techniques « innovantes » dans la prise en charge chirurgicale des cancers du col et...
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Techniques « innovantes » dans la prise en charge chirurgicale des cancers du col et de
l’endomètre
N Chopin, P Meeus, F Beurrier
Centre Léon Bérard, LYON
P Mathevet
Centre hospitalier Universitaire du Vaudois, LAUSANNE
Départements de chirurgie oncologique
Trois axes de désescalade thérapeutique:
• Les ganglions sentinelles: senticol 1 et 2
• La diminution des indications d’hystérectomie radicale: – hystérectomie extra facial SHAPE
– (Trachélectomie)
• La diminution de la morbidité chirurgicale par la chirurgie mini invasive et le nerve sparing
Senticol
• Concept du GS: – pN1 = facteur pronostique. – 0 – 15% de pN1 pour les cancers débutants.
– Le 1er relais est représentatif des GG régionaux et
d’aval
– > 10% des GG sont laissés en place lors d’un curage – Ultrastadification – Diminutionmorbidité des curages :
• Plaies vasculaires et nerveuses • Lymphocèles • Adhérences • Lymphoedème
Senticol 1 et 2
1: Étude prospective multicentrique (7 centres) entre janvier 2005 et juin 2007.
Prélèvement sélectif du (des) GS, puis Lympha. pelvienne systématique +/- lombo-aortique.
139 patientes incluses.
2: Etude prospective multicentrique (30 centres) entre mars 2009 et juillet 2012.
Stades FIGO IA1 avec emboles à IB1 Histologie: épidermoïde, adénocarcinome ou adénosquameux
Détection combinée du GS
2 bras : • GS seule 105 • GS +lympha pelvienne 101
Senticol 1
• Technique faisable
• Taux de faux négatif • 1,55 % par coté • 0,89 % par patiente • Sensibilité = GS+ si GNS+ • 85,9% par coté • 95,6% par patiente
Senticol 1 et 2
• Intérêts: Drainage lymphatique aberrant • Topo. des ganglions sentinelles : Senticol1 Senticol2 Iliaques ext / obturateurs : 83,5% Idem Lombo-aortiques + présacré: 5,1% Iliaques communs : 8,5% Paramètre : 2,7% • Topographie « aberrante » chez 16-18% des patientes
• Senticol 1: GS « aberrant » métastatique chez 2 patientes alors
que tous les ganglions pelviens étaient N- y compris en ultrastadification.
GS Où en est-on, où va-t-on ?
• doit faire partie de la prise en charge des cancers du col débutants car bénéfice évident
• Fiable, peu morbide et représentative du statut ganglionnaire.
• Quel futur pour la prise en charge ? – Utilisation de fluorochrome – GS en ambulatoire, puis traitement adapté selon
l’ultrastadification définitive ? – biologie moléculaire pour un extemporané fiable
Trois axes de désescalade thérapeutique:
• Les ganglions sentinelles: senticol 1 et 2
• La diminution des indications d’hystérectomie radicale: – hystérectomie extra facial SHAPE
– (Trachélectomie)
• La diminution de la morbidité chirurgicale par la chirurgie mini invasive et le nerve sparing
SHAPE 01
• « Low-risk » early-stage cervical cancer – IA2,IB1 < 2 cm – Limited stromal invasion
• < 10 mm SI on LEEP/cone • < 50 %SI on pelvic MRI
• Primary trial objective: – To show that simple hysterectomy in low risk cervix cancer
patients is safe and is associated with less morbidity than radical surgery
– To show that overall survival will not be significantly different between rad hyst and simple hyst
Trachélectomie
• Indication: épidermoïde, adénocarcinome, adénosquameux / IA1+LVSI(?), IA2 à IB1 de moins de 2cm,…
• Risque de récurrence 5% au total – <20mm : 1-2% – >20mm : <20%
• Chance de grossesse:
– Grossesse 80% – Enfant né vivant 65%
PT DATE DGN AGE HYSTOLOGY
GRADE FIGO STAGE
MRI SIZE (mm)
NACT DFS (months)
Number of Pregnancy
1 04/11 22
CC 3 T1b1 37X33X22
TEPx3 51
0
2 08/11 32
ADK 1 T1b1 26x16x24
TIPx3 41
1***
3 02/10 31
SCC 2 II a 24x26x29
TIPx4 66
2
4 10/10 32
SCC 2 T1b1 38x37x32
TIPx4 55
0
5 11/14 26
ADK 2 T1b1 27x41x17
TIPx4 13
0
6 03/07 26
SCC 1 T1b2 35X40X24
TIPx4 48*
0
7 02/11 22
SCC 1 T1b1 29X25X24
TIPx3 LFU
LFU
8 11/09 27
ADSC 2 II a 20x11x19
TEPx4 78
0
9 12/14 23
ADK 3 II a 51x37x42
CTx6 8
0
10 03/06 21
ERS 3 T1b2 80x70x55
VIAx9 72**
0
11 06/15 28
SCC 3 T1b1 24X19X16
CTx3 6 0
Trachelectomies et Chimiothérapie néo adjuvante
Trois axes de désescalade thérapeutique:
• Les ganglions sentinelles: senticol 1 et 2
• La diminution des indications d’hystérectomie radicale: – hystérectomie extra facial SHAPE
– (Trachélectomie)
• La diminution de la morbidité chirurgicale par la chirurgie mini invasive et le nerve sparing
Chirurgie mini invasive
• Bénéfices?
