie (30%) doses infra-thrapeutique

(45). En France les rsultats de ltude REHPA (24) montrent en revanche que

dans les EHPAD tudies, le taux de prescription dantidpresseurs correspond

celui de patients diagnostiqus comme tant dpressifs, Ainsi Teresi et al. (46)

ont dmontr que 37 45% des intervenants en institution pour personne ge ne

dtectaient pas les patients dpressifs, insistant sur la ncessit dinformation du

personnel.

Il existe des outils valids pour le diagnostic et le suivi de la dpression chez la

personne ge (47): la geriatric depression scale (GDS) (Annexe 1) portant sur 30

items et la mini GDS portant sur 4 items (Annexe 2), le QD2A de Pichot qui

permet de dterminer la part dpressive dans un processus de dclin cognitif. On

peut galement citer les chelles dhtro-valuation telles que lchelle de

Hamilton ou la Montgomerysberg Depression Rating Scale (MADRS). En cas

de dmence svre (MMS < 15), il convient dutiliser lchelle de Cornell (Annexe

3) ou la Dementia mood assessment scale (DMAS).

Lanxit provoque galement des difficults dendormissement et de

rendormissement (42).

5 Insomnie lie un mdicament ou une substance perturbant le sommeil

Il ne faut pas non plus oublier les effets secondaires mdicamenteux. En effet,

90% des personnes ges prennent au moins un mdicament selon ltude

PAQUID (48), et ceux-ci ne sont que rarement dnus deffets secondaires. Les

23

critres de Beers reprennent les prescriptions inappropries chez la personne

ge, et on t adapts la pratique franaise par Laroche (49): On retrouve des

mdicaments aux proprits stimulantes tels que la thophylline, les hormones

thyrodiennes en excs, les corticodes, les antipileptiques, les

anticholinergiques, les antiparkinsoniens, les antirhumatismaux, les

btabloquants, les AINS, certains psychotropes. Certains de ces mdicaments

peuvent galement provoquer des cauchemars (btabloquants, antidpresseurs,

benzodiazpines). Les psychotropes perturbent le sommeil par tolrance, sdation

diurne, insomnie de rebond lors dun sevrage, et effet paradoxal (qui consiste en

une aggravation des symptmes ayant conduit la prescription mdicamenteuse,

mais aussi lapparition de nouveaux symptmes neuropsychiques). Les

mdicaments engendrant une sdation diurne perturbent galement le cycle du

sommeil, ce qui a pour consquence de nombreux rveils nocturnes. On peut

noter galement les effets diurtiques de certains mdicaments, nauses,

dmangeaisons et autres symptmes organiques.

6 Insomnie rsultant de troubles spcifiques du sommeil

Certains troubles spcifiques du sommeil occasionnent galement une gne

parfois trs importante :

- Le syndrome dapne du sommeil qui se caractrise par des pauses

respiratoires dau moins dix secondes, pouvant engendrer des rveils parfois trs

frquents, responsable dune forte somnolence diurne. On distingue lapne

obstructive, lie des facteurs anatomiques, bronchopulmonaires ou

endocriniens, de lapne centrale, lie une diminution des mouvements

24

respiratoires. On retrouve ce syndrome dans 1 5 % de la population gnrale

selon les critres retenus (questionnaire, critres polysomnographiques) (50-51),

prvalence augmentant fortement avec lge, jusqu 20% chez les personnes de

plus de 65 ans dans ltude mene par Ancoli-Israel et al. (52).

- Le syndrome des jambes sans repos et les mouvements priodiques que lon

retrouve chez 10% de la population, avec une proportion plus importante avec

lge, et une atteinte prfrentielle des femmes (2 femmes pour un homme) (53-

54).

Le syndrome des jambes sans repos se traduit par des sensations dsagrables

des membres infrieurs, survenant avant lendormissement, obligeant le patient

se lever. On relie cette pathologie les mouvements priodiques des jambes, qui

consiste en de petites contractions ou saccades brves, strotypes et

rptitives pendant le sommeil, responsable galement de micro-rveils.

7 Facteurs environnementaux

Le sommeil du sujet tant plus fragile, il est de fait plus sensible aux facteurs

environnementaux. Au moment de linstitutionnalisation tout dabord. Ltude

dOnen (55) montre que le sommeil est particulirement sensible aux variations de

lenvironnement. Ainsi, toute modification des rituels dendormissement peut

engendrer une perturbation du sommeil, lors de linstitutionnalisation ou dune

hospitalisation. Les vnements de vie engendrent galement des perturbations,

loccasion dun dcs, diagnostic de maladie, conflit familial.

