Surdiagnostic :peur et appât du gain

Le 3ème colloque de Bobigny:

Sur- et sous-médicalisation, surdiagnostics, surtraitements

25 et 26 avril 2014

Lignes directrices de la Société européenne de cardiologie émises en 2003 :

• Tension artérielle supérieure à 140/90

• Cholestérol sérique de 5 Mmol/l

Prévalence ponctuelle d’individus de 20 à 79 ans (hommes et femmes confondus) atteints d’hypertension artérielle ou d’hypercholestérolémie, selon les lignes directrices européennes émises en 2003 sur la prévention des maladies cardiovasculaires en pratique clinique

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20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age

BP = 140/90 and/or on antihypertensive treatment

Cholesterol = 5 mmol/l andnot already includedbelow

% of individuals

Espérance de vie à la naissance:

• France – 82 ans• Norvège – 81 ans• Royaume-Uni – 80 ans• États-Unis – 79 ans• Russie – 69 ans• Somalie – 50 ans• Sierra Leone – 47 ans

Nouer des relations humaines

Tâcher de dire la vérité

La chose à savoir avec certitude, c’est si tu mens ou si tu essaies de dire la vérité. Tu ne peux plus te permettre de confondre les deux.John Berger

D’ici là, Paris, Éditions de l’Olivier, 2006

Bienfaits et méfaits

de la médecine scientifique

Personne

MÉFAIT

MICRO

MACRO

Dépersonnalisation au nom de l’utilitarisme en santé publique (au nom

de la justice?)

Dépersonnalisation au nom de la science biomédicale

La notion de diagnostic et de traitement précoces des maladies est simple dans son principe. Toutefois, son application dans de bonnes conditions (d’une part faire en sorte que les sujets atteints d’une maladie auparavant non décelée reçoivent un traitement, d’autre part éviter de nuire aux individus n’ayant pas besoin de traitement), qui paraît souvent trompeusement facile, pose en réalité des problèmes complexes.

J. M. G. Wilson et G. Jungner, Principes et pratique du dépistage des maladies,

Genève, OMS, 1970, p. 28.

« Lorsque les Okies ont quitté l’Oklahoma pour s’établir en Californie, ils ont haussé le niveau intellectuel des deux États. »

Will Rogers 1879-1935

Des solutions

techniques à des

problèmes existentiels

Ce nouveau pouvoir exerce sur nous une fascination qui donne lieu aujourd’hui à cette évolution effrénée de la technologie, en partie utile et en partie inutile, et à la dangereuse ampleur qu’atteint le gaspillage des ressources. S’il nous est si difficile de stopper l’incessante montée des besoins, c’est que notre ère se préoccupe vivement de l’amélioration constante des moyens plutôt que de réfléchir aux fins, ce qui nous épargnerait bien des soucis.Mary Midgley

Science and Poetry, 2001 [traduction libre]

Les fins de la médecine :• Soulager la douleur;• Soigner les malades et les

mourants;• Guérir la maladie;• Accroître la longévité;• Se doter d’un effectif performant

et en santé;• Vendre des produits

pharmaceutiques.

Vous faites ce que vous pouvez, vous essayez encore et encore. Vous soignez, mais vous n’avez pas le contrôle. Et en définitive, le résultat n’est pas glorieux : dans la vie avec le diabète, l’histoire ne se termine pas par « ils vécurent heureux jusqu’à la fin des temps ». Elle se termine par la mort.

Annemarie MolCe que soigner veut dire : repenser le libre choix

du patient, 2009

Comment faire face à la mort, qui n’est pas précisément une maladie, lorsque les impératifs d’ingéniosité technique et les revendications activistes font pratiquement écho aux attentes de la société envers la médecine?

Charles E RosenbergThe Tyranny of Diagnosis: specific entities and individual

experience. The Milbank Quarterly 2002; 80(2): 237-260 [traduction libre].

Des solutions

techniques à des

problèmes existentiels

- la proportion de patients (1 %) qui accaparent quelque 21 % du coût des soins de santé, et qui souvent finissent par succomber à la défaillance polyviscérale, illustrent le problème du progrès. Il y a cinquante ans, ces patients auraient vécu moins longtemps et, dans bien des cas, ils auraient moins souffert. Nous avons remplacé des vies courtes et des décès rapides par leur contraire : des vies prolongées et des morts plus lentes.Daniel Callahan. The Difficult Child of Medical Progress,

Bioethics Forum, 2012 [traduction libre]

… le grand écrivain d’une époque qui a créé de nouvelles possibilités et de nouvelles impossibilités, même au chapitre de la mort. Une époque qui a prolongé la durée de vie, jusqu’à ce que celle-ci tienne autant du cauchemar que de la bénédiction. Christopher Ricks

