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juin 2015

Thesaurus régional de chimiothérapie pour l’urologie

Groupe de travail UROLOGIE

Chirurgiens : Pr Luc CORMIERDr Hervé TIXIER

Oncologues médicaux :

Dr Axelle BOUDRANTDr Laure CHAUVENET Dr Ariane DARUT-JOUVEDr Isabelle DESMOULINSDr François GUINETDr Geneviève BOILLEAU-JOLIMOYDr Adina MARTIDr Adrien MELISDr Sylvie ZANETTA

Pharmacien :• Fabienne BERTHELON

1

Préambule

Cette première édition du thesaurus régional des protocoles de chimiothérapie pour l’UROLOGIE a été rédigée sous l'égide du réseau régional de cancérologie OncoBourgogne.

Ce document vise à harmoniser les bonnes pratiques régionales et s'appuie sur les recommandations en onco-‐urologie 2013 du CCAFU.

Accès réservé aux médecins et pharmaciens, qui sont seuls habilités à pouvoir contrôler la validité du contenu en fonction du patient réel et remettre une copie à leur équipe.

Constitution du groupe de travail UROLOGIE

Chirurgiens

-‐ Pr Luc CORMIER (Centre hospitalier universitaire – Dijon) -‐ Dr Hervé TIXIER (Polyclinique du val de Saône – Mâcon)

Oncologues médicaux -‐ Dr Axelle BOUDRANT (Centre hospitalier – Chalon-‐sur-‐Saône) -‐ Dr Laure CHAUVENET (Centre hospitalier – Sens) -‐ Dr Ariane DARUT-‐JOUVE (Centre d’oncologie et de radiothérapie du Parc – Dijon) -‐ Dr Isabelle DESMOULINS (Centre Georges-‐François Leclerc – DIJON) -‐ Dr François GUINET (Centre hospitalier – Montceau-‐les-‐Mines) -‐ Dr Geneviève JOLIMOY (Centre d’oncologie et de radiothérapie du Parc – Dijon) -‐ Dr Adina MARTI (Centre hospitalier – Auxerre) -‐ Dr Adrien MELIS (Hôpital privé sainte Marie – Chalon-‐sur-‐Saône) -‐ Dr Sylvie ZANETTA (Centre Georges-‐François Leclerc – Dijon) Pharmacien -‐ Dr Fabienne BERTHELON (Hôpital privé sainte Marie – Chalon-‐sur-‐Saône) Contacts

• Réseau OncoBourgogne o Email : [email protected] o Téléphone : 03 80 48 65 60 o Fax : 03 80 48 00 85

• Sébastien SALIQUES / Coordinateur scientifique et technique o Email : [email protected] o Téléphone : 03 80 48 65 60 o Fax : 03 80 48 00 85

2

Remarques

• Pour le carboplatine, les doses sont à calculer à partir de l'AUC et de la clairance du carboplatine déterminée selon la méthode de Calvert.

• Pour les protocoles avec Cisplatine, 3 déclinaisons sont proposées:

o HC : Prise en charge en hospitalisation complète (HC) avec mise en place d’une hydratation sur 12 heures (6 heures avant + 6 heures après la perfusion de cisplatine). Perfusion du cisplatine en 1 heure;

o HJ : Prise en charge en hospitalisation de jour (HJ) sur 1 journée avec mise en place d’une hydratation sur 6 heures, débutant 1 heure avant la perfusion de cisplatine. Perfusion du cisplatine en 3 heures (diminution de la toxicité rénale par allongement du temps de perfusion) ;

o HJ Frac J1J2 : Prise en charge en hospitalisation de jour avec fractionnement des doses de cisplatine sur 2 jours (J1-‐J2).

• Pour les protocoles avec Mesna : o La durée de traitement par le Mesna doit être égale à la durée du traitement

l’organophosphoré et au moins 4H plus tard et dans les schémas en continu jusqu’à 8-‐12H plus tard.

§ 1/3 de la dose dès le début de l’administration de l’organophosphoré + 1/3 de la dose 4H plus tard + 1/3 de la dose 8H après l’administration.

§ Perfusion continue, débutant en même temps que l’organophosphoré et se prolongeant 8 à 12H après la fin de la perfusion de l’organophosphoré.

• Concentration de dilution : o Etoposide : entre 0,2 et 0,4 mg/mL o Etopophos : entre 0,1 et 20 mg/mL o Paclitaxel : entre 0,3 et 1,2 mg/mL o Carboplatine : minimum 0,5 mg/mL

• Doses cumulées : o Cisplatine :

§ 1000 mg/m² (surveillance rénale) § 400 mg/m² (surveillance neurologique)

3

Groupe d’indications définis

• Groupe 1= AMM

• Groupe 2 = PTT & RTU de l’INCA

• Groupe 3 =

o A = Indications reconnues et validées comme standard dans la prise en charge de la pathologie par le CCAFU, recommandations de grade A fondées sur une preuve scientifique établie par au moins deux études de fort niveau de preuve (méta analyse, essais comparatifs randomisés de grande puissance aux résultats indiscutables)

o B = Indications considérées comme optionnelles par le CCAFU ou recommandations de grade B (fondées sur une présomption scientifique forte, fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire : essais comparatifs randomisés de faible puissance) ou C (fondées sur des études de faible niveau de preuve : cohortes, études cas/témoins)

Liste des abréviations

Récidive bio Récidive biologique

Méta L1 Métastatique Ligne 1

Méta L2 Métastatique Ligne 2

Méta L3+ Métastatique Ligne 3

Néo-‐adj. Néo-‐adjuvante

Adj. Adjuvante

RT-‐CT Radiothérapie et chimiothérapie concomitantes

4

VESSIE ................................................................................................................................ 7

Protocoles Chimiothérapie + Radiothérapie ................................................................................ 8 CDDP +RTH ......................................................................................................................................................................... 9 Carboplatine +RTH ............................................................................................................................................................. 9 CDDP-‐5-‐FU +RTH .............................................................................................................................................................. 10

Protocoles à administrations endovésicales ............................................................................... 11 BCG atténué IMMUCYST® ................................................................................................................................................ 12 Mitomycine AMECTYCINE ® ............................................................................................................................................. 12

Protocoles de chimiothérapie ..................................................................................................... 13 MVAC Schéma 1 ............................................................................................................................................................... 14 MVAC Schéma 2 ............................................................................................................................................................... 14 MVAC Intensifié Schéma 1 ............................................................................................................................................... 15 MVAC Intensifié Schéma 2 ............................................................................................................................................... 16 MVAC Carbo ..................................................................................................................................................................... 17 CMV ................................................................................................................................................................................. 18 Carbo MV ......................................................................................................................................................................... 19 Gemcitabine GEMZAR® .................................................................................................................................................... 20 Gemcitabine + Cisplatine ................................................................................................................................................. 20 Gemcitabine + Carboplatine ............................................................................................................................................ 21 Gemcitabine + Paclitaxel .................................................................................................................................................. 22 Paclitaxel + Carboplatine ................................................................................................................................................. 22 TAXOL® Hebdo ................................................................................................................................................................. 23 Vinflunine JAVLOR® ......................................................................................................................................................... 23

