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Surveillance clinique et sécurité des soins: Dimensions incontournables de la pratique infirmière

Odette Doyon, inf., M.Éd., PhD. (sciences biomédicales)

Professeure associée, Université du Québec à Trois-Rivières

Professeure invitée, Université de Lausanne

Présidente du Comité de la formation des infirmières de l’OIIQ

[email protected]

Colloque en sciences infirmières / UQACDe la théorie à la pratique … les forces au cœur du soin

Saguenay, 2 mai 2018

© Odette Doyon, inf., Ph.D., 2018.

Déclaration d’intérêt

• Odette Doyon• Auteur pour les Éditions Pearson-ERPI. Montréal.• Auteur pour les Éditions Lamarre. Paris.


OBJECTIFS

• Définir les concepts d’évaluation et de surveillance cliniques

• Définir les notions de sécurité des soins et d’évènements évitables « Failure-to-rescue »

• S’approprier les notions de cas unique et de complexité

• Identifier la contribution infirmière à la sécurité des soins• Raisonnement critique et jugement clinique

• Critères de qualité de la surveillance clinique infirmière et d’une communication professionnelle

• Réfléchir sur la dimension éthique du « choix ou du non-choix » d’appliquer les processus d’évaluation et de surveillance cliniques


• L’évaluation clinique et la surveillance clinique infirmière …

… dernier filet de sécurité

du patient …


Assises de l’exercice infirmier • Évaluation clinique

• Poser un jugement clinique sur la condition physique et mentale d’une personne

• Observation minutieuse de la personne et de ses réactions

• Déterminer les problèmes de santé et les besoins de la personne

• Surveillance clinique• Évaluer de façon vigilante et

attentive des paramètres cliniques ainsi que des facteurs qui peuvent les influencer

• S’inscrit dans l’évaluation clinique en cours d’évolution

© Odette Doyon, inf., PhD, 2018

Complémentarité Distinguer la normalité de l’anormalité

Détecter les complications

Déterminer la pertinence et le moment d’aviser le médecin

Élaborer le plan thérapeutique infirmier

Planifier et évaluer les soins infirmiers

Buts de l’évaluation clinique


PERSPECTIVES D’UTILISATION DE L’EXAMEN CLINIQUE

(Doyon, O. (2017). Concept de surveillance clinique. Dans Doyon, O. et Spycher, L. La surveillance infirmière, dernier filet de sécurité d’un patient.)

DIAGNOSTIC MÉDICAL

SURVEILLANCE CLINIQUE INFIRMIÈRE

Selon la plainte ou le problème de santé présenté par un patient :

• Déterminer la nature et la cause de l’affection dont souffre un patient

• Mettre en œuvre un traitement

• Anticiper des réactions selon les caractéristiques du patient

• Suivre l’évolution

• Ajuster le traitement

Tout au long d’un épisode de soins d’un patient et de manière continue et intentionnelle :

• Identifier les alertes cliniques

• Effectuer le suivi de l’amélioration et de la détérioration de l’état - Affection: signes et symptômes initiaux du diagnostic

médical - Traitement: réactions attendues, secondaires,

inattendues

• Anticiper les réactions selon les caractéristiques du patient - Possibles : effets secondaires usuels inhérents aux

traitements - Potentielles : présence de facteurs de risque chez le

patient

• Assurer une communication interprofessionnelle valide, au bon moment, et précise.

< << INTERDÉPENDANCE / CONTINUITÉ DES SOINS / COLLABORATION > > >

Rôle hybride des

IPS

Surveillance clinique

• Surveillance / Surveiller: action d’observer attentivement pour contrôler (soumettre à une évaluation); être attentif; être concentré; manifester de la prévenance, des attentions; être vigilant (Larousse)

• Clinique: qui est réalisée au chevet de la personne par l’utilisation des sens: la vue, le toucher, l’ouie, l’odorat

• Par extension utilisation de mesures: FC, resp., T°, circonférence d’un membre, poids, taille, etc.

• Paraclinique: examens de laboratoire ou d’imagerie médicale

(Doyon, O., Brûlé, M., et Cloutier, L., 2002)

Soins infirmiers Évaluation en cours d’évolution pour des clientèles dont l’état de santé présente

des risques [ …]. Évaluer de façon attentive et soutenue des paramètres cliniques de la condition physique et mentale [ …]. Suivre l’évolution de l’état de santé [ …] (OIIQ, 2017)

Définition-synthèse de la littérature en sciences infirmières

Notions: évaluation en continuité, intention («purposeful»); but relatif à la sécurité du patient, processus composé d’une suite d’actions (collecte, analyse, synthèse), prise de décision clinique (Dougherty, 1999; McCloskeyDochterman et Buluchek dans la Nursing Intervention Classification, 2004; Kutney-Lee, Lake et Aiken, 2009; Kelly et Vincent, 2011; Henneman, Gawlinski, et Giuliano, 2012; OIIQ, 2016)

« La surveillance clinique est un processus d’évaluation clinique intentionnel tout au long d’un épisode de soins, de manière continue ou selon un intervalle déterminé, dont la suite des actions à entreprendre comprend la collecte, l’analyse et la synthèse attentives des paramètres cliniques de l’état physique et mental d’une personne ainsi que de ses antécédents personnels, en vue d’anticiper et de reconnaître les modifications de l’état clinique, d’en transmettre les résultats, et de prendre des décisions cliniques ».(Doyon, O., In Doyon, O. & Spycher, L., 2017).


