TD ALCOOLOGIE

Enseignement d’Addictologie Université Joseph Fourier

Année 2010-2011

À voir: titres en bleu

•  I- Brain-storming •  II- Diagnostic du type d ’usage d ’alcool •  III- AUDIT •  IV- Accueil, un temps primordial •  V- Agir: repérage et intervention brève, dans l ’usage à

risque ou nocif •  VI- Agir: le sevrage, une étape du soin de

l ’alcoolodépendance •  VII: cas clinique •  VIII: cas cliniques de sevrages ambulatoires

I- BRAIN STORMING

Quels mots vous évoquent? Alcool

Alcoolisme

II- DIAGNOSTIC DU TYPE D ’ USAGE D ’ ALCOOL

•  Les types d ’usage •  > critères du non-usage •  > critères de l’usage •  > critères de l’usage à risque •  > critères de l’usage nocif •  > critères d’alcoolodépendance

Non-Usage, abstinence, abstention

Zéro alcool - soit primaire - soit secondaire à une alcoolodépendance

Travail sur les représentations des étudiants sur l ’abstinence (ex: rabat-joie, courageux, dificile…)

Travail sur les indications de l ’abstinence

2. Usage

Modéré, sans risque ni effet nocif ni dépendance

-14 verres/sem pour F, 21 verres/sem pour H ou moins : 2/j H , 1/j F (OMS mondial) - pas plus de 4 verres par occasion -capacité de s’abstenir 1 jour/semaine au moins . -pas en situation à risque Travail sur la signification et la pertinence des normes ou

seuils.

3. Mésusage à risque

Augmentation par rapport aux seuils de dose d’alcool en quantité, fréquence. Consommation en situation à risque pas d’effet nocif

Critères de risque repérables pour les jeunes

•  Précocité •  Intensité •  Répétition •  Polyconsommation • Usage autothérapeutique, +ou- solitaire

•  vulnérabilité particulière

4. Mésusage nocif

Au moins un effet nocif lié à l’alcool. physique, psychologique, relationnel, social

ou judiciaire. mais absence de signes de dépendance

5. Alcoolodépendance

•  Apparition d’un syndrome de dépendance

Critères de dépendance à une substance DSMIV Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance

cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :

(1) tolérance définie par l’un des symptômes suivants : - Nécessité d’augmenter les doses d’alcool pour se sentir bien - Diminution marquée de l’effet pour une même quantité d’alcool (2) sevrage caractérisé par symptômes de sevrage ou prise d’alcool pour

soulager ou éviter les symptômes de sevrage

(3)  prise d’alcool en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que celle envisagée

(4)  désir persistant ou efforts infructueux du patient pour diminuer ou contrôler sa consommation d’alcool

(5)  .beaucoup de temps passé ou beaucoup d’efforts prodigués pour se procurer de l’alcool

(6)  le patient a dû abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisirs à cause de sa consommation d’alcool

(7)  le patient a du mal à s’empêcher de boire, bien qu’il sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la consommation d’alcool.

Sevrage : critères F103 (291.8)

•  A. Arrêt ou réduction d’une utilisation d’alcool qui a été massive et prolongée. •  B.Au moins deux des manifestations suivantes se développent de quelques heures à

quelques jours après le critère A : –  hyperactivité neurovégétative (par ex. transpiration ou fréquence cardiaque>100) –  augmentation du tremblement des mains –  insomnie –  nausées ou vomissements –  hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditives. –  agitation psychomotrice –  anxiété –  crises convulsives de type Grand Mal

•  C. Les symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.

•  D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Prévision d ’une intervention adaptée

•  Non-usage, usage simple

•  Mésusage à risque

•  Mésusage nocif

•  Dépendance

•  Ivresses répétées

•  Prévention

•  Entretien motivationnel, intervention brève

•  Soins des effets nocifs, intervention brève

•  Sevrage –cure, abstinence, accompagnement, RDR

•  Selon le stade

III- AUDIT

Auto-Questionnaire proposé aux étudiants

Questionnaires

•  DETA: s’évalue dans la conversation

•  Avez-vous déjà pensé que votre consommation était excessive?

•  Avez-vous essayé de diminuer? •  Quelqu’un vous a-t-il fait une

remarque à ce sujet? •  Avez-vous déjà consommé le

matin?

