syndrome de guillain-barré renaldo florence senp 2013 guillain g, barré ja, ströhl a. sur un...

Syndrome de Guillain-Barré

RENALDO FlorenceSENP 2013

Guillain G, Barré JA, Ströhl A.

Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans réaction cellulaire: remarques sur les caractères cliniques et graphiques des réflexes tendineux.

Bulletins et mémoires de la Société des Médecins des Hôpitaux de Paris

1916; 40:1462-70.

Un peu d’histoire…

Un peu d’histoire…

Guillain G, Barré JA, Ströhl A. Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo-rachidien sans réaction cellulaire: remarques sur les caractères cliniques et graphiques des réflexes tendineux. Bulletins et mémoires de la Société des Médecins des Hôpitaux de Paris 1916; 40:1462-70

Fisher M. Syndrome of ophthalmoplegia, ataxia and areflexia. N Engl J Med 1956; 255: 57–65.

Asbury AK, Arnason BG, Adams RD. The inflammatory lesion in idiopathic polyneuritis. Its role in pathogenesis. Medicine 1969; 48: 173–215.

Feasby et al. en 1986: 1ere forme axonale décrite, puis largement étudiée en Chine

Winer JB, Hughes RAC, Anderson MJ, Jones DM, Kangro H, Watkins RP. A prospective study of acute idiopathic neuropathy. II: antecedent events. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51:613-8.

Jacobs BC, Rothbarth PH, van der Meché FGA, Et al. The spectrum of antecedent infections in Guillain-Barré syndrome: a case-control study. Neurology 1998; 51:1110-5

Rees JH, Soudain SE, Gregson NA, Hughes RAC. Campylobacter jejuni infection and Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 1995; 333:1374-9

Sd de Guillain-Barré

Polyradiculonévrite aigue, acquise

Définition:

atteinte inflammatoire post-infectieuse, auto-immune, du SNP, aigue et acquise

Epidémiologie:

0.5 à 1/100000 cas par an pour <18ans.

âge moyen 6,3ans (11m-17,7a) ; inhabituel chez <2ans

M:1,5F

Physiopathologie:

Réponse immune aberrante post-infectieuse, responsable de lésions du SNP

P.Anas 1

Filllette de 6ans hosp pour troubles de la marche aigus

Pas d’atcd familiaux , 1ere enfant

Nce à terme eutrophe, ictère néonatal traité par photothérapie

Retard de langage léger, orthophonie

GSM

P.Anas 2

Angine suivie (1mois après) par douleurs des MI. Cs d’orthopédie, ex neurologique normal

Cs le lendemain pour persistance des douleurs, prurit. BS : CPK à 308UI/L, isolées=> myosite virale?

Paresthésies des MI progressives, perte de la marche à J3. Aux urgences: areflexie des 4 mb

ponction lombaire en faveur d’une dissociation albumino-cytologique (5cell, prot 1,24g/l)

EMG polyradiculonévrite aigue type démyélinisante (aug des latences distales, dim des v de conduction sensitives et motrices, amplitudes motrices éffondrées, sensitives conservées)

Trt par tégélines : 1g/kg/j sur 2jours

P.Anas 3

Transfert en réanimation à J10 devant: évolution rapidement progresssive de tétraplégie flasque, atteinte des paires craniennes (PF, absence de réflexe nauséeux, stase salivaire), atteinte respiratoire (hypoventilation), troubles dysautonomiques (HTA, épisodes de tachycardie supra-ventriculaire/bradycardie )

Intubation-ventilation assistée de J10 à J15, nutrition entérale

P.Anas 4

Persistance d’une HTA (loxen IV puis Adalate)

Plasmaphérèses X4

2eme cure de tégélines

Amélioration progressive:

ventilation spont en AA à J22

Reprise alimentation per os à J21

PCR CMV + (sang)

PCR mycoplasme, sérologie Lyme, syphilis, campylobacter, hépatites A, B, C : -

Anti gangliosides (anti GM2) ++++++

P.Anas 5

Évolution 2 mois après la fin du trt:

- Marche avec aide possible

- Hyperesthésie et diplopie quasi résolutives

- ROT encore abolis, pas de R nauséeux

- Diminution des anti-GM2

Évolution à 8mois:

- difficultés motrices persistantes

P.Anas 6

Forme classique: paralysie flasque rapidement progressive (<4sem), acendante sym avec aréflexie

Sd douloureux (90%): myalgies+++, radiculalgies, paresthésies…

Déficit de la force musculaire : Refus de la marche, dandinement, instabilité (ataxie)… Hypotonie =>parésie/paralysie flasque proximale puis extrémités ROT abolis Pas de sd pyramidal, d’amyotrophie, troubles sensitifs objectifs très rares

Atteinte respiratoire (47%), Atteinte des paires craniennes (2/3)

Dysautonomie (2/3):

dysrégulation FC et ou PA, flush, sudation, troubles digestifs, vésico-sphinctériens, anomalie pupillairett

Infection (respiratoire, ORL, digestives) <1mois (2/3)


La clinique 1-30j

1j-Xm7j-28m

Principales bacteries: campylobacter jejuni, mycoplasme,

Prinvipaux virus: CMV, VZV, EBV, HIV

+/- Vaccins (antigrippal)


Les facteurs déclenchants

Clinique

PL : dissociation albuminocytologiquehyperprotéinorrachie (J3-J10) <6g/lcellularité nle (< 50 élémts/mm3)

EMG :

Neuropathies démyélinisantes : ralentissement diffus des vitesses de conduction motrices et sensitives, allongement des ondes tardives F et des latences distales motrices. Possible aspect de bloc de conduction

Neuropathies axonales : les vitesses sont normales ou modérément ralenties, la baisse d'amplitude de la réponse motrice et du potentiel sensitif renseigne sur le nombre d’axones fonctionnels.


