(Service de MBdecine de l’H8pital de Karlstad. Dr. OOTTHARD SODERBBRGH.)

Sur les reflexes thornco-abdominaux normaux et leur localisation medullaire.

Par

AKE BARKMAN.

Le present travail a pour but de contribuer it la connaissance des reflexes cutanes du tronc qu’on obtient en excitant la peau le long de certains espaces intercostaux (du troisieme au hui- ti8me); ce sont les effets - contractions de certains muscles abdominaux - que nous avons Btudies en detail et leur locali- sation justifie le nom de ))reflexes thoraco-abdominaux, que nous avons adopt& Ces reflexes n’ayant pas encore B t B dBcrits, il convient, pour en apprecier la valeur, de les Qtudier sur le plus grand nombre possible de personnes saines. C’est seulement ainsi qu’on peut se faire une idee de leur frBquence, de leur type et de leurs variations. Pour ma part je me suis efforce de repondre it cette condition, en examinant 684 individus dont la plupart (environ 500) 6taient des miliciens ou des 6lBves d’une hole d’en- seignement superieur - ayant tous dans les vingt ans; le reste se composait de malades done 1’8ge variait entre 4 et 70 ans et qui avaient 6th admis B l’h6pital pour des affections n’ayant aucun rapport avec les reflexes en cause.

Les reflexes cutan6s thoraco-abdominaux &ant fort appa- rent& aux reflexes abdominaux, il n’est peut-&re pas hors de propos de dire un mot de ces derniers et notamment des plus elevks. A cet effet qu’on nous permette de citer quelques lignes d’un travail de Soderbergh (l), le seul qui ait Btudi6 syst6matique- ment et en detail les reflexes abdominaux normaux sur une vaste serie de personnes saines (700 cas). I1 dit: Le reflexe Bpigastrique, qui, sup 700 individus, ne fit d6faut que 22 fois (environ 3 Y”),

RgFLEXES THORACO-ABDOMINAUX NORMAUS. 365

se montre sous forme d’une legere depression de la partie sup&- rieure de l’angle Bpigastrique; cependant il a parfois une telle Qnergie que les cartilages costaux se rapprochent. Deux fois seulement les contractions s’etendirent B la partie superieure de l’hypochondre. Le reflexe superieur se manifesta regulierement (dans 100 % des cas) au dessus de la ligne infracostale et ne fit defaut que 4 fois (environ 6 %), mais une fois l’absence etait douteuse et une fois le rhflexe fut unilateral. Ou bien l’on obser- vait une depression leg &re de l’hypochondre excite sans d6place- ment de la ligne blanche ou du nombril (dans 40 cas), ou bien B la depression s’ajoutait un deplacement lateral, mais qui ne portait que sup la partie superieure de la ligne blanche (224 cas). Le plus souvent (dans 295 cas) on constatait en outre une d6- pression de 1’6pigastre avec deplacement lateral du nombril; en mBme temps la palpation demontrait que lea deux premiers segments du muscle droit et une toute petite portion des muscles lathraux, dans l’angle form6 par la gaine du muscle droit et le rebord costal, Btaient contract6s; par contre, au muscle droit du c6tB oppos6 on pouvait imprimer des mouvements passifs; du reste le ventre demeurait en general rellchk. Dam 137 cas on pouvait admettre une action plus marquee de la partie superieure du muscle oblique externe, vu que le nombril se deplagait en haut et en dehors.

Ainsi que nous le verrons plus tard, il existe plusieurs traits de similitude entre les reflexes abdominaux superieurs et certains reflexes thoraco-abdominaux, mais seulement au point de vue des effets moteurs. Mais une diffbrence essentielle et en quelque sorte originelle &pare ces deux categories de reflexes, puisque, pour les seconds, l’excitation cutanbe part du thorax, alors que pour les premiers, conformement B leur nom, elle part de l’abdomen. Toutefois, quelques auteurs repoussent cette division logique et maintenant tr&s generalement acceptee; en d’autres termes, ils ne veulent point reserver le nom d’abdominaux aux reflexes engendres par l’excitation de la peau abdominale, et s’accom- pagnant de la contraction des muscles abdominaux, mais ils qualifient encore de reflexes abdominaux ceux dont l’effet moteur, tout en inthressant les muscles abdominaux, prend son origine en dehors de la zone cutanee abdominale (au dessus ou au dessous).