–  Score> ou= 2

•  AUDIT: •  Fréquence de la consommation: de

<1/mois à 1/j •  Nombre de verres typique •  Fréquence > 6 verres •  Fréquence perte de contrôle •  Fréquence incapacité •  Fréquence verre le matin •  Fréquence culpabilité •  Fréquence amnésie •  Blessure •  Avertissement entourage

–  Score 7 nocif- 13 dép

IV- ACCUEIL

du patient ayant un problème d ’alcool, un temps primordial

Modèle d’Olivenstein

Accueil

– > Le sujet – > Une société addictogène , fausses

représentations, tout le monde peut être concerné

– > Le produit, et ses effets addictogènes difficiles à reconnaître pour le patient

•  2 approches complémentaires: – 1/ écoute du sujet – 2/ entretien motivationnel

1/ Le sujet ayant un problème d’alcool et son histoire ne doivent pas être abordés uniquement en

terme de vulnérabilité •  Parole du sujet •  Histoire du sujet •  Fonction de l’alcool dans son économie psychique

•  Ce que raconte la patient de la période alcoolique: un continuum de l’ initiation à la dépendance –  Initiation dans un contexte –  De l’alcool plaisir à l’ alcool médicament, quel usage adaptatif ? –  Vulnérabilités : histoire, psychologie, rarement psychiatrie –  Conséquences –  Signes de dépendance, de perte de contrôle? –  Réflexions et soins antérieurs , démarche alcoologique personnelle –  Espérances –  sa compréhension de son histoire avec l ’alcool

2/ Entretien motivationnel W.R.Miller et S.Rollnick Inter Editions

•  Empathie •  Développer la divergence (entre comportement addictif et

valeurs ou objectifs du patient) •  Rouler avec la résistance •  Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle (et

valoriser)

•  on peut ajouter: •  Questions ouvertes •  Ecoute réflectice, feed back, résumés •  Conseil personnalisé - Menu, liberté de choix •  Responsabilité

Exercice :questions ouvertes ou fermées ?

•  Qu’est-ce que vous aimez dans l’alcool? fermée •  Est-ce que ce n’est pas important dans votre vie

d’apporter du sens à votre vie? fermée •  Êtes vous d’accord pour revenir en consultation de

suivi? fermée •  Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui? ouverte •  Que voulez vous faire: arrêter, diminuer, ou ne

rien changer? fermée •  Quelles sont les conséquences qui vous inquiètent

le plus? ouverte

Motivation au changement

•  Modèle de Prochaska- Di Clemente •  Précontemplation •  Contemplation •  Préparation •  Action •  Maintien •  Rechute mais avec un acquis •  Aider le passage d’un stade à l’autre

FRAMES

•  Feed back: symptômes, plaintes , pointer les contradictions en évitant l’affrontement

•  Responsability •  Advice: information, conseil •  Menu: donner liberté de choix, chercher un

compromis •  Empathy: accueil rassurant •  Self efficacy: donner un sentiment d’efficacité

personnelle

•  Modèle FRAMES: feed back, responsibility, advice, menu, empathy, self- efficacy (Miller)

V- AGIR: repérage et intervention brève, soin de l ’alcoolisation à risque

ou nocive.

Repérage précoce et Intervention brève

•  FRAMES

•  Repérage du mésusage

•  Feed back

•  Motivation

•  Objectif

•  Livret

•  Suivi

•  CDA et signes

•  Renvoyer, Informer Questionnaire

•  Entretien motivationnel

•  Personnalisé formulé par le patient et stratégies

•  Documentation

•  RDV ou orientation

VI- AGIR: le sevrage, une étape du soin de l ’alcoolodépendance

Syndrome de sevrage alcoolique

•  Symptôme typique de dépendance, survient en cas de privation d’alcool, dans 6-72 heures, durée 2-5 j

•  Forme mineure: –  Irritabilité, angoisse, anxiété, insomnie, cauchemards –  Tremblements des extrémités, agitation, hypertonie –  Chauds et froids, sueurs –  Troubles digestifs, Tachycardie –  Troubles de la concentration et de la mémoire

•  Forme majeure: épilepsie, préDT, DT –  Confusion, Hallucinations –  HTA, hyperthermie,hypokaliémie,hyperglycémie, hypomagnésémie

•  Évalué par le score de Cushman, doit être traité

«Recommandations pour le sevrage du patient alcoolodépendant» Conférence Consensus 1999

