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Télémédecine - Staff SP

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Télémédecine

Marion ALBOUY-LLATY


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Plan

1. Introduction

2. Actes de télémédecine

3. Cadres technique, déontologique,

juridique, politique

4. Evaluation de la télémédecine

5. Etude FIEEC / ASIP Santé


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Introduction

• Les médecins ont de tout temps adopté

les techniques nouvelles qui faisaient la

preuve de leur contribution à l’amélioration

de la qualité des soins apportés aux

patients

Laennec, 1816


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Introduction

• Depuis les années 1990, on assiste aux

premières expérimentations de l’utilisation

de la médecine dans les technologies de

l’information et de la communication

(TIC)


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Introduction

• Du fait de – Augmentation des

malades chroniques • interventions

pluridisciplinaires

• prise en charge au long cours en ambulatoire

– Inégale répartition des médecins : manque de consultations médicales de proximité

DREES, 2003


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Introduction

• « Telemedicine » sous

PUBMED

• 11 650 résultats au

25/03/2011

• Ancienneté

– 488 (4%) depuis un an

– 2102 (18%) depuis 3 ans

– 3721 (32%) depuis 5 ans

– 7350 (63%) depuis 10 ans

• France

– 240 résultats


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Introduction

• La télémédecine ne doit pas être

confondue avec

– la télésanté (e-santé ou eHealth)

– la télématique

– les NTIC

– les services de santé sur Internet (Healthnets)


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Télésanté (e-santé)

• Télésanté : applications, sites, portails, que l’on trouve sur Internet liés à la santé.

• Certification fiabilité du contenu « Health on net »


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Télématique

• TÉLÉcommunication + inforMATIQUE.

• communiquer à distance via des ordinateurs = échanger des informations (texte, images, sons)

• Ex :Annuaire électronique

• Outils

– Ordinateur

– Modem

– ligne téléphonique

– logiciel de communication

http://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Minitel1.jpg


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NTIC

• Nouvelles technologies de l'information et

de la communication

• Techniques utilisées dans le traitement et

la transmission des informations:

– Informatique (serveurs, matériel informatique,

logiciels )

– Internet

– Télécommunications - réseaux informatiques


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Télémédecine :

Définition OMS,1997

« La partie de la médecine qui utilise la

transmission par télécommunication

d’informations médicales (images, comptes-

rendus, enregistrements, etc.), en vue d’obtenir

à distance un diagnostic, un avis spécialisé, une

surveillance continue d’un malade, une décision

thérapeutique »

= Action clinique et curative


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Implantation en France


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Télémédecine : Définition

Loi n°2004-810 du 13 août 2004

relative à l'assurance maladie - art. 32

« La télémédecine permet, entre autres,

d'effectuer des actes médicaux dans le strict

respect des règles de déontologie mais à

distance, sous le contrôle et la responsabilité

d'un médecin en contact avec le patient par

des moyens de communication appropriés à la

réalisation de l'acte médical. »


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Loi n°2004-810 du 13 août 2004

relative à l'assurance maladie

Cette loi reconnaît la délivrance d’une ordonnance de soins ou de médicaments par messagerie sécurisée à la condition que l’auteur de la prescription soit « dûment authentifié, que la prescription ait été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité, sa confidentialité et à condition qu’un examen clinique du patient ait été réalisé préalablement sauf à titre exceptionnel en cas d’urgence »


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Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 -

art. 78

• « La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les TIC. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. »

• « Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. »


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Plan

1. Introduction







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Actes de télémédecine Décret n° 2010-1229 du 19 octobre

2010 relatif à la télémédecine

1. Téléconsultation

2. Téléexpertise

3. Télésurveillance médicale

4. Téléassistance médicale - Réponse

médicale qui est apportée dans le cadre

de la régulation médicale


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Typologie


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Téléconsultation

• Consultation ou acte médical

qui se réalise à distance en

présence du patient

• Dialogue avec le médecin

requérant et/ou le médecin

téléconsultant requis

• Un professionnel de santé

(ou un psychologue) peut

être présent auprès du

patient


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Téléconsultation : une activité en

progression

(rapport Simon & Acker 2008)

