thesaurus des principales indications thÉrapeutiques …
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THESAURUS DES PRINCIPALES INDICATIONSTHÉRAPEUTIQUES DES CANCERS ORL.
Réseau Oncologique des Pays de la LoireNovembre 2002
SOMMAIRE
AVANT-PROPOS .......................................................................................................................................................... 2
CANCER DES LEVRES................................................................................................................................................ 3
CANCER DE LA FACE INTERNE DE JOUE ............................................................................................................ 4
CANCER DU PLANCHER BUCCAL ET SILLON PELVI-LINGUAL.................................................................... 5
CANCER DE LA LANGUE MOBILE ......................................................................................................................... 6
CANCER DE LA COMMISSURE INTERMAXILLAIRE ......................................................................................... 7
CANCER DU VOILE DU PALAIS .............................................................................................................................. 8
CANCER DE LA BASE DE LANGUE........................................................................................................................ 9
CANCER DE LA REGION AMYGDALIENNE ....................................................................................................... 10
CANCER DU SILLON AMYGDALO-GLOSSE....................................................................................................... 11
CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L’OROPHARYNX ........................................................................ 12
CANCER DU SILLON GLOSSO-EPIGLOTTIQUE (VALLECULES) .................................................................. 13
CANCER LARYNGE SUPRA-GLOTTIQUE ........................................................................................................... 14
CANCER LARYNGE DU PLAN GLOTTIQUE ....................................................................................................... 15
CANCER LARYNGE SOUS GLOTTIQUE............................................................................................................... 17
CANCER DE LA RÉGION RETROCRICOIDIENNE.............................................................................................. 18
CANCER DU SINUS PIRIFORME ............................................................................................................................ 19
CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L’HYPOPHARYNX...................................................................... 20
RECOMMANDATIONS POUR LES CURAGES..................................................................................................... 21
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AVANT-PROPOS
Cette synthèse est le résumé d’une concertation multicentrique regroupant :
- Le centre Etienne Dolet, St Nazaire- Le entre Catherine de Sienne , Nantes!;- Le entre saint Yves, Vannes.- Le CHD La Roche /Yon- Le CRLC, St Herblain.- Le CHU Nantes.
Le but de ce thésaurus est de regrouper les indications thérapeutiques concernant leslocalisations néoplasiques ORL les plus fréquentes de manière à homogénéiser la prise encharge de ces tumeurs dans les centres participant au réseau de télémédecine.
Avant de discuter des indications thérapeutiques, quelques postulats de départ ont été établis!:
- Le bilan pré-thérapeutique des cancers de la tête et du cou doit comprendresystématiquement un examen tomodensitométrrique cervical quelque soit la localisation.Cette exigence est motivée par la classification TNM qui prend en compte à la fois leséléments de l’examen clinique et de l’examen radiologique en particulier pour lastadification ganglionnaire. L’ensemble des données cliniques (endoscopie) etradiologique doit être résumé sur un schéma.
- Il n’y a pas d’impasse ganglionnaire en dehors des situations suivantes!:• Cancer classé T1 limité à la corde vocale• Cancer T1 (<1cm) ,superficiel, NO clinique et radiologique• Malade agé ou mauvais état général à discuter au cas par cas.
- En cas de ganglion N+, même sans rupture capsulaire, il s’agit d’une indicationd’irradiation complémentaire systématique.
- En cas d’adénopathie cervicale N3, discuter systématiquement de l’indication ducurage ganglionnaire si le ganglion est extirpable et ceci quelque soit le traitementenvisagé pour la tumeur.
- En cas de facteurs péjoratifs (emboles sur la pièce opératoire, N+R+…)discuter de l’indication d’une association radio-chimiothérapique post-opératoire.
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CANCER DES LEVRES
TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes
Indications therapeutiques.