Fondement de la surveillance clinique

• Concept de vigilance professionnelle(Meyer & Lavin, 2005)

• Recherche et détection de signaux

• Indications que quelque chose de significatif survient

• Application en soins infirmiers

• Interpréter ce qui survient « What is ? »

• Anticiper ce qui peut arriver « What might be ? »

• Calculer le risque

• Être prêt à agir

• Monitoriser les résultats

« Watch-ful-ness »« The art of watching out »

Démarche de soins infirmiers Démarche de résolution de

problèmes

Jugement clinique


• La sécurité des soins …

… objectif de qualité à atteindre pour chaque patient …

… objectif prioritaire pour tous les professionnels de la santé

…enjeu mondial pour tous les systèmes de santé


Sécurité et événements indésirables• Sécurité

• OMS: « La réduction à un minimum acceptable du risque de préjudice superflu associé aux soins de santé. » (OMS, 2009, cité dans Patient Safety Institute, 2012).

• Canadian Safety Terminology: « La réduction et l’atténuation des effets d’actes dangereux posés dans le système de santé, sans égard à la maladie du patient, ainsi que l’utilisation de pratiques exemplaires éprouvées qui donnent des résultats optimaux confirmés chez les patients. » (Canadian Safety Terminology, 2003)

• Événements indésirables « Failure-to-rescue » • « Inhabileté à sauver la vie de patients après le développement de complications ...

dans un contexte où ces réactions indésirables ou ces morts étaient prévisibles » (Schmid, Hoffman, Happ, Wolf, & DeVita, 2007)

• Liés aux soins ou à la gestion des soins plutôt qu’à la maladie qui affecte un patient, ils sont imprévus et involontaires et causent un préjudice (Comité directeur national sur la sécurité des soins, 2002).


Sécurité des soins

• La sécurité du patient est un principe fondamental des soins de santé. Chaque étape de l’administration des soins s’accompagne d’un certain risque pour le patient.

• Des événements indésirables peuvent résulter de problèmes au niveau de la pratique, des produits utilisés, des procédures ou des systèmes sanitaires.

• Les améliorations de la sécurité pour les patients supposent un effort complexe de l’ensemble du système.

http://www.who.int/topics/patient_safety/fr/

(Récupéré 26 oct 2013)



Sécurité des soins• La sécurité du patient est un principe fondamental des soins de santé. Chaque étape

de l’administration des soins s’accompagne d’un certain risque pour le patient.• Des événements indésirables peuvent résulter de problèmes au niveau de la pratique, des

produits utilisés, des procédures ou des systèmes sanitaires.

• Les améliorations de la sécurité pour les patients supposent un effort complexe de l’ensemble du système.


© Odette Doyon, inf., Ph.D., 2018

Enseignement Pratique clinique

Organisation et gestionRecherche

sécurité

Études sur les événements indésirables

• 1992: Silber et al. – É.U.• Revue des dossiers de 73,000 patients de soins chirurgicaux dans 137 hôpitaux

• Taux de complications : 20,2 %

• Taux de F to R : 10,3 %

• 2000 : Kohn et al., Institute of Medicine – É.U.

• Rapport: To Err is Human (« Quality Chasm » / « Gouffre de la qualité » )

• Taux d’événements indésirables: 2,9-13,6 % (dans 3 états)

• Décès/année: 44,000-98,000



• 2004: Baker et al. – Canada• Sélection aléatoire d’hôpitaux (1 enseignement, 1 large communauté, 2 petites communautés) dans 5 provinces canadiennes (C-B,

Alberta, Ontario, Québec, N-É) pour une sélection de 3745 dossiers

• Taux d’événements indésirables : 7,5 %

• Taux d’évènements qui auraient pu être prévenus: 36,9 %

• Décès: 20,8 %, estimation entre 9,250-23,750/année

• 2008: De Vries et al. - Pays-Bas• Revue systématique de 8 études (dossiers de 74,485 patients) : É-U, Canada, Royaume-Uni, Nouvelle-

Zélande

• Taux d’événements indésirables : 9,2 %

• Taux d’événements qui auraient pu être prévenus : 43,5 %

• Conséquences mineures : 56,3 %; décès : 7,4 %

• Principaux : reliés à des interventions chirurgicales/39,6 % ; reliés à la médication/15,1 %


Entre 31 et 79 avions de 300 passagers / année

« Mourir en secret »


• 2013: Jha et al. - OMS et U. Harvard• Revue systématique de16 000 articles et méta-analyse de 4000 d’entre eux

• Évènements indésirables: 9 %; la moitié étant évitable

• PRINCIPAUX: effets indésirables des médicaments; infections liées aux sondes urinaires et aux cathéters veineux; pneumonies nosocomiales; thromboembolies veineuses; chutes; plaies de pression


• 2017: Halfon et al. - Suisse• Étude rétrospective de dossiers d’hospitalisations; hôpital «medium size community»; 400 en

chirurgie/600 en médecine

• % hospitalisations avec au moins 1 événement indésirable: 12,3 %

• la moitié étant évitable

• 60 %: conséquences bénignes; 23 %: sévères; 2 X plus fréquents en chirurgie

Études sur les événements indésirables - Québec

• 2014: D’Amour et al. – Québec, Canada• Revue de 2,699 dossiers de patients hospitalisés dans 22 unités de médecine de 11 hôpitaux

• Événements indésirables étudiés: lésions de pression, chutes, erreurs d’administration de la médication, pneumonies, infections urinaires, utilisation inappropriée des contentions

• 412 patients ont subi un événement indésirable: 15,3 % (9 – 28 %)