Diagnostic

FO : rarement oedème papillaire

IRM moëlle: prise de contraste des racines, du cône terminal


Diagnostic

Spectre phénotypique :

• AIDP• AMAN, AMSAN

• Sd de Miller-Fisher (1956)

• Bickerstaff brainstem encephalitis (1951)

• pharyngo-cervical-brachial variant

• polynévrite des N craniens


Variants cliniques

AIDP AMAN AMSAN MFS BBE

fréquence 85% des GB en Europe, USA,

Australie

30-47% des GB en Chine, japon, Am du sud

symptômes Paralysie flasque prog, areflexie, PC

+ Pas de def sensitif Tetraparesie et déficit sensitif sévèresPC

OphtalmoplégieAtaxieAréflexieDiplopie, anisocorie, ptosis

MFS +Troubles de conscience+sd pyramidal

dysautonomie +++++

EMG-VCN VCN, onde F, bloc de conduction, LDM

PAM PAM, PAS PAS N ou dim

LCRDiss alb-cyt

+ + + + ou N

infectionAuto-AC

CMVGM2

Camp.jejuniGM1, GD1a, GM1b, GalNAc –GD1a

GM1, GD1a, GM1b, GalNAc –GD1a

Camp.jejuniGQ1b, GD3, GT1a GQ1b

évolution Récupération lente, forme + sévère

Récupération lente, forme + sévère

Favorablemoins sévère

Atteinte respiratoire initiale dont sévèrité > déficit moteur

Signes sensitifs initiaux dont sévérité > signes moteurs

Troubles vésico-sphinctériens d’emblée

Fièvre inaugurale

Niveau sensitif

Progression lente, peu sévère

Asymétrie persistante

Hypercellularité: >50.106/l, cellules anormales


Douter…

L. Hugo

L. Hugo

Nce 40SA , circulaire cordon

2280g, 51.5cm, 34.5cm, (M) , Apgar 10/10

Eczema modéré, otite à 5m

Dev PM N

RCH chez le papa, asthme et allergie GP paternel

1er enfant, parents non apparenté

L. Hugo : HDM

Début juin (8mois): cs multiples aux urgences pour constipation opiniâtre et refus + toux aux liquides

À j7 d’évolution: hypotonie globale avec perte de la station assise, puis malaise brutal post prandial avec pâleur gal, rougeur conjonctivale, => hospitalisation

Examen: bon contact mais tétraparésie flasque, aréflexie, raideur rachidienne marquée, douloureux, refuse la position assise

L. Hugo : explorations 1

Biologie standard, infectieux, métabolique: N

IRM cérébrale: kyste de la poche de Blake non patho

=> Transfert Hôpital Trousseau

L. Hugo : dans le service Bon contact

Encombrement VAS avec respiration abdominale, faible ampliation thoracique, ausc N

Pas de trouble OM, ex des PC N

Tétraplégie flasque, aréflexie

RCA+

Rachis très douloureux et raide à la mobilisation

Abdo: ras

cutané: ras

Quels examens???

Devant tableau rapidement progressif:

Tétraplégie flasque aréflexique, troubles de la déglutition, atteinte respiratoire modérée, troubles sphinctériens, raideur rachis ????

L. Hugo : explorations 2 TDM puis IRM médullaire:

Pas de tumeur (os, moëlle)

Pas de myélite

Prise de contraste des racines nerveuses, ++cone terminal

= polyradiculonévrite aigue

PL: dissociation albumino-cytologique

(2 elmts, prot 2.33g/l, gluc 3mmol/l R=0.8, culture stérile, pas de Σ intrathécale)

EMG: neuropathie aigue SM démyélinisante sans atteinte axonale (diminution des V de conductions)

L. Hugo : évolution 1

À J15: aggravation rapide, extension du déficit moteur, fausses routes salivaires, pauses respiratoires brèves, majoration du syndrome douloureux => transfert en USI-réanimation pour surveillance rapprochée

Tégélines IV 1g/kg 3j


Neutropénie 560->260/mm3

Anémie microcytaire 9.5g/dl, VGM 63fl

Carence martiale

=>

Myélogramme

Phénotypage lymphocytaire, sérologie VIH

Bilan AI= N


Régression des troubles après trt, douleur sous antalgiques (Nubain, Doliprane)