25

Lenvironnement propre des institutions est galement source de perturbation du

sommeil. Ltude de Middlekoop (7) montre que les causes environnementales

dinsomnie sont plus frquentes en institution qu domicile. Dans une tude

regroupant dix maisons de retraite, les facteurs environnementaux tels que le

niveau sonore, la luminosit ou les soins lors des tours nocturnes taient

impliqus dans les causes de rveils, avec des difficults au rendormissement

(56). Une tude sur 4 units de soins de longue dure montre que ces causes

sont impliques dans 50% des rveils nocturnes des rsidents. Les sources de

bruit incluent les discussions des quipes, les claquements de porte et les autres

rsidents (57).

Une mauvaise hygine du sommeil est galement source de troubles du sommeil

chez la personne ge. Lalitement, labsence dactivit stimulante, des siestes

prolonges peuvent tre lorigine dinsomnie (55). Monane a montr quune

augmentation des activits diurnes entrane une baisse de linsomnie (18). Une

tude ralise par Richards et al. (58) ralise auprs de 147 rsidents atteints de

dmence auxquels il a t propos une activit sociale individualise pendant 21

jours, a montr une amlioration significative des diffrents critres de qualit du

sommeil, tendant confirmer cette tendance chez la personne dmente.

La baisse dexposition diurne la lumire est galement un facteur de rveils

frquents (59-60), notamment dans ltude de Schochat et al. Dans cette tude,

le taux dexposition la lumire et son intensit chez les rsidents dune institution

ont t mesurs puis compars aprs prise en compte des diffrents biais, et il en

ressort une corrlation positive entre lexposition al lumire et la qualit du

sommeil.

26

D Traitement de linsomnie

Linsomnie en institution est donc polyfactorielle : polypathologie, iatrognie,

insomnie essentielle, environnement. Le traitement de linsomnie doit donc se

discuter aprs avoir correctement cibl les causes, selon lesquelles vont dcouler

les diffrentes prises en charge.

1 Soulager les plaintes organiques et comportementales

Il faut satteler traiter spcifiquement les causes dinconfort qui sont lorigine

dinsomnie : douleur, polyurie, dyspne, syndrome des jambes sans repos, apne

du sommeil, iatrognie. Cela passe avant tout par un usage appropri des

thrapeutiques adaptes la personne ge.

Les troubles psychiatriques ncessitent galement une prise en charge

thrapeutique spcifique, au vu de leur importance dans la gense et lentretien

de linsomnie (agitation, anxit, syndrome dpressif, confusion, psychose).

2 Mesures environnementales et bonne hygine du sommei

Il existe des rgles de bonne hygine du sommeil (61):

- Adopter un rythme horaire rgulier pour le coucher et le lever.

- Ne pas rester alit trop longtemps dans la journe, en particulier le matin.

27

- Eviter les repas trop copieux le soir. On peut galement envisager une

collation au coucher (tisane, glucides)

- La chambre doit tre propice au sommeil : diminuer les sources de lumire,

de bruit, temprature adapte (attention au chauffage).

- Limiter les stimulants : caf, th, mdicaments.

- En cas de rveil nocturne prolong, il peut tre conseill de se relever et de

sadonner une activit relaxante jusquau retour de besoin de dormir.

- Renforcer les synchronisateurs externes : la lumire et lactivit physique.

Ainsi en cas de rveil matinal trop prcoce, il ne faut pas rester au lit, et

favoriser lactivit et lexposition la lumire le soir. En cas de difficult

dendormissement, il faut bien marquer le moment du rveil par des

activits, et limiter la lumire forte et lactivit le soir.

Les diffrentes tudes sur le sommeil en institution montrent lefficacit des rgles

dhygine du sommeil dans le traitement de linsomnie (62-63-64): augmenter

lexposition la lumire en journe, principalement le matin, augmentation des

activits physiques, renforcer les comportements sociaux, diminuer au maximum

les soins nocturnes, limiter les facteurs de rveils nocturnes (bruit, lumire).

3 Traitement pharmacologiques

Plusieurs classes mdicamenteuses sont indiques ou utilises dans le

traitement de linsomnie, et chacune possde ses avantages et inconvnients.