• 30 % de ces patients ont subi > 2 événements

• 76,8 % des événements sont attribuables aux soins infirmiers


• 2017: Tchouaket et al. – Québec, Canada• Analyse économique secondaire à l’étude de D’Amour et al. (2014)

• Les événements indésirables chez 166 patients ont causé 1300 journées d’hospitalisation supplémentaires

• Représentant 600 000,00 $ ($/2014) en coûts supplémentaires

Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec (2016-2017)

• Rapport semestriel des incidents et accidents. Du 1er avril 2016 au 31 mars 2017

• 503 447 événements

• Incidents: 65 877 (13,09 %)

• Accidents: 437 570 (86,91 %)

• Sans conséquence: 85,2 %

• Morts: 378 (0,07 %)

• en 2015-16: 326

• Le nombre de décès se maintient constamment au-dessus de 100 / 6 mois depuis 2011

53,9 %: 75 ans et +

29 %: 45-74 ans

43,8 %: CH

44,2 %: CHSLD

35 %: chutes

27 %: liés à la médication

(omission: 34 %; dose/débit: 18 %; non respect

procédure/protocole: 9 %; horaire: 8 %; identité:

4 %; voie: 1 %; allergie connue: 0,5 % )

7 %: tests diagnostiques-laboratoire

5 %: liés au traitement/intervention

3 %: abus, agression, harcèlement

51 %: chutes

4 %: médication

45 %: autres (traitement, diète, tests diagnostiques/laboratoire, matériel,

équipement)

© Odette Doyon, inf., PhD., 2018


MSSS Québec Rapport semestriel des incidents et des accidents

ÉVÉNEMENTS DÉCLARÉS

1er oct 2012-31 mars 13

1er oct 2013-31 mars 14

2014-15

2015-16

2016-17

Nb total 216 854 245 261 481 000 484 021 503 447

Incidents 29 058 34 091 67 212 66 859 65 877

Accidents 187 796 211 170 413 778 417 162 437 570

GRAVITÉ

Sans conséquence 182 807 208 226 407 525 411 097 428 882

C. temporaires 33 178 35 808 71 852 71 214 72 855

C. graves/permanentes 130 147 335 356 323

Décès 108 147 316 326 378

PRINCIPAUX ÉVÉNEMENTS 2017 (%):

chutes (35,4), erreurs de médicaments (26,6),

tests de laboratoire (6,5), traitement (4,9), abus/agression/harcèlement (2,8),

matériel (1,8), équipement (1,4)

Ces données

n’incluent pas

les

complications


• Constats• Préoccupation mondiale

• Synthèse des résultats:• Taux: 9 %

• la moitié étant évitable

• Taux relativement constant depuis plus de 20 ans

• Plusieurs des événements répertoriés sont «sensibles» aux soins infirmiers


Événements indésirables « Failure to rescue »

• Réfère principalement à:

• la non reconnaissance des changements de l’état clinique des patients

• la non application, dans un délai approprié, des moyens pour renverser ces changements

(Schmid, Hoffman, Happ, Wolf, & DeVita (2007)


(Formation Aspire,

2015)

FACTEUR HUMAINCommunication & Collaboration

« zone partagée »(Leonard, Graham et Bonacum, 2004)

Événements indésirables simples et complexes

SIMPLES

COMPLEXES


Événements indésirables simples et complexes

« … formé que d’un seul élément »(Le Petit Robert, 2004)

● Chutes, erreurs de médication, infections, non respect de protocole,

liés à l’équipement

Rapports d’accidents/incidents et statistiques

S

I

M

P

L

E

S


« … contenir, réunir plusieurs éléments différents … difficulté reliée à la multiplicité des éléments et à leurs

relations » (Le Petit Robert, 2004) et ce dans un contexte clinique évolutif instable

● Non reconnaissance des changements cliniques / Non appel au médecin au bon moment

● Non application à temps des moyens pour renverser ces changements

« failure to rescue »

Monitorage difficile – cas de coroners – cas légaux

C

O

M

P

L

E

X

E

S

• la non reconnaissance des changements de l’état clinique des patients

• la non application, dans un délai approprié, des moyens pour renverser ces changements

(Schmid et al, 2007)


Failure to rescue

Selon Schmid et al (2007) les compétences requises sont d’être capable d’effectuer:

• Actions ciblées

• Évaluation clinique

• Ajustement immédiat des interventions selon les réponses du patient

Dans une revue systématique, Odell et al (2009), montrent que le rôle des infirmières pour la détection de la détérioration des patients est centré sur:• Détection d’une complication avec les signes vitaux

• Observations écrites font partie de la routine, et sont non complétées rigoureusement

• Détection d’une détérioration grâce à l’intuition

• Développement du raisonnement intuitif

ÉCART entre les activités du RÔLE infirmier et les PROCESSUS/MOYENS

ACTIVITÉS du RÔLE PROCESSUS ET MOYENS

APPLIQUÉS

Écart !

Événements « sensibles » aux soins infirmiers



ACTIVITÉS du RÔLE

• Reconnaissance de ce rôle infirmier pivot

– Les infirmières ont toujours assuré la surveillance clinique des patients car elles prodiguent des soins 24hres par jour, 7 jours/semaine (Geyer, 2015; Richardson & Storr, 2010).

– L’évaluation clinique et la surveillance clinique sont deux assises de la pratique infirmière (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec [OIIQ], 2016).