•  Traitement médical: 4 éléments –  thiamine =500mg /j orale, ou parentérale IV 500mg 1 ou 2 fois/j

•  précocement, dans sérum physio, et avant tout apport de glucosé

pyridoxine 250 mg x 3 , vit PP, magnésium si hypokaliémie vitamine PP –  benzodiazépines: par voie orale de préférence, précocément

•  à demi-vie longue: •  diazépam 10mg toutes les 4 à 6h pdt 1 à 3 jours puis réduction en 4 à 7 j. •  Parfois ‘dose de charge ‘ un cp 10mg/h pdt 6h sauf endormissement •  demi-vie courte si insuffisance hépatocellulaire: oxazépam 15 à 30mg x3 ou 4

puis réduction, si insuff hepatique ou insuff cardiorespiratoire •  Durée benzo 8 jours max sauf si dépendance associée aux benzos •  Précoce, personnalisée,évaluée(cushman), attention risqu.dépress.resp •  Autre benzo: chlorazépate 20mg x3 (max 50mgx3) puis réduction

–  acamprosate 4 à 6/jour, à ajouter car validé après le Consensus –  réhydratation orale 3 l/j chez le malade conscient, ou parentérale 2 l/j

•  Calme, chaleur, diminution bruit-lumière, réassurance, 5 à 10 jours

Conférence de consensus 1999 Complications du sevrage (<5%)

•  Crises comitiales grand mal 7è-48è heure, jusqu’au 10ej., multiples –  EEG, scanner cérébral (AVC), hypoglycémie hyponatrémie iono créat, bilan

toxicologique Ponction Lombaire si fièvre. Recherche épilepsie alcoolique –  prévention diazépam 10mgx3 . Traitement: diazépam ou clonazépam

•  Délirium Tremens : hospitalisation en soins intensifs –  désorientation, agitation, accès confusoonirique, fièvre, tachycardie, trouble rythme,

hypokaliémie, fausses routes –  hypoglycémie iono (hyponatrémie) créat hémostase CPK ECG RxPulm –  En USI: diazépam dose de charge , ou midazolam –  Halpéridol* associé aux benzos, réhydratation parentérale , thiamine 1g/j –  Autres exemples:

•  le tiapride? Non validé par la littérature, mais souvent utilisé en première intention •  dans les services de réanimation, diprivan

•  Correction trop rapide d’une hyponatrémie •  Aggravation possible de troubles neurologiques •  Décès parfois en cas de crise comitiale ou de DT

Lien entre complications somatiques ou comorbidités , et complication du sevrage

•  Risque augmenté de DT •  Infection (pneumopathie), hématome cérébral, hépatopathie,

pancréatite, et toute complication somatique

•  Mauvaise tolérance du traitement de sevrage: •  Insuffisance hépatique: oxazépam •  Insuffisance respiratoire: oxazépam, benzos sous surveillance ou

minime •  Insuffisance cardiaque : risque de surcharge

•  Risque de complication neurologique •  hyponatrémie, dénutrition, carence vitaminique, sérum glucosé sur

déficit de thiamine… TC

Marqueurs biologiques de l’alcoolisation nocive

•  GGT marqueur d’usage nocif après 2 à 4 semaines, diminution de moitié toutes les 3 semaines environ, jamais normalisé en cas de cirrhose.

Faux +: médicaments, affection hépatobiliaire, stéatose, diabète •  CDT marqueur de consommation sur les 2 semaines écoulées. Faux +: grossesse, défaut de glycosylation

•  VGM marqueur d’usage nocif chronique après 3 mois. Faux+: grossesse, carence en folates, tabagisme, hépatopathie

•  Transaminases, ASAT surtout, marqueur de cytolyse vérifier absence d’hépatite virale surtout si ALAT élévée •  Hypertriglycéridémie •  Association VGM + GGT + CDT significative de pathologie alcoolique

•  Recherche de toxiques au SAU: cannabis, amphétamines, cocaïne, opiacés, benzodiazépines

Recherche de complications et bilan associé au sevrage médicalisé

•  Échographie abdominale •  Fibroscan •  Gastroscopie •  TDM abdominale •  Dépistage ORL/pulm

•  Complications hépatopancréatiques •  Complications neuro •  Complications cardio •  Complications infectieuses •  Complications métaboliques •  Recherche de polyconsommation •  Complications psychiatriques •  Sevrage tabagique

