Cas cliniques de télémédecineen dermatologie pédiatrique

Dr Stéphanie MALLETSce Dermatologie Pr Grob, Marseille

Journée Niçoise de dermatologie pédiatrique  juin 2012

Evolution de la télémédecine

• 1924: radio doctor • 1975 : 1 étude “Comparison of television and telephone for remote medical consultation”(NEJM)

• NASA : surveillance des signes vitaux des astronautes

• ’90 : avènement d’Internet 

Qu’est ce que la télémédecine ?

• Exercice de la médecine à distance• Utilisant les technologies de l’information et de la communicationLoi HPST 21 juillet 2009 ‐ article 78‐modifiant l’article L.6316‐1 du CSP

• Utilisation des technologies de télécommunication pour offrir des services de santé, indépendamment de toute barrière géographique, temporelle, sociale ou culturelle 

J. Reid, 1996 

5 types d’actes médicaux(décret du 19‐10‐2010)

• Télé‐consultation : consultation à distance d’un patient– Navigateur solitaire, cosmonaute, gardien de refuge en montagne

• Télé‐expertise : Un professionnel de santé sollicite à distance l’avis d’un ou plusieurs professionnels médicaux – Consultation à distance pour avis complémentaire ou spécialisé

• Télé‐surveillance médicale : un professionnel de santé interprète à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient– Monitoring examens paracliniques quotidiens (glycémie, INR)

• Télé‐assistance médicale : un professionnel assiste à distance un autre professionnel pour la réalisation d’un acte 

• Réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale. (centre15) 

Télémédecine

• Objectifs : – Assurer une couverture sanitaire en territoire isolé ou faible densité médicale

– Répondre à une demande accrue – Diminuer les couts liés au transport– Améliorer la qualité des soins

• Approche pluridisciplinaire• Éducation thérapeutique (gestion à distance de certains paramètres médicaux)

La télé médecine et dermatologie

• spécialité visuelle +++ de « coup d’oeil »• Spécialité vaste et relativement peu enseignée• Spécialité « frontière »

– Pédiatrie, gynéco, gériatrie, urgentiste– Manifestations cutanéo‐muqueuses révélant des pathologies infectieuses ou systémiques

Coup d’oeil, mais…

– De nombreuses conditions doivent être remplies : • Malade entièrement déshabillé• Anamnèse, examen rigoureux, exhaustif, orienté• Lumière du jour• Choix des lésions photographiées significatives• Matériel photographique + informatique (numérisation puis transmission des données) de bonne qualité

– Formation préalable+++– Sinon diagnostics erronés et décisions inadéquates!

2 models de télédermatologieAvis différé « strore and forwoard methodology »• Photo• Peu onéreux• Le télédermatologiste 

visualise le dossier à sa convenance

• Minimiser les interventions des médecins 

En temps réel « webcamera videoconferencing »• Film• Onéreux• L’informaticien, le patient et 

le malade doivent être disponible en même temps

• Interactivité+++• Attention aux processus, 

inscription, appel, rendez vous en télémédecine ….

Whited JD. Teledermatology research review. Int J dermatol 2006;45:220‐9

Notre expérience à Marseille

• Intranet (2011)– +/‐ échanges mail, MMS, SMS, téléphone…

• Questionnaire médical– Standardisé– Degré d’urgence

5 sites AP-HM1 unité de dermato pédiatrie centraliséePatients HC, HDJ ou Cs

Motifs  : variés

– Avis diagnostic ou aide à la décision thérapeutique– Justifier une demande de cs en « semi –urgence »– Choix de l’interlocuteur? Dermato/allergo/chir– Pathologies courantes

• pour rompre l’angoisse de l’isolement, ou concernant un enfant ou une personnalité

• pour réassurer le patient

– Pathologies rares ou difficiles

Quels exemples

Amandine, 10 ans

• Lésion érythémateuse non prurigineuse à bords émiettés depuis 2 mois… 

• Evolution sous Kétoderm pas spectaculaire…

• Echec dermocorticoïdes

Amandine, 10 ans

• Que pouvons‐nous lui proposer ?

• Aurais‐tu un moment pour la voir la semaine prochaine ?

• Hypothèses : – Eczéma– Psoriasis– Dermatophytie– MF plaque unique– Autres ?