– L’infirmière est le professionnel le mieux placé pour effectuer la surveillance (Chua et al., 2013;

Manojlovich & Talsma, 2007; Parker, 2014)

– L’infirmière doit saisir toutes les opportunités pour procéder à l’évaluation clinique des patients afin d’aviser le médecin au bon moment (Institute of Medicine, 2004)

– Des habiletés élevées en surveillance clinique infirmière sont liées à des taux plus bas de failure-to-rescue en raison de la capacité d’intervenir avant une grave détérioration (Schmid et

al., 2007)

– Des signes physiologiques détectables précèdent souvent la détérioration clinique (Jones et al.,

2011)

– La surveillance clinique vigilante et attentive est un objectif prioritaire pour réduire les événements indésirables (Kutney-Lee et al., 2009; Parker, 2014)

– Enseignement des compétences pour les professions de la santé HES (2009)

PROCESSUS

ET MOYENS

APPLIQUÉS



ACTIVITÉS

du

Rôle

PROCESSUS ET MOYENS APPLIQUÉS

• Évaluation clinique et signes vitaux– Mesures et transmissions irrégulières; imprécisions de la communication

– Pratiques individuelles variables malgré les routines et les protocoles

– Détection des signes précurseurs d’une détérioration, particulièrement cardiaque et respiratoire est sous évaluée; non notification de la détérioration clinique chez les patients hospitalisés

Buckenborg et al., 2012; Jones et al., 2011; Massey et al., 2009; Odell et al., 2009; Parker, 2014; Quirke et al., 2011.

• Sous-utilisation des habiletés acquises en examen physique– ~ 30 % des techniques enseignées (~ 120)

• Giddens & Eddy, 2009; Secrest, 2005

– Québec

• Chapados et al, 2011 : % utilisation chez 211 inf: Inspection (82); auscultation (62); percussion (11); palpation (56)

• Giguère, 2012 : utilisation lorsque la situation le nécessite chez 72 inf: moyens pour l’évaluation de la condition physique (71 % du temps) et mentale (56 %)

• Utilisation du raisonnement intuitif plutôt que l’évaluation clinique et le raisonnement analytique: « … feelings … but not able to put their finger on it »

– Cioffi, 2000; Dresser, 2012 ; Massey, et. al., 2009; Kutney-Lee, et al., 2009; Odell et al., 2009

Confiance en soi


• L’évaluation inappropriée des données objectives fait en sorte que l’infirmière ne peut avoir un portrait juste et global de l’état clinique du patient (Chua et al., 2013).

• Étude réalisée auprès de 148 infirmières, des soins médicaux et chirurgicaux, sur la perception de leur capacité à reconnaître, à évaluer et à intervenir lors d’épisodes de détérioration (Hart et al., 2014).

• Constats:• Confiance en soi modérée• Symptômes pour lesquels 50 % et plus d’entre elles se sentent confiantes: arrêt

cardiaque (58,8 %); douleur rétrosternale (51,4 %); événement respiratoire (64,2 %); dyspnée (60,1 %)

• Moins de 50 % : événement neurologique (33 %); changement de l’état mental (41 %).



Confiance en soi des infirmières

La cause de la non reconnaissance des changements de l’état clinique des patients est en partie associée à l’évaluation physique inadéquate effectuée par les infirmières (Massey, et al., 2009)



Occupation du champ d’exercice

Déry, J., D’Amour, D., et Roy, C. (2017). L’étendue optimale de la pratique infirmière. Une contribution essentielle à la performance du système de santé. Perspectives infirmières, 14(1), 51-55.

Étude

>Réalisée dans 2 contextes de soins: mère-enfant, médecine

>Questionnaire sur l’Étendue effective de la pratique infirmière (ÉEPI)

> 26 activités de soins sous 6 dimensions

> Échelle de Likert: 1/jamais à 6/toujours

Constat

L’étendue effective de la pratique infirmière n’est pas optimale, même s’il s’agit de dimensions au cœur même de la pratique infirmière

> niveau 1: évaluation et planification

Évaluation et planification des soins

Enseignement patient-famille

Communication et coordination des soins

Intégration et encadrement de personnel

Optimisation de la qualité et de la sécurité des

soins

Mise à jour et utilisation des connaissances



Résultats du questionnaire EEPI

Déry, J., D’Amour, D., et Roy, C. (2017).

L’étendue optimale de la pratique infirmière. Une contribution essentielle à la performance du système de santé. Perspectives infirmières, 14(1), 51-55.

Tableau 1, page 52

1/ jamais

2/ très rarement

3/ parfois

4/ fréquemment

5/ presque toujours

6/ toujours

Variations

- D’une unité à

une autre2,83 (moins que

parfois) à 4,04

(fréquemment)

- Dans la

même unité1 (jamais) à 5

(presque toujours)

•Le cas unique et la complexité

… des inconnues, jamais enseignées, mais toujours en jeu dans la surveillance clinique!


Le cas unique

• Une caractéristique des cas émergents de la pratique professionnelle émanant des sciences appliquées

• Le cas unique exige un art de la pratique qui « pourrait être enseigné, s’il était constant et connu, mais il ne l’est pas »

(Schon, 1994)