T1 < 1 cm!: Résection cunéiforme
Si No!: surveillance ganglionnaire
T1> 1cm, T2!: Curiethérapie
Si No!: surveillance ganglionnaire
Si N1 ,N2!: curage I,II,III bilatéral
T3, T4!: Résection +reconstruction
Curage I,II,III bilatéral
T4 osseux!: Chirurgie + radiothérapie complémentaire
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CANCER DE LA FACE INTERNE DE JOUE
Classification TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes(peau, os, muscles profonds)
Indications thérapeutiques
Tis et T1 bien limité , superficiel < 1 cm!: Résection-suture directe
Impasse ganglionnaire
T1>1cm,T2, T3, T4 résecables!: Résection + /- reconstruction
Curage ganglionnaire homolatéral
Radiothérapie post-opératoire!: - si T infiltrante (en pratique > T1)- si N+
Si exérèse insuffisante!: Reprise chirurgicale si possibleCuriethérapie si reprise impossible
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CANCER DU PLANCHER BUCCAL ET SILLON PELVI-LINGUAL
Classification TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes(peau, os, muscles profonds)
Indications thérapeutiques!:
Tis et, non infiltrante bien limité < 1 cm!: Résection-suture
Surveillance ganglionnaire
T1>1cm, T2!: Pelvectomie partielle voire pelvimandibulectomie ou pelvi-glossectomieen fonction du siège de la tumeur.
Curage ganglionnaire systématique uni ou bilatéral en fonction du siège de la tumeur
Si NO!: groupes I,II!IIISi N1,N2!: groupes I,II,III + IV du coté atteint
NE PAS OUBLIER LE CURAGE SOUS MENTAL!!
Radiothérapie post-opératoire!:- si N+- -en fonction de l’extension et de l’infiltration (ex langue)
T3, T4 résecables!: Pelviglossectomie ou pelvimandibulectomie avec ou sansreconstruction en fonction de l’extension!;
Curage ganglionnaire systématique bilatéral
NE PAS OUBLIER LE CURAGE SOUS MENTAL!!
Radiothérapie post-opératoire!systématique T et N
Tumeur non résecable ou contre-indication chirurgicale!: association radio-chimiothérapique concomitante.
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CANCER DE LA LANGUE MOBILE
TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des muscles extrinsèques de la langue et /ou corticale osseuse.
Indications thérapeutiques!:
Tis et T1non infiltrant, bien limité < 1 cm!: Glossectomie partielle.Impasse ganglionnaire.
T1 > 1cm, T2!: Glossectomie partielle!
Curage ganglionnaire systématique!uni ou bilatéral enfonction de la localisation tumorale (cf tumeur du plancher)
Curiethérapie de barrage si!: - embols périnerveux ou vasculaires sur lapièce
- exérèse limite reprise impossible - tumeur infiltrante ++
Radiothérapie externe sur N!: - si tumeur infiltrante- si N+
Radiothérapie systématique sur terrain particulier!: jeunes non éthylo-tabagiques
T3, T4 opérables!: Glossectomie avec ou sans reconstruction
Curage ganglionnaire systématique homo ou bilatréral en fonctionde l’extension
Radiothérapie externe systématique sur T et N.
Exérèse insuffisante!: reprise si possible
Tumeur non résecable!: association radio-chimiothérapique concomitante.
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CANCER DE LA COMMISSURE INTERMAXILLAIRE
Classification TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes (os)
Indications thérapeutiques!:
T in situ!: Exérèse chirurgicale.
Quelque soit le T!si tumeur résécable!:
1. Exérèse chirurgicale (buccopharyngectomie avec ou sans mandibulectomie)
2. Curage ganglionnaire systématique homolatéral
3. Radiothérapie complémentaire systématique pour les tumeurs >T1
Tumeur non résecable!: Association radio-chimiothérapique concomittante
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CANCER DU VOILE DU PALAIS
Classification TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes
Indications thérapeutiques!:
Tis!:Exérèse chirurgicale
T1 limité < 1 cm non infiltrant, NO (ex!: luette)!: Exérèse chirurgicale
Surveillance ganglionnaire
T1 >1cm, T2: Radiothérapie externe sur T et N avec éventuellement complément de doseen curiethérapie sur T.
T3,T4!: Association radio-chimiothérapique concomittante.
Si NO,N1!: Radiothérapie, chirurgie sur reliquat
N2!: Radio-chimiothérapie, chirurgie sur reliquat
N3!: Curage radical d’emblée si possible
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CANCER DE LA BASE DE LANGUE
Classification TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes
Indications thérapeutiques!:
T1, T2!: - Latérale extirpable sans conséquences fonctionnelles
1. Glossectomie (mandibulotomie+/- abord cervical)2. Curage ganglionnaire homolatéral3. Radiothérapie post-opératoire de principe
- Bourgeonnante, peu infiltrante,bien limitée
Radiothérapie externe exclusive T et N
- Infiltrante, conséquences fonctionnelles majeures si chirurgie!:
Radio-chimiothérapie concomittante
Indication exceptionnelle de subglossolaryngectomie totale
T3,T4!: Association radio-chimiothérapique concomittante
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CANCER DE LA REGION AMYGDALIENNE
Classification TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes
Indications thérapeutiques!:
T1, T2! purement amygdalienne: Radiothérapie externe exclusive T et N
T1,T2 avec atteinte piliers ou ogive vélique, ou sillon glosso-amygdalien oucommissure intermaxillaire!:
Résection par voie endobuccale si tumeur antérieure ou par mandibulotomie
Curage ganglionnaire systématique unilatéral
Radiothérapie post-opératoire de principe si T infiltrante et N+
T3,T4 résecable!: Résection par mandibulotomie ou mandibulectomie si atteinte osseuse.
Curage ganglionnaire systématique
Radiothérapie post-opératoire.
Tumeur non résécable (limite de la chirurgie!: atteinte ligne médiane voile,atteinte du cavum, extension massive en base de langue!: Association radio-chimiothérapique concomittante
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CANCER DU SILLON AMYGDALO-GLOSSE
Classification TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures adjacentes (muscles extrinsèques de la langue)
Indications thérapeutiques!:
Quelque soit le T!si tumeur résécable!:
4. Exérèse chirurgicale (buccopharyngectomie par mandibulotomie)
5. Curage ganglionnaire systématique homolatéral
6. Radiothérapie complémentaire systématique
Tumeur non résecable!: Association radio-chimiothérapique concomittante
Les limites de la chirurgie sont l’extension dans la base de langue imposant une glossectomietrop large (conséquences fonctionnelles +++) et l’extension vers le haut dans le voiledépassant la ligne médiane.
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CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L’OROPHARYNX
Classification TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures et régions adjacentes
Indications thérapeutiques!: choix difficile entre chirurgie et traitementradiothérapique +/- chimiothérapie)
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CANCER DU SILLON GLOSSO-EPIGLOTTIQUE (VALLECULES)
Classification TNM!:
T1!: Tumeur < 2 cmT2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cmT3!: Tumeur > 4 cmT4!: Envahissement des structures et régions adjacentes
Indications thérapeutiques!:
Tumeur limitée aux vallécules, infiltration de base de langue < 1 cm!:
1 . Laryngectomie sub-glosso supra-glottique
2 . Curage ganglionnaire bilatéral
3!; Radiothérapie post opératoire de principe
Tumeur étendue dans la base de langue contre -indiquant la chirurgie supra-glottique!:Association radio-chimiothérapique ou subglosso-laryngectomie totale avec curagebilatéral (indication très limitée)
Nb!: intérêt de l’IRM pour extension de la base de langue. Par ailleurs attention àl’envahissement massif de la loge hyothyro-épiglottique qui peut contre-indiquer lachirurgie supraglottique et contraindre à réaliser une subglossolaryngectomie totale.
T1, T2 résecables!: Pharyngectomie partielle (voie endobuccale et/ou pharyngotomielatérale)
Curage ganglionnaire bilatérale (+ adenopathie rétro-pharyngées)
Radiothérapie post-opératoire de principe.
Si T1 bourgeonnant non infiltrant!: radiothérapie exclusive.
Tumeur non résecables! (fréquent) : Association radio-chimiothérapiqueconcomittante
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CANCER LARYNGE SUPRA-GLOTTIQUE
Classification TNM
T1!: Tumeur limitée à un site anatomique,mobilité normale
T2!: Tumeur étendue à plus d’un site supraglottique ou à la glotte, sans fixationdu larynx
T3!: Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale et/ou envahissementpost-cricoïdienne et/ou tissu pré-épiglottique
T4!: Tumeur envahissant le cartilage thyroide et/ou s’étendant hors du larynx dansles parties molles du cou, à la thyroide et!:ou à l’œsophage.
Indications thérapeutiques!:
T1, T2!: Laryngectomie partielle supra-glottique ou supra-cricoidienne si possible
Curage ganglionnaire bilatéral
Radiothérapie post-opératoire si N+ et discuter si atteinte de la margelle.
Si LARYNGECTOMIE PARTIELLE IMPOSSIBLE du fait de la localisation, del’extension ou du terrain!:
-T bourgeonnant, peu infiltrant!: radiothérapie exclusive
- Sinon A CONSIDERER COMME UN T3 +++
T3!: Indication théorique de laryngectomie totale!: stratégie de PRESERVATIOND’ORGANE si pas de contre-indication à une chimiothérapie
Chimiothérapie d’induction puis évaluation clinique et éventuellementradiologique!:
- en cas de rémission macroscopique complète!: radiothérapie externe- en cas de rémission incomplète!: laryngectomie totale
T4!: Laryngectomie totale d’embléeCurage ganglionnaire bilatéralRadiothérapie complémentaire
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CANCER LARYNGE DU PLAN GLOTTIQUE
Classification TNM
T1!: Tumeur limitée aux cordes vocales pouvant envahir les commissures antérieure etpostérieure avec mobilité normale
T1a!: limitée à une corde vocaleT1b!: envahissant les 2 cordes vocales.
T2!: Tumeur étendue en supra-glottique et/ou en sous glottique et/ou avec une mobilitédiminuée de la corde vocale.
T3!: Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale.
T4!: Tumeur étendue à travers le cartilage thyroide et/ou envahissant d’autres structures extra-laryngées (trachée, parties molles du cou, thyroide…)
Indications thérapeutiques
T1!: T1a!à distance des commissures!: 1. radiothérapie exclusive 2. Cordectomie laser
TRAITEMENT À DISCUTER EN FONCTION DE L’AGE, DE LAPROFESSION ET DE L’AVIS DU PATIENT
T1a jouxtant la commissure antérieure!: Laryngectomie fronto-latérale ouradiothérapie exclusive
T1b envahissant la commissure antérieure superficiellement sans atteintecartilagineuse au scanner, sous glotte indemne!: laryngectomie frontale antérieureou supracricoidienne avec crico-hyoido-epiglottopexie (CHEP)
Surveillance ganglionnairePas de radiothérapie post-opératoire
T2!: Si possible ,laryngectomie partielle
Curage ganglionnaire bilatéral
Radiothérapie post-opératoire si N+
En cas de partielle impossible!: A CONSIDERER COMME UN T3
Important!: lors de réalisation de partielle en cas d’exérèse incomplète discuter!:
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- Reprise chirurgicale par une partielle plus large!;- Résection au laser dans la zone douteuse- Laryngectomie totale- Dans certains cas surveillance
T3!: Indication théorique de laryngectomie totale!: stratégie de PRESERVATIOND’ORGANE si pas de contre-indication à une chimiothérapie
Chimiothérapie d’induction puis évaluation clinique et éventuellementradiologique!:
- en cas de rémission macroscopique complète!: radiothérapie externe- en cas de rémission incomplète!: laryngectomie totale
T4!: Laryngectomie totale d’emblée
Curage ganglionnaire bilatéral
Radiothérapie complémentaire
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CANCER LARYNGE SOUS GLOTTIQUE
Classification TNM
T1!: Tumeur limitée à la sous glotte, mobilité normale
T2!: Tumeur étendue à une ou aux cordes vocales,mobilité normale ou altérée
T3!: Tumeur limitée au larynx avec fixation d’une corde vocale
T4!: Tumeur étendue à travers le cartilage thyroïde ou cricoide et/ou envahissantd’autres structures extra-laryngées
Indications thérapeutiques
T1 (rare)!: Si limité, extension vers le bas < 5mm!: laryngectomie partielle ou resectionlaser si possible
Sinon comme T2 T3 et T4.
T2,T3,T4!: Laryngectomie totale d’emblée
Curage ganglionnaire bilatéral avec curage récurrentiel
Radiothérapie post-opératoire systématique
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CANCER DE LA RÉGION RETROCRICOIDIENNE
Indication thérapeutique
T1!: si limité, bourgeonnant, peu infiltrant!: discuterradiothérapie exclusive (situation très rare)
Sinon!: Pharyngo-laryngectomie totale d’emblée, circulaire ou non en fonction del’extension.
Curage ganglionnaire bilatéral et récurrentiel
Radiothérapie post-opératoire de principe sur le lit tumoral et N
Tumeur non résecable!: association radio-chimiothérapique concomittante
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CANCER DU SINUS PIRIFORME
Classification TNM
T1!: Tumeur limitée au sinus piriforme et < 2 cm dans sa plus grande dimension
T2!: Tumeur > 2 cm et < 4 cm, et /ou envahissant un autre site de l’hypopharynx(exemple!: margelle laryngée, paroi postérieure, rétrocricoide) avec une mobilitélaryngée normale
T3!: Tumeur >4cm dans sa plus grande dimension ou avec fixation de l’hémilarynx.
T4!: Tumeur envahissant les structures adjacentes (cartilage laryngés, parties mollesdu cou…)
Indications thérapeutiques
T1, T2!: Chirurgie partielle si possible (Pharyngectomie partielle ou pharyngo-laryngectomie partielle supra-glottique ou supra-cricoidienne)
Curage ganglionnaire homolatéral systématique Radiothérapie post-opératoire sytématique T et N
Si partielle impossible du fait de la localisation, de l’extension ou du terrain!:
-T bourgeonnant, peu infiltrant!, < 2 cm: radiothérapie exclusive
- Sinon A CONSIDERER COMME UN T3 +++
T3!: Indication théorique de pharyngo-laryngectomie totale!: stratégie dePRESERVATION D’ORGANE si pas de contre-indication à une chimiothérapie
Chimiothérapie d’induction puis évaluation clinique et éventuellementradiologique!:
- en cas de rémission macroscopique complète!: radiothérapie externe- en cas de rémission incomplète!: pharyngo-laryngectomie totale suivi de
radiothérapie
T4!: Pharyngo-Laryngectomie totale d’emblée
Curage ganglionnaire bilatéral
Radiothérapie complémentaire
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CANCER DE LA PAROI POSTERIEURE DE L’HYPOPHARYNX
Classification TNM
T1!: Tumeur < 2cm
T2!: Tumeur entre 2 et 4 cm, mobilité laryngée normale
T3!: Tumeur > 4 cm
T4!: Tumeur étendue au structures adjacentes (muscles prévertébraux, œsophage)
Indications thérapeutiques (choix difficile entre chirurgie ettraitement radiothérapique +/- chimiothérapie)
Si tumeur bourgeonnante, T1 :radiothérapie exclusive
T1!, T2 < 3cm!: exérèse par pharyngotomie latérale
Curage ganglionnaire bilatéral + rétropharyngien
Radiothérapie post-opératoire
Si tumeur bourgeonnante, T1 :radiothérapie exclusive
T2 >3cm, T3,T4!: Pharyngolaryngectomie totale circulaire
ou si impossible (infiltration profonde ou extension vers l’oropharynx)Association radio-chimiothérapique concomittante
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RECOMMANDATIONS POUR LES CURAGES
Aires ganglionnaires! (cf schéma)!:
Groupe I!: Ia!: sous mental Ib!: sous maxillaire
Groupe II!: jugulo-carotidien supérieur (limite inf. bord inf. de l’os hyoide) IIa!: superficiel par rapport au spinal(XI) IIb!: retro-spinal
Groupe III!: jugulo-carotidien moyen!( limite inf!: cricoide)Groupe IV!: jugulocarotidien inférieur.Groupe V!: spinalGroupe VI!: prétrachéal.
En pratique!:
Curage cervical radical!: curage emportant tous les espaces ganglionnaireshomolatéral du cou du bord inf de la mandibule à la clavicule. Le sterno-cleido-mastoidien, le nerf spinal et la veine jugulaire interne sont réséqués.
Curage cervical radical modifié!: au moins une structure non lymphatique estconservée (SCM!, XI, veine jugulaire interne).
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Curage cervical sélectif!: au moins un groupe ganglionnaire est préservé par lecurage.
Curage en fonction de la localisation!:
Cavité buccale latérale!: groupes I,II,III unilatérauxCavité buccale médiane (langue et plancher)!: groupes I,II,III bilatérauxOropharynx!: groupes II,III,IV ( + groupe I si extension antérieure)
Hypopharynx!: groupes II,III,IV + récurrentiel si extension dans le fond du sinuspiriforme.Larynx!: groupes II,III,IV,VI + récurrentiel si extension en sous glotte.