Beckett's Dying Words. The Clarendon Lectures 1990[traduction libre]

Ce n’est pas le savoir qui nous fait défaut, mais le courage de comprendre ce que nous savons et de tirer des conclusions.Sven Lindqvist

‘Exterminate all the Brutes’, 1992 [traduction libre]

Le médecin lui dit que l’opération n’avait pas réussi. Il n’y avait plus rien à faire. « Je vais donc mourir? » demanda le patient. Le médecin hésita. « Oui », dit-il enfin. « Tu vas mourir, papa », affirma sa fille, ma femme. « Bon, conclut le patient, finies les folies alors. »« De l’autre côté, tu pourras en faire des tas », lui promit sa fille. Le patient acquiesça en riant. Il mourut six jours plus tard, quelques mois avant la date de son 80e anniversaire.

Bill KellerHow to Die. New York Times, October 8, 2012, page A23

[traduction libre]

Durant les six derniers jours où vécut Anthony Gilbey, il est passé plusieurs fois de l’état d’inconscience à celui d’éveil, au rythme des injections de morphine. Ni les tubes ni le va-et-vient du personnel médical ne l’ont gêné pendant qu’il se replongeait dans ses souvenirs, réparait ses torts, échangeait avec sa famille des blagues et des témoignages d’affection. Il a reçu les sacrements catholiques et réussi à avaler l’hostie consacrée qui fut vraisemblablement son dernier repas. Par la suite, il sombra dans le coma. Il mourut doucement, aimé et conscient de l’être, dans la dignité et la sérénité. « J’ai combattu la mort pendant si longtemps, a-t-il confié à ma femme peu avant son décès, que c’est un grand soulagement de pouvoir rendre les armes. » Puissions-nous tous mourir aussi paisiblement.

Bill KellerHow to Die. New York Times, October 8, 2012, page A23

[traduction libre]

... Il n’y avait plus rien à faire. « Je vais donc mourir? » demanda le patient. Le médecin hésita. « Oui », dit-il enfin....

Bill KellerHow to Die. New York Times, October 8, 2012,

page A23[traduction libre]

Il n’y a plus rien ...• que l’on puisse faire pour vous

• que l’on puisse faire pour vous empêcher de mourir

Savoir et se taire.Voilà qui mène à l’oubli.Ce qui est dit gagne en force.Ce qui est tu est voué à la non-existence.

Miłosz C. Reading the Japanese Poet Issa (1762-1826)

(1978) In New and Collected Poems 1931-2001.

[traduction libre]

… comment tenir compte des idées et préoccupations des mourants, lorsqu’il est presque impossible de déterminer qui est mourant, d’un point de vue médical? Atul Gawande

Letting Go. New Yorker, 27 July 2010. [traduction libre]

Comment réconcilier ces deux philosophies de vie : la vision de la médecine, qui cherche à préserver la vie même en érodant sa qualité, et celle d’une existence ordinaire, à la fois fragile et source d’épanouissement? Voilà sans doute le dilemme éthique le plus profond et le plus subtil que nous ayons à résoudre.   Leon R Kass

Cancer and mortality. In Dresser R (ed) Malignant

Oxford University Press, 2012 [traduction libre]

 

appât du gainpeur

Voyant la créature humaine réclamer davantage lorsque la somme des connaissances humaines n’offrent pas d’autre réponse. Saul Bellow

Mr Sammler’s Planet, 1970 [traduction libre]

Le jeu en vaut à peine la chandelle. Il est parfois plus sage et honorable de renoncer que de s’accrocher à tout prix. Il devient honteux de s’accrocher au-delà d’un certain point. Ne pas étirer indûment le fil de la vie. Faire le choix le plus noble. Ainsi pensait Aristote. 

Saul BellowMr Sammler’s Planet, 1970 [traduction libre]

Devons-nous toujours intervenir, même au prix de souffrances? Insister jusqu’à l’épuisement? Peut-être. Saul Bellow

Mr Sammler’s Planet, 1970 [traduction libre]

.• Effet nuisible sur les personnes;

• Sous-traitement;• Menace pour les soins de santé universels;

• Marginalisation des causes socioéconomiques d’un mauvais état de santé.

Être responsable ne se borne pas à suivre les règles; pour être responsable, nous devons souvent faire fi des règles ou agir d’une façon qui leur est contraire. Seul ce genre de responsabilité peut construire un citoyen sur qui pourra s’ériger une collectivité humaine suffisamment inventive et généreuse pour relever les défis d’aujourd’hui.

Zygmunt BaumanAlone Again: Ethics After Uncertainty, 1994

[traduction libre]