• Caractéristiques du cas unique:• Singularité, complexité, instabilité


• Complexité des besoins des personnes

• Spécialisation des savoirs

Obligations d’adaptabilité pour

l’infirmière

• Application de processus et de moyens

• Utilisation des données probantes

Un exemple de ce qui estsimple, compliqué, complexe

Westley, Zimmerman & Quinn-Patton, 2006

SIMPLE COMPLIQUÉ COMPLEXE

CONFECTIONNER UN GÂTEAU

ENVOYER UNE SONDE

SUR UNE PLANÈTE

ÉDUQUER UN ENFANT

© Odette Doyon, inf, PhD, 2018



ENVOYER UNE SONDE SUR

UNE PLANÈTE

ÉDUQUER UN ENFANT

Une recette est essentielle

Plusieurs protocoles rigoureux

et rigides sont essentiels

Les protocoles rigides ont une

application limitée et ils peuvent être contre-productifs

Recette est évaluée «testée» en

vue d’être répétée

Le succès du 1er essai

augmente la possibilité de succès pour le suivant

Un 1er enfant augmente

l’expérience mais n’assure en rien le succès avec le suivant

Certitude que les bonnes recettes donnent de bons

résultats plusieurs fois

Il existe un haut degré de certitude de l’atteinte des

objectifs

L’atteinte des objectifs

demeure toujours incertaine

Une bonne recette précise les

ingrédients (parties) et le mode de préparation

Le succès dépend des canevas

de confection des parties et de l’assemblage de ces

dernières

On ne peut séparer les parties du tout; l’essentiel réside dans

l’interrelation entre les différentes personnes et

expériences et les différents moments dans le temps


Westley, Zimmerman & Quinn-Patton, 2006

Simple, compliqué,complexe



ENVOYER UNE SONDE SUR

UNE PLANÈTE

ÉDUQUER UN ENFANT

Une recette est essentielle

Plusieurs protocoles rigoureux et

rigides sont essentiels

Les protocoles rigides ont une

application limitée et ils peuvent être contre-productifs

Recette est évaluée «testée» en

vue d’être répétée

Le succès du 1er essai augmente la possibilité de succès pour le

suivant

Un 1er enfant augmente

l’expérience mais n’assure en rien le succès avec le suivant

Certitude que les bonnes recettes donnent de bons résultats

plusieurs fois

Il existe un haut degré de certitude de l’atteinte des

objectifs

L’atteinte des objectifs

demeure toujours incertaine

Une bonne recette précise les ingrédients (parties) et le mode

de préparation

Le succès dépend des canevas

de confection des parties et de l’assemblage de ces

dernières

On ne peut séparer les parties du tout; l’essentiel réside dans

l’interrelation entre les différentes personnes et

expériences et les différents moments dans le temps

1er patient

… C’est simple …

En évaluation et en surveillance cliniques,

chaque situation

est toujours complexe …

et chaque patient est un cas unique!


Évaluer-Surveiller un patient

SINGULARITÉ : caractère de ce qui est unique en son genre, trait distinctif


COMPLEXITÉ: contenir plusieurs éléments différents, la difficulté est reliée à la multiplicité des éléments et à leurs relations

INSTABILITÉ: manque de stabilité, d’équilibre, caractère de ce qui a tendance à changer continuellement, caractère de quelqu’un sujet à des variations continuelles de comportement

(Dictionnaire de français Larousse)

Le cas unique

Dans un contexte de complexité et d’instabilité lié

aux caractéristiques individuelles

ainsi qu’à l’évolution clinique,

la qualité du processus de la surveillance clinique

assure la sécurité des soins.

Obligation d’adaptabilité pour l’infirmière

• La contribution infirmière à la sécurité des soins

… la surveillance clinique, reflet du jugement clinique infirmier …



La contribution infirmière à la sécurité des soins

• Identifier les alertes cliniques

• Effectuer le suivi de l’amélioration et de la détérioration de l’état

• Anticiper les réactions selon les caractéristiques du patient

• Assurer une communication interprofessionnelle valide, au bon moment, et précise.

La surveillance clinique infirmière...dernier filet de sécurité d’un patient ...

L’évaluation clinique pour une

finalité de surveillance clinique• Dans un contexte de « cas unique »

caractérisé par:

– la singularité,

– la complexité,

– l’instabilité.

La cause de la non reconnaissance des changements de l’état clinique des patients est en partie associée à l’évaluation physique inadéquate effectuée par les infirmières (Massey, et al., 2009)

Source de difficultés en surveillance clinique

Dans des situations courantes, non urgentes,

sur une longue période de temps (2 à 3 quarts de travail consécutifs ...)

• Non respect des procédures d’évaluation clinique reconnues ou enseignées • « Glissement » dans l’application des procédures et du langage clinique• Non utilisation d’outils de surveillance • Absence d’ajustement de la fréquence d’évaluation ou d’ajout de paramètres cliniques

• Décisions cliniques imprudentes: • Utilisation d’un jugement clinique élémentaire

• Dualisme bon/mauvais: «respire/ne respire pas» ou «conscient/inconscient»• Lacunes dans l’intégration des éléments: Collecte & Analyse des données

• Jugement clinique en silo: peu de rétroaction entre plusieurs données• Non prise en compte des antécédents individuels «nuance ? / facteurs de risque »

• Antécédents médicaux significatifs: maladie chronique (cardiaque, pulmonaire, coagulation);• Médicaments: effets inattendus sur d’autres fonctions de l’organisme

• Difficulté à anticiper amélioration/dégradation• Risque de complications potentielles

• Difficulté à reconnaître la dégradation• Difficulté à appeler le médecin au bon moment

Observations émanant de

l’analyse de poursuites légales(O. Doyon)


« Mourir en secret »

Collecte des données

Analyse des données


• Ce sont les modalités de résolution de problème et la réflexion qui précède l’action (Rubenfeld & Scheffer, 1999)

• Habiletés cognitives

• Sous-tend le jugement clinique infirmier• « une idée, une opinion claire que l’infirmière se fait à la suite d’un processus de

réflexion et de raisonnement sur les données observées »(Phaneuf, 2008)