Cette variante nous a m h e B parler de l’historique de la ques- tion. Voici comment dexprime Dinkler (2) B propos de ces reflexes: d i , en se dirigeant du dos vers la ligne blanche et en suivant le

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trajet des nerfs, on exerce des frictions moderees sur l’dpigastre, le mesogastre, l’hypogastre ou la region du pli de l’aine, on voit se developper. . . des contractions limitees dans le territoire des trois regions cutanhes citees: reilexes abdominaux superieur, moyen et infhrieur. On reussit m6me quelquefois b en distinguer nettement un quatri8me: ce dernier resulte de l’irritation du territoire cutan6 des 6e, 7e et 8e nerfs intercostaux et il ee mani- feste par la contraction des muscles abdominaux dans l’angle hpigastrique)). Gowers (3) mentionne en passant ,le reflexe Bpi- gastrique qui est une contraction speciale au niveau de l’epigastreo; il le provoquait sans doute par une excitation faite en dehors de la zone citanee abdominale, car il la rattache aux segments dor- saux s’etendant du quatrihme au septihme (D4--D,). Stewart (4) Bcrit: ))Frictions au dessous et it, partir du mamelon: les fibres superieures du muscle transverse se contractent et 1’6pigastre se deprime du cat6 de l’excitation,. I1 attribue ce reflexe aux segments Ds-D,. Enfin, au Congrhs de Neurologie de Leipzig, en septembre 1920, K. Petren (6) a communique cette observation que le reflexe abdominal superieur s’obtient avec le plus de certi- tude et le plus de Constance par l’irritation de la peau situ6e B deux ou trois travers de doigt au dessus des arcs costaux. Cet w5largissemento de la conception des reflexes abdominaux ne peut aboutir qu’& des confusions. En tout cas, il n’en est r6sult6 aucun avantage capital pour l’etude des reflexes en cause. Nous nous en tiendrons par consequent it, la definition plus haut donnee des reflexes abdominaux; quant aux reflexes cutanes dont le point de depart est au niveau du thorax et l’effet moteur au niveau des muscles abdominaux, nous les rangerons sous l’appellation nou- velle de a6flexes thoraco-abdominauxu. C’est le meilleur moyen de rester dans la logique.

Pour la mise en evidence des reflexes thoraco-abdominaux notre technique est la m6me que pour la provocation des reflexes abdominaux. Le patient est couch6 sur le dos, la musculature est relbchee et le thorax est en position moyenne. On excite la peau thoracique au moyen de frictions l6g8res et rapides, B l’aide, par exemple, d’une aiguille B tricoter qu’on fait glisser dans les espaces intercostaux de dehors en dedans; on commence par le premier espace intercostal et l’on continue par lea suivants, mais toujours isolement. A chaque excitation on note l’effet moteur observe siir la musculature abdominale. Les trois reflexes dont il est question ci-dessous furent les plus constants et les plus typiques.

R ~ ~ F L E X E S THORACO ABDOMINAUS NORMAUN. 36 7

L'excitation des trois premiers espaces intercostaux ne provoqua jamais de contraction des muscles abdominaux. Mais, s i E'exci- lation porte sur les espaces intercostaux voisins du mamelon, soit en ge'ne'ral les 4e el 5e espaces, on observe une contraction du premier segmeni du muscle grand droit en mdme temps qu'une ddpression, toutes deux du meme c6te', et un ddplacement de la ligne blanche dans la portion correspondant au segment musculaire, deplacement qui se fait vers le c6tB excite. La depression se forme par l'enfonce- ment de la portion homolaterale voisine de la ligne mbdiane; de 18. elle regagne le niveau general en presentant un bord convexe en dehors. La contraction du segment musculaire du grand droit se reconnttit aussi bien au palper qu'& la vue; on observe en effet un relief trBs accuse. L'enfoncement e t le deplacement de la ligne m6diane sont imputables 8. l'action du muscle transverse. Par analogie avec les reflexes abdominaux, j 'appellerai volontiers ce premier reflexe le re'jlexe thoraco-abdominal supe'rieur.