28

a _ Les Benzodiazpines

Elles sont encore trs prescrites, du fait notamment de leur efficacit et de la

frquente association des troubles du sommeil avec lanxit, mme si peu dentre

elles ont lAMM dans lindication du traitement de linsomnie ( loprazolam,

estazolam, nitrazepam, temazepam, flunitrzepam) (65).

Les tudes ont montr leur efficacit dans le traitement de linsomnie, mais elles

sont concentres sur lefficacit sur les prescriptions courtes. La mta-analyse de

Holbrook (66) regroupant 55 tudes sur la population adulte, montrait une

diminution non significative de la dure dendormissement (4.2 minutes), mais une

augmentation significative de la dure de sommeil (61.8 minutes). Elles amliorent

galement la qualit subjective du sommeil. Cependant leur efficacit long terme

nest pas dmontre (67-68).

Les Benzodiazpines sont cependant assimiles un cortge deffets

secondaires, la somnolence diurne tant le principal mis en avant, principalement

avec les molcules longue dure de vie (69-70). La principale consquence de

cette somnolence est laugmentation du risque de chute et du risque fracturaire,

qui existe mme pour les molcules courte dure de vie (70-71). Ainsi Khong et

al. (72) ont procd une revue de la littrature dans le domaine, et il en ressort

que les patients sous Benzodiazpine prsentait un RR de 1.4 (95% CI 1.2-1.6)

de fracture du col du fmur, et que la responsabilit des Benzodiazpines dans

ce type de fracture allait de 1.8 8.2% selon le pays concern.

Laugmentation du chute est galement prouve. La mta-analyse de Leipzig et al.

(73) incluait 5 653 patients. Ils montraient une augmentation de 48 % du risque de

chute chez les consommateurs de BZD par rapport aux non consommateurs (OR

29

= 1,48 ; IC95 % 1,23 1,77) Trois tudes cas-tmoins et une tude de cohorte ont

observ un risque accru lorsque la benzodiazpine tait prise depuis 1 semaine

ou moins, compar aux consommateurs rguliers ou une prise depuis 30 jours

ou plus.

On note galement au rayon des effets secondaires une altration des fonctions

cognitives se caractrisant par une amnsie antrograde, une diminution du

rappel des vnements court terme et une augmentation des pertes de mmoire

(74).

Une tude de suivi de 1389 personnes ges de 60 70 ans (75) montre que

lutilisation long terme de Benzodiazpines est un facteur de risque

daugmentation du dclin cognitif, avec un RR de 1.9 (OR 95% CI 1-3.5)

comparativement aux non utilisateurs (base sur lutilisation du MMS).

Certains soulvent mme lhypothse que ces traitements pourraient tre

impliqus dans lapparition de vritables dmences, avec une rserve sur le

nombre dtudes et leur significativit. Wu et al. (76), ont tudi une population de

plus de 45 ans chez qui le diagnostic de dmence avait t pos, et on dmontr

une consommation plus importante de Benzodiazpines chez ces patients. Plus

rcemment, Billioti de Gage et al. (77) ont confirm cette tendance, dans une

tude prospective portant sur 15 ans (base sur ltude PAQUID) chez des

patients sains de plus de 65 ans nouveaux consommateurs de Benzodiazpines.

Elle retrouve un RR de 1.6 (CI 95% 1.08-2.38) de dvelopper une dmence chez

les nouveaux utilisateurs de Benzodiazpines. Ce taux est confirm par une tude

de cohorte portant chez les patients ayant initi un traitement par

Benzodiazpines durant cette priode, et pour lesquelles il existe un OR de 1.46

(CI 95% 1.10-1.94) de dvelopper une dmence. Il est nanmoins trs difficile

30

dtablir un lien de cause effet, les limites de ces tudes portant sur la difficult

daffirmer le diagnostic de dmence, dans un contexte de troubles cognitifs induits

par les Benzodiazpines, et sur la susceptibilit naturelle des patients ncessitant

un traitement par Benzodiazpines dvelopper une dmence mme sans avoir

initi un traitement.

La tolrance et la pharmacodpendance sont galement trs marques dans les

benzodiazpines (78) avec une relation la demi-vie, la dose et la dure de

traitement. Cela se manifeste par un syndrome de sevrage larrt du traitement,

avec anxit, cphale, insomnie, irritabilit, agitation, syndrome confusionnel.