• Jugement clinique « sûr »• Opinion de l’infirmière à propos d’une situation de soins est fiable; et pour cela,

elle est liée au processus de raisonnement critique

Raisonnement critique en soins infirmiers

« La qualité qui distingue l’infirmière réside plus dans l’expression de ses habiletés cognitivesque dans la démonstration de ses habiletés psychomotrices »

(Kataoka-Yahiro & Saylor, 1994)


Composantes du raisonnement critique de Kataoka-Yahiro & Saylor (1994)

• Connaissances scientifiques• Données nécessaires à la réflexion

• Expérience pertinente• Actualiser les prises de décision en situation réelle

• Compétences ou habiletés cognitives• Déduire, prendre des décisions, émettre des hypothèses et des opinions fondées, établir des

stratégies

• Attitudes• Curiosité, créativité, initiative, prudence, persévérance

• Normes intellectuelles et professionnelles• Permettent d’organiser les idées de façon claire, logique, plausible; ce qui acceptable ou non; etc.

• Règles éthiques, déontologiques, normes de la profession, précision, cohérence, exactitude


Niveaux du raisonnement critique de Kataoka-Yahiro & Saylor, 1994

• Niveau 3 : responsabilité • Décision et imputabilité: évaluation risques vs

bienfaits• Solutions complexes et multiples, choix,

innovation• Confort en situation ambiguë

• Niveau 2 : complexe • Analyse systématique plus relative, quelques

réponses possibles• Adaptation personnalisée d’un protocole

standard

• Niveau 1 : élémentaire• Dualisme : bon vs mauvais (Ex: vivant ou mort?),

1 seule bonne réponse, peu de tolérance à l’ambiguïté

• Peu d’adaptation personnalisée

Connaissances spécifiquesExpérience

Habiletés cognitivesAttitudesNormes

1

2

3

Risque élevé de FAILURE TO RESCUE• Lacunes dans le processus

de réflexion dans l’action• Dualisme bon VS mauvais

• « respire VS ne respire pas »

• Peu d’adaptation personnalisée

• Jugement clinique en silo

Évolution des composantes du raisonnement critique en fonction de l’expérience

Démarche de soins infirmiers et sécurité des soins

Doyon, O. et Longpré, S. (2016). L’évaluation clinique d’une personne symptomatique. Chap. 1: Concepts de l’évaluation clinique. ERPI, page 9.

Surveillance clinique

Évaluation clinique


Responsabilité:• Obligation de

processus et de moyen

• Données probantes

Fondement depuis toujours du

jugement clinique infirmier

Jugement clinique

« Une idée, une opinion claire que l’infirmière se fait à la suite d’un

processus d’observation,

de réflexion et de raisonnement

sur les données observées » (Phaneuf, 2008)


Raisonnement intuitif ? Raisonnement analytique ?

Signes vitaux ?Examen physique ?

Démarche de soins infirmiers

• COLLECTE

DES DONNÉES

• Rigoureuse• Complète• Précise• Ajustée


ANALYSE

DES DONNÉES

Juste

Prudente

COMMUNICATION PROFESSIONNELLEvalide, effectuée au bon moment, précise

Critères de qualité S’éloigner du jugement clinique élémentaire fondé sur le dualisme « BON/MAUVAIS »

( « respire/ne respire pas »; « conscient/inconscient »; « vivant/mort » )

Critères de qualité de la collecte des données

Collecte des données

• Rigoureuse: Respect des méthodes/techniques connues d’examen clinique• Ex: Mesure des signes vitaux, Réaction pupillaire, Circulation périphérique

• Complète: Application des procédures connues ou consensuelles• Ex: Utilisation grilles /scores (échelle de Glasgow); Protocoles de suivi (Post-coronarographie)

• Précise: Langage approprié• Descriptif vs «normal» ou «OK»

• Codes usuels

• Transmission orale et écrite

• Ajustée: Ajustement selon la situation clinique• Fréquence d’évaluation• Ajouts de paramètres

Doyon, O. et Longpré, S. (2016). L’évaluation clinique d’une personne symptomatique. Chap. 1:. ERPI; page 10.


Éléments courants de la surveillance clinique infirmière

Procédures de l’évaluation de la condition physique et mentale

• Questionnaire: vérifier auprès de la personne

• Examen clinique: Inspection, palpation, auscultation, percussion• Par extension: Diverses mesures

• Signes vitaux (FC, PA, Resp., T°, coeur foetal), signes vasculaires, circonférence du mollet, etc.

• Grilles d’observation et scores: Échelles de douleur, de Glasgow, de Ramsay, de Braden, de fragilité, NEWS, score de Daniels, etc.

Procédés paracliniques au chevet• Divers monitorages

• Électrocardiogramme, pression artérielle, respiration, sphygmooxymétrie O2

• Pressions hémodynamiques: ligne artérielle, Swan-Ganz

• Pression intracrânienne

• Divers tests • Glycométrie Doyon, O. et Longpré, S. (2016). L’évaluation clinique d’une personne symptomatique.

Chap. 1 et 2.. ERPI


Analyse des données juste et prudente

• Interpréter selon l’hypothèse la plus préjudiciable pour le patient:

constats d’évaluation et hypothèses de détérioration • Analyse initiale

• Alertes cliniques• Amélioration/dégradation

• Considérations• Diagnostic médical connu VS inconnu• Antécédents

• Affections chroniques ou évolutives / âge• Médication• Résultats labo / tests

• Prévoyance et anticipation• Hypothèses de détérioration « Aller là où le patient peut évoluer et non uniquement là où il est maintenant…»• Complications potentielles (présence de facteurs de risque)

Réévaluer

Ajouter des paramètres

Demander conseilà une collègue

Aviserau

bonmoment

Critères de qualité de l’analyse des données

Doyon, O. et Longpré, S. (2016). L’évaluation clinique d’une personne symptomatique. Chap. 1. ERPI. Page 13.