• Trichophyton interdigitale

• Régression sous Amycor 3 sem

NF1 segmentaire

15 mois hospitalisé en urgence

• Eczéma impétiginisé• AEG, fébricule• Pas d’amélioration malgré ATB IV

• Question : Comment optimiser les soins locaux ?

Surinfection herpétique

• Zovirax IV• PCR HSV +• Zelitrex en préventif chez la mère

• Fucidine pom puis dermocorticoïdes

20 mois, lésions unguéales des 2 mains 

Atteinte respiratoire sévère post‐infectieuse à type de bronchiolite oblitérante (bolus de corticoïdes)Développement psychomoteur et staturo‐pondéral normal par ailleurs. Aucun traitement local en place. Il n’y a rien aux membres inferieurs. 

Onychomadèse

• Séparation spontanée de la tablette unguéale et de la matrice.

• = forme proximale de l’onycholyse • = arrêt plus ou moins court de la 

formation de l’ongle.• souvent associé à un « stress »• Repousse spontanée

5 ans, cs urgences pédiatriques

• Lésion angiomateuse évoluant depuis 3 semaines et saignant au moindre contact

• Que faire?• A qui l’adresser? toi ou un chir. plasticien?

Botryomycome

• Exérèse à la curette ou shaving sous AL :– le plus simple et le moins traumatisante

– Puis électrocoagulation

• Azote liquide :– douloureuse et peut laisser des cicatrices.

• Laser ‐‐‐• Confié aux chir. (5 ans…)• Histologie systématique

Louca

• prématuré 32 SA, RCIU• PDN : 1,130 Kg• Détresse respiratoire à 3 min de vie (CPAP)

• J4 : décollement cutané• WE+++• Oligurie• Dopamine• CAT? Diagnostic?

Épidermolyse bulleuse congénitale ou staphyoccocique ou Lyell?

• ATCD familial? Consanguinité?• Atteinte des muqueuses?• Atteinte unguéale ou pileuse?• Localisation initiale?• Contage? Traitement?• CAT : 

– Isolement– Prélèvements mère+enfant– ATB IV anti staph– Pas de frottements ni d’adhésif

Épidermolyse staphyoccocique

• Staph auréus +• Exfoliatine A• Mère et personnel soignant –• Évolution favorable

7 ans, rash cutané fébrile

– hospitalisé la veille– Rash cutané depuis 3 jours

– 38°5– Vésicules depuis ce matin

Syndrome de LYELL

Allo SAMU

Evan, 4 mois

Né par voie basse, 40 SAPas d’ATCD, 4ème enfantAllaitement maternel

Érythème plantaire puis palmairePuis bulles palmo-plantairesPuis éruption diffuse vésiculo-bulleuse

ApyrexiePrurit+++Pas d’atteinte des muqueuses

Dermatose bulleuse prurigineuse aigue

Impétigo résistant aux ATB locaux puis généraux

Sd pied-main-bouche? Gale? Mastocytose? Autre?

•Biologie : •NFS : PNEO : 1 740/mm3

•IgE : 9,6•CRP : 16mg/ml•Bilan infectieux : -

•HSV, VZV, CMV, EBV•Coxsackie, Enterovirus

Pemphigoide Bulleuse

Dépôts linéaires d'IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale

Bulles sur base érythémateuse (faces de

flexion des membres)

Clivage sous-épidermique

Eva, 18 mois

• Adoptée en Chine• En France depuis 1 an• Prurit diffus, atteinte distale• Début en Chine• Scabiose ?• Stromectol J1 J15• Mais récidives malgré 2 traitement par Ascabiol

• Pas de prurit familial

• Efficacité modérée des dermocorticoïdes

• Dernière poussée très algique empêchant la marche

• Prurit ‹ douleur• Quasi respect du tronc• Respect des muqueuses

• Gale ? Quel traitement?• Examens complémentaires?• Biopsie cutanée?

Acropustulose infantile

• Dermatose bénigne spontanément résolutive• petites maculo‐papules  vésicules  pustules  bulles 

hyperpigmentation transitoire• Durée 2‐4 semaines, récurrence variable• Guérison spontanée vers 2‐3 ans• Dermocorticoïdes, disulone?