Les symptmes de sevrage apparaissent dans les 3 jours pour les molcules

demi-vie courte, dans les 7 jours pour les molcules demi-vie longue. Ils peuvent

persister plusieurs semaines, rendant difficile la distinction avec une rechute (79).

Une proprit importante du sevrage est leffet rebond, quil faut bien connatre car

lorigine de nombreuses rechutes. On note dans les sevrages trop brutaux ou

mal raliss une augmentation de la latence dendormissement et du nombre de

rveils nocturnes ainsi quune diminution de la dure de sommeil, des valeurs

bien suprieures celles constates avant traitement. Le syndrome de sevrage

est plus important avec les molcules demi-vie courte lors dun sevrage brutal.

On note avec la tolrance une diminution defficacit long terme.

b _ Les apparents aux Benzodiazpines : zopiclone et zolpidem

Ce sont aujourdhui les plus prescrits dans le traitement de linsomnie, et

possdent lavantage davoir une dure de vie plus courte. Elles ont donc lAMM

pour le traitement de linsomnie, avec une dure de prescription limite 4

31

semaines. Ltude de Roger et al. (80) retrouve une bonne efficacit chez la

personne de plus de 60 ans, avec une bonne tolrance dans lensemble, et un

meilleur respect de larchitecture du sommeil. Elles prsentent cependant les

mmes risques et effets secondaires que les benzodiazpines, un degr

moindre (81). Ltude de Finkle et al. (82) montre cependant un risque de fracture

plus important avec cette classe mdicamenteuse quavec des Benzodiazpines

classiques, mais le lien de causalit nest pas clairement tabli.

Les risques lis au sevrage sont nanmoins moins importants quavec les

Benzodiazpines, avec notamment labsence deffet rebond.

c _ Les neuroleptiques sdatifs

Leur indication est limite au traitement des tats psychotiques et dagitation, mais

leurs proprits sdatives et anxiolytiques sont galement parfois exploites.

Leurs effets secondaires doivent cependant amener les utiliser avec parcimonie,

et leur prescription limite aux patients prsentant des troubles du comportement.

Ils sont en effets responsables de somnolence diurne, avec les risques inhrents

(chutes), mais ont galement des proprits anticholinergiques (altration des

fonctions cognitives, rpercussions sur le systme nerveux autonome, scheresse

buccale, constipation, rtention urinaire, hypotension orthostatique, glaucome), et

provoquent un syndrome extra-pyramidal (dyskinsies, troubles de la dglutition,

akathisie).

d _ Les anti-histaminiques

32

Lalimzazine, la doxylamine ont lAMM dans le traitement de linsomnie

occasionnelle, tandis que lhydroxyzine ne la pas mais est aussi largement

utilise. Ils ont une efficacit dmontre sur linsomnie court terme, mais ont des

effets rsiduels diurnes marqus, une accoutumance rapide. Il est prconis de

ne pas les utiliser chez la personne ge, du fait de leurs effets anticholinergiques

et de leur longue demi-vie, ou alors sur de courtes dures (critres de Larroche ).

e _ Les antidpresseurs

On distingue plusieurs classes dantidpresseurs, selon leur mcanisme daction :

les tricycliques (ou imipraniques) tels que la clomipramine, limipramine, la

doxpine ; les inhibiteurs de la monoamine oxydase ( IMAO) tels que,la

moclobemide ; les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS) tels que le

citalopram, la fluoxtine, la paroxtine, la sertaline; les inhibiteurs de la recapture

de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNA) tels que la venlafaxine et le

minalcipran ; et les autres antidpresseurs tels que la mianserine, la mirtazapine

le bupropion et la tianeptine.

On peut galement distinguer ces antidpresseurs selon leur action stimulante ou

sdative.

Ils ont un intrt tout dabord chez les patients dont linsomnie est rvlatrice dun

syndrome dpressif sous jacent. On peut dans ce cas privilgier les

antidpresseurs sdatifs, car mme si le traitement du syndrome dpressif doit en

33

soi rsoudre linsomnie, les effets stimulants de certains antidpresseurs

entretiennent linsomnie chez 30 40% des patients (83).

On vitera de principe les tricycliques chez la personne ge du fait des effets

secondaires anticholinergiques, privilgiant les IRS si linsomnie nest pas trop

marque (peu deffet sdatif), la miansrine ou la mirtazapine lorsquun effet

sdatif est recherch. Enfin si le syndrome dpressif est associ des symptmes

anxieux perturbant le sommeil, on privilgiera galement les IRS.