Analyse juste et prudente

Prudente: “La prudence consiste à

poser tel ou tel acte à des moments particuliers,

à la lumière de ce que l’on sait de la situation”

(Orem, 1987)

L’infirmière prudente …

• Demande conseil dans des situations nouvelles ou difficiles

• Porte des jugements adéquats sur ce qu’il faut faire ou éviter quand des conditions spécifiques se produisent ou évoluent subitement en clinique

• Décide d’agir d’une certaine façon

• Passe à l’action

Juste: Fondée sur les connaissances scientifiques

Interprétation des données cliniques fondée sur l’utilisation d’un raisonnement analytique utilisant les connaissances scientifiques afin de :

• Distinguer le normal de l’anormal

• Reconnaître la présence d’anomalies ou d’alertes cliniques

OPÉRATIONS

• Analyse

• Synthèse

• Énoncé des constats d’évaluation « What is ? »

• Formulation des hypothèses de détérioration « Whatmight be ? »


PLANIFICATION de la surveillance clinique

Parmi les informations provenant de la collecte et de l’analyse des données, lesquelles sont essentielles pour établir la

surveillance clinique ?


SOINS SURVEILLANCE

PLANIFICATION

Reflet du cas unique

• ▪ Singularité

• ▪ Complexité

• ▪ Instabilité

Critères de qualité• Organisée• Méticuleuse

● ● ● ÉVALUATION CONTINUE ● ● ●

« Qui est le patient ? »

Données

PLANIFICATION

Diagnostic médical et examen clinique centré

Antécédents et médicaments usuels

Signes vitaux et réactions homéostatiques

Constantes biologiques

Traitement initié

SOINS

Processus de réflexion sur« le cas unique »

SURVEILLANCE

ALERTE CLINIQUE

Sélection de données significativessubjectives et objectives

LIENS D’INTERACTION

Doyon, O., In Doyon, O., & Spycher, L. (2017).


Diagnostic médical

et

Examen clinique

centré

Signes vitaux

et

Réactions

homéostatiques

Antécédents

et

Médicaments

usuels

Identification d’une alerte cliniqueIntervention immédiate

Évaluation: 2,3,4,5,6

1

2 3 4

Traitement

initié

Constantes

biologiques

6

Prise de décision Constats d’évaluation

Hypothèses de détérioration

Planification

de la

surveillance

clinique

et

paraclinique

5

7 Liens d’interaction

3

5

2

4

6

????

??

?

??

? ?

OUI

NON

Doyon, O., In Doyon, O.,

& Spycher, L. (2017).

MODÈLE DE SURVEILLANCE CLINIQUE ET PARACLINIQUE (DOYON, 2017)


Analyse simple

• Quels liens puis-je établir entre les signes et symptômes cliniques observés et la maladie ? Correspondent-ils à ceux généralement caractéristiques de ces maladies ? Lesquels sont similaires ? Lesquels sont différents ?

• La personne souffre-t-elle de maladies chroniques qui pourraient induire une détérioration de l’état clinique ou ralentir le rétablissement ?

• La personne prend-elle des médicaments dont les effets attendus concernent les systèmes respiratoire, cardiovasculaire, rénal ou la régulation de la glycémie ?

• Puis-je nommer et interpréter les signes cliniques reflétant la compensation homéostatique ?

• Les fonctions rénale et hépatique permettent-elles, à tout le moins théoriquement, l’élimination des médicaments administrés selon les normes connues ?

• Quel est le but du traitement prescrit ?

Analyse complexe

• Certains signes et symptômes de l’examen clinique centré, sont-ils liés à la maladie actuelle ou plutôt aux antécédents ou à la prise des médicaments usuels ?

• Certains résultats d’examens paracliniques • peuvent-ils être associés à certains signes cliniques ou

paracliniques ? • peuvent-ils influencer les réactions homéostatiques ?• reflètent-ils les antécédents ou les effets des médicaments

usuels ?

• Les réactions homéostatiques liées au problème de santé actuel peuvent-elles être affectées

• par l’âge ?• la présence d’antécédents ?• la médication usuelle ? • Est-ce que cela constitue un risque ?


MODÈLE DE SURVEILLANCE CLINIQUE ET PARACLINIQUE (DOYON, 2017)

Analyse des éléments: Exemples de questions réflexives

Interactions entre les élémentsÉléments individuels

Google/Brain image


Diagnostic médical

et

Examen clinique

centré

Signes vitaux

et

Réactions

homéostatiques

Antécédents

et

Médicaments

usuels

Identification d’une alerte cliniqueIntervention immédiate

Évaluation: 2,3,4,5,6

1

2 3 4

Traitement

initié

Constantes

biologiques

6

Prise de décision Constats d’évaluation

Hypothèses de détérioration

5

7 Liens d’interaction

3

5

2

4

6

????

??

?

??

? ?

OUI

NON

PLAN DE SURVEILLANCE CLINIQUE ET PARACLINIQUE

STRATÉGIE DE SURVEILLANCE

■ FinalitésSystèmes ou fonctions de

l’organisme à surveiller

■ Moyens

▫ Signes cliniques déjà observés

▫ Ajouts de paramètres

▫ Ajustement de la fréquence

d’observation

■ Constats d’évaluation« What is ? »

Ce qui est …

■ Hypothèses de détériorationpossibles et potentielles

« What might be ? »

Ce qui pourrait arriver …

Doyon, O., In Doyon, O., & Spycher, L. (2017).