•  CDT++ •  VGM sup à 100 ++ •  Gamma GT ++ •  Transaminases TGO++ •  Hypertriglycéridémie •  Lipase++ Amylasémie •  Hyperglycémie •  Alphafoetoprotéine •  thrombopénie ++ •  hyperbilirubinémie •  hypoprotidémie •  baisse du TP++ •  créatininémie •  hyperferritinémie •  Hyper ou hypocholestérolémie •  Ionogramme au sevrage

Sevrage ambulatoire

•  Conditions: demande, sujet pas seul, syndrome sevrage mineur •  Méthodologie: Bilan , Arrêt de travail, Réseau addiction

•  Contre-indication au sevrage ambulatoire: –  antécédents épilepsie, préDT ou DT, PC inexpliquée –  syndrome de manque intense –  échec d’un essai antérieur –  dépression , comorbidité , solitude, précarité –  certaines polyaddictions

•  Hospitaliser en cas de tremblements intenses, confusion, agitation, hallucinations, épilepsie

•  Traitement: réhydratation orale, vitaminesB1B6PP, acamprosate, benzodiazépine dégressive sur 7 jours ( ou phytothérapie si absence de signes de sevrage)

Score de Cushman 7 items, de 0 à 3, 6x/j au moins au début

•  Pouls <80 81-100 101-120 >120 •  TA syst <135 136-145 146-155 >155 •  FR <16 16-25 26-35 >35 •  Tremb 0 main MS gén •  Sueurs 0 paume front gén •  Agitat 0 peu gén- gén+ •  Tr.sens 0 lum.bruit hallus- hallus+

•  Score 0 1 2 3 •  <8: syndrome de sevrage mineur, prévention, surveillance •  = > 8: syndrome sevrage majeur, prévention DT, surveillance horaire •  = > 15: délirium tremens, réanimation

Exemple de cushman > 15

•  TA: 16/8 3 •  Pouls: 104/mn 2 •  FR: 16 1 •  Trembl généralisé 2 •  Sueurs gen 3 •  Agitation gen+ 3 •  Voit quelqu ’un dans la chambre, •  ou se gratte furieusement car insectes: 3 •  = DT

VII- Cas clinique

Questions

•  Au SAU vous recevez un patient âgé de 32 ans amené hier soir par les pompiers pour chute avec plaie de l’arcade sourcilière en état d’IEA.

•  Aux urgences chirurgicales il a eu un dosage de l’alcoolémie (3,1g/l) et une suture de l’arcade sourcilière

•  12h plus tard il demande à rester , il est légèrement trémulant, il passe à l’UHCD

•  Il a fait de nombreux passage au SAU depuis quelques années pour: IEA, chute, crise comitiale.

Que prescrivez-vous ?

•  Installer dans une chambre au calme •  Examen clinique, du dossier, biologique •  Initier le traitement de sevrage: vitamines,

réhydrataion, benzo d ’emblée •  Evaluer le sevrage selon 2 critères:

–  antécédent de CCG –  score de Cushman toutes les heures étant donnés les

antécédents, prévenir les infirmier(e)s •  Chercher place pour sevrage médicalisé 5 à 10 j. •  Appeler addictologie de liaison

Bilan biologique et paraclinique chez alcoolodépendant aux urgences

•  Alcoolémie •  Dosage de toxiques •  NF TGO TGP GGT lipase bilirubine TP albuminémie •  Créatininémie, ionogramme, glycémie

•  Scanner cérébral dans le cas de trauma crânien, confusion ou crise comitiale

•  Echographie abdominale, radio pulm si mauvais état général

Eléments du Cushman de ce patient

•  TA: 14,5/8 •  Pouls: 104/mn •  Fréquence respiratoire:15/mn •  Tremblements: du MS •  Sueurs: du front •  Agitation: s’énerve facilement, angoissé •  Troubles sensoriels: sensible à la lumière

Résultat du Cushman pour ce patient?

•  TA: 1 •  Pouls: 2 •  FR: 0 •  Tremb: 2 •  Sueurs: 2 •  Agitation: 1 •  Tr.sensoriel: 1 total: 9

Conduite à tenir •  Le patient a des antécédents de crise comitiale de sevrage

et de préDT •  + Cushman 9 = préDT •  s’attendre à syndrome de sevrage majeur •  hospitalisation, sevrage médicalisé selon recommandations

–  surveillance horaire –  installation au calme –  benzo en dose de charge (voir protocole) –  ou toutes les 4h selon réévaluation, à dose dégressive

pendant 8 jours •  Si aggravation du Cushman ou maintien >=8 après dose de

charge, neuroleptique puis demander avis en réanimation.