• Moins de pertes sanguines
• Moins de douleurs
• Un rétablissement et une sortie plus rapide
Kong & al int j gynecol cancer 2014
Nerve sparing coelio
• Résultats:
– Equivalent en terme de pertes sanguines, de complications et de paramètres
– La DFS et l’OS est statistiquement comparable à 3 ans
Bogani & al intern j gynecol cancer 2014
Conclusion col débutant
• La problématique principale est la désescalade thérapeutique!
• Bien prendre en considération les facteurs pronostics: taille, EV, N
• Importance de la voie mini invasive mais pas que….
Introduction
• Evolution de la place de la chirurgie
• D’autant plus: chirurgie complexe,
génératrice de séquelles et complications
• Peu d’études randomisées
• 2 problématiques:
– Ganglion (pelvien ou aortique)
– Centropelvis
EVALUATION GANGLIONNAIRE
Objectif?
• Les ganglions sont un problème majeur dans la prise en charge des cancers
avancés du col utérin
• Intérêt de la stadification pré-opératoire:
Définir les modalités et les champs d’irradiation
Leblanc et al., 2011
Peu d’étude randomisées
• Lai 2003 : randomized study : 61 patients IIB-IV
Lai et al. GO 2003
2 DC par chimio !
TOXICITE ANORMALEMENT HAUTE
• OUI …
• PET utile mais non exclusif…
• Apport coelio !!!!!!!!!
– Faible morbidité
– carcinose péritonéale associée
DONC:
Est-ce utile de connaître le statut ganglionnaire
histologique de l’aire aortique ?
CHIRURGIE DE CLOTURE Faut-il faire une chirurgie de clôture ?
• « Vertu » thérapeutique 1,2
– Place historique Chir
– Mais: pas de RCC, tous stades et volumes
– Essai GOG
1. Newton. Am J Obst Gynecol 1975;123:535-42
2. Landoni. Lancet 1997;350:535-40
Réponse histologique après RCC
Absence de reliquat cervical chez 52 % des ptes RCT
Evaluation de la réponse au traitement ?
Chirurgie de clôture
laquelle?
Morbidité: 23% (12% U+D) Mortalité: 1.3%
Touboul et al, 2010
Touboul et al, 2010
DONC
Est-ce utile de pratiquer une chirurgie de
clôture?
• Un sujet discutable et discuté!!!!!
• Problème des complications
• Intérêt thérapeutique débattu…
– possible meilleur contrôle local • Réponse complète
• Réponse incomplète
– Évaluation de ce contrôle (imagerie, biologie des tumeurs) ?????
PRINCIPE CHIRURGICAL
• Contrôle locorégional de la tumeur
• Détermination des principaux facteurs pronostiques
Voie laparotomique (Référence SOR 1999)
Options :
• Voie vaginale
• Voie coelioscopique…
Place de la coelioscopie dans les recommendations InCA 2010
VOIE COELIOSCOPIQUE
• Childer JM et al.
Laparoscopically assisted surgical staging of endometrial cancer
Gynecol Oncol, 1993
• Peu d’études prospectives – Moins d’études randomisées….jusqu’en 2010
• Essai GOG LAP2
• Essai LACE
Benedetti Panici. JNCI 2008
Pas de modification de la survie globale et de la survie sans récidive Par contre intérêts: -la stadification: 10% de upstaging -pronostic -adapter la stratégie thérapeutique
• Etude prospective multicentrique française
• Objectif principal: Evaluation de la valeur prédictive négative de l’examen des ganglions sentinelles ilio-pelviens chez les femmes atteintes de cancer de l’endomètre
• Critère inclusion:
Cancer limité à l’utérus (stade I ou II de la classification FIGO 1989) à l’imagerie (IRM ou scanner)
Remerciement Pr Gil Dubernard
Pertinence du GS
• Par hémipelvis: • Taux de détection = 76.4%
• Pas de faux négatif
• Sensibilité = Valeur prédictive négative = 100%
• Par patiente: • Taux de détection = 88.8%
• 3 faux négatifs
• Sensibilité = 82.3%
• Valeur prédictive négative = 96.9%
Conclusion
• Taux de détection = 88.8% (76.4% ) • Sensibilité = 82% • En l’absence de curage: risque de sous-traitement de 11.1% pour les
patientes à risque faible et à risque intermédiaire. • La procédure du GS est une alternative au curage pour les patientes à
bas risque et à risque intermédiaire. • Apport de l’ultrastadification (8% N+ non diagnostiquées) • En cas de non détection du GS: recommandations INCa ou curage
pelvien systématique (afin d’éviter de réopérer les patientes, tenir compte du terrain?)
• En cas de détection unilatérale du GS: curage pelvien controlatéral? • Prise en charge thérapeutique en cas de micrométastases: reprise pour
curage ou traitement adjuvant?