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Système LCP 3.5 de visée percutanéepour PHILOS. Pour des interventionsmini-invasives au niveau de l'humérusproximal.

Techniqueopératoire

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Table des matières

Introduction

Technique opératoire

Informations sur le produit

Bibliographie

Système LCP 3.5 de visée percutanée pour PHILOS 2

Principes de l'AO 4

Positionnement du patient et abord 5

Implantation 6

Implants 22

Instruments 23

Assortiments 26

28

Synthes 1

Contrôle par amplificateur de brillance

AvertissementCette seule description est insuffisante pour l’utilisation immédiate du produit.Il est vivement recommandé de suivre des cours d’introduction à la manipulationdu produit, dispensés par un chirurgien expérimenté.

Reconditionnement et entretien des instruments SynthesPour des instructions générales, la vérification du fonctionnement et le démontagedes instruments composés de plusieurs pièces, se reporter à la page suivante :www.synthes.com/reprocessing

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� � � �

�

La poignée d'inser-tion peut être utiliséeindépendamment dubras viseur

Bras viseur radiotranspa-rent pour permettre lecontrôle à l'amplificateurde brillance

2 Synthes Système LCP 3.5 de visée percutanée pour PHILOS Technique opératoire

Système LCP 3.5 de visée percutanéepour PHILOS. Pour des interventionsmini-invasives au niveau de l'humérusproximal.

Système de guides– Les trous de vis sont accessibles via

un système de guides permettantl'insertion percutanée des vis

– Les douilles externes se bloquentdans le bras viseur pour faciliter l'assemblage et le retrait

– Guide-mèches différents pour l'insertion de vis de verrouillage etde vis à corticale

– Code couleur pour faciliter l'utilisa-tion du système

Accès bloqué aux trous de visproches du nerf axillaire pourprotéger le nerf

Les trous de vis sont accessibles par voie percutanée via le système de guides

� Guide-mèche de � 2.8 mm pour vis de verrouillage� Douille de centrage pour broche de Kirschner de � 1.6 mm� Guide-mèche de � 2.5 mm pour position neutre� Guide-mèche de � 2.5 mm, pour position de tension� Douille externe

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A

B

C

D

E

F

G

Région ner-veuse proté-gée non accessible viale bras viseur

Le bras viseur peut être utilisé commeallonge pour la poignée d'insertionquand il est pivoté de 180° par rapportà la plaque

Synthes 3

Plusieurs trous pour brochede Kirschner pour la fixation temporaire

Insertion sous-musculaire etfixation percutanée Le système LCP 3.5 de visée percutanéepour PHILOS facilite l'insertion sous-musculaire et la fixation percutanée dela plaque PHILOS via un abord transdel-toïdien. Le design du système LCP 3.5de visée percutané pour PHILOS est

optimisé pour réduire le risque d'inter-férence avec le nerf axillaire lors de l'insertion des vis.Les niveaux de vis C à F sont bloquéspour protéger le nerf axillaire. Le brasviseur ne permet pas d'accéder auxtrous de vis de ces sections.

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Principes de l'AO

L'Association pour l'étude de l'ostéosynthèse AO a formuléen 1958 quatre principes de base qui sont devenus les lignesdirectrices de l'ostéosynthèse.1,2 Ces principes, appliqués ausystème LCP 3.5 de visée percutané pour PHILOS sont les sui-vants :

Réduction anatomiqueLa plaque précintrée facilite la reconstruction de la tête humérale et la réduction des segments métaphysaires sur ladiaphyse.

Fixation stableLes vis de verrouillage avec orientation optimale permettentde créer une structure à angle fixe pour assurer une stabilitéangulaire.

Préservation de la vascularisationLe système LCP 3.5 de visée percutanée pour PHILOS facilitel'insertion sous-musculaire de la plaque avec une meilleurepréservation de la viabilité tissulaire.

Mobilisation active précoceLes plaques, en association avec la technique de l'AO, assu-rent une fixation stable de la fracture avec un minimum detraumatismes aux vaisseaux sanguins.

