spécificité de la prise en charge médicale du patient tabagique capacité addicto, 2012-2013
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Spécificité de la prise en charge médicale du patient tabagique
Capacité Addicto, 2012-2013
PLAN Les pathologies attribuables au tabagisme:
mise à jour Retentissement somatique de l'usage du
tabac et implications dans la démarche de prévention : Aspects pneumologiques
Conséquences en pratiqueDépistagePrise en charge hors accompagnement au
sevrage Petit point sur la Varenicline
Pathologies attribuables au tabagisme Affections cardiovasculaires (cf Cours ) BPCO et emphysème Cancer Bronco-pulmonaire Autres cancers Tabac et infections
Effets du tabac sur les bronches
hypertrophie des glandes à mucus; prolifération des cellules caliciformes
métaplasie malpighienne perte de la fonction ciliaire
congestion vasculaire avec oedème et infiltrats cellulaires.
bronchiole : inflammation, fibrose, rétrécissement
destruction alvéolaire : emphysème
toux productive infections bronchiques: perte
de la fonction muco-ciliaire Réversibilité ou nette
amélioration à l'arrêt du tabac
Obstruction bronchique non réversible
E Chailleux, DU tabacologie grand ouest – 2006-2007
Conséquences
Bronchite chronique : Clinique "hypersécrétion muqueuse bronchique chronique, permanente
ou récidivante, survenant la plupart des jours, au moins trois mois par an pendant au moins deux années consécutives".
(en excluant les causes spécifiques comme les bronchectasies ou la tuberculose )
(symposium ciba 1958) BPCO : Fonctionnelle (EFR, VEMS/CV<70%)
" La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) se définit comme une maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens" (recommandations SPLF 2003)
Stades de la BPCOStades
Obstruction bronchique
EFR
0 à risqueEFR normale
symptômes chroniques (toux, expectoration)
Obstruction VEMS/CVF < 70 %
I légèreVEMS 80 %
avec/sans symptômes chroniques (toux, expectoration)
II modéréeVEMS < 80 %
avec/sans symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée)
III sévèreVEMS < 50 %
avec/sans symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée)
IV très sévère
50 % plusinsuffisance respiratoire
(PaO2 < 60mmHg avec/sans PaCO2 > 50mmHg) ouinsuffisance cardiaque droite clinique
Actualisation des recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française pour la prise en charge de la BPCO. Rev Mal Respir 2003;20:167-8 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD), updated 2007 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD), updated 2011
Effets du tabac sur le parenchyme
Déséquilibre protéases-antiprotéases : Surproduction d'élastases (par macrophages), et inactivation de α1antitrypsine
Conséquences Destruction des parois alvéolaires Perte du recul élastique (aggravation de l'obstruction)
A terme : destructions parenchymateuses = emphysème pulmonaire
Diagnostic : Clinique : dyspnée ("pink puffer") fonctionnel (DLCO) = altération des échanges gazeux et d'imagerie (TDM)
Epidémiologie BPCO Environ 8000 décès annuels par BPCO attribuables au
tabagisme (C. Hill) En augmentation (6eme cause de mortalité dans le
monde en 1990, 3ème en 2020) surtout chez la femme en France
En Bretagne : surmortalité de 20%/moyenne nationale Aux USA, la mortalité féminine par BPCO a rattrapé la
mortalité masculine Plus grande vulnérabilité féminine, BPCO plus précoe et
plus sévère (Prescott, ERJ 1997) Sous diagnostiquée+++ Concernerait 7,5% de la population adulte Dose dépendant
Comorbidités associées
Osteoporose Pathologies cardiovasculaires Infections
En pratique : le dépistage Critères :
Sujet à risque : fumeur>40 ans, ou > 10 Paquets-années/ou proposition systématique
signes d'appel : dyspnée, toux et expectorations, surinfections >2 à 3/an
Comment : Mini spiromètre électronique Mesure VEMS/VEM6 secondes (≈CV) Puis adresser à un service de pneumologie pour la réalisation
d'une courbe débit-volume (CHU Rennes : 02 99 28 2524)
En pratique, lors du suivi tabaco Penser à la BPCO et la dépister Vérifier le suivi pneumo chez les patients
déjà diagnostiqués (annuel) Prévoir les mesures associées au sevrage
tabagique ou renvoyer vers le médecin traitant Vaccinations (grippe/an, pneumocoque/5ans)Etat nutritionnelActivité physique/réhabilitation à l'effort
(renforcement positif du sevrage tabagique)
TABAC ET CANCERS
Perspectives
Prévention insatisfaisante du tabagisme, facteur de risque majeur de cancer
Facteurs associés : hygiène buccodentaire, alimentation, activité physique…
Rôle des déterminants sociaux associés au tabagisme
Les changements de comportements à risque de cancer et leurs déterminants individuels et collectifs: Propositions pour la programmation de la recherche en prévention des cancers. Rapport INCA 2012
CANCER Broncopulmonaire Incidence croissante
Tendance à la stabilisation chez l'homme X4 en 20 ans chez la femme
Dose dépendant, mais surtout durée- dépendant Diagnostic souvent tardif (clinique peu spécifique) Survie globale à 5 ans : 14% Intérêt du dépistage? Controversé
Radio thorax : ne réduit pas la mortalité TDM spiralé : pb du rapport bénéfice risque, de coût bénéfice,
de surdiagnostic. Cibler des populations à risque?