Si l'excitation porte le long de l'espace intercostal situe' immddiate- ment au dessous, on observe la contraction des premier et second segments du muscle grand droit du mgme ctite', en mtme temps qu'un de'placement de la portion de ligne blanche rkpondant Ci ces segments avec formation d'une ddpression du c6td excite' (contraction du muscle transverse); nous appellerons ce reflexe le re'flexe thoraco- abdominal moyen.

Le rkflexe thoraco-abdominal infe'rieur qu'on determine par l'eacitation d'un espace intercostal encore plus bas place' se carac- terise par la contraction des trois premiers segments du muscle grand droit el par le dkplacement, accompagne' de de'pression, de la ligne blanche correspondant a ces trois segments. I1 est presque inutile d'observer que le deplacement de la ligne mediane et la depression sont encore imputables 2~ la contraction du muscle transverse.

I1 est un quatriBme rdflexe, extr6mement rare et que je n'ai rencontre que chez les enfants; il se caracterise par la contrac- tion du muscle droit dans toute son &endue et par le deplacement de la ligne blanche entiere vers le cBt6 correspondant A l'excitation.

La coexistence de ces trois reflexes thoraco-abdominaux, obtenus par l'excitation de trois espaces intercostaux cons6- cutifs, se rencontra 296 fois (49.33 %) sur 600 cas oil ils existaient 8. 1'Btat isol6. Dans un certain nombre de cas (44, soit 7.33 %) le reflexe thoraco-abdominal superieur resulta de l'excitation de deux espaces intercostaux consbcutifs; mais les reflexes thoraco-

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abdominaux moyen et inf Brieur ne se montrdrent qu’avec l’exci- tation des deux ou trois espaces intercostaux situes au dessous celui qui avait tout d’abord fourni le reflexe thoraco-abdominal superieur. Dans beaucoup de cas Bgalement (96, soit 16 yo) le reflexe thoraco-abdominal moyen fit suite B l’excitation de deux espaces intercostaux consecutifs, alors que le reflexe superieur s’6tait montre apr&s l’excitation de l’espace intercostal place immhdiatement au dessus et le reflexe inferieur aprds l’excitation de l’espace place immediatement au dessous des espaces precites. Dans un petit nombre de cas (34, soit 5.66 %) on ne put distinguer it la vue 04 au palper le premier et le second segments du muscle grand droit; dans ces mi3mes cas les reflexes thoraco-abdominaux superieur et moyen se confondaient Qgalement. Ces derniers caa y compris, on obtient un total de 470 cas (78.3.3 %) dans lesquels les trois rdflexes thoraco-abdominaux existaient simultankment; ils pouvaient distinguer les uns des autres dans 436 (72.66 %). Dans 78 cas (13 %) on n’ohtint que les reflexes superieur et moyen et dans 22 cas (3.66 %) le seul reflexe superieur. Dans ces derniers cas, par consequent, les contractions ne s’ktendirent pas au del& respectivement du second ou du premier segment du muscle grand droit, aussi bien pour le muscle grand droit que pour le muscle transverse. Dans les 30 cas restants (5 yo) les reflexes furent irreguliers, en ce sens que tantdt l’un, tantbt l’autre fit defaut. La raison en fut constamment ou bien l’embonpoint du sujet ou bien son incapacite de relhcher ses muscles. Observons enfin que dans tous les cas les rdflexes furent symdtriques.