PENIS ................................................................................................................................ 24 TPF (Paclitaxel + Cisplatine + 5-‐FU) .................................................................................................................................. 25 Paclitaxel .......................................................................................................................................................................... 26

SURRENALES .................................................................................................................... 27

Corticosurrénalome .................................................................................................................... 28 Mitotane LYSODREN® ...................................................................................................................................................... 29 EDP Mitotane ................................................................................................................................................................... 29 Streptozotocine ZANOSAR® + Mitotane LYSODREN® ...................................................................................................... 30

Phéochromocytome ................................................................................................................... 31 CVD (Cyclophosphamide + Vincristine + Dacarbazine) .................................................................................................... 32

5

TESTICULES ....................................................................................................................... 33

Tumeurs germinales séminomateuses ........................................................................................ 34 Carboplatine .................................................................................................................................................................... 35 BEP ................................................................................................................................................................................... 36 BEP Carbo ........................................................................................................................................................................ 37 EP ..................................................................................................................................................................................... 38 VIP LOEHRER VP16 ........................................................................................................................................................... 39

Tumeurs Germinales Non Séminomateuses ................................................................................ 40 BEP ................................................................................................................................................................................... 41 BEP Carbo ........................................................................................................................................................................ 42 EP ..................................................................................................................................................................................... 43 VIP LOEHRER VP16 ........................................................................................................................................................... 44 TIP .................................................................................................................................................................................... 45

PROSTATE ........................................................................................................................ 46

Hormonothérapie – Phase hormonosensible .............................................................................. 47 Buséréline BIGONIST® ...................................................................................................................................................... 48 Goséréline ZOLADEX® ...................................................................................................................................................... 48 Leuproréline ENANTONE® ............................................................................................................................................... 49 Leuproréline ELIGARD® .................................................................................................................................................... 49 Triptoréline DECAPEPTYL® ............................................................................................................................................... 49 Bicalutamide CASODEX® .................................................................................................................................................. 50 Nilutamide ANANDRON® ................................................................................................................................................. 50 Cyprotérone ANDROCUR® ............................................................................................................................................... 51 Dégarelix FIRMAGON® ..................................................................................................................................................... 51

Hormonothérapie -‐ Phase hormorésistante ................................................................................ 52 Abiratérone ZYTIGA® ....................................................................................................................................................... 53 Diethylstylbestrol DISTILBENE® ....................................................................................................................................... 53 Enzalutamide XTANDI® .................................................................................................................................................... 54 Estramustine ESTRACYT® ................................................................................................................................................. 54

Chimiothérapie .......................................................................................................................... 55 Docétaxel TAXOTERE® ..................................................................................................................................................... 56 Cabazitaxel JEVTANA® ..................................................................................................................................................... 56 CDDP / Etoposide ............................................................................................................................................................. 57 Carboplatine / Etoposide ................................................................................................................................................. 57 Cyclophosphamide ENDOXAN® métronomique .............................................................................................................. 58 Mitoxantrone NOVANTRONE® ........................................................................................................................................ 59 Docétaxel + Estramustine ................................................................................................................................................ 59 Docétaxel + Carboplatine (Si mutation BRCA2) ............................................................................................................... 60

6

REIN ................................................................................................................................. 61 Sunitinib SUTENT® ........................................................................................................................................................... 62 Bécavizumab AVASTIN® + Interféron α2A ROFERON® .................................................................................................... 63 Pazopanib VOTRIENT® ..................................................................................................................................................... 64 Temsirolimus TORISEL® ................................................................................................................................................... 64 Sorafénib NEXAVAR® ....................................................................................................................................................... 65 Axitinib INLYTA® ............................................................................................................................................................... 65 Evérolimus AFINITOR® ..................................................................................................................................................... 66

7

VESSIE

8

Protocoles Chimiothérapie + Radiothérapie

9

CDDP +RTH Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration J1 = J22 Cisplatine 100 mg/m² – J1 NaCl 0,9% -‐ 250ML IV – 1H

Stade/Ligne :

• RT-‐CT (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : • Lagrange JL. & coll. Quality of life assessment after concurrent chemoradiation for invasive bladder

cancer: results of a multicenter prospective study (GETUG 97-‐015). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jan 1;79(1):172-‐8.

Remarque(s)/Commentaire(s) :

• A visée radiosensibilisante • Hyperhydratation du cisplatine avec du NaCl 0,9%

Carboplatine +RTH Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J8 Carboplatine AUC1 – J1 & J4 Glucose 5% -‐ 250ML IV – 30min

Stade/Ligne :

• RT-‐CT (Groupe 3B : A justifier individuellement)




• En cas de contre-‐indication au cisplatine • A visée radiosensibilisante

J1 J28 Carboplatine

J1 J21 Cisplatine

10

CDDP-‐5-‐FU +RTH Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22

Cisplatine

5-‐FU

20 mg/m² -‐ J1 à J4

600 mg/m² -‐ J1 à J4

NaCl 0,9% – 250ML

NaCl 0,9% – diffuseur portable 2ml/h ou seringue opaque

IV – 1H

PE – 96H

Stade/Ligne :

• RT-‐CT Méta L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement)




• A visée radio-‐sensibilisante • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9%

5-‐FU

J1 Carboplatine

J7 J14 J21

11

Protocoles à administrations endovésicales

12

BCG atténué IMMUCYST® Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J8 BCG atténué 81 mg – J1

3mL de sol. de reconstitution

Dilution dans 50mL NaCl 0 ,9%

EV – 30min

Stade/Ligne :

• Adjuvant (Groupe 1 : AMM) Remarque(s)/Commentaire(s) :

• Instillations à réaliser 3 semaines après la biopsie ou la résection transurétrale et en l’absence de toute hématurie macroscopique.

• Schéma: 6 cures -‐ 6 semaines d'arrêt puis 1 à 3cures • Restriction hydrique 4H avant instillation • Le patient doit retenir la suspension pendant 2H avant d’uriner en position assise • Le patient doit rester allongé pendant les 15 premières minutes de traitement puis se

lever et bouger. • Hyperhydratation recommandée pendant 48H après l’instillation.

