symposium astellas journées lilloises d’anesthésie ... · gravité et ttt précoce et...

Candidoses Invasives

Eric Kipnis

Julien Poissy

Benoît Guery

Symposium Astellas – Journées Lilloises d’Anesthésie Réanimation 2013

Introduction générale

Risques / scores

et

prophylaxie / traitements empiriques

Eric Kipnis

Réanimation Chirurgicale - Pôle d'Anesthésie-Réanimation CHRU de Lille

Groupe de Recherche Translationelle Relation Hôte-Pathogène Pseudomonas aeruginosa

Faculté de Médecine de Lille UDSL - Univ Lille Nord de France

Conflits d’intérêt

• Comités de pilotage : Fresenius

• Investigateur : KaloBios, Biomérieux, Méditor, Fresenius

• Orateur : LFB, Gilead, MSD

• Congrès : Pfizer, MSD, Gilead, Astra-Zeneca, LFB, Astellas

Candidémie/candidoses invasives ≈ bactériémies !

Problématiques

Infection grave/pronostic

Précocité

thérapeutique

Adéquation

thérapeutique

Eradication

foyers

Précocité

diagnostique

Traitement

adapté

dépistage foyers

ttt spécifiques

Spectre

FdR résistances

PK/PD

Adaptation

dépistages

CVC

Endophtalmies

Endocardites

Prédisposition

F de Risque

Détection

Candidémies au CHU de Lille

1993-2003:

• 430 candidémies (~0,04% des admissions)

• 0,1% des hémocultures (vs 11% pour les bactériémies)

• Origine:

– Réanimation (36%)

– Chirurgie (20%)

– Oncologie (13%)

– HGE (6%)

– Hématologie (6%) soit 26 = 2 à 3 / an

– Pédiatrie (5%)

Problématiques

Sendid BMC Infect Dis 2006

Epidémio Réa

• Extended Prevalence of Infection in ICU

• (EPIC II)

• Enquête de prévalence

• 1 jour donné en 2007

• +suivi prospectif

• 13 796 patients

• Microorgansime isolé chez patients infectés Réa

– Mondial : S. auréus > P. aeruginosa > Candida

– Europe : S. auréus > Candida > P. aeruginosa

Problématiques

Vincent JAMA 2009

Concepts

Problématiques

Nom

bre

de p

atients

Probabilité de candidose invasive / candidémie

Peu probable Possible Probable Prouvée

Groupe à risque FdR+Clin ±Marqueurs Documenté

Prophylactique Empirique Pré-emptif Ciblé (targeted)

Infection :

Critères :

Traitement :

Gravité

Pronostic

Infection grave

Candidémies/Bactériémies

Pronostic

Crit Care Med 2009

Candida

176 hôpitaux, 64,307 infections < 48h, 738 candidémies (1.2%)

Mortalité Réa

Problématiques

Kett Crit Care Med 2011

Mortalité Candidémies Réa = 42%

Candidémie/candidoses invasives

Pronostic


Précocité

thérapeutique

Adéquation

thérapeutique

Eradication

foyers

Précocité du traitement

Pronostic

Kumar Crit Care Med 2006

Adéquation

Pronostic

Kumar Chest 2009

Gravité ET ttt précoce ET éradication foyer(s)

Pronostic

Kollef CID 2012

Monocentrique sur 8 ans

224 candidémies en choc septique → 155 décès (63,5%)

Traitement en < 24h

Eradication foyer(s)

Mo

rta

lité

ho

sp

ita

lière

(%

)

Gravité ET ttt précoce ET éradication foyer

Pronostic

Kollef CID 2012

Cancer métastasé

APACHE II (par point)

Retard thérapeutique

Non-éradication foyer

Insuffisance cardiaque

Albuminémie (par g/dL)

Transfusion culots GR



Rapidité

thérapeutique

Précocité

diagnostique

Prédisposition

Reconnaissance de Candida

Prédisposition

Netea Trends Immunol 2010

Polymorphismes et candidémie?

Prédisposition

Rosentul JID 2011

Polymorphisme…TLR1!

Prédisposition

Plantinga JID 2012

Criblage 13 polymorphismes sur TLR1, TLR2, TLR4, TLR6, TLR9, TIRAP, MyD88

Reconnaissance de Candida

Prédisposition

Netea Trends Immunol 2010

TLR1?

TLR1?



Rapidité

thérapeutique

Précocité

diagnostique

Prédisposition

F de Risque

FdR ~ physiopathologie

Facteurs de risque

Colonisation cutanée

Colonisation digestive

Immunosupression ttt immuno-/transplants

hémopathies, néo, neutro-

Corticoïdes, dialyse, NPET

cirrhose, I rénale, diabète

Réa, Chir, Trauma, choc

Ages extrêmes

Tissus lésés sepsis/choc septique

tumeurs solides

polytraumatisme, brûlé

Chirurgie

perforations/fistules

Manoeuvres invasives

et supports de biofilms Cathéters, tubes, drains

Sonde urinaire

Prothèses vasculaires

Flore déséquilibrée antibiothérapies

chirurgie digestive

sepsis/choc

pancréatite

Candidoses

Prophylaxie vs. Empirique

Prophylaxie

= groupe NON-infecté

• prédéfini

• à risque global

• tous les individus traités

BUT : prévenir l’infection

Empirique

= individu SUSPECT d’infection

• symptomatique

• + facteurs de risque (FdR)

• profil individualisé à risque

• individu traité si cumul FdR

BUT : traiter l’infection

Stratégies

Chirurgie abdominale compliquée

• 49 patients

• Chirurgie abdominale

– récidive de perforation

– ou fistule persistante

• Randomisée

• Fluconazole

– 400mg/j

– I.V.

