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GHOSN J., KINUGAWA K.

Mémoire Internat et DES

Chapitre 2

Passage d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées

Complémentaires à un Diplôme d’Etudes

Spécialisées :

exemples de l’Infectiologie et de la Gériatrie.

Jade GHOSN

Kiyoka KINUGAWA


Résumé

En France, l’exercice d’une spécialité d’organe relève de l’obtention d’un Diplôme

d’Etudes Spécialisées (DES). Certaines spécialités transversales comme les Maladies

infectieuses et tropicales et la Gériatrie sont, quant à elles, accessibles aux médecins par

l’obtention d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires (DESC) qui est ouvert à

tout détenteur d’un DES. Même si la Gériatrie est un DESC qualifiant de type 2 contrairement

au DESC de Pathologie Infectieuse Clinique et Biologique, elle partage les mêmes

problématiques d’identité, d’hétérogénéité de formation et d’une mauvaise visibilité de la

capacité de formation. Le passage du DESC au DES devrait pouvoir se faire sans que ce ne

soit au détriment de la polyvalence et de la transversalité qu’offrait les DESC, mais avec une

homogénéisation de la formation et une meilleure visibilité nationale et européenne de la

discipline.

I Introduction

L’exercice d’une spécialité d’organe relève, en France, de l’obtention d’un Diplôme d’Etudes

Spécialisées. Certaines spécialités transversales (maladies infectieuses et tropicales,

gériatrie…) sont, quant à elles, accessibles aux médecins par l’intermédiaire d’une formation

pratique et théorique sanctionnée par l’obtention d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées

Complémentaires qui est ouvert à tout détenteur d’un DES. Il en résulte une hétérogénéité non

négligeable du fait des différences de cursus des DES qui s’inscrivent à un DESC. De plus, il

est difficile d’anticiper et de planifier la capacité de formation en fonction des besoins, les

médecins inscrits à un DESC pouvant, par la suite, exercer uniquement dans leur spécialité

d’origine ou uniquement dans la spécialité complémentaire dans le cas des DESC de type 1

comme le DESC de pathologie infectieuse, contrairement au DESC de Gériatrie qui est de

qualifiant de type 2. Même si les 2 types de DESC différent sur ce point, ils partagent les

mêmes problèmes cités ci-dessus. Ce manque de visibilité sur la capacité de formation en

fonction des besoins, ainsi que la nécessité d’une harmonisation au niveau des différents pays

de l’Union Européenne, ont conduit le Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et

Tropicales (CMIT) et la sous-section 45/03 du CNU, tout comme le Collège National des

Enseignants en Gériatrie (CNEG) et la sous-section 53-01 du CNU, à envisager le passage

d’un DESC à un DES pour ces deux spécialités.

II Du DESC de Pathologie Infectieuse Clinique et Biologique à un DES en Infectiologie.

L’infectiologie est une discipline médicale clinique, spécialisée dans la prise en charge

des maladies infectieuses et tropicales dans leurs dimensions individuelles et collectives.


Depuis 1984, cette spécialité est reconnue sur le plan universitaire, en France, par un diplôme

d’études spécialisées complémentaires : le DESC de pathologie infectieuse clinique et

biologique, obtenu après deux ans de formation, l’une au cours de l’internat, l’autre en post-

internat.

L’intitulé « Maladies Infectieuses et Tropicales », consacré par l’usage et par la

terminologie universitaire officielle, fait référence aux maladies infectieuses telles qu’elle

sévissaient autrefois dans les pays industrialisés et telles qu’elles sévissent encore dans les

pays en voie de développement. L’appellation « Infectiologie » est plus adaptée à la pratique

actuelle où l’exercice de cette spécialité est confronté, entre autres, aux nouvelles infections

chez les immunodéprimés, aux infections nosocomiales, aux infections « difficiles à traiter »

telles que les infections ostéo-articulaires complexes, les infections à bactéries multi-

résistantes, au VIH, aux infections émergentes comme la grippe H1N1…

La spécialité « Infectiologie » inclut la prise en charge des maladies tropicales, des migrants

et les pathologies liées aux voyages.

Les champs d’exercice de cette discipline sont multiples et touchent la dimension

individuelle du malade, la dimension collective (maladies transmissibles), la prise en charge

thérapeutique, la prévention et en terme plus global : la gestion du risque infectieux.

Organisation actuelle pour la validation du DESC :

Les documents de référence pour l’obtention de ce DESC sont les suivants:

- arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des DESC de médecine –

texte 24 (JO 6 octobre 2004) avec annexe XVII

- AG du CMIT du 8 janvier 2004 et du 20 janvier 2005

- séminaire CMIT du 8-9 septembre 2005.

Tous les DES, après accord du Coordonnateur Régional, ouvrent pour le DESC de Pathologie

Infectieuse et Tropicale.

Formation