VIII- Autres cas cliniques

de type sevrage ambulatoire (à titre documentaire)

1- Melle G

26 ans, étudiante, vit en couple sans enfant

Consultation en CCAA adressée par son médecin généraliste

•  Vient de se faire quitter par sa compagne pour cause de ‘tu es alcoolique, vas te faire soigner!’, en arrêt maladie depuis 15 jours, très culpabilisée, ne sait plus quoi faire, réfugiée chez sa sœur.

•  Elle a déjà arrêté de fumer du cannabis, dont elle avait abusé , TLJ, de 15 à 20 ans, mais elle aime faire la fête , comme sa sœur d’ailleurs, et elle s’est mise dans de situations impossibles.

•  Elle boit toute seule depuis 2 ans, en cachette depuis 2 mois car sa compagne ne supporte pas: encore hier soir une bouteille de vin blanc, avant c’étaient surtout des bières, normales puis 8,6°

•  Elle tremble légèrement des mains et de la voix à la consultation, met cela sur le compte de l’angoisse, mais reconnaît que cela lui arrive très nettement les lendemains de cuite depuis plus d ’un an.

•  Elle voudrait arrêter de boire, mais est-ce qu’elle peut prendre un joint dans les fêtes?

•  Que lui proposez vous?

Prise en charge?

•  Diagnostic de mode de consommation: •  alcoolodépendance physique précoce, avec syndrome de

sevrage mineur •  antécédent d ’usage régulier quotidien cannabis, ayant

probablement préparé le terrain à la dépendance alcoolique •  Prise en charge: •  Elle n’a pas de contre-indication au sevrage ambulatoire,

n’est pas seule, pas dépressive hors déprime réactionnelle: on accepte de l’accompagner dans un sevrage ambulatoire.

•  Quel traitement?

Traitement

•  Aotal 4 cp/j pendant 1 mois à renouveller •  vitB1B6 4cp/j pendant 3 semaines •  Mag2cp 4/j pendant 10 jours •  Xanax 0,25 ½ à 1 cp 3 fois par jour pendant 4 jours puis

dégressif pdt 3j , sous la surveillance de son entourage •  Beaucoup d’eau •  Après le Xanax, relais avec du Tranquital, 1 matin et midi

et 2 le soir •  RDV dans 8 jours •  Respecter l’absence de contact avec l’alcool •  Le cannabis: qu’en pensez vous?

Evolution

•  Elle a eu des tremblements le premier jour •  Elle s’est sentie tentée surtout 5 jours, puis moins (quelques flashs, 1/j)

mais elle ne s’est pas exposée à la rencontre avec les gens qui consomment souvent de l’alcool autour d’elle.

•  Elle se réinstalle avec son amie. Celle-ci la félicite et la surveille au début, puis beaucoup moins. Elle achète systématiquement du vin quand les amis viennent chez eux, mais pense le plus souvent à ne pas en conserver à la maison.

•  Au bout de plusieurs mois, la patiente s’est stabilisée au niveau de ses études, est assez fière d’elle, se sent estimée par son amie, mais souffre beaucoup de l’incompréhension de sa famille proche qui la stigmatise + ou- gentiment alors qu’ils sont gros consommateurs (son père, vin à table, sa sœur conso festive)

•  Très peur des contacts alimentaires avec l’alcool. Pourquoi? •  Nécessité d’une psychothérapie, en particulier analyse des rapports

familiaux

2- M.C

50 ans, marié assez récemment, deux jeunes enfants , artisan

Présentation Adressé par son MG pour aide à l’arrêt de

l’alcoolisation •  Sa consommation excessive d’alcool s’était manifestée par: •  Anamnèse: anxiété, repli sur soi, dépression traitée par son MG par un