Mitomycine AMECTYCINE ® Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J8 Mitomycine 40 mg – J1 NaCl 0,9% -‐ 40ML EV – 15min Stade/Ligne :

• Adjuvant (Groupe 1 : AMM) Remarque(s)/Commentaire(s) :

• En l'absence d'hématurie et perforation vésicale • 6 à 8 instillations de 40 mg (instillation hebdomadaire), suivies ou non d’instillations

mensuelles (traitement d’entretien). • Après l’instillation, pour chaque miction survenant dans les 6 heures, il est nécessaire de

neutraliser les urines par 200 ml d’eau de Javel prête à l’emploi + attendre 30s avant d’actionner la chasse d’eau

• Restriction hydrique 6H avant • Le patient doit retenir la suspension au moins 2H en position assise • Hydratation importante pendant 48H après l’instillation

13

Protocoles de chimiothérapie

14

MVAC Schéma 1 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J29

Vinblastine Méthotrexate Doxorubicine Cisplatine

3 mg/m² -‐ J1, J15 & J22 30 mg/m² -‐ J1, J15 & J22

30 mg/m² -‐ J2 70 mg/m² -‐ J2

NaCl 0,9% -‐ seringue 20ML NaCl 0,9% -‐ seringue 10ML

NaCl 0,9% -‐ 50ML NaCl 0,9% -‐ 250ML

IVD – 15min IVD – 15min IVD – 15min

IV – 1H Stade/Ligne :

• Néo-‐adj (Groupe 1 : AMM) • Adjuvant (Groupe 1 : AMM) • Méta L1+ (Groupe 1 : AMM)

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% • Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine =

550mg/m²

MVAC Schéma 2 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J29


3 mg/m² -‐ J1, J15 & J22 30 mg/m² -‐ J1, J15 & J22

30 mg/m² -‐ J2 35 mg/m² -‐ J2 &J3


NaCl 0,9% -‐ 50ML NaCl 0,9% -‐ 250ML

IVD – 15min IVD – 15min IVD – 15min


• Néo-‐adj (Groupe 1 : AMM) • Adjuvant (Groupe 1 : AMM) • Méta L1+ (Groupe 1 : AMM)

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% • Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine =

550mg/m²

J1 J28 Vinblastine

Méthotrexate

J7 J14 J21

Doxorubicine Cisplatine

J1 J28 Vinblastine

Méthotrexate

J7 J14 J21


15

MVAC Intensifié Schéma 1 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J15


3 mg/m² -‐ J1 30 mg/m² -‐ J1 30 mg/m² -‐ J2 70 mg/m² -‐ J2


NaCl 0,9% -‐ 50ML NaCl 0,9% -‐ 250ML

IVD – 15min IVD – 15 min IVD – 15min


• Néo-‐adj (Groupe 3A : A justifier individuellement) • Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement) • Méta L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : • Sternberg CN & coll. Randomized phase III trial of high-‐dose-‐intensity methotrexate, vinblastine,

doxorubicin, and cisplatin (MVAC) chemotherapy and recombinant human granulocyte colony-‐stimulating factor versus classic MVAC in advanced urothelial tract tumors: European Organization for Research and Treatment of Cancer Protocol no. 30924. J Clin Oncol. 2001 May 15;19(10):2638-‐46.


• Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% • Si besoin ajout de GCSF • Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine =

550mg/m²

Méthotrexate

J1 Vinblastine

J7 J14


16

MVAC Intensifié Schéma 2 Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J15


3 mg/m² -‐ J1 30 mg/m² -‐ J1 30 mg/m² -‐ J2

35 mg/m² -‐ J2 & J3


NaCl 0,9% -‐ 50ML NaCl 0,9% -‐ 250ML

IVD – 15min IVD – 15 min IVD – 15min IV – 30min

Stade/Ligne :

• Néo-‐adj (Groupe 3A : A justifier individuellement) • Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement) • Méta L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) bibliiographique(s) Groupe 3 : • Sternberg CN & coll. Randomized phase III trial of high-‐dose-‐intensity methotrexate, vinblastine,

doxorubicin, and cisplatin (MVAC) chemotherapy and recombinant human granulocyte colony-‐stimulating factor versus classic MVAC in advanced urothelial tract tumors: European Organization for Research and Treatment of Cancer Protocol no. 30924. J Clin Oncol. 2001 May 15;19(10):2638-‐46.



550mg/m²

Méthotrexate

J1 Vinblastine

J7 J14


17

MVAC Carbo Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J29

Vinblastine Méthotrexate Doxorubicine Carboplatine

3 mg/m² -‐ J1, J15 & J22 30 mg/m² -‐ J1, J15 & J22

30 mg/m² -‐ J2 AUC5 -‐ J2


NaCl 0,9% -‐ 50ML Glucose 5% -‐ 500ML

IVD – 15min IVD – 15 min IVD – 15min


• Méta L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) bibliiographique(s) Groupe 3 : • De Santis M & coll. Randomized phase II/III trial assessing gemcitabine/carboplatin and

methotrexate/carboplatin/vinblastine in patients with advanced urothelial cancer who are unfit for cisplatin-‐based chemotherapy: EORTC study 30986. J Clin Oncol. 2012 Jan 10;30(2):191-‐9.


• En cas de contre-‐indication de traitement par cisplatine • Si besoin ajout de GCSF • Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine =

550mg/m²

J1 J28 Vinblastine

Méthotrexate

J7 J14 J21

Doxorubicine Carboplatine

18

CMV Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22 Vinblastine

Méthotrexate Cisplatine

4 mg/m² -‐ J1 & J8 30 mg/m² -‐ J1 & J8 100 mg/m² -‐ J2


NaCl 0,9% -‐ 250ML

IVD – 15min IVD – 15 min


• Néo-‐Adj (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) bibliiographique(s) Groupe 3 : • Griffiths G & coll. International phase III trial assessing neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and

vinblastine chemotherapy for muscle-‐invasive bladder cancer : long-‐term results of the BA06 30894 trial. J Clin Oncol. 2011 Jun 1;29(16):2171-‐7.



550mg/m²

Méthotrexate

J1 Vinblastine

J7 J14 J21

Cisplatine

19

Carbo MV Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22 Vinblastine

Méthotrexate Carboplatine

4 mg/m² -‐ J1 & J8 30 mg/m² -‐ J1 & J8

AUC5 – J1


Glucose 5% -‐ 500ML

IVD – 15min IVD – 15 min


• Néo-‐Adj (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) bibliiographique(s) Groupe 3 : • De Santis M & coll. Randomized phase II/III trial assessing gemcitabine/carboplatin and

methotrexate/carboplatin/vinblastine in patients with advanced urothelial cancer who are unfit for cisplatin-‐based chemotherapy: EORTC study 30986. J Clin Oncol. 2012 Jan 10;30(2):191-‐9.