1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of InternalFixation. 3rd, ed. 1991. Berlin, Heidelberg, New York: Springer

2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG (2007) AO Principles of Fracture Management.2nd expanded ed. 2002. Stuttgart, New York: Thieme

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2Abord

Utiliser un abord transdeltoïdien. Commencer l'incision au ni-veau de l'extrémité antéro-latérale de l'acromion et l'étendredistalement d'environ 4 cm sur le deltoïde.

Séparer le deltoïde jusqu'au bord de l'acromion.

Remarque importante : Le trajet du nerf axillaire est à peuprès transversal au niveau du col chirurgical.

Mise en garde : Pour éviter d'endommager le nerf axillaire,ne pas séparer le deltoïde plus de 4 cm distalement par rap-port à son insertion.

1Positionnement du patient

Installer le patient en position semi-assise sur une table radiotransparente.

Il est recommandé d'utiliser une tablette latérale pour soutenir le bras en abduction et relâcher le deltoïde.

L'amplificateur de brillance doit être positionné de manière àpermettre la visualisation de l'humérus proximal dans lesdeux incidences (A-P et latérale/axiale).

Préparer le bras du patient de manière à pouvoir le mobiliseren peropératoire.

Positionnement du patient et abord

Synthes 5

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Implantation

1Réduction et fixation temporaire de la fracture

Une réduction correcte de la fracture est essentielle pour laconsolidation osseuse et la fonction. Dans certains cas, il estutile de procéder à une réduction fermée avant la prépara-tion du patient.

Réduire les fragments de la tête humérale et vérifier la réduction à l'amplificateur de brillance.

Pour la réduction, on peut utiliser des broches de Kirschnerinsérées dans les fragments comme leviers de manipulationet pour une fixation temporaire. Il faut s'assurer que lesbroches de Kirschner n'interfèrent pas avec la mise en placecorrecte de la plaque.

Remarque : Les vis de verrouillage ne conviennent pas pourla réduction puisqu'elles n'ont pas d'effet de compression.Les fragments de la tête humérale doivent avoir été réduitsavant l'insertion des vis de verrouillage.

SutureRéduire provisoirement les tubercules en utilisant des suturespassées dans les insertions du sous-scapulaire, du sous-épi-neux et du sus-épineux (see page 20). Les sutures permettentde maintenir la stabilité de la reconstruction lors de la fixa-tion ultérieure de la plaque (voir page 20).

La mise en place de sutures est particulièrement recomman-dée dans l'os fragile quand seules des vis courtes peuventêtre utilisées à cause du risque de pénétration lors de la miseen place.

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2aAutre technique

Instrument

03.122.006 Poignée d'insertion pour PHILOS - Plaque 3.5 pour humérus proximal, avec vis de connexion, empreinte hexagonaleou03.122.035 Poignée d'insertion pour PHILOS - Plaque 3.5 pour humérus proximal, avec vis de connexion Stardrive T15

Utiliser une broche de Kirschner pour déterminer la positionde la plaque. Insérer la broche de Kirschner dans le trou deguidage proximal de la poignée d'insertion (analogue au troude guidage proximal du bloc viseur PHILOS) sous la coiffe desrotateurs de manière à ce que la broche de Kirschner vise lasurface articulaire proximale.

2Préparation du site de la plaque

Remarque : Le système LCP 3.5 de visée percutanée pourPHILOS est destiné à être utilisé avec la plaque PHILOS. Se re-porter à la technique opératoire «Plaque PHILOS et PHILOSlongue» (026.000.166) pour des informations détaillées surl'implant et ses indications.

Pour positionner la plaque de manière optimale, insérer deuxbroches de Kirschner 2 à 4 mm latéralement par rapport à lagouttière bicipitale et 5 à 7 mm sous l'extrémité du tuberculemajeur.

Remarque : Un positionnement trop proximal de la plaqueaugmente le risque d'interférence sous-acromiale.