Les antidpresseurs ne possdent pas lAMM dans le traitement de linsomnie,

mais leurs proprits sdatives sont souvent utilises. Certaines tudes ont

dmontr lefficacit de lutilisation doses rduites dantidpresseurs sur le

sommeil en labsence de syndrome dpressif, mais les rsultats sont critiqus

pour des raisons mthodologiques (84). Seule la doxpine a dmontr une

efficacit dans ce cadre (85), avec une efficacit doses rduites permettant son

usage chez la personne ge en limitant les effets secondaires.

f _ La mlatonine

. En France, la mlatonine possde lAMM dans le traitement de linsomnie

primaire depuis 2009, mais il na t dmontr quune efficacit modre sur

linsomnie dans une tude de phase III, avec une efficacit disparaissant larrt

du traitement. Son AMM est soumise rvaluation selon lHAS, en fonction de

laction quelle aura sur la consommation de Benzodiazpines.

Il ressort des tudes disponibles que la place de la mlatonine dans linsomnie est

limite. Daprs une mta-analyse mene auprs dadultes prsentant une

insomnie primaire et nayant pu inclure que des tudes de petite taille (86), lusage

34

court terme de mlatonine libration normale ou prolonge ntait pas associ

une amlioration significative au niveau du temps dendormissement, des rveils

nocturnes, de la dure totale de sommeil et de lefficacit du sommeil. La mme

analyse na pas constat de bnfice au niveau du temps dendormissement et de

lefficacit du sommeil chez les personnes ges; leffet sur dautres critres

dvaluation ntait pas mentionn. Elle a par ailleurs montr son efficacit dans

les dcalages de phase.

Aprs la parution de cette mta-analyse, deux nouvelles tudes concernant la

mlatonine libration prolonge ont paru, menes chez des personnes ges

prsentant une insomnie primaire (87-88). Les rsultats rvlent une amlioration

de la qualit du sommeil selon lvaluation du patient sur une chelle visuelle

analogique aprs un traitement de trois semaines, avec une diminution du temps

dendormissement de 9 minutes et la dure totale du sommeil tait prolonge de

27 minutes. La mlatonine avait cependant aussi une rpercussion ngative sur le

bien-tre motionnel. Utilise court terme, la mlatonine sest avre

inoffensive; on ne dispose pas de donnes concernant lefficacit et linnocuit

long terme.

Au final, la mlatonine peut tre une alternative chez le sujet g sur de courtes

priodes en raison de labsence deffet secondaire majeur, court terme, dans les

situations de dcalage de phase en particulier.

g _ La phytothrapie

De nombreuses plantes sont rputes favoriser lendormissement, mais pour la

plupart dentre elles, on ne dispose pas de preuves defficacit. La valriane est la

plante la plus tudie, mais les rsultats ne sont pas univoques (89-90). La

35

valriane exercerait ventuellement un effet hypnotique modeste, qui est

comparable celui dune benzodiazpine faible dose. Des tudes bien menes

et de plus grande envergure sont ncessaires, avec une surveillance des effets

indsirables et une analyse du risque de dpendance et de symptmes de

sevrage. La valriane semble inoffensive sous la forme dextraits qui ne

contiennent pas de substances issues des racines, car ces dernires ont des

effets mutagnes et cytotoxiques.

Les patients doivent tre informs des interactions possibles entre la valriane et

dautres mdicaments, et la prudence est de mise chez les patients ayant des

antcdents de troubles hpatiques.

4 Les thrapeutiques non mdicamenteuses.

On retrouve dans cette catgorie plusieurs mthodes ncessitant un

investissement personnel du patient, ce qui peut limiter leur usage du fait de ltat

cognitif de nombre des rsidents. Les contraintes institutionnelles sont galement

prendre en compte. Mais elles peuvent tre une alternative crdible aux

traitements mdicamenteux lorsque cela est possible. En effet, une mta-analyse

ralise par Morin (91) a dmontr leur efficacit, et son maintien dans le temps,

avec une diminution significative de la consommation dhypnotiques. De plus il

sagit de techniques qui peuvent tre effectues par le personnel institutionnel,

condition dune formation adquate (92).

Le contrle par le stimulus et la restriction de sommeil sont les plus efficaces,

dans la dure galement, avec une efficacit maintenue 6 mois.