Données INCA
Tabac et infections
L'exposition à la fumée de tabac augmente le risque infectieux quel qu'il soit
Mécanismes mécaniques et immunologiques
Attention aux facteurs confondants : hygiène buccodentaire, état nutritionnel, addictions associées,
Tabac et infections : exemples
G. Peiffer, SFT 2012
http://societe-francaise-de-tabacologie.com/dl/CSFT2012-Peiffer_P7.pdf
Exemples : Tuberculose pulmonaire, Pneumocoque, Légionellose Méningocoque, Otites Favorise prolifération de bactéries pathogènes au
niveau buccal HPV, varicelle
Caractéristiques : Existe dès l'exposition passive, dose dépendant, réversibilité au sevrage
G. Peiffer, SFT 2012
http://societe-francaise-de-tabacologie.com/dl/CSFT2012-Peiffer_P7.pdf
En pratique
Vaccin anti pneumococcique à encourager chez les fumeurs
Frottis chez la femme fumeuse Vaccin HPV chez la jeune fille, surtout
fumeuse Contrôle du tabagisme passif Soins buccodentaires
Le médecin et la dépendance tabagique Le plus/IDE diplômée en tabaco : la
possibilité/responsabilité de prescrireTNS VareniclineLes traitements antidépresseurs
VARENICLINE : Actualités
Les études confirment la supériorité du Champix /Placebo à 3 mois et à 1 an /Nicotine à 3 mois
Les effets indésirables les plus nombreux sont:Les nausées (30 à 40%)Les troubles du sommeil (10 à 20%)
VARENICLINE : Un traitement sous surveillance De 50 000 boîtes de titration en nov 2007 à moins de 10
000 en mai 2012, avec une chute à chaque communiqué de presse
Nombres de personnes exposées : >1 200 000 Nombres de cas graves retenus : 285 par Pfizer, et 187
par les CRPV Dont 25 décès Dont 14 suicides, imputabilité? Nombre suicides et TS pas supérieur au nombre attendu
sur la même période pour la population concernée
Varenicline, en pratique Rapport bénéfice - risque pas remis en cause Signal/effets psychiatriques, mais difficile de
faire la part des choses avec Les effets du sevrage Le risque suicidaire accru chez les fumeurs
Information au patient Suivi médical jusqu'à la fin du traitement, à
associer au suivi habituel du sevrage. Pas de consensus sur le rythme Hebdomadaire au départ, puis?
Varenicline : sources
Sources HAS 2007 Commission de la Transparence. Avis du 28 mars 2007
Aubin et al. Thorax 2008;8:717-24 HAS 2009 Commission de la Transparence, Avis du 24 juin 2009 Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for
smoking cessation.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18 La Pharmacovigilance de la varénicline (Champix®)B. Lebrun-VignesGroupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière- Charles-Foix, Congrès SFT2012
Modalités de prescriptions
Place des antidépresseurs dans le sevrage tabagique Pas d'efficacité en eux-mêmes sur la dépendance
tabagique Mais parfois nécessaires en cas de dépression
dans les suites d'un arrêt du tabac Les plus fréquemment utilisés : IRS (Escitalopram,
Fluoxétine) L'association de ces molécules à un anxiolytique
en début de traitement est discutée. Si jugée nécessaire : Eviter les benzodiazépine (addictogène), Préférer l'Hydroxizine (Atarax) ou la Cyamemazine à
faible dose (Tercian)