Synthes 7

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1

2

3


Implantation

3Assemblage du système de visée PHILOS

Instruments

314.550 Tournevis hexagonal amovible petit, de � 2.5 mm, longueur 165 mm, pour embout à verrouillage rapideou03.113.019 Tournevis amovible 3.5 Stardrive, T15, long, autoserrant, pour embout à verrouillage rapide AO/ASIF

03.122.006 Poignée d'insertion pour PHILOS - Plaque 3.5 pour humérus proximal, avec vis de connexion, empreinte hexagonale ou03.122.035 Poignée d'insertion pour PHILOS – Plaque 3.5 pour humérus proximal, avec vis de connexion Stardrive T15

311.431 Poignée avec embout à verrouillage rapide

03.122.007 Bras viseur pour PHILOS – Plaque 3.5 pour humérus proximal 3.5

Attacher la poignée d'insertion à la plaque en alignant le plotde stabilisation de la poignée d'insertion avec le trou deconnexion de la plaque PHILOS (1).

Utiliser le tournevis approprié pour serrer la vis de connexionde la poignée d'insertion et fixer solidement la poignée d'in-sertion à la plaque (2).

Remarque : Le bras viseur peut être attaché à la poignéed'insertion avant ou après l'insertion de la plaque, c'est-à-dire que les vis proximales peuvent être insérées via le bras viseur, ou via la poignée d'insertion en utilisant la poignéed'insertion comme guide.

La technique présentée ci-dessous explique l'insertion des visproximales via le bras viseur (3).

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4Insertion de la plaque

Glisser la plaque dans l'espace sous-deltoïdien et le long del'os. Toujours maintenir la plaque en contact avec l'os.

Mise en garde : Prendre garde à ne pas léser le nerf axillaire. Le nerf axillaire peut être palpé au niveau du bordinférieur de l'incision.

Remarque : Ne pas utiliser la poignée d'insertion et laplaque pour récliner les tissus mous ou pour libérer ou dissé-quer l'insertion du deltoïde.

Synthes 9

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5Positionnement et alignement de la plaque

Instruments

03.113.009 Douille externe pour instruments percutanés pour viseur LCP 3.5

03.113.022 Douille de centrage, par voie cutanée, pour broche de Kirschner de � 1.6 mm

02.113.001 Broche de Kirschner de � 1.6 mm avec pointe foreuse, longueur 200 mm, acier

Placer la plaque entre les broches de Kirschner de positionne-ment décrites dans l'étape 2.

Vérifier que le corps de la plaque est aligné avec l'os.

La plaque peut être fixée provisoirement à l'os en utilisant lestrous pour broche de Kirschner du bras viseur (ou une douillede centrage). Insérer les broches de Kirschner en monocorti-cal afin de ne pas gêner la mobilisation ultérieure.

Implantation

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6Détermination de la longueur des vis

Instruments


03.113.022 Douille de centrage, par voie cutanée, pour broche de Kirschner de � 1.6 mm

02.113.001 Broche de Kirschner de � 1.6 mm avec pointe foreuse, longueur 200 mm, acier

323.060 Jauge de profondeur PHILOS pour broche de Kirschner de � 1.6 mm

Mises en garde– Ne pas forer au travers de la surface articulaire. – Ne pas insérer des vis trop longues afin d'éviter une

pénétration primaire ou secondaire des vis.

Insérer la douille externe dans un des trous proximaux dubras viseur (sections A et B de la plaque ; voir page 3). Lesflèches de la douille doivent être orientées dans la même direction que la flèche située à côté du trou du bras viseur.

Attacher la douille de centrage (code couleur turquoise) etinsérer la broche de Kirschner.

Vérifier la position de la broche de Kirschner dans plusieursincidences à l'amplificateur de brillance. Vérifier qu'elle neperfore pas la surface articulaire.

Remarque : La pointe de la broche de Kirschner doit êtrepositionnée dans l'os sous-chondral (environ 8 mm sous lasurface articulaire).

Synthes 11

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Implantation

Glisser la jauge de profondeur PHILOS sur la broche de Kirschner pour déterminer la longueur de la vis requise.

