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Apports de l’ETO dans la prise en charge des polytraumatisés
Laurent MARTINRéanimation chirurgicaleHôpital de Bicêtre
ETO et Polytraumatisme
– Phase initiale d’accueil d’un traumatisé
– Monitorage hémodynamique éventuel
– Bilan lésionnel exhaustif
Première indication de l’ETO
à la phase initiale: Rupture de l’aorte
Suspiçion de rupture aortique
• Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10)
• Critères de chirurgie en urgence:– Faux anévrysme volumineux– Hémomédiastin > 10 mm– Hémothorax gauche important– Transsection aortique
Goarin, Anesthesiology, 2000
Vignon, Anesthesiology, 2001
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Chirurgie aortique en urgence absolue chez traumatisé instable sur données de l’ETO
uniquement (n=10)Goarin, Anesthesiology, 2000
Vignon, Anesthesiology, 2001
État de choc inexpliqué persistant: ETO Orliaguet, J Trauma, 1993
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État de choc inexpliqué persistant: ETO Etiologie cardiogénique < 1%
Prêtre R, NEJM, 1997Orliaguet, J Trauma, 1993
Hypoxémie majeure à la phase initiale:ETO
• Suspicion d’embolie gazeuse systémique post-traumatique:– ACR, Collapsus (surtout à l’induction de la ventilation en
PP)– Détérioration neurologique– PNO sous tension– Hémoptysie
Ho, Chest, 1997
Rawlins, EJTS, 2002Saada, AJRCCM,
1995
• Shunt DG par FOP avec HTAP (contusion pulmonaire) Fellahi,
Anesthesiology, 1995
Hémopéricarde traumatique = ETT
• Immédiatement disponible, Rapide: < 60 s (ETO: 29 ± 12min)
Patel, Ann Tho Surg, 2003
Schmith, NEJM, 1995
• Délai vers bloc
Plummer, Ann Emer Med, 1992
• Non invasif
The average time to diagnosis
42.4
15.5
0
10
20
30
40
50
No Echocardio (21) Echocardio (28)
time (min)
ETO pour hémopéricarde traumatique: pas en 1ère intention
• Si doute ou ETT impossible (Emphysème sous-cutané, dilatation gastrique: 1- 4 %)
Echocardiograhie complète et/ou ETOChirillo, heart,
1996Porembka, CCM,
2007
• Pré et Per-op: diagnostic étiologique et monitorage
Patel, Ann Tho Surg, 2003
• Hiérarchisation thérapeutique (lésions associées)
• Quantification: hypovolèmie associée
• Tamponnade: pour mémoire – collapsus diastolique cavités:
OD pendant + de 30% du cycle cardiaque Se = 94% Sp = 99%VD: Se = 90% Sp = 100%
Reydel, Am Heart J, 1991
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Diagnostic des hémothorax postérieurs par l’ETO: pas en 1ère
intention !
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Diagnostic ETO d’hémopéritoine et de contusions hépatiques:
anecdotiqueHofmann,
Anesth Analg, 2004
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ETO pour le monitorage hémodynamique de l’état de choc
traumatique
• Parfois difficile en pratique
• Fonction des compétences et des structures
But: diagnostic étiologique de l’état de choc et monitorage continu
• Hypovolémique (~ 90% hémorragique): STDVG, STSVG, VCS, Dpeak Ao
• Obstructif (~10%): PéricardeSchmitd, J
trauma, 1991
• Cardiogénique ( < 1%): F°VG systoliquePrétre, NEJM,
1997
• Vasoplègique secondaire: Qc
• Souvent mixte et parfois évolutif
Intérêt de la STDVGet Oblitération télésystolique du VG
Leung, Anesthesiology, 1994
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Intérêt de la STDVGet Oblitération télésystolique du VG
Leung, Anesthesiology, 1994
Variation respiratoire de la VCS:un des critères de réponse en débit au
remplissage
• Collapsivité VCS =
Dmax expi-Dmini inspi Dmax expi
• 36% : Se = 90% Sp = 100%
66 septis ventilés, sans Comorbidité et en RS
Vieillard-Baron, ICM, 2004
VCS
• Intérêt:– Accessible en ETO– Indépendance pression abdominale (VCI) mais
Dépendance des pressions thoraciques +++ (PEEP, PNO, adaptation…)
• En l’absence d’IVD:– CPC– CPA (EP, AAG, SDRA…)
• En l’absence de tamponnadeVignon, ICM, 2004
En pratique,
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Bilan lésionnel exhaustif secondaire d’emblée ou post
stabilisation • Tomodensitométrie « corps entier », ECG, Biologie…
• PLACE de l’échocardiographie:(ETT/ETO)
– Aorte +++
– Lésions cardiaques traumatiques +++ Rare, parfois asymptomatique, mais sous-estimée: 10% des patients à risque de lésion aortique
Vignon, Anesthesiology, 2001
• Contusion myocardique voire Lésion pariétale
• Lésion valvulaire
Prêtre R, NEJM, 1997
Signes atteinte aorte traumatique: pour mémoire
Goarin, Chest, 1997Goarin, Anesthesiology, 2000Vignon, Circulation, 1995
• Rupture à la jonction crosse aortique MOBILE - Aorte descendante FIXE = Isthme (> 95%)
• Rupture sous adventitielle:– Flap médial: épais, irrégulier– Faux anévrysme: élargissement asymétrique de l’aorte,– Hémomédiastin:
• D sonde-paroi aorte > 3mm• D aorte-plèvre post Gche > 7mm
• Lésions superficielles:– Flap intimal mobile– Thrombus intra-aortique sans athérome– Hématome intra-mural
Valeurs diagnostiques
• ETO plus sensible que techniques angiographiques pour les lésions minimes (hématome intramural, flap limité)
• Valeurs diagnostiques identiques pour lésion aortique chirurgicale
Se = 97 à 100% Sp = 98 à 100% VPN = 99%
• ETO vs Angiographie (Aortographie et/ou TDM spiralé); n = 209• ETO vs TDM spiralé; n = 110• ETO vs Aortographie; n = 93
Goarin, Anesthesiology, 2000
Vignon, Anesthesiology,2001
Schmith, NEJM, 1995
Choix de l’examen ?