En outre des 600 cas precedents, j’ai examine 84 patients chez lesquels tous les reflexes thoraco-abdominaux firent defaut e t pour les raisons suivantes. Dans 48 cas les patients contractaient si Bnergiquement leurs parois abdominales qu’il Btait m6me impossible d’observer les reflexes abdominaux; dans 13 cas les teguments abdominaux Btaient ou trop llches ou trop gras et pour ces raisons on ne put se rendre compte de 1’6tat des reflexes. Dans 18 cas on n’obtint que des reflexes abdominaux isoles (parois adipeuses ou trop llches), mais jamais l’epigastrique; dans 5 cas oh existaient tous les reflexes abdominaux, on n’obtint pas les reflexes thoraco-abdominaux, ce qui etait dfi dans 2 cas B de l’adiposite, dans 1 cas S une cholecystite s’accompagnant de defense musculaire, dans 1 cas B une myelite (voir plus loin) et dans le dernier cas B une cause inconnue.

En resume, nous disposons de trois nouveaux reflexes cutanes

RtFLFXES THORACO-ABDOMINAUS NORMAUS. 369

du tonc - les reflexes thoraco-abdominaux sup6riGur, moyen et inferieur -; chez les sujets sains on les rencontre en une tr$s forte proportion et ils se distinguent nettement des reflexes abdomi- naux superieurs (voir la citation du travail de Soderbergh). Ces reflexes ont-ils maintenant quelque importance pratique pour la neurologie et, dans ce cas, B quel point de vue? Ce c6t4 de la question merite bien que nous en disions quelques mots. Comme on le sait, une voie reflexe cutanee medullaire est formhe de trois parties: la voie sensitive, l’arc reflexe medullaire et la voie motrice. Si, pour les reflexes cutan&, on connait le premier et le dernier de ces trois facteurs, on est en droit de se demander quelle est dans la moelle la situation de l’arc r6flexe. En ce qui concerne les reflexes thoraco-abdominaux les choses se presentent de la manibre suivante. Par les recherche5 de Soderbergh (5) nous savons que le segment D, innerve le premier segment du muscle grand droit, mais non le second, le troisibme ou le quatrihme segments; que D, innerve le premier et le second segments, mais nonle troisieme ou le quatrihme et enfin que D, et D, ont de l’influence sur le grand droit au-dessus de l’ombilie (lep trois segments sup&- rieurs du muscle). Nous devons alors nous poser cette question: quelle est la voie sensitive que suit l’excitation dans la production du reflexe thoraco-abdominal superieur? Cette voie est sans doute en relation avec le territoire cutan6 excite. Dans 536 cas oh le reflexe thoraco-abdominal superieur se montra isolement, ce reflexe avait 6t6 provoque 183 fois (34.14 7”) par une excitation operee le long de l’espace intercostal repondant au mamelon; d’autre part, dans 153 (28.54 2 ) et 130 cas (24.2s yo) ce resultat s’obtint respectivement B un demi espace intercostal - si l’on compte comme un espace intercostal l’espace &parent deux espaces intercostaux - au dessus et au dessous du plan mammaire; dans 39 et 26 cas il s’obtint respectivement 8, un espace intercostal entier au dessus et au dessous du plan mammaire; dans 4 cas enfin 8, un espace intercostal et demi et dans un cas 8, deux espaces inter- costaux au dessous du plan mammaire. I1 s’ensuit que, dans la majorit6 des cas (466, soit 86.94 y o ) , on determine le premier r6flexe thoraco-abdominal par l’excitation d’une zone cutanee qui est situee pr$s du plan mammaire. D’aprbs la plupart des sch6- mas de la topographie sensitive, la zone cutanhe de niveau avec le mamelon est innervhe par les segments D,-D, (Seiffer, Edinger). Puisque la voie motrice est D5 (ou D, +D, etc.), mais qu’elle ne peut Btre plus basse, on peut admettre avec une certaine vrai-

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semblance que l'urc rdflexe me'dulkcire du premier rkflexe thmaco- abdominal est situe' a proxinaitd du 5e segment dorsal. En ce qui concerne les reflexes thoraco-abdominaux moyen et inferieur (respectivement dans 515 et 439 cas), on obtient pour i'emplace- ment de l'excitation cutanbe par rapport au plan mammaire les chiffres que nous reproduisons dans le tableau suivant:

Excitation ~ RBflexe moyen 1 Reflexe iufbrienr

Dans le plan mammaire . . . . I . . . A nn demi espace intescostal an dessous P 1. > B 9 8