Remarque : Toujours utiliser une broche de Kirschner de1.6 mm, 200 mm de longueur, avec les douilles du systèmede visée.

On peut également lire la longueur de vis nécessaire sur lamèche.

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7Insertion des vis proximales

Instruments


03.113.020 Guide-mèche à verrouillage de � 2.8 mm, par voie cutanée

03.113.024 Mèche de � 2.5 mm avec butée de profondeur, calibrée, longueur 250/225 mm, pour embout à verrouillage rapide

314.550 Tournevis hexagonal amovible petit, de � 2.5 mm, longueur 165 mm, pour embout à verrouillage rapide ou03.113.019 Tournevis amovible 3.5 Stardrive, T15, long, autoserrant, pour embout à verrouillage rapide AO/ASIF

511.770/ Limiteur de couple, 1.5 Nm, pour Compact511.773 Air Drive et Power Drive / Limiteur de couple, 1.5 Nm, pour embout à verrouillage rapide AO/ASIF

397.705/ Poignée pour calotte dynamométrique/311.431 Poignée avec embout à verrouillage rapide

Retirer la jauge de profondeur, la broche de Kirschner et ladouille de centrage. Insérer le guide-mèche pour vis de ver-rouillage (code couleur noir) et préforer le trou de vis avec lamèche de 2.8 mm (code couleur noir).

Retirer la mèche et le guide-mèche.

Avertissement : Dans l'os porotique, préforer uniquementla corticale latérale.

Synthes 13

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Implantation

Insérer la vis de verrouillage avec le tournevis amovible ap-proprié (pour empreinte hexagonale ou Stardrive) monté surun limiteur de couple de 1.5 Nm. Insérer la vis manuellementou au moteur, jusqu'à l'audition d'un clic. En cas d'utilisationd'un moteur chirurgical, réduire la vitesse lors du serrage dela tête de la vis de verrouillage dans la plaque.

Répéter les étapes ci-dessus pour chaque trou de vis proximalnécessaire.

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8Insertion des vis du corps de la plaque

Instruments


03.113.020 Guide-mèche à verrouillage de � 2.8 mm, par voie cutanée

03.113.024 Mèche de � 2.5 mm avec butée de profondeur, calibrée, longueur 250/225 mm, pour embout à verrouillage rapide

314.550 Tournevis hexagonal amovible petit, de � 2.5 mm, longueur 165 mm, pour embout à verrouillage rapide ou03.113.019 Tournevis amovible 3.5 Stardrive, T15, long, autoserrant, pour embout à verrouillage rapide AO/ASIF

511.770/ Limiteur de couple, 1.5 Nm, pour Compact511.773 Air Drive et Power Drive / Limiteur de couple, 1.5 Nm, pour embout à verrouillage rapide AO/ASIF

397.705/ Poignée pour calotte dynamométrique/311.431 Poignée avec embout à verrouillage rapide

03.113.010 Trocart avec poignée de � 6.0 mm

Attacher le bras viseur à la poignée d'insertion si ce n'est pasdéjà fait.

Remarque : Afin de protéger le nerf axillaire, les trous deplaque des sections C à F (voir page 3) ne sont pas accessi-bles par voie percutanée via le bras viseur.

Synthes 15

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Insérer la douille externe via le bras viseur.

Remarques– Pour l'insertion d'une vis à corticale, s'assurer que les

flèches de la douille sont dirigées comme la flèche situéesous l'inscription «CORTEX» du bras viseur.

– Pour l'insertion d'une vis de verrouillage, s'assurer que lesflèches de la douille sont dirigées comme la flèche situéesous l'inscription «LOCKING» du bras viseur.

Implantation

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Remarque importante : Pour assurer un alignement correctde la plaque avec le dispositif, il faut verrouiller le bras viseurà la plaque aux deux extrémités lors de l'insertion de la vis.Il faut visser une douille externe et une douille filetée dans undes trous de verrouillage les plus distaux afin de créer uncadre stable (1).