■ Finalités

Systèmes ou fonctions de


■ Moyens




d’observation


& Spycher, L. (2017).

Qu’en est-il ?D’où vient la difficulté ?



■ Finalités

Systèmes ou fonctions de


■ Moyens




d’observation


& Spycher, L. (2017).

Difficulté d’ajustement reliée à la signification de la surveillance: intervention ou processus d’évaluation ?En tant que processus (Kelly & Vincent, 2011), la surveillance est soumise à l’influence de plusieurs facteurs:• Évolution de l’état clinique• Caractéristiques de la personne (cas unique)• Traitements concomitants• Niveau d’incertitude associé au diagnostic médical S’ajoute la capacité de surveillance infirmière continue et cumulative (Kutney-Lee et al, 2009) dans une unité de soins modifiant la capacité de reconnaître les changements de l’état clinique d’un patient:• Soumise à l’influence de plusieurs facteurs: nombre, formation, expérience des infirmières

en place

L’ajustement de la fréquence d’observation est une décision que prend l’infirmière selon son jugement clinique pour un cas unique

Après avoir évalué:• État clinique et antécédents de la personne• Niveau d’incertitude et de risque associé au diagnostic et aux traitements• Sa propre expérience personnelle dans ce type de situation

Prescription infirmière

PTI

• Pour être sécuritaire, la communication des observations cliniques doit être

• Valide• Qualité des données recueillies lors de l’évaluation clinique

• Effectuée au bon moment • Analyse juste et prudente des données

• Précise• Factuelle et non narrative• Organisation des informations qui doivent être transmises.

• SBAR


CRITÈRES DE QUALITÉ DE LA COMMUNICATION PROFESSIONNELLE

Interventions thérapeutiques

réalisées dans un délai

approprié

Doyon, O. et Longpré, S. (2016). L’évaluation clinique d’une personne symptomatique. Chap. 1: Concepts de l’évaluation clinique. ERPI


Méthode de communication SBAR

Doyon, O. et Longpré, S. (2016)., page 15.

• SBAR • Situation• Background• Assessment• Recommendation

• Assure:

• Évaluation clinique pertinente

• Communication efficace

• Collaboration : «équipe efficace»

• Sécurité du patient

(Leonard, Graham, & Bonacum, 2004; Zuzelo, 2010)

Communication systématique SBAR

• Étude de: De Meester, Verspuy, Monsieurs, & Van Bogaert, 2013

• Hôpital universitaire tertiaire (Belgique)• Évaluation pré-post implantation SBAR• Augmentation statistiquement significative des admissions

non planifiées dans le service des soins intensifs• 14,8/1000 VS 13,1/1000; p=0,001

• Diminution statistiquement significatives des décès inattendus

• 0,34/1000 VS 0,99/1000; p<0,001

• Aucune différence dans le nombre d’appels pour l’équipe de RCR

• 425 infirmières: perception d’une communication plus efficace


Mesure de l’efficacité du SBAR:

Amélioration de la reconnaissance des changements cliniques des patients au bon moment

↓ décès

Amélioration de la communication inf-md

Satisfaction des infirmières

Obligation de processus et de moyen ?

(Formation Aspire, 2015)

Intervention dans un délai

approprié

CommunicationCollaboration


Surveillance clinique infirmière: dernier filet de sécurité du patient

• Renforcer l’utilisation des procédures d’examen physique … en plus des signes vitaux• Appliquer un raisonnement analytique … en plus du raisonnement intuitif

Communication systématique SBAR

Évaluation clinique

Surveillance clinique infirmière

Reconnaissance des changements de

l’état clinique

• La dimension éthique de la prise de décision

… est-ce que j’agis bien ?

… est-ce que j’évite de mal agir ?


« L’éthique cherche ainsi à équilibrer le souci de soi, le souci d’autrui

et le souci de nous. »(Legault, 2001)

• Réflexion sur les valeurs qui guident les choix et sous-tendent les actions• Que dois-je faire pour bien agir et pour éviter de mal agir ?

• Dilemme éthique: présence de valeurs, considérées importantes, qui entrent en opposition et rendent la prise de décision difficile

http://www.ethique.gouv.qc.ca/fr/ethique/quest-ce-que-lethique/ethique,-un-mot-a-la-mode.html



Réflexion

Existe-t-il, MAINTENANT, en raison des résultats de recherche sur les événements indésirables, une dimension éthique associée à la prise de décision de l’infirmière d’utiliser ou non les moyens d’évaluation clinique et de surveillance clinique des patients sous leur responsabilité ?


Réflexion

Existe-t-il, MAINTENANT, une dimension éthique associée à la prise de décision de l’infirmière d’utiliser ou non les moyens d’évaluation clinique et de surveillance clinique des patients sous leur responsabilité ?

• Surveillance clinique: Évaluer de manièreintentionnelle, vigilante et attentive

• Finalités:• Conserver le potentiel de réadaptation de la personne• Prévenir les événements indésirables• Préserver la vie

Conclusion

En 1872, Florence Nightingale disait, lors d’une allocution aux stagiaires des Écoles Nightingale

« Pour nous autres infirmières, soigner est une chose en laquelle,

si nous ne progressons pas chaque année,

chaque mois, chaque semaine,

croyez-m’en, nous reculons. »

Baly, M. (1993). Florence Nightingale à travers ses écrits. Paris: Éditions Masson, p. 102.

© Odette Doyon, inf., PhD., 2018


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