36

La restriction de sommeil consiste retarder lheure du coucher, tout en

maintenant lheure du lever, avec pour but de limiter le temps au lit. Le temps de

sommeil permis est tout dabord estim avec le patient et lquipe, puis on

lapplique toutes les nuits. On ajuste ensuite toutes les semaines ce temps en

fonction de lefficacit du sommeil (augmente si >90%, rduite si > 80%,

maintenue si entre 80 et 90%) Cette mthode ncessite la tenue stricte dun

agenda du sommeil.

Le contrle par le stimulus consiste lui renforcer le conditionnement, visant

associer la chambre coucher et le sommeil, et reprend les rgles dhygine du

sommeil (rduire le temps pass au lit, ne se coucher que lorsque lon est fatigu,

diminuer la frquence et la dure des siestes). Il consiste appliquer les

instructions suivantes : aller au lit uniquement lorsquon est somnolent, quitter le lit

et aller dans une autre pice lorsquon est incapable de se rendormir et y

retourner uniquement si le sommeil est imminent, rpter les instructions

prcdentes aussi souvent que ncessaire au cours de la nuit, se lever la mme

heure tous les matins, viter les activits incompatibles avec le sommeil dans le lit

rduire les siestes en journe.

La thrapie cognitivo-comportementale semble aussi efficace que le traitement par

Benzodiazpine dans le traitement de linsomnie chronique, selon Morin toujours

(93), avec une efficacit plus importante long terme pour la TCC. Elle a pour but

de modifier les croyances et attitudes errones vis- vis du sommeil. Elle

commence par une valuation de ces croyances et de ces attitudes, puis une

remise en question de celles-ci, et enfin leur remplacement par des substituts

plus adapts au moyen de techniques de restructuration. Elle doit tre ralise par

37

un professionnel form la TCC, au travers de vritables sances de

psychothrapie.

La luminothrapie devrait galement tre un outil utile, au vu des tudes prouvant

les bienfaits sur le sommeil dune exposition la lumire directe. Elle consiste

placer le patient devant une lampe diffusant une lumire blanche intense

(gnralement 10.000 lux) pendant environ deux heures par jour. Il importe que la

luminothrapie ait lieu au bon moment, par exemple tt dans la journe lorsque le

moment dendormissement doit tre avanc. Les tudes dans le traitement de

linsomnie primaire chez la personne ge non dmente semblent ne pas

dmontrer deffet majeur sur la qualit ou la dure du sommeil, mais elle aurait

son intrt chez les patients ayant des dcalages de phase (97).

5 Cas particulier du patient dment

Le patient dment, en raison de la forte prvalence de la dmence en institution,

ncessite une prise en charge spcifique. Comme vu prcdemment, il existe de

nombreux troubles du sommeil chez le patient dment, aboutissant une

inversion du cycle nycthmral. Ces troubles sont souvent aggravs par les

thrapeutiques spcifiques de la maladie dAlzheimer, qui ont des proprits

stimulantes (94). Il est donc recommand dadministrer ces mdicaments le matin

afin dviter ces effets. Au dbut de la maladie, il ne faut pas ngliger un syndrome

dpressif, qui peut engendrer une insomnie et quil convient de traiter

spcifiquement. Chez ces patients, les Benzodiazpines et apparents sont

gnralement peu efficaces, et leur effet sestompe rapidement. Les

thrapeutiques non pharmaceutiques sont galement privilgies, en particulier

38

les approches complmentaires. On sait que les stimulations diurnes de tout type

amliorent le rythme veille/sommeil chez les sujets gs dments (95). Ainsi, des

programmes individualiss dactivit sociale ou encore des programmes

regroupant plusieurs approches thrapeutiques comme lactivit physique, la

marche, le contrle des horaires de sommeil et de lexposition la lumire, ont

des effets bnfiques sur la sant, la dpression, les troubles du sommeil et le

rythme repos-activit (96).

La photothrapie a donn lieu de nombreux essais thrapeutiques chez les

sujets dments en institution et sest rvle bnfique, dans la majorit des

tudes, sur les troubles cognitifs et comportementaux, notamment sur lagitation

de fin de journe, et dans certains cas sur les troubles du sommeil et la stabilit du

rythme veille/sommeil. La lumire amliorait les troubles comportementaux et

permettait une avance de phase, sans modifier les troubles du sommeil dans

ltude de Skjerve et al. (98), alors quelle provoquait un allongement des phases

de sommeil nocturne (pralablement les plus longues) et consolidait ainsi le

sommeil de nuit selon Ancoli-Israel et al. (99).