• Pionniers en

France : Région

Midi-Pyrénées

• Activité télécs +

téléexpertise


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Téléconsultation : une activité

efficace

• 13 500 télécs en 10 ans : 50 % de transferts évités et

16% de transferts non prévus réalisés

RCP



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Téléconsultation en Cancérologie

• Cancérologie :

activité qui a le

plus progressé

ces dernières

années

• 50 % des télécs

RCP



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Téléconsultation en milieu pénitentiaire

• Avantages – Continuité dans PEC des détenus

– Accès aux cs/avis spé. plus rapide

– Rompt isolement des équipes

– Meilleure coordination des soins

– Supprime contraintes liées aux déplacements

– Répond au pb de démographie médicale

• Inconvénients (enquête UCSA d’IDF en 2007)

– caractère personne-dépendante

– installation téléphonique indépendante administration pénitentiaire

– postes informatiques insuffisants

– pas de connexion internet dans ½ cas

– pas de lien informatique avec H de rattachement, ni avec réseau de l’établissement pénitentiaire



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Téléconsultation en Psychiatrie

• Obstacle majeur : colloque singulier

• Leviers majeurs : demande , psychiatres

• Patients demandeurs de suivi plus fréquent avec leur psychiatre – non programmée

– intolérances aux ttt prescrits

– en dehors des situations de crise ou d’urgence

• Expériences – CHU Nice, Basse Normandie, Bourgogne, Rhône,

Hautes Alpes, Bretagne, Martinique, CHU Grenoble


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Téléexpertise

• tout acte diagnostic et/ou thérapeutique qui se réalise en dehors de la présence du patient

• échange entre deux ou plusieurs médecins qui arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la base des données cliniques, radiologiques ou biologiques qui figurent dans le dossier médical d’un patient

• Mutualisation de savoirs hyperspécialisés


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Téléexpertise : réseaux Périn@t

• CH Gard et Lozère > CHU Nîmes – Réduire les déplacements des parturientes

– Participer aux décisions prises suite au diagnostic

• Visioconférence avec demande d’avis et échanges d’informations sur le diagnostic anténatal

• impact médical – amélioration du dépistage des malformations fœtales

– progression de la compétence en échographie des gynécologues

• impact territorial – maintien de compétences et de maternités au sein d’hôpitaux et de

cliniques de villes moyennes ou petites, en particulier dans les zones enclavées.

• impact médico-économique – diminue le nombre de transferts inutiles,

– augmenter le nombre de transferts utiles avec un gain pour la mère et le fœtus, tout en maîtrisant les coûts.


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Téléexpertise : Téléimagerie

• Urgences neuro-chirurgicales

• télédiagnostic

– permet à un praticien non radiologue d’obtenir

un examen d’imagerie d’un médecin télé

radiologue

• télé expertise

– échanges d’avis entre télé radiologues


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Téléexpertise : Autres exemples

• Néphrologie

• Cardiopathies congénitales

• Cardiologie adulte

• Cancérologie

• Anatomopathologie


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Télésurveillance

• acte médical qui découle de la transmission et de l’interprétation par un médecin d’un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même ou par un professionnel de santé

• interprétations et prises de décisions à distance

• enregistrement et transmission des données – automatisés

– par le patient

– par un professionnel de santé


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Télésurveillance : applications

• Médicale

– Surveillance des maladies chroniques : HTA,

insuffisance cardiaque, patients avec PM ou

défibrillateur automatique implantable, dialyse, greffe,

rétine chez les diabétiques, insuffisance respiratoire

– Surveillance des femmes enceintes

• Médico-sociale

– Lutte contre l’isolement social

– Prévenir chutes à domicile

– Aide au handicap


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Télésurveillance : rétine des diabétiques

• Recommandations de dépistage

annuel de la rétinopathie

diabétique des patients

diabétiques

• <50% dépistage

• Réseau OPHDIAT (IDF)

– Sites de dépistage (orthoptiste,

ide)

– Serveur

– Stations de lecture

(ophtalmologistes)

CR dans

les 3 jours


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Télésurveillance : malades d’Alzheimer

• 860 000 personnes en France (personnes âgées)

• désorientation, perte de repère

• enfermement = facteur aggravant dans la progression de la maladie

• nécessité de sécuriser le malade et ses proches

• Bracelet Columba pour les structures d’accueil, d’hébergement et de maintien à domicile – technologie de géolocalisation (GPS

et réseau mobile Orange)