• En cas de contre-‐indication de traitement par cisplatine • Si besoin ajout de GCSF • Evaluation cardiologique avant doxorubicine. Dose max cumulée de doxorubicine =

550mg/m²

Méthotrexate

J1 Vinblastine

J7 J14 J21

Carboplatine

20

Gemcitabine GEMZAR® Périodicité DCI Posologie Solvant de

dilution Administration

J1 = J29 Gemcitabine 1000 mg/m² -‐ J1, J8 & J15 NaCl 0,9% -‐ 100ML IV – 30min Stade/Ligne :

• Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) • Option : si apparition d’une toxicité hématologique, le J15 peut être annulé avec une

reprise à J21

Gemcitabine + Cisplatine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J29 Gemcitabine Cisplatine

1000 mg/m² -‐ J1, J8 & J15 70 mg/m² -‐ J1 ou J2

NaCl 0,9% -‐ 100ML NaCl 0,9% -‐ 250ML

IV – 30min IV – 1H

OU

J1 = J29 Gemcitabine Cisplatine

1000 à 1200mg/m² -‐ J1, J8 & J15 14 mg/m² -‐ J1 à J5

NaCl 0,9% -‐ 100ML NaCl 0,9% -‐ 250ML

IV – 30min IV – 30min

OU Stade/Ligne :

• Néo-‐Adj (Groupe 1 : AMM) • Adjuvant (Groupe 1 : AMM) • Métastatique L1, L2 (Groupe 1 : AMM)

.Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% • Option : si apparition d’une toxicité hématologique, le J15 peut être annulé avec une

reprise à J21

J1 J28 Gemcitabine

J7 J14 J21

J1 J28 Gemcitabine

J7 J14 J21

Cisplatine

J1 J28 Gemcitabine

J7 J14 J21

Cisplatine

21

Gemcitabine + Carboplatine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22 Gemcitabine Carboplatine

1000 à 1200mg/m² -‐ J1 & J8 AUC5 – J1



OU

J1 = J29 Gemcitabine Carboplatine

1000 à 1200mg/m² -‐ J1, J8 & J15 AUC2 – J1, J8 & J15



OU Stade/Ligne :

• Métastatique L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) biliographique(s) Groupe 3 : • Linardou H & coll. Gemcitabine and carboplatin combination as first-‐line treatment in elderly

patients and those unfit for cisplatin-‐based chemotherapy with advanced bladder carcinoma: Phase II study of the Hellenic Co-‐operative Oncology Group. Urology. 2004 Sep;64(3):479-‐84.

• De Santis & coll. Randomized phase II/III trial assessing gemcitabine/carboplatin and methotrexate/carboplatin/vinblastine in patients with advanced urothelial cancer who are unfit for cisplatin-‐based chemotherapy: EORTC study 30986. J Clin Oncol. 2012 Jan 10;30(2):191-‐9.

• Von der Maase H & coll. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol. 2000 Sep;18(17):3068-‐77.

• ABC Meta-‐analysis C. Adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-‐analysis of individual patient data Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-‐analysis Collaboration.Eur Urol. 2005 Aug;48(2):189-‐199.

.Remarque(s)/Commentaire(s) :

• En cas de contre-‐indication de traitement par cisplatine

J1 Gemcitabine

J7 J14 J21

Carboplatine

J1 J28 Gemcitabine

J7 J14 J21

Carboplatine

22

Gemcitabine + Paclitaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J22 Gemcitabine Paclitaxel

1000 mg/m² -‐ J1, J8 & J15 200 mg/m² -‐ J1

NaCl 0,9% -‐ 100ML NaCl 0,9% -‐ 500ML


Stade/Ligne :

• Métastatique L1, L2 (Groupe 3B : A justifier individuellement)

Référence(s) Bibliographique(s) Groupe 3 : • Meluch AA & coll. Paclitaxel and gemcitabine chemotherapy for advanced transitional-‐cell

carcinoma of the urothelial tract: a phase II trial of the Minnie pearl cancer research network. J Clin Oncol. 2001 Jun 15;19(12):3018-‐24

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 • Tubulure avec filtre 0,22µm pour le paclitaxel

Paclitaxel + Carboplatine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22 Paclitaxel Carboplatine

225 mg/m² -‐ J1 AUC6 – J1


IV – 3H IV – 1H

Stade/Ligne :

• Métastatique L1, L2 (Groupe 3B : A justifier individuellement)

Référence(s) Bibliographique(s) Groupe 3 : • Dreicer R & coll. Phase III trial of methotrexate, vinblastine, doxorubicin and cisplatine versus

carboplatin and paclitaxel in patients with advanced carcinoma of the urothelium. Cancer 2004 Apr 15;100(8):1639-‐45


J1 Gemcitabine

J7 J14 J21

Paclitaxel

J1 Paclitaxel

J7 J14 J21

Carboplatine

23

TAXOL® Hebdo Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J8 Paclitaxel 90 mg/m² -‐ J1 NaCl 0,9% -‐ 250ML IV – 1H Stade/Ligne :

• Métastatique L2+ (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : • Lin CC & coll. Systemic therapy for metastatic urothelial carcinoma. BJU Int. 2008 Apr;101(7):795-‐

803


Vinflunine JAVLOR® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J22 Vinflunine 320 mg/m² -‐ J1 NaCl 0,9% -‐ 100ML IV – 20min Stade/Ligne :

• Métastatique L2 (Groupe 1 : AMM)

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Pour patients OMS 0 et sans antécédents de radiothérapie pelvienne, sinon commencer

à 280 mg/m² (J1 reprise à J21) et augmenter à 320 mg/m² à la cure suivante si absence de toxicité hématologique.

• Hydratation importante suivant recommandations • Rinçage avant/pendant et après : 500mL NaCl 0,9% -‐ débit 300ml/h

J1 J28 Paclitaxel

J7 J14 J21

J1 Vinflunine

J7 J14 J21

24

PENIS

25

TPF (Paclitaxel + Cisplatine + 5-‐FU) Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22

Paclitaxel Cisplatine

5-‐FU

120 mg/m² – J1 50 mg/m² – J1 &J2

1000 mg/m² – J2 à J5

NaCl 0,9% – 250ML NaCl 0,9% – 250ML

NaCl 0,9% – diffuseur portable 2ml/h ou seringue opaque

IV – 2H IV – 1H

PE – 96H

Stade/Ligne :

• Métastatique L1 (Groupe 3B : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 :

• Pizzocaro & coll. Taxanes in combination with cisplatine and fluorouracil for advanced penile cancer: preliminary results. Eur. Urol. 2009 Mar;55(3):546-‐51

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% • Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 • Tubulure avec filtre 0,22µm pour le paclitaxel • Ajout de GCSF si nécessaire • Réduction possible des doses de 20%

Cisplatine

J1 Paclitaxel

J7 J14 J21

5-‐FU

26

Paclitaxel Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration J1 = J22 Paclitaxel 175 mg/m² – J1 NaCl 0,9% – 500ML IV – 3H

Stade/Ligne :


• Di Lorenzo & coll. Paclitaxel in pretreated metastatic penile cancer: final results of a phase 2 study. Eur. Urol. 2011 Dec;60(6):1280-‐4


• Prémédication : corticoïdes, anti H1 & anti H2 • Tubulure avec filtre 0,22µm pour le paclitaxel

J1 Paclitaxel

J7 J14 J21

27

SURRENALES

28

Corticosurrénalome

29

Mitotane LYSODREN® Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration J1 = J29 Mitotane 500 mg*4 à 6/j Néant PO

Stade/Ligne :

• Adjuvant (Groupe 1 : AMM) • Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Prendre les comprimés avec un grand verre d’eau • Pour les formes métastatiques lentement progressives • Posologie à adapter pour une mitotanémie comprise entre 14 et 20 mg/ml • Prescription concomitante de d’hydrocortisone voir de fludrocortisone • Risque potentiel d’insuffisance surréalienne aïgue à ne pas hésiter à supplémenter.