AD sérotoninergique. •  Effets nocifs de l ’alcool: HTA, Pyrosis •  Bilan hépatique: TGO 62 TGP: 503 GGT:124 , VGM 95, Echo abdo:

stéatose hépatique sur discrète hépatomégalie, pas d’HTTP •  Plainte de son épouse •  Atcd: HTA, d’une appendicectomie, d’un ulcère gastrique autrefois •  Consommation déclarée: 1l de vin /jour, 1er verre dans la matinée •  Demande initiale: « Revenir à une consommation modérée? » •  Clinique: ce jour à jeun (15h), très légers tremblement des mains et de

la voix, TA = 14/9, pouls à 90/mn, légère hépatomégalie, notion de pyrosis, de diarrhée, anxiété. Il dit qu’il ne s’occupe plus bien de sa famille, ni de ses projets professionnels

Examen

•  Motivation: sa femme ne supporte plus son alcoolisation, « alors que celle-ci est somme toute modérée , et qu’il a eu bien des soucis (long chômage) ». Il pourrait y avoir séparation.

•  Histoire de l ’alcoolisation: un peu adolescent, beaucoup entre 35 et 45 ans, chef d’entreprise, stress –puis échec. Premier verre solitaire: 35 ans, pour se réconforter après le travail . Période de « plongeon dans l’alcool » lors de sa faillite et de procès professionnels entre 42 et 45 ans – avec ivresses le soir au whisky- A diminué le whisky.

•  Premier tremblement le matin : souvent dans la période dure. •  Boit en cachette •  Pas de polyconsommation sauf tabagisme •  Pas de comorbidité psychiatrique sauf anxiodépression •  Projet de soin ? « Revenir à une consommation raisonnable? »

Diagnostic

•  Alcoolodépendance physique •  Installée il y a 10 à 15 ans avec excès, perte de contrôle,

systématisation, signes de manque •  Attestée par la notion de tremblements antérieurs, corroborée par la

symptomatologie actuelle de petits tremblements (mains, voix) et de moiteur, ainsi que par l’impossibilité malgré son désir de réduire sa consommation

•  Tentative de réduction volontaire , changement de modalités de consommation, mais impossibilité de descendre en dessous d’une certaine dose

•  (plus tard il me décrira ses méthodes pour boire en cachette) •  Proposition de traitement?

Projet de soin

•  Explication de l’alcoolodépendance, du sevrage •  Audit pour qu’il puisse observer sa propre évaluation •  Questionnement sur la motivation? « il n’est pas motivé pour un arrêt

total . De plus il a une très bonne cave, et ne buvait que du bon vin » •  Je lui dis qu’il est libre bien-sûr, mais que s’il choisissait de tenter une

modération et non un sevrage, il faudrait qu’en cas de rechute il tire les bonnes conclusions de l’expérience.

•  Il dit alors « mais qu’il ne se croit plus capable de contrôler sa consommation » . Je lui explique par principe les modalités de sevrage existantes y compris de soin résidentiel type cure s’il préfère s’éloigner, et lui donne le choix.

•  Il demande un sevrage chez lui .

Déroulement du sevrage

•  Il n’a pas de contre-indication au sevrage ambulatoire •  Prescription acamprosate, xanax, vitB1B6, réhydratation •  Il le tente et revient 15 jours plus tard: il a arrêté 10 jours, repris parce

que c’était trop facile! Mais surtout sur une tentation chez un voisin – puis immédiatement en cachette. Il n’arrive plus à s’arrêter. Il a tremblé trois jours lors du sevrage.

•  Je l’encourage à réessayer en augmentant un peu la posologie de xanax pendant 3 jours, sans prendre la voiture.

•  A 8 jours,il ne boit plus d ’alcool, ne tremble pas, est moins anxieux. •  Encore obsédé par le risque de se faire offrir de l’alcool par un voisin,

et très mal quand sa famille part le matin au travail et à l’école.

A trois mois

•  Entretiens tous les 15 jours puis mensuels •  Stabilisation de l’abstinence •  Quelques occasions conviviales: voir boire ne lui donne pas envie •  Envies: encore parfois tout seul chez lui quand il a une contrariété,

résultat d’un procès, vide de commandes de travail •  Rétablissement de bonnes relations conjugales: « je te retrouve » dit sa

femme •  Fragilité ‘hypersensibilité’, ‘souvenirs douloureux’ , mais pas

d’aggravation de symptomatologie dépressive . •  Projet professionnel un peu risqué (stress): artisan électricien •  Souhaite se recentrer sur son suivi avec le MG qui lui propose de

l’hypnose érikssonienne. •  Traitement médical: AD, acamprosate