Les modalits dusage de la photothrapie varient avec les tudes (100).

Lintensit de la lumire variait de 2 000 10 000 Lux selon les tudes.

Enfin, des efforts sont demands au personnel soignant en institution pour

diminuer le bruit, pour contrler lintensit de lclairage lors des interventions

autant de facteurs environnementaux bien connus pour tre responsables de

nombreux veils nocturnes.

39

6 Indications thrapeutiques

On peut rsumer de manire schmatique les diffrentes stratgies

thrapeutiques en fonction de ltiologie de linsomnie.

+ Insomnie dajustement

Le traitement repose sur la prise en charge du stress responsable, par le biais

dun prise en charge psychologique, avec si ncessaire le recours un traitement

hypnotique ou anxiolytique de courte dure afin dviter le passage la chronicit.

+ Insomnie psychocomportementale

Elle relve essentiellement de la thrapie cognitivo-comportementale,

accompagne si ncessaire dun traitement hypnotique que lon rduira

rapidement lors des premiers effets de la thrapie.

+ Insomnie paradoxale

Son traitement est dlicat, car il vise faire prendre conscience au patient quil

nest pas insomniaque. La psychothrapie est souvent utile dans ces situations.

+ Insomnie secondaire une pathologie organique ou psychiatrique

Elle repose principalement sur le soulagement des symptmes par des

thrapeutiques adaptes, mais le recours des mdicaments hypnotiques au long

cours ne doit pas non plus tre exclu lorsque ces symptmes ne sont pas

contrlables. En ce qui concerne les dmences, en dehors des thrapeutiques

spcifiques, on privilgie les thrapeutiques non pharmaceutiques

40

(luminothrapie, environnement, activits physiques), mais il ne faut pas passer

ct dun trouble organique ou dpressif associ.

+ Insomnie induite par une substance

Il faut exclure tous les excitants (caf, th, alcool), et adapter les prescriptions la

personne ge (critres de Laroche).

+ Insomnie secondaire des pathologies du sommeil

Le traitement du syndrome des jambes sans repos et des mouvements des

membres infrieurs repose sur une diminution des excitants, un traitement par

paractamol, une supplmentation en fer, et si ncessaire un traitement

mdicamenteux tel que les agonistes de la dopamine (L-dopa), les opiodes, les

benzodiazpines ainsi que les antipileptiques.

Le traitement du syndrome du syndrome dapne du sommeil repose sur un

traitement chirurgical, le port dorthse ou un appareillage par ventilation en

pression continue positive.

E Indications du sevrage

En France, lHAS a publi en 2007 un rapport recommandant le sevrage des

Benzodiazpines et apparents, sappuyant pour cela sur de nombreuses tudes (

voir C-3) dmontrant leffet bnfique attendu sur les risques de chutes, et

lamlioration de certaines fonctions cognitives.

Salzman et al. (101) avaient publi une tude cohorte comparative, dont lobjectif

tait dvaluer limpact du sevrage aux BZD sur la mmoire chez les personnes

ges consommant les BZD au long cours. Vingt-cinq patients de moyenne dge

41

86 ans, avec une dure moyenne de consommation de BZD de 19 mois ont t

inclus. 1 an post intervention, il ny avait pas de diffrence entre les groupes sur

la qualit du sommeil. On observait une amlioration aux tests de mmoire, de

vigilance dans le groupe-intervention par rapport au groupe-contrle.

En ce qui concerne les fractures du col du fmur, une tude mene par Wagner et

al. (102) na pas permis de mettre en vidence de diminution du risque suite au

sevrage.

On retrouve galement des tudes dmontrant souvent une absence daltration

de la qualit de vie suite au sevrage en Benzodiazpines. En 2006, Oude Voshaar

et al. (103) a publi une tude dont lun des objectifs tait dvaluer limpact de

larrt des BZD sur la qualit de vie. Cent quatre-vingts patients de moyenne dge

63 ans, randomiss en 3 groupes, ont t inclus. 18 mois postrandomisation, on

nobservait pas de diffrence entre les patients abstinents et les non abstinents.

Les diffrentes modalits de sevrage des hypnotiques comportent : la diminution

progressive des posologies, le recours des thrapies cognitivo-

comportementales et lassociation des deux mthodes. Dans une tude ralise

par Morin et al. (104), ralise chez des patients gs consommateurs de