EDP Mitotane Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J29

Etoposide Doxorubicine Cisplatine Mitotane

100 mg/m² -‐ J2, J3 & J4 40 mg/m² -‐ J1

40 mg/m² -‐ J3 &J4 500 mg*4 à 6/j

NaCl 0,9% -‐ 1L NaCl 0,9% -‐ 50ML NaCl 0,9% -‐ 250ML

Néant

IV – 2H IV – 15min IV – 1H PO

Stade/Ligne :

• Métastatique L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 :

• Fassnacht M & coll. Combination chemotherapy in advance adrenocortical carcinoma. N Engl J Med. 2012 Jun 7;366(23):2189-‐97

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Pour les formes métastatiques rapidement évolutives • Prendre les comprimés de mitotane avec un grand verre d’eau • Posologie à adapter pour une mitotanémie comprise entre 14 et 20 mg/ml • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% • Surveillance cardiaque pour la doxorubicine • Prescription concomitante de d’hydrocortisone voir de fludrocortisone • Risque potentiel d’insuffisance surréalienne aïgue à ne pas hésiter à supplémenter.

J1 J28 Mitotane

J7 J14 J21

J1 J28 Etoposide

Doxorubicine

J7 J14 J21

Cisplatine Mitotane

30

Streptozotocine ZANOSAR® + Mitotane LYSODREN® Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22 Streptozotocine Mitotane

500 mg/m² -‐ J1 à J4 500 mg*4 à 6/j

NaCl 0,9% -‐ 100ML Néant

IV – 15min PO

Stade/Ligne :

• Métastatique L1+ (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 :

• Fassnacht M & coll. Combination chemotherapy in advance adrenocortical carcinoma. N Engl J Med. 2012 Jun 7;366(23):2189-‐97


• Pour les formes métastatiques rapidement évolutives • Prendre les comprimés de mitotane avec un grand verre d’eau • Posologie à adapter pour une mitotanémie comprise entre 14 et 20 mg/ml • Prescription concomitante de d’hydrocortisone voir de fludrocortisone • Risque potentiel d’insuffisance surréalienne aïgue à ne pas hésiter à supplémenter.

J1 Streptozotocine

J7 J14 J21

Mitotane

31

Phéochromocytome

32

CVD (Cyclophosphamide + Vincristine + Dacarbazine) Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22 Cyclophosphamide

Vincristine Dacarbazine

750 mg/m² -‐ J1 1,4 mg/m² -‐ J1

600 mg/m² -‐ J1 & J2

NaCl 0,9% -‐ 100ML NaCl 0,9% -‐ Seringue

20ML NaCl 0,9% -‐ 250ML

IV – 1H IV – 5min IV – 1H

Stade/Ligne :

• Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 :

• Scholz T & coll. Current treatment of malignant pheocromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1217-‐25.

J1 Cyclophosphamide

J7 J14 J21

Vincristine Dacarbazine

33

TESTICULES

34

Tumeurs germinales séminomateuses

35

Carboplatine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 cure unique Carboplatine AUC7 – J1 Glucose 5% -‐ 500ML IV – 1H Stade/Ligne :

• Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) bibliographique(s) groupe 3 : • Oliver RT & coll. Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature

results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol. 2011 Mar 10;29(8):957-‐62.

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Cure unique

J1 J28 Carboplatine

J7 J14 J21

36

BEP Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J22 Bléomycine Etoposide Cisplatine

30 mg – J1, J8 & J15 100 mg/m² -‐ J1 à J5 20 mg/m² -‐ J1 à J5

NaCl 0,9% -‐ 50ML NaCl 0,9% -‐ 1L

NaCl 0,9% -‐ 250ML

IVD – 5min IV – 2H IV – 1H

Stade/Ligne :

• Adjuvant (Groupe 1 : AMM) • Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) • Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl • Si besoin de GCSF : Administration de J9 à J14 (administration entre les deux premières

injection de Bléomycine pour éviter les risques de fibrose pulmonaire)

Etoposide

J1 Bléomycine

J7 J14 J21

Cisplatine

37

BEP Carbo Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22 Bléomycine Etoposide

Carboplatine

30 mg – J1, J8 & J15 100 mg/m² -‐ J1 à J5

AUC5 – J1

NaCl 0,9% -‐ 50ML NaCl 0,9% -‐ 1L



Stade/Ligne :

• Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement) • Récidives biologiques (Groupe 3A : A justifier individuellement) • Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) biliographique(s) Groupe 3 : • Wiliams SD & coll. Treatment of disseminated germ-‐cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either

vinblastine or etoposide. N Engl J Med. 1987 Jun 4;316(23):1435-‐40. • Toner GC & coll. Comparison of two standard chemotherapy regimens for good-‐prognosis germ-‐cell

tumours: a randomised trial. Australian and New Zealand Germ Cell Trial Group. Lancet. 2001 Mar 10;357(9258):739-‐45.

Remarque(s)/Commentaire(s) : • En cas de contre-‐indication de traitement par cisplatine • Si besoin de GCSF : Administration de J9 à J14 (administration entre les deux premières


Etoposide

J1 Bléomycine

J7 J14 J21

Carboplatine

38

EP Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J22 Etoposide Cisplatine

100 mg/m² -‐ J1 à J5 20 mg/m² -‐ J1 à J5

NaCl 0,9% -‐ 1L NaCl 0,9% -‐ 250ML

IV – 2H IV – 1H

Stade/Ligne :

• Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) Bibliographique(s) Groupe 3 : • Kondagunta GV & coll. Etoposide and cisplatin chemotherapy for metastatic good-‐risk germ cell

tumors. J Clin Oncol. 2005 Dec 20;23(36):9290-‐4. • Bamias A & coll. Two cycles of etoposide/cisplatin cured all patients with stage I testicular

seminoma: risk-‐adapted protocol of the Hellenic Cooperative Oncology Group. Urology. 2007 Dec;70(6):1179-‐83.