J30: reprise de l ’alimentation, tenue de tête difficile, pas de tenue assise, saisit les objets et les passe d’une main à l’autre, lève les bras, pousse sur ses MI

NFS normale le 05/07 soit j35

L. Hugo : bilan étiologique

Sérologie campylobacter Jejuni -

Coproculture –

Sérologie EBV, CMV, mycoplasma pneumoniae : -

Avis hémato: neutropénie virale

L. Hugo : 20mois

Examen clinique N

Développement PM N

EMG-VCN: N (v motrices et sensitives)

Au total: L. Hugo

Tableau sévère de polyradiculonévrite aigue de type démyélinisant (AIDP) avec déficit moteur complet, troubles de la déglutition, atteinte respiratoire, raideur rachidienne, douleurs

Contexte infectieux non étiqueté

Évolution favorable sous trt, récupération complète après 12m

J.-J. Lin et al. / Pediatric Neurology 47 (2012) 91-96

C.Isa

Parents d’origine chinoise

Pas d’antécédents

Patiente de 12ans. Voyage en Chine: épisode de diarrhée

À M1: troubles de déglutition, voix nasonnée, chutes

Examen: déficit de la force musculaire prédominant en proximal (4 mb) ; aréflexie aux MI; hypotonie

Biologie N; PL N; scanner cérébral N; absence de toxiques; recherches infectieuses sg et LCR -

C.Isa

Suspicion de sd de GB

=>cure de tégélines

C.Isa 2e PL: 9 éléments

EMG-VCN: tableau d’atteinte pre-synaptique; pas de bloc de conduction; pas d’atteinte axonale.

Recherche de toxine botulique dans le sang et dans le selles: -

Bilan auto-immun : -

IRM cérébrale et médullaire: N

2e EMG-VCN: V normales; latences normales; certaines ondes F non recueillies. Recueil d’un incrément sur certains couples moteurs évocateur de bloc neuromusculaire pré-synaptique

Quel DGN??????

Culture de clostridium botulinum dans les selles +++

Quasi disparition des symptomes à M3

C.Isa

Diagnostic différentiel: « paralysie flasque rapidement progressive »

Atteinte centrale:

rhombencephalite, méningite carcinomateuse, lymphomatose, myélite transverse, compression médullaire

Atteinte corne antérieure:

poliomyélite, West Nile virus

Atteinte racines nerveuses:

compression, inflammation, carcinose leptoméningée

Atteinte nerf périphérique:

porphyrie, diphtérie, M de Lyme, déficit vit B1 (Béri-Béri), vascularite (Lupus), intoxication métaux lourds, drogues, perturbations métaboliques (hypokaliémie, hypophosphatémie, hypermagnésémie, hypoglycémie)

Atteinte jonction NM:

myasthénie, botulisme, empoisonnement aux organophosphates (pesticides)

Atteinte musculaire:

polymyosite, dermatomyosite, rhabdomyolyse aigue

Risque vital :

atteinte respiratoire, troubles déglutition dysautonomieÞ Surveillance régulière +++ (scope)

dans ou près de la REA Reanimation si

extension rapidetr respiratoirestr rythme card, respi, TA


CAT

Symptomatique +++ : nursing, kiné

assistance respiratoire

sonde gastrique…

Spécifique : (ds <2sem)

* Immunoglobulines (1g/kg/j, 48h)

* plasmaphérèses (2-5échanges)


traitement


Evolution

mortalité < 3%

séquelles rares chez l’enfant (5 à 10%):

déficit distal, amyotrophie, tremblement

++si symptômes durent >2ans

facteurs de mauvais pronostic :

* extension rapide

* plateau long

* atteinte axonale (Campylobacter), atteinte des PC

* ventilation assistée

8-16% developperont une CIDP (installation >4-8sem)


pronostic

4 arguments supportent l’hypothèse d’une pathologie auto-immune

50% des patients: AC sériques / gangliosides (GG)

(LM1, GM1, GM1b, GM2, GD1a, GalNAc-GD1a, GD1b, GD3, GT1a, GQ1b.).

Gangliosides: glycosphingolipides, distribution tissu-spécifique, organisés en micro-domaines fonctionnels = « lipid rafts », role dans la stabilité des membranes cellulaires

Réaction croisée, mimétisme moléculaire:

C.jejuni isolé de patients GB exprime un lipo-oligosaccharide (LOS) qui imite le groupe carbohydrate d’un type de GG. Le type de GG-like LOS est codé génétiquement.

Modèle animal:

immunisation avec GM1-like LOS (issus de patients) => tab de NP axonale = tab des patients


Physiopathologie 1


Physiopathologie 2

Études post-mortem => présence de complément activé (complexe d’attaque membranaire) au niveau des lésions nerveuses: cellules de schwann (AIDP) et axolemme (AMAN)

anti-GM1 affectent les canaux sodiques des nœuds de Ranvier (modèle lapin)

Facteurs prédisposants (SNP?) pourraient influencer le suceptibilité au GB

=> Perspectives thérapeutiques!

Merci

LEUKOFRANCE

Centre de référenceMaladies Rares

« leucodystrophies »

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