– jusqu’à résolution chir

• vs. placebo

Prophylaxie

Eggimann Crit Care Med 1999

© 2010 by the Infectious Diseases Society of America

IFI après transplantation d’organes

à 6 et 12 mois

Prophylaxie

Pappas Clin Infect Dis 2010


Prophylaxie


• prédéfini




Empirique


• symptomatique

• + facteurs de risque (FdR)

• profil individualisé à risque

• individu traité si cumul FdR


Stratégies

Danger de la prophylaxie ?

Exposition au fluconazole

Prophylaxie

Bassetti JAC 2009

Prophylaxie

ESCMID 2011

Prophylaxie

Cornely Clin Microb Infect 2012

Recommandation modérée (B)

• Chirurgie abdominale

• ET :

– perforations digestives récidivantes/persistantes

– fistules persistantes

• BUT : prévenir la candidose péritonéale

• fluconazole 400 mg/j

ou

• caspofungine 70 mg j1 puis 50 mg/j Reco marginale (C)

FdR de candidémie dès l’admission à l’hôpital !

Facteurs de risque

6 FdR

• Age < 65

• Temperature ≤ 36,6°C

• GCS < 5 ou “coma”

• Cachexie

• Hospitalisation dans les 30 j

• Transfert d’un autre établissement

• Ventilé à l’admission

0.4%

27.3%

9.6%

4.2% 3.2%

1.6% 0.8%

Shorr Crit Care 2009

Index de colonisation (colonization index, CI)

CI = n sites colonisés/n sites prélevés

Seuil : 0,5

Se : 100% VPN : 100%

Sp : 69% VPP : 66%

CIcorrigé = CI x (n haute densité/ total)

Seuil : 0,4

Se : 100% VPN : 100%

Sp : 69% VPP : 66%

Facteurs de risque

Pittet Ann Surg 1994

Candida Score (CS, score de Léon)

Facteurs de risque

Léon Crit Care Med 2006

(variables absente = 0, presente = 1)

Candida Score =

• NPET +1

• + Chirurgie +1

• + Colonisation multifocale +1

• + sepsis sévère +2

Candida score en réanimation

Facteurs de risque

Leroy Ann Intens Care 2011

Candidose invasive 0 0 3 (17,6%) 2 (50%)

Ttt probabiliste 1 (2.3%) 8 (27.6%) 7 (41.2%) 3 (75%)

Candida Score ≤ 3: PPV: 23.8% NPV: 100%

Candida score vs. Colonization Index

Facteurs de risque

Léon Crit Care Med 2009

Clinical Prediction Rule

• ≥ 3 jours en réanimation

• ET (≥ 3j d’antibiothérapie OU ≥ j3 CVC)

• ET ≥ 2 parmi les suivants :

– Nutrition parentérale dans les 3 premiers jours

– Epuration extra-rénale dans les 3 premiers jours

– Toute chirurgie majeure dans la semaine précédente

– Pancréatite dans la semaine précédente

– Corticoïdes ou autres immunosuppresseurs dans la semaine

précédente

Facteurs de risque

Ostrosky-Zeichner Eur J Clin Microb Infect Dis 2007

Clinical Prediction Rule

• 9.9% chez les patients +

• Soit 34% des cas.

• RR score+ = 4.36,

• Se = 34% Sp = 0.90%

• VPP = 1% VPN = 97%

Facteurs de risque

Ostrosky-Zeichner Eur J Clin Microb Infect Dis 2007

Algorithme(s) de prophylaxie ?

Empirique

Eggimann Ann Intensive Care 2011

Utilité de tous les ttt prophylactiques/empiriques ?

Empirique

Azoulay Crit Care Med 2012

Prophylaxie

ESCMID 2011

Prophylaxie

Cornely Clin Microb Infect 2012

Recommandation marginale (C)

• Prophylaxies selon FdR

• Quelle que soit la molécule fluco/candines

• Quelque soit le but (diminuer infection/diminuer mortalité)

Non recommandés (D)

• kétoconazole

• itraconazole

• nystatine


Prophylaxie


• prédéfini




Empirique


• symptomatique

– Fièvre

– SANS infection bactérienne

– + facteurs de risque (FdR)


Stratégies

Risque/Scores Prophylaxie/Empirique

• Identifier des groupes à risque pertinents

– pour une prophylaxie par fluconazole

– avec un risque écologique certain

• Utiliser les scores par la négative

– pour écarter l’utilité d’un traitement empirique

• Utiliser les scores positifs

– pour instituer un traitement empirique si symptomatique

– pour instituer une surveillance de biomarqueurs afin de

guider un traitement préemptif

– pour dépister plus fréqemment une candidémie par hémocs

Conclusion

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