– système de détection de sortie de zone (alerte 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24)

– centrale d’assistance médicalisée visualise l’espace géographique dans lequel se trouve la personne et prévient l’établissement


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Télésurveillance : patients sous AVK

• 1 % de la population française traitée par AVK

• hémorragies majeures surviennent chez 1-7 cas/100 malades par an

• CHU Toulouse, 1998 : clinique des Anticoagulants (CAC)

– analyse les résultats de l’INR, détermine la posologie de l’AVK, la date du prochain contrôle biologique.

– logiciel d’aide à la prescription.

– résultats communiqués au médecin traitant qui reste responsable de son patient


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Télésurveillance : vêtements intelligents

(wearable computing)

• Canicule, 2003 : 15 000 DC : Projet V@D, M@D, H@D :

« gérontologie numérique »

• incluent des capteurs qui permettent de mesurer la

position et l’activité d’une personne (accéléromètres,

magnétomètres)

• ou enregistrent des informations différentes :

électrocardiogramme (ECG), rythme respiratoire, TA,

taux d'oxygène, sueur, sang

(vêtement SenseCore et CSEM)

http://5magazine.files.wordpress.com/2009/12/biotex_reflectiveoximetry.jpg


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Téléassistance

• lorsqu’un médecin assiste à distance un

autre médecin en train de réaliser un acte

médical ou chirurgical (soins, imagerie)

• lorsqu’un médecin assiste à distance un

secouriste ou toute personne portant

assistance à personne en danger en

attendant l’arrivée d’un médecin


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Téléassistance : Téléchirurgie

• Chirurgie assistée par ordinateur ou par robot modélisé exécutant les gestes du chirurgien

• Intérêts – optimiser les résultats de certains

actes chirurgicaux invasifs à risque

– pour la formation des jeunes chirurgiens

• Avenir : chirurgie mini-invasive (de manière totalement endoscopique) par un robot chirurgical télémanipulé

Méta hépatiques

Néphrectomie – prostatectomie

Chir. cardiotho


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Téléassistance : radiologique

• Scanners : le médecin à distance

aide le manipulateur radio

• Télé-échographie assistée d’un

robot (en cours)

– bras robotisé portant une sonde

ultrasonore placé sur le ventre du

patient par un infirmier

– l’échographiste (à plusieurs centaines

de Km) dirige les mouvements de la

sonde à l’aide d’un joystick et réalise

son diagnostic, en direct, grâce à un

écran de contrôle

CHU Tours, Pr Arbeille,

projet ARTIS (Advanced

Robotic Tele-

echography Integrated

Service) financé par

European Science

Agency (ESA)


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Téléassistance : urgences

• La réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale. – principe de base « tri médical » : il s'agit d'acheminer les moyens

adéquats vers la victime, puis d'amener la victime directement au service médical compétent

– salle de coordination avec des personnels chargés des communications téléphoniques avec le public et les médecins, des communications radio avec les services de secours mobiles (smurs, sapeurs-pompiers), et d'un médecin régulateur

• SAMU de Paris en liaison radioélectrique avec Air France, TGV, Consulats français

• SAMU maritime (Toulouse) en liaison radio. avec les navires

• Service de santé des armées (Toulon)

• EDF (50 personnes vidange site hydroélectrique en Hautes-pyrénées)

• Plateformes pétrolières


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Téléassistance : autres exemples

• Neurologie : fibrinolyse d’un AVC à distance

• Néphrologie : médecin aide un ide dans

conduite d’une séance de dialyse

• Psychiatrie

Le médecin qui assiste un infirmier engage

sa responsabilité sur le résultat de son

assistance et l’infirmier engage sa

responsabilité dans l’exécution de l’acte


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Plan

1. Introduction







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Cadre technique

• Plateforme

régionale de

télésanté

• En PC, Espace

Numérique

Régional de

Santé (ENRS)

mis en ligne

depuis le 22 juin

2010


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Cadre technique

http://www.asicc-med.com/telehealth.aspx





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Cadre déontologique

« une des formes de coopération

dans l’exercice médical,

mettant en rapport à distance,

grâce aux TIC, un patient

(et/ou les données médicales

nécessaires) et un ou

plusieurs médecins et

professionnels de santé, à des

fins médicales de diagnostic,

de décision, de prise en

charge et de traitement dans

le respect des règles de la

déontologie médicale » (Jan.