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl • Si besoin ajout de GCSF

Cisplatine

J1 Etoposide

J7 J14 J21

39

VIP LOEHRER VP16 Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J22

Mesna Ifosfamide Cisplatine Etoposide

1200 mg/m² -‐ J1 à J5 1200 mg/m² -‐ J1 à J5 20 mg/m² -‐ J1 à J5 75 mg/m² -‐ J1 à J5

Cf. Préambule NaCl 0,9% -‐ 1L

NaCl 0,9% -‐ 250ML NaCl 0,9% -‐ 1L

Cf. Préambule IV – 1H IV – 1H IV – 2H

Stade/Ligne :


Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : • Loehrer PJ Sr & coll. Salvage therapy in recurrent germ cell cancer: ifosfamide and cisplatin plus

either vinblastine or etoposide. Ann Intern Med. 1988 Oct 1;109(7):540-‐6. • Hinton S & coll. Cisplatin, etoposide and either bleomycin or ifosfamide in the treatment of

disseminated germ cell tumors: final analysis of an intergroup trial. Cancer. 2003 Apr 15;97(8):1869-‐75.

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% • En cas de contre-‐indication à la bléomycine

Cisplatine Ifosfamide

J1 Mesna

J7 J14 J21

Etoposide

40

Tumeurs Germinales Non Séminomateuses

41

BEP Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J22 Bléomycine Etoposide Cisplatine

30 mg – J1, J8 & J15 100 mg/m² -‐ J1 à J5 20 mg/m² -‐ J1 à J5

NaCl 0,9% -‐ 50ML NaCl 0,9% -‐ 1L

NaCl 0,9% -‐ 250ML


Stade/Ligne :

• Adjuvant (Groupe 1 : AMM) • Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) • Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl • Si besoin de GCSF : Administration de J9 à J14 (administration entre les deux premières


Etoposide

J1 Bléomycine

J7 J14 J21

Cisplatine

42

BEP Carbo Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22 Bléomycine Etoposide

Carboplatine

30 mg – J1, J8 & J15 100 mg/m² -‐ J1 à J5

AUC5 – J1

NaCl 0,9% -‐ 50ML NaCl 0,9% -‐ 1L



Stade/Ligne :

• Adjuvant (Groupe 3A : A justifier individuellement) • Récidives biologiques (Groupe 3A : A justifier individuellement) • Métastatique L1 (Groupe 3A : A justifier individuellement)

Référence(s) biliographique(s) Groupe 3 : • Wiliams SD & coll. Treatment of disseminated germ-‐cell tumors with cisplatin, bleomycin, and

either vinblastine or etoposide. N Engl J Med. 1987 Jun 4;316(23):1435-‐40. • Toner GC & coll. Comparison of two standard chemotherapy regimens for good-‐prognosis germ-‐

cell tumours: a randomised trial. Australian and New Zealand Germ Cell Trial Group. Lancet. 2001 Mar 10;357(9258):739-‐45.

Remarque(s)/Commentaire(s) : • En cas de contre-‐indication de traitement par cisplatine • Si besoin de GCSF : Administration de J9 à J14 (administration entre les deux premières


Etoposide

J1 Bléomycine

J7 J14 J21

Carboplatine

43

EP Périodicité DCI Posologie Solvant de



100 mg/m² -‐ J1 à J5 20 mg/m² -‐ J1 à J5

NaCl 0,9% -‐ 1L NaCl 0,9% -‐ 250ML

IV – 2H IV – 1H

Stade/Ligne :


Référence(s) Bibliographique(s) Groupe 3 : • Kondagunta GV & coll. Etoposide and cisplatin chemotherapy for metastatic good-‐risk germ cell

tumors. J Clin Oncol. 2005 Dec 20;23(36):9290-‐4. • Bamias A & coll. Two cycles of etoposide/cisplatin cured all patients with stage I testicular

seminoma: risk-‐adapted protocol of the Hellenic Cooperative Oncology Group. Urology. 2007 Dec;70(6):1179-‐83.

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9% • Si besoin ajout de GCSF

Cisplatine

J1 Etoposide

J7 J14 J21

44

VIP LOEHRER VP16 Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J22

Mesna Ifosfamide Cisplatine Etoposide

1200 mg/m² -‐ J1 à J5 1200 mg/m² -‐ J1 à J5 20 mg/m² -‐ J1 à J5 75 mg/m² -‐ J1 à J5

Cf. Préambule NaCl 0,9% -‐ 1L

NaCl 0,9% -‐ 250ML NaCl 0,9% -‐ 1L

Cf. Préambule IV – 1H IV – 1H IV – 2H

Stade/Ligne :


Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : • Loehrer PJ Sr & coll. Salvage therapy in recurrent germ cell cancer: ifosfamide and cisplatin plus

either vinblastine or etoposide. Ann Intern Med. 1988 Oct 1;109(7):540-‐6. • Hinton S & coll. Cisplatin, etoposide and either bleomycin or ifosfamide in the treatment of

disseminated germ cell tumors: final analysis of an intergroup trial. Cancer. 2003 Apr 15;97(8):1869-‐75

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9%

Ifosfamide

J1 Mesna

J7 J14 J21

Cisplatine Etoposide

45

TIP Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J22

Paclitaxel Mesna

Ifosfamide Cisplatine

250 mg/m² -‐ J1 1500 mg/m² -‐ J2 à J5 1500 mg/m² -‐ J2 à J5 25 mg/m² -‐ J2 à J5

NaCl 0,9% -‐ 500ML Cf. Préambule NaCl 0,9% -‐ 1L

NaCl 0,9% -‐ 250ML

IV – 3H Cf. Préambule

IV – 1H IV – 1H

Stade/Ligne :


Référence(s) bibliographique(s) Groupe 3 : • Kondagunta GV & coll. Combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin is an effective second-‐

line therapy for patients with relapsed testicular germ cell tumors. J Clin Oncol. 2005 Sep 20;23(27):6549-‐55.