• TDM thoracique avec IV en première intention chez le traumatisé
– Bilan lésionnel thoracique – Élimine une aorte chirurgicale– Disponible 24h/24h
• ETO:– Compétence: opérateur hautement entraîné et expérimenté– Disponibilité: réalisé dans les 8 à 24 heures post-admission
Goarin, Anesthesiology, 2000Vignon, Anesthesiology,2001Schmit, NEJM, 1995
Association des deux +++ (confirmation, complément) Utile si CI de l’un des examens
Artéfact de l’angio-TDM?
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Contusion myocardique• Surtout si:
– Anomalies ECG/Troponine I répétés à 8 h (VPN =100%),– Dysrythmie,– Dysfonction cardiaque ou Choc inexpliqué.
Edouard, Anesthesiology, 2004
Velmahos, J Trauma, 2004
• Signe échographique: pour mémoire– Troubles de la cinétique segmentaire systématisé ou non– Épaississement pariétal– Hématome intra-muraux– Surtout VD
Weiss, chest, 1996
• ETO plus sensible que ETTChirillo, Heart,
1996
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Faux anévrysme du VG
Lésion traumatique valvulaire tricuspide
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Diagnostic d’une pathologie cardiaque pré-existante
• Ex: bicuspidie aortique
Au total,
• Lésion cardiaque rare mais sous-estimée, parfois asymptomatique à rechercher par ETT ? par ETO ?– Pas de réponse dans la littérature Catoire, J Trauma, 1995
– Patients à risque de lésion aortique: 10% de lésion cardiaque
Vignon, Anesthesiology, 2001
Précaution d’usage de l’ETO en traumatologie et Respect des contre-
indications
• Pas de sédation, si indication ETO en urgence:– AG avec IOT (induction de type estomac plein)
• Lésion du rachis cervical instable: Minerve rigide en place
• Suspicion de lésion de œso-gastrique (et contrôle de la sonde orogastrique post-procédure)
• (Lésion de la face)Vignon, Anesthesiology, 2001Schmith, NEJM, 1995Chirillo, Heart, 1996Hofman, Anesth analg, 2004
En résumé,
• Utilisation rare de l’ETO au cours du bilan initial:– Aorte pré-rompue– Instabilité respiratoire – Hémodynamique inexpliquée
• Monitorage hémodynamique du choc per et post-hémostase +++
• Bilan lésionnel exhaustif (complément ou confirmation): recherche de lésions cardiaques+++
• Champs d’investigation clinique important• Formation à l’échographie
Avec lésion coronaire
– Rupture d’une artère coronaire (rétroventriculaire) dans le ventricule gauche
– Faux anévrysme du ventricule gauche
Edouard, Anesthesiology, 2004
pneumopéricarde
QuickTime™ et undécompresseur Vidéo 1 Microsoft
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Hypoxémie et état de choc évoluant vers l’ACR à l ’accueil
• Homme de 20 ans, sans ATCD, AVP moto, choc frontal
• Reste bilan initial = Nl
• IOT, récupération ACR
• Contusion pulmonaire grave
• Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement (n=10)
• Critères de chirurgie en urgence:– Faux anévrysme volumineux– Hémomédiastin > 10 mm– Hémothorax gauche important– Transsection aortique
Goarin, Anesthesiology, 2000
Vignon, Anesthesiology, 2001
Lésions aortiques traumatiques:
• A rechercher en cas de Traumatismes violents avec décélération: Vignon, Anesthesiology, 2001– AVP à haute vitesse (40 km/h)– Chute, défenestration…(>3m)– Ejection véhicule, mort dans accident– Piéton, vélo/VL– Traumatisme thoracique, mésentère, diaphragme
• Radiographie de thorax parfois • évocatrice…
MAIS…
Quel patient n’a pas de lésion aortique ?
Nécessité d’examens complémentaires +++
QuantificationSpodick, NEJM,2003
• Minime (<100 ml): < 1cm en arrière du VG en décubitus dorsal
• Hémopéricarde localisé et compressif traumatique et post-opératoire
Nagy K, J Trauma 1995
• Important (>300 ml): circonférentiel, balancement du cœur