8 1 ' I 2 s , # 9

9 2 Y B r )

8 2 'Is D Y . I )

. 3 , D

> 3 ' i n z , U P

u 4 * ~a

27 127 172 (maximum) 135 41 10 2 1 -

- -

21 80

116 133 (maximum 60 23 6

La zone d'excitation du reflexe thoraco-abdominal moyen se trouvait donc le plus souvent (434 fois ou dans 84.47 % des cas) au voisinage d'un espace intercostal situ6 au dessous du plan mammaire, territoire dont l'innervation sensitive repondrait & peu pr&s & (D;) D6 (D7). Dans 389 cas sur 439 (88.01 %) la zone cutanbe d'oii l'on pouvait determiner le reflexe thoraco-abdominal inferieur se trouvait B deux ou deux et demi espaces intercostaux au demous du plan mammaire, zone qui repond donc B (DJ D, (D8). La voie motrice serait au moins D6 pour le reflexe moyen; on trouverait de m6me pour le rhflexe inferieur D, (D8). Par consequent les arcs rdjlexes des rdflexes thoraco-abdominaux moyen et inf6rieur sont au voisinaqe des 6e et 7e segments dorsaux. Toute- fois on ne peut donner pour absolument certaine cette localisation medullaire des reflexes thoraco-abdominaux; mais elle peut servir de point de depart aux recherches ulterieures sur cette question.

Nous citerons pour finir quelques cas interessants & ce point de vue.

Obs. I . Femme de 33 am. Tumeur mkdullaire. Etat avant l'opk- ration: paraplegic spasmodique, surtout marquke B droite; la limite de l'hypoesthesie repondent P DB ou D,; reflexes spasmodiques des membres infkrieurs. Rkflexes abdominaux : le supkrieur gauche existe,

RlRLEXES TIIORACO-ABDOMINAUX NORMAUX. 371

les autres font d6faut. Quinze mois apr6s l’operation, au cours de laquelle on avait enlev6 une tumeur situCe sur la face antkrieure droite de la moelle, entre la partie superieure de la neuvibme ver- tbbre dorsale et la partie moyenne de la sixihme verthbre dorsale (7’ B l l e segments dorsaux), 1’Btat de la patiente est le suivant: paraplkgie presque complbte avec paralysie vesicale, reflexes spasmo- diques aux membres inferieurs; limite de l’hypoesth6sie: B droite, au niveau du Dg; B gauche, au niveau du Dlo. Des r6flexes abdomi- naux il n’existe que les deux infbrieurs; pour les thoraco-abdominaux on trouve B droite le superieur et le mogen et, B gauche tous les trois. A droite le r6flexe thoraco-abdominal infkrieur fait donc de- faut - ce qui est probablement dfi B ce que le centre de ce der- nier rCflexe avait plus de chance d’6tre intbresse que l’un quelconque des autres centres thoraco-abdominaux.

Obs. I I . Filette de 10 ans, atteinte de myelite aigue au niveau des DI ou D5. Neuf mois aprbs les debuts de I’affection tous les reflexes thoraco-abdominaux font dbfaut ; par contre, les reflexes ab- dominaus qui avaient disparu au debut de la maladie sont main- tenant revenus.

L’ttude de ces rkflexes, si, bien entendu elle marche de pair avec l’itude des symptdmes moteurs abdominaux et des troubles sensitifs ne sera certainement pas sans utilitk pour le diagnostic topographique des ldsions mddullaires occupant un certain niveau (D,-Ds). Chez les personnes saines nous n’avons jamais trouvk des rdjlexes pure- ment unilatiraux; par consdquent leur absence d‘un cdth mdkitera d’dtre notie et contribuera dventuellement au dzagnostic. Quant a leur localisation mddullaire, on peut admettre les indications sui- vafites:

Rdf lexe thoraco-abdominal supdrieur f D4) D5 d:0 d:o m0ye.n ( 0 5 ) Dll (a) d:o d:o infdrieur (Ds) 0, (D,)

Index bibliographique.

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