• Hyperhydratation pour cisplatine avec du NaCl 0,9%

Mesna

J1 Paclitaxel

J7 J14 J21

Ifosfamide Cisplatine

46

PROSTATE

47

Hormonothérapie – Phase hormonosensible

48

Buséréline BIGONIST® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J56 Buséréline 6,3 mg à J1 Néant SC Stade/Ligne : Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)

Goséréline ZOLADEX® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 J1 = J85 Goséréline 3,6 mg à J1

10,8 mg à J1 Néant SC

Stade/Ligne : Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)

J1 J28 Buséréline

J7 J14 J21

J1 J28 Goséréline

J7 J14 J21

49

Leuproréline ENANTONE® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 J1 = J85 J1 = J169

Leuproréline 3,75 mg à J1 11,25 mg à J1 30 mg à J1

Néant SC


Leuproréline ELIGARD® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 Leuproréline 22,5 mg à J1 Néant SC Stade/Ligne : Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)

Triptoréline DECAPEPTYL® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 J1 = J85 Triptoréline 3 mg à J1

11,25 mg à J1 Néant IM


J1 J28 Leuporéline

J7 J14 J21

J1 J28 Leuporéline

J7 J14 J21

J1 J28 Triptoréline

J7 J14 J21

50

Bicalutamide CASODEX® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 Bicalutamide 50 mg par jour Néant PO Stade/Ligne : Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)


• Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau • Adaptation de dose possible jusqu'à 150 mg/jour

Nilutamide ANANDRON® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 Nilutamide 150 mg par jour Néant PO Stade/Ligne : Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)


• Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau • Inhibiteur des Cytochromes P450 3A4+++ et 2C9, 2C19, 2D6 • Forte liaison aux protéines plasmatiques (interaction avec AVK)

J1 J28 Bicalutamide

J7 J14 J21

J1 J28 Nilutamide

J7 J14 J21

51

Cyprotérone ANDROCUR® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 Cyprotérone 100 mg*2 à 3 par jour Néant PO Stade/Ligne : Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)


• Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau • Palliatif • Cyproterone : IM Antidiabétiques oraux

Dégarelix FIRMAGON® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 Dégarelix 80 mg à J1 Néant SC Stade/Ligne : Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM)


• A l’instauration du traitement, la posologie est de 2 * 120 mg SC à J1 en une fois

J1 J28 Cyprotérone

J7 J14 J21

J1 J28 Dégarelix

J7 J14 J21

52

Hormonothérapie -‐ Phase hormorésistante

53

Abiratérone ZYTIGA® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 J1 = J29

Prednisone Abiratérone

10 mg par jour 1000 mg par jour Néant PO

Stade/Ligne : Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) Métastatique L2 (Groupe 1 : AMM)


• Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau en une prise • A prendre 1H avant ou 2H après un repas • Inhibiteur des CYP 2D6 et 2C8 (métoprolol, propranolol, désimipramine, venlafaxine,

halopéridol, rispéridone, propafénone, flécaïnide, codéïne, oxycodone, tramadol) • Substrat du 3A4 éviter inducteur ou inhibiteur puissants (phénytoïne, carbamazépine,

rifampicine, rifabutine, phénobarbital, kétoconazole, itraconazole, clarithromycine, néfazodone, télithromycine, voriconazole, anti-‐rétroviraux

Diethylstylbestrol DISTILBENE® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 Diethylstylbestrol 1 mg*3 par jour Néant PO Stade/Ligne : Récidives biologiques (Groupe 1 : AMM) Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM)


• Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau

J1 J28 Prednisone Abiratérone

J7 J14 J21

J1 J28 Diethylstylbestrol

J7 J14 J21

54

Enzalutamide XTANDI® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 Enzalutamide 160 mg par jour Néant PO Stade/Ligne : Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Remarque(s)/Commentaire(s) :

• Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau • Attention avec les inhibiteurs et inhibiteurs enzymatique du cytochrome P450 3A4

Estramustine ESTRACYT® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J29 Estramustine 260 mg*2 par jour Néant PO Stade/Ligne : Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Remarque(s)/Commentaire(s) :

• Prendre les comprimés avec un grand verre d'eau 1H avant ou 2H après un repas

J1 J28 Enzalutamide

J7 J14 J21

J1 J28 Estramustine

J7 J14 J21

55

Chimiothérapie

56

Docétaxel TAXOTERE® Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

(1) J1 = J8, J15 & J29 (2) J1 = J15 & J29 (3) J1 = J22

Docétaxel 30 mg/m² -‐ J1 50 mg/m² -‐ J1 75 mg/m² -‐ J1

NaCl 0,9% – 250ML IV – 1H

Stade/Ligne : Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Remarque(s)/Commentaire(s) :

• Prise de prednisone quotidienne de 10 mg/j de J1 à J21 quelque-‐soit le schéma thérapeutique choisit

Cabazitaxel JEVTANA® Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

(1) J1 = J22 (2) J1 = J15 & J22 (3) J1 = J8, J15 & J22

Cabazitaxel 25 mg/m² -‐ J1 15 mg/m² -‐ J1 10 mg/m² -‐ J1

NaCl 0,9% – 250ML IV – 1H

Stade/Ligne :

• Métastatique L2+ (Groupe 1 : AMM) pour Schéma (1) • Métastatique L2+ (Groupe 3B : A justifier individuellement) pour Schémas (2) & (3)

Références bibliographiques Groupe 3 :

• Fumoleau & coll. Phase I dose-‐finding study of cabazitaxel administered weekly in patients with advanced solid tumours. BMC Cancer 2013, 13:460

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Utiliser une tubulure avec filtre 0,22µm • Prise de prednisone quotidienne de 10 mg/j de J1 à J21 quelque-‐soit le schéma

thérapeutique choisit

J1 J28 (1)Docétaxel

J7 J14 J21

J1 J28 (2)Docétaxel

J7 J14 J21

J1 (3)Docétaxel

J7 J14 J21

J7 J1 (3) Cabazitaxel

J14 J21

J1 (2) Cabazitaxel

J14 J21 J7

J1 (1) Cabazitaxel

J14 J21 J7

57

CDDP / Etoposide Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration


100 mg/m² de J1 à J3 80 à 100 mg/m² de J1

NaCl 0,9% – 1L NaCl 0,9% – 250ML

IV – 2H IV – 1H

OU


100 mg/m² de J1 à J3 16 à 20 mg/m² de J1 à J5

NaCl 0,9% – 1L NaCl 0,9% – 250ML

IV – 2H IV – 1H

OU Stade/Ligne :


• Moertel CG & coll. Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposide and cisplatin. Cancer 1991 July 15(68) : 227-‐232.


• Protocole utiliser pour la prise en charge des tumeurs neuro-‐endocrines • Hyperhydratation du cisplatine avec du NaCl 0,9%

Carboplatine / Etoposide Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J22 Etoposide Carboplatine

100 mg/m² de J1 à J3 AUC5 à J1

NaCl 0,9% – 1L Glucose 5% – 500ML

IV – 2H IV – 1H

Stade/Ligne :


• Loriot & coll. Combining carboplatin and etoposide in docetaxel-‐pretreated patients with castration-‐resistant prostate cancer: a prospective study evaluating also neuroendocrine features. Ann Oncol. 2009 Apr;20(4):703-‐8.