Pratiquer une courte incision cutanée, puis utiliser la douilleexterne avec le trocart pour descendre jusqu'à la plaque (2).

Conseil : Marquer le point d'incision sur la peau avec un repère et retirer le bras viseur pour obtenir un bon accès etune bonne visualisation pendant la dissection mousse.

1

2

Synthes 17

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Implantation

8aInsertion de vis à corticale

Insérer une douille externe dans le trou choisi du corps de laplaque et monter un guide-mèche pour position neutre(code couleur jaune, neutre).

Utiliser la mèche de 2.5 mm (code couleur jaune) pour foreren direction de la corticale opposée. Lire la graduation justeavant de pénétrer dans la corticale opposée. Ajouter l'épais-seur de la corticale opposée (environ 4 mm) et sélectionner lavis appropriée. Retirer la mèche et le guide-mèche. Insérer lavis.

Facultatif : Si une compression interfragmentaire est néces-saire, utiliser le guide-mèche pour position de tension (codecouleur jaune, tension) pour le préforage du trou. Cettetechnique d'utilisation du guide-mèche pour position de ten-sion est similaire à la technique pour plaques LC-DCP stan-dard avec le guide-mèche LC-DCP.

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8bInsertion des vis de verrouillage

Visser complètement le guide-mèche fileté (code couleurnoir) via la douille externe dans la partie filetée du trou com-biné choisi.

Utiliser la mèche de 2.8 mm (code couleur noir) pour foreren direction de la corticale opposée. Lire la graduation justeavant de pénétrer dans la corticale opposée. Ajouter l'épais-seur de la corticale opposée (environ 4 mm) et sélectionner lavis appropriée.

Retirer la mèche et le guide-mèche. Insérer la vis de verrouil-lage avec le tournevis amovible approprié (pour empreintehexagonale ou Stardrive) monté sur un limiteur de couple de1.5 Nm. Insérer la vis manuellement ou au moteur, jusqu'àl'audition d'un clic.

En cas d'utilisation d'un moteur chirurgical, réduire la vitesselors du serrage de la tête de la vis de verrouillage dans laplaque.

Synthes 19

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9Retrait du système de visée

Détacher l'assemblage des douilles et du bras viseur de laplaque.

10Mise en place des sutures

Nouer les sutures dans les trous prévus de la plaque. Cettestructure agit comme un hauban et transmet les forces de lacoiffe des rotateurs à la plaque et à la diaphyse, en empê-chant le déplacement des fragments au cours du début de lapériode de rééducation.


Implantation

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11Contrôle final

Avant de refermer la plaie, vérifier les longueurs des vis et lastabilité de la fixation par suture. Vérifier les vis à l'amplifica-teur de brillance dans toute la plage de mouvement de l'arti-culation gléno-humérale ; les vis ne peuvent pas traverser lasurface articulaire. Les sutures ne doivent pas se rompre pen-dant la mobilisation.

Remarque : Il est important de vérifier les longueurs des visdans tous les plans parce que leur inclinaison et leur directionpeuvent être difficiles à visualiser.

Synthes 21

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Implants

PHILOS – Plaque pour humérus proximal 3.5

Acier Titane Trous du corps Longueur de plaque (mm)

241.901 441.901 3 90

241.903 441.903 5 114

Remarque : Ne pas essayer d'utiliser le système LCP 3.5 devisée percutanée pour PHILOS avec des plaques PHILOS pluslongues.