2009)


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Cadre déontologique


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Cadre juridique (Téléconsultation)

• Entre ES publics – Patient =usager

– Médecins = agents du service public

– Coopération entre ES = mission du SPH – pas de convention de coopération nécessaire mais recommandée par CNOM

• Entre ES privés – Patient =relation contractuelle avec le médecin requérant

• Mixte – Patient =hospitalisé dans ES public

– Médecin = exerce dans ES privé

– Prestation de service droit privé

ou droit public selon situations


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Cadre juridique (Téléconsultation

ou Téléexpertise) • En cas de dommage suite à télé expertise ou

téléconsultation : – mauvais avis d’expertise du médecin requis

• Le patient se retournera contre lui sur « le terrain délictuel »

• Le patient devra apporter la preuve que le médecin requis a donné au médecin requérant une information médicale non conforme aux données acquises de la science médicale

– Mauvaise décision du médecin requérant • le médecin requérant doit apporter la preuve qu’il a bien informé le

patient sur les risques encourus

– Mauvaise transmission du son ou de l’image • Responsabilité du tiers technologique

• Collège des médecins du Québec – Médecin requérant demeure responsable de son patient

– Lieu de l’acte = celui où le médecin téléconsulté exerce et non celui où se trouve le patient


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Cadre juridique (Télésurveillance)

• Temps de recueil de l’indicateur

– Patient : participation à la démarche de soins

– Infirmier : responsabilité propre (décret de

compétence infirmier)

• Interprétation de l’indicateur

– Cf téléconsultation


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Cadre politique

Qui pilote ?

France : Agence nationale des systèmes

d’information Partagés de Santé (ASIP) = promouvoir et encadrer le développement des systèmes

d’information de santé (DMP et télémédecine)


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Plan

1. Introduction







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Evaluation de la télémédecine

• Evaluation technique et validation clinique – Concordance téléradiologie vs support conventionnel

• Evaluation économique – Cout télémédecine vs transport patients ou spécialiste, Durée de

séjour, Réduction des transferts inutiles

– Revue de la littérature (Bensink, 2006) : seulement 22/130 études d’application de la télémédecine à domicile randomisées avaient des données économiques suffisantes pour faire une évaluation

– Etudes éco. insuffisantes en nb et en qualité (minimisation de coûts)

• Evaluation organisationnelle – Peu d’études

– Sociologie des organisations

Mark Bensink, David Hailey and Richard Wootton. A systematic review of successes and failures in home telehealth:

preliminary results J Telemed Telecare 2006;12:8-16

Télémédecine-Evaluation Aide méthodologique à l’évaluation de la télémédecine CREDES Mars 2000


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Evaluation de la télémédecine

« trop d’études s’attachent, encore aujourd’hui, à démontrer la seule faisabilité technologique de la télémédecine, sans apporter la preuve de l’amélioration de la qualité des soins, sans préciser si l’adhésion des patients et des professionnels de santé est obtenue et sans évaluer les conséquences médico-économiques des nouvelles organisations »


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Plan

1. Introduction







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Etude FIEEC / ASIP Santé

• Auteurs – Fédération des Industries

Electriques, Electroniques et de Communication (FIEEC) = 26 syndicats

professionnels secteurs énergie, automatismes, électricité, électronique, numérique et biens de consommation = 2300 entreprises, 400 000 salariés et > 96 milliards d’euros de chiffre d’affaires

– ASIP Santé

• Objectifs – Faire un état des lieux des

différentes solutions de télésanté/télémédecine déployées en Europe et

– Tenter de décrypter les facteurs clés de succès de ces déploiements réussis.