Acropustulose infantile

• Étiologie ?– manifestation post‐scabieuse stérile 

(nodules post‐scabieux )

• En cas de doute• Pas de traitement d’épreuve• grattage de la couche cornée, 

identification au MO des sarcoptes• Dermatoscope• Télédermatoscopie?

Coline, 18 mois, vietnamienne

• Adoptée• En France depuis 6 mois• ATCD?• Prélèvements

mycologiques –• Echec antifongique local• CAT? 

onychomycose

Trichosporon Asahii

Fillette de 13 mois• Urgences pédiatriques• Bulles face dorsale des deux 

mains depuis 24 h• Pas de prurit• Pas d’atteinte des muqueuses• Absence de facteur déclenchant, 

ni médicaments ni agent caustique ni brûlures

• Aucun antécédent• Retour à domicile• Revient demain (cs pansement)• Diagnostic? CAT?

Diagnostic? CAT?• Pemphigoide bulleuse du 

nourrisson• Phytophodermatose• Porphyrie• Lupus bulleux• Mastocytose bulleuse• ???

• Réponse : Diagnostic : je ne sais pas?CAT : Je veux la voir demain+++

La clinique avant tout…• Examen :

– Apyrétique– Brûlure au 2nd degrés au niveau face dorsale des deux mains– Absence d’ecchymose, de plaie, ou autre anomalie à l’examen

• Mode de vie : • ‐ gardée par ses parents à la maison• ‐ un frère de 5 ans, maman enceinte de 8 mois• ‐ vaccins à jour• ‐ pas de cassure de la courbe staturo pondérale

• CAT?

Suspicion de maltraitance• Histoire pas claire : Hospitalisation• Recherche autre signes de maltraitance

– TDM cérébral– Scintigraphie osseuse

• Signalement au procureur de la République (négation de brûlure par les parents)

• Sortie après avoir éliminé un danger imminent de l’enfant et enquête à domicile

• Suivit en externe (pédiatres, chirurgie plastique)• Dossier AEMO

Evolution

J16

• Né à terme• Psychose puerpérale• Maman hospitalisée en 

psychiatrie• Origine comorienne• Nodules dos rouges 

violacés indurés sensibles• Bon état général• Pas d’ADP ni HSMG

• CAT?• Nécessité d’une biopsie?

• Diagnostic  clinique• Pas d’histologie

– Bon état général, pas d’HSMG– Non explosif

• Bilan sanguin +++ avec NFS– Diagnostic différentiel : leucémie

• Risque hypercalcémie– Surveillance iono, pd 2 mois car retardée+++

• Stop vitamine D• Régression spontanée

Cytostéatonécrose

15 ans, hospitalisé pour anorexie• ATCD :  retard statural sur déficit partiel en GH 

traité par hormone de croissance sans véritable succès.

• IMC à 12 • Suspicions de nanisme psycho‐social (contexte 

familial difficile), mange très peu et très peu varié. • Lésions brunâtres et rugueuses du bas du dos, sur 

les épines dorsales et au niveau du flanc droit.• Ces lésions nous ont initialement fait penser à des 

coups, mais elles ressemblent peu à des hématomes du fait de leur rugosité. De plus, O. dit que ces lésions ont été d'abord repérées par son frère ainé il y a plus d'un an. Elles ont peu évolué, il semble qu'elles étaient plus rouges au départ. Il ne se plaint pas de douleur ni de démangeaisons.

• Diagnostic? au niveau de zones d'appui (lit?)• Un traitement par émollient est mis en place, 

voyez‐vous d'autres choses à faire?• Pensez‐vous que cela nécessite une consultation?• Merci beaucoup

• vitamine C

15 ans, hospitalisée pour anorexie

• Lésions abdominales depuis 1 an• Hyperpigmentation réticulée• Pas de prurit• Anorexie mentale depuis 2 ans 

(40kg pour 1,62m)• TTT : Déroxat et Kaléorid• Résistant aux émollients• Diagnostic? CAT?

Que demander à la patiente?

Dermite des chaufferettes

• 4ème enfant du couple

• Né à terme, VB, PDN : 3,280Kg

• « atteinte érosive du pli‐inter‐fessier » résistante aux ATB et antifongiques locaux

• Antiseptique et pansement sec

• Examens réalisés

• BS : normal

• Prélèvement local : pseudomonas

• Coproculture : stérile

• Écho : pas de collection sous cutanée, ni de contact avec le canal médullaire

Ilyes, 3 mois

Hémangiome périnéal + malformation du plis inter-fessier

IRM : dysraphisme/anomalie urogénital???