Également disponible

Gabarits de dimensionnement PHILOS

Trous du corps de plaque

03.122.003 3

03.122.004 5

03.122.005 longue

Vis

X12.102 –124 Vis de verrouillage Stardrive de � 3.5 mm,longueur 12 –60 mm, autotaraudante

StardriveHexagonale

X=2 : AcierX=4 : TAN

X13.012 –060 Vis de verrouillage de � 3.5 mm, longueur12 –60 mm, autotaraudante, avecempreinte hexagonale

X04.814 –860 Vis à corticale de � 3.5 mm, longueur 12 –60 mm, autotaraudante, avecempreinte hexagonale

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Instruments

03.122.007 Bras viseur pour PHILOS – Plaque 3.5 pourhumérus proximal 3.5

03.122.006 / Poignée d'insertion pour PHILOS – Plaque03.122.035 3.5 pour humérus proximal, avec vis de

connexion, empreinte hexagonale/StardriveT15

03.113.009 Douille externe pour instrumentspercutanés pour viseur LCP 3.5

03.113.010 Trocart avec poignée de � 6.0 mm

03.113.012 Guide-mèche de � 2.5 mm pour positionneutre, par voie cutanée

Synthes 23

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03.113.013 Guide-mèche de � 2.5 mm pour positionde tension, par voie cutanée

03.113.020 Guide-mèche à verrouillage de � 2.8 mm,par voie cutanée

03.113.022 Douille de centrage, par voie cutanée,pour broche de Kirschner de � 1.6 mm

03.113.023 Mèche de � 2.5 mm avec butée deprofondeur, calibrée, longueur250/225 mm, pour embout à verrouillagerapide

03.122.008 Butée de profondeur pour mèches de� 2.5 mm

Instruments


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03.113.024 Mèche de � 2.8 mm avec butée de pro-fondeur, calibrée, longueur 250/225 mm,pour embout à verrouillage rapide

03.122.009 Butée de profondeur pour mèches de� 2.8 mm

314.550 Tournevis hexagonal amovible petit, de� 2.5 mm, longueur 165 mm, pourembout à verrouillage rapide

03.113.019 Tournevis amovible 3.5 Stardrive, T15,long, autoserrant, pour embout àverrouillage rapide AO/ASIF

323.060 Jauge de profondeur PHILOS pour brochede Kirschner de � 1.6 mm

02.113.001 Broche de Kirschner de � 1.6 mm avecpointe foreuse, longueur 200 mm, acier

Synthes 25

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Assortiments

01.122.040 Système LCP 3.5 de visée percutané, dansplateau modulaire, système Vario Case

01.122.042 Système LCP 3.5 de visée percutané(Stardrive), dans plateau modulaire,système Vario Case

01.122.043 Bras viseur pour PHILOS, dans plateaumodulaire, système Vario Case

01.122.044 Bras viseur pour PHILOS (Stardrive), dansplateau modulaire, système Vario Case


01.122.013 Instrumentation de base pour petitsfragments, dans plateau modulaire,système Vario Case

Assortiments facultatifs

01.122.014 Instrumentation de réduction pour petitsfragments, dans plateau modulaire,système Vario Case

01.122.015 Instruments d'insertion de vis 3.5/4.0, dansplateau modulaire, système Vario Case

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Synthes 27

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Références

Acklin Y, Jenni R, Walliser M, Sommer Ch (2009) Minimal In-vasive PHILOS-Plate Osteosynthesis in Proximal Humeral Frac-tures. Eur J Trauma Emerg Surg 2009;35:35–9

Gardner M, Griffith M, Dines J, (2005) The Extended Antero-lateral Acromial Approach Allows Minimally Invasive Accessto the Proximal Humerus. Clinical Orthopedics and RelatedResearch Number 434:123–129

Laflamme GY, Rouleau DM, Berry GK, Beaumont PH, ReindlR, Harvey ES (2008) Percutaneous Humeral Plating of Frac-tures of the Proximal Humerus: Results of a Prospective Multicenter Clinical Trial. J Orthop Trauma 2008;22:153–158

Smith J, Berry G, Laflamme Y, Blain-Pare E, Reindl R and Har-vey E (2007) Percutaneous insertion of a proximal humerallocking plate: An anatomic study. Injury, Int. J. Care Injured(2007) 38:206–211

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0123

Synthes GmbHEimattstrasse 3CH-4436 Oberdorfwww.synthes.com 02

6.00

1.02

4 A

A

3009

0032

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2009

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Toutes les techniques opératoires sont disponibles en format PDF à l’adresse www.synthes.com/lit

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