29 mars 2011


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• Méthode


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• Méthode


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• Résultats 1. Introduction progressive mais peu de dispositifs

généralisés

2. Le recours des dispositifs de télémédecine aux infrastructures publiques est encore peu développé

3. Politique de standardisation de l’interopérabilité des systèmes d’information de santé dans certains pays

4. Télésurveillance des malades chroniques = préoccupation forte MAIS peine à trouver son modèle économique

5. Téléexpertise et téléassistance se développent

15 000 patients

(diabète)

245 patients

40 patients

(dialyse)

9 000 patients (cardio)

338 patients

Dispositifs encore

expérimentaux sur le plan

économique et

organisationnel

•Coopérations inter-

établissements.

•Nouveaux services financés

par le secteur privé encore en

phase d’investissement

•Grands projets publics

sur le plan politique =

stratégies nationales de « e-

santé » (agences…)


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généralisés





Sécurité : cartes professionnelles pour l’identification,

l’authentification et signature électronique sous utilisées

Identité : identifiant unique du patient seulement en

Belgique

Interopérabilité : systèmes d’informations hospitaliers

non intégrés aux outils utilisés pour la réalisation des

actes médicaux à distance


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généralisés



4. Télésu rveillance des malades chroniques = préoccupation forte MAIS peine à trouver son modèle économique


« middle out » :

•standards nationaux au sein de référentiels d’interopérabilité

•Modélisation de processus génériques et structurants (partage des

données entre professionnels de santé)

•homologation des logiciels métier confiée à une personne morale, placée

sous la tutelle des pouvoirs publics


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généralisés





Angleterre : télésurveillance sociale et médicale non maintenu

hors subvention

Allemagne : opérateurs de télécardiologie en déficit malgré

caisses d’AM

Diminution des cs et séjours ne compense pas financement de

la télésurveillance (temps médical, équipements, installation,

Pays-Bas : plate-forme nationale self-management patients sous anticoagulant

financement pleinement couvert par les assurances santé


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généralisés





• Pallie à l’isolement géographique

• Via de simples coopérations interhospitalières (personnels médicaux dédiés)

• Efficient : ttt AVC précoce séquelles donc coût SSR et HAD


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Enseignements tirés de l’Etude

FIEEC / ASIP Santé

Sujet à placer dans une stratégie industrielle

Pilotage national et autorisations

par ARS

Médico-économique

Maintenir les investissements au-

delà de l’agenda politique

Sensibilisation des patients, étude de leurs besoins

Formation des professionnels

aux NTIC

Réseaux électrique et numérique de haut débit


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Conclusion

• Enjeux de la télémédecine – meilleure prise en charge des patients,

– meilleure qualité de vie des personnes

– réduction des coûts (transports des patients, déplacements des professionnels, hospitalisations)

– réduction des inégalités territoriales de santé dans les zones déficitaires en offre de soins

• Freins au développement de la télémédecine – incertitudes juridiques sur les responsabilités

– financements modestes et imprécis

– difficultés organisationnelles

– inégal niveau technologique (haut débit, système d’information hospitalier, sécurisation des données informatisées, interopérabilité des systèmes encore en jachère)

– craintes des usagers (Confidentialité, protection de données sensibles, déshumanisation relation médecin-malade)

– craintes des professionnels /nouvelles technologies (Formation des professionnels de santé+++)


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Bibliographie

• Simon P, Acker D. La place de la télémédecine dans l’organisation des soins. Rapport, Novembre 2008.

• Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie

• Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009

• Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine

• Boccalon. La clinique des anticoagulants : un concept incontournable. Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 55 (2006) 22–26

• Mark Bensink, David Hailey and Richard Wootton. A systematic review of successes and failures in home telehealth: preliminary results J Telemed Telecare 2006;12:8-16

• Télémédecine-Evaluation Aide méthodologique à l’évaluation de la télémédecine CREDES Mars 2000

• ASIP Santé : http://esante.gouv.fr/

• FIEEC et ASIP Santé .Etude européenne sur le développement d’applications de télémédecine et de télésanté. Mars 2011. http://esante.gouv.fr/sites/default/files/Etude_europeenne_Telesante_FIEEC_ASIPSante_0.pdf

http://esante.gouv.fr/

http://esante.gouv.fr/sites/default/files/Etude_europeenne_Telesante_FIEEC_ASIPSante_0.pdf

http://esante.gouv.fr/sites/default/files/Etude_europeenne_Telesante_FIEEC_ASIPSante_0.pdf


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Sujet qui doit être placé dans une stratégie industrielle


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