Moelle insérée basse sur lipome du filum

PELVIS syndrome

Perineal hémangioma

External genitalia malformations

Lipomyeloméningocele

Vesicorenale abnomalities

Imperforate anus

Skin tag

SACRAL syndrome

Spinal dysraphisme

Anogenital

Cutaneous

Renale and urologic anomalies

Angioma of

Lumbosacral localization

Girard et al., Arch dermatol, 2006, 142:884‐888

Stockman et al., Dermatology, 2007, 214:40‐5

Risque : syndrome de la Moelle AttachéeConfié au neurochirurgien (avant 1 an)

Macules dépigmentées• 5 mois• Bon état général• Origine maghrébine• Non consanguin• Macules dépigmentées 

apparaissant progressivement

• Décolleté+++• Diagnostic? Génodermatose?• Quel bilan? Et quand?

Diagnostic?• Vitiligo• Naevus anémique• Hamartome achromique• Sclérose tubéreuse de 

Bourneville• Mosaïsme pigmentaire• Pityriasis versicolore

• Scotch test

Malassezia Furfur

• Traitement d’épreuve par ketoderm : régression

Pityriasis versicolore (PV)• Rare chez nourrisson(inactivité des glandes sébacées)• Classique : tronc adolescent• Parfois visage enfant• Chaleur, humidité• Immunodépression• Formes familiales

– Prédispositions génétiques?– Transmission?

Bébé de 1 mois

• Dermite atopique ou dermatite séborrhéique?

• Echec Kétoconazole• Dermocorticoides?

Limites de la télémédecine

• Consultation « tronquée » voire « borgne »– Téléexpertise (photo) › téléconsultation (web cam)– Pas de palpation (infiltré?)– Examen muqueuse? Cuir chevelu?– Interrogatoire pas approfondi ni orienté– Pas d’interaction, pas d’éducation thérapeutique– Informations manquantes +++– Photos de mauvaises qualités

• Formation préalable+++– Sinon diagnostics erronés et décisions inadéquates!

Rash cutané fébrile

Fig 1. Patient data collection form.Heffner et al. Store and forward teledermatology versus in-person visits : a comparaison in pediatric teledermatologiy clinic. JAAD june 2009

Télé médecine « hors AMM »

avantages• Pour le médecin 

– facilité et rapidité

• Pour le patient– pas de déplacement– ni de coût

• Lésions labiles évoluant par poussée

inconvénients• Support non adapté

– Boite mail saturée

• Quelle diponibilité7/7j? 24/24h? – Sur la base de « la bonne volonté »– Pas de « veille internet »

• Pas de financement• Pas de statut médico‐légal• Pb de consentement du patient• Pb de confidentialité• Pb de responsabilité

JAAD june 2009

JAAD janvier 2010

Dans quelles conditions la télémédecine peut elle fonctionner?• Consentement libre et éclairé du patient

– Voie électronique

• Conditions garantissant : – L’authentification des professionnels de santé– L’identification du patient– L’accès des professionnels de santé aux données médicales du patient

– =/‐ la formation ou la préparation du patient à l’utilisation du dispositif de télémédecine.

(décret du 19‐10‐2010)

Dossier patient et acte de télémédecine 

• Le compte rendu de la réalisation de l’acte• Les actes et les prescriptions médicamenteuses 

• L’identité des professionnels de santé • La date et l’heure de l’acte• Le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l’acte. 

(décret du 19‐10‐2010)

Dans quelles conditions la télémédecine peut elle fonctionner?• Organisation

– Programme national– Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens– Contrat signé avec ARS

• Convention entre organismes et professionnels de santé précisant les engagements et les responsabilités des acteurs

• 20 avril 2012 pour se mettre en conformité avec le décret!!!

(décret du 19‐10‐2010)

Conclusion

• Rien ne remplace la relation médecin malade et le colloque singulier• Formation à la télémédecine+++• Télé‐médecine : Règles précises d’encadrement

– Secret médical et rémunération– Décret d’octobre 2010

• Attention à la télé‐médecine « hors AMM »– Demander à voir l’enfant– « dans les limites des données fournies »