Carboplatine

J1 Etoposide

J7 J14 J21

Cisplatine

J1 Etoposide

J7 J14 J21

Cisplatine

J1 Etoposide

J7 J14 J21

58

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Protocole utiliser pour la prise en charge des tumeurs neuro-‐endocrines • En cas de contre-‐indication au cisplatine

Cyclophosphamide ENDOXAN® métronomique Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration J1 = J29 Cyclophosphamide 50 mg par jour Néant PO

Stade/Ligne :


• Ladoire & coll. Metronomic oral cyclophosphamide prednisolone chemotherapy is an effective treatment for metastatic hormone-‐refractory prostate cancer after docetaxel failure. Anticancer Res. 2010 Oct;30(10):4317-‐23.


• Prendre les comprimés le matin à jeun ou le soir au coucher 2H (au minimum) après un repas • Boisson abondante pendant le traitement avec une eau riche en bicarbonate (type St Yorre)

J1 J28 Cyclophosphamide

J7 J14 J21

59

Mitoxantrone NOVANTRONE® Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration J1 = J22 Mitoxantrone 12 mg/m² à J1 NaCl 0,9% – 50ML IV – 15min

Stade/Ligne :

• Métastatique L3+ (Groupe 1 : AMM)

Docétaxel + Estramustine Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J15 & J29 Docétaxel Estramustine

50 mg/m² -‐ J1 280 mg*2 J1 à J3

NaCl 0,9% – 250ML Néant

IV – 1H PO

Stade/Ligne :

• Métastatique L1+ (Groupe 3B : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 :

• Nakabayashi & coll. Long-‐term Follow-‐up of a Phase II Trial of Chemotherapy Plus Hormone Therapy for Biochemical Relapse After Definitive Local Therapy for Prostate Cancer. Urology. 2013 Mar;81(3):611-‐6.

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Avaler les comprimés d’estramustine avec un grand verre d’eau 1H avant ou 2H après un

repas

Docetaxel Estramustine

J7 J14

J1 Mitoxantrone

J7 J14 J21

60

Docétaxel + Carboplatine (Si mutation BRCA2) Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J15 & J29 Docétaxel Carboplatine

50 mg/m² – J1 AUC2 J1 – J1

NaCl 0,9% – 250ML Glucose 5% – 250ML

IV – 1H IV – 1H

Stade/Ligne :

• Métastatique L1+ (Groupe 3B : A justifier individuellement) Références bibliographiques Groupe 3 :

• Nakabayashi & coll. Long-‐term Follow-‐up of a Phase II Trial of Chemotherapy Plus Hormone Therapy for Biochemical Relapse After Definitive Local Therapy for Prostate Cancer. Urology. 2013 Mar;81(3):611-‐6.

J1 J28 Docetaxel

Carboplatine

J7 J14 J21

61

REIN

62

Sunitinib SUTENT® Périodicité DCI Posologie Solvant de


J1 = J42 Sunitinib 50 mg/j Néant PO Stade/Ligne :

• Métastatique L1+ (Groupe 1 : AMM) Remarque(s)/Commentaire(s) :

• Prise quotidienne pendant 4 semaines consécutives, suivie d'une fenêtre thérapeutique de 2 semaines (schéma posologique 4/2), correspondant à un cycle complet de 6 semaines.

• Des ajustements de doses par paliers de 12,5 mg pourront être effectués en fonction de la tolérance individuelle au traitement. La dose journalière ne devra pas excéder 75 mg ni être inférieure à 25 mg.

• Schéma alternatif possible de J1 à J14, reprise J21

J1 J28 Sunitinib

J7 J14 J21

63

Bécavizumab AVASTIN® + Interféron α2A ROFERON®

Périodicité DCI Posologie Solvant de dilution Administration

J1 = J15 Bévacizumab Interféron α2A

10mg/kg – J1 9MUI*3/semaine

NaCl 0,9% -‐ 100ML Néant

IV – 30min SC

Stade/Ligne :

• Métastatique L1 (Groupe 1 : AMM) • Métastatique L2+ (Groupe 3A : A justifier individuellement)


• Escudier B & coll. Phase III trial of bevacizumab plus interferon alfa-‐2a in patients with metastatic renal cell carcinoma (AVOREN): final analysis of overall survival. J Clin Oncol. 2010 May 1;28(13):2144-‐50.

• Escudier B & coll. Bevacizumab plus interferon alfa-‐2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-‐blind phase III trial. Lancet. 2007 Dec 22;370(9605):2103-‐11.

Remarque(s)/Commentaire(s) : • Bévacizumab: 1ère cure : 1H30 ; 2ème cure : 1H ; Cures suivantes : 30min

• Interféron: en pratique courante 3MUI*3/semaine est acceptable

Interféron α2A

J1 Bévacizumab

J7 J14

64

Pazopanib VOTRIENT®


J1 = J29 Pazopanib 800 mg/j Néant PO Stade/Ligne :

• Métastatique L1, L2 (Groupe 1 : AMM) • Métastatique L3+ (Groupe 3A : A justifier individuellement)


• Remarque(s)/Commentaire(s) :

• En cas d'effets indésirable ajuster la posologie par paliers de 200mg

Temsirolimus TORISEL®


J1 = J8 Temsirolimus 25 mg – J1 NaCl 0,9% -‐ 100ML IV – 1H Stade/Ligne :

• Métastatique L1 mauvais pronostic (Groupe 1 : AMM) • Métastatique L2 (Groupe 3A : A justifier individuellement)



• La dose de temsirolimus pourra alors être réduite par paliers de 5 mg/semaine en cas d'effet indésirable non résolu par un espacement des perfusions.

J1 J28 Pazopanib

J7 J14 J21

J1 J28 Temsirolimus

J7 J14 J21

65

Sorafénib NEXAVAR®


J1 = J29 Sorafénib 400 mg*2/j Néant PO Stade/Ligne :

• Métastatique L1, L2 (Groupe 1 : AMM) • Métastatique L3+ (Groupe 3A : A justifier individuellement)



• Si une diminution de la dose s'avère nécessaire, la posologie de Nexavar sera ramenée à 2 comprimés de 200 mg une fois par jour

Axitinib INLYTA®


J1 = J29 Axitinib 5 mg*2/j Néant PO Stade/Ligne :




• La dose peut être augmentée à 7 mg deux fois par jour, puis 10mg deux fois par jour en cas de bonne tolérance.

• La dose d'axitinib peut être diminuée à 3 mg deux fois par jour, puis si nécessaire à 2 mg deux fois par jour.

J1 J28 Sorafénib

J7 J14 J21

J1 J28 Axitinib

J7 J14 J21

66

Evérolimus AFINITOR®


J1 = J29 Evérolimus 10 mg/j Néant PO Stade/Ligne :




• En cas d'éffets indésirables posologie réduite à 5mg/j

J1 J28 Evérolimus

J7 J14 J21

thesaurus régional de chimiothérapie pour l’urologie©saurus-urologie-v1.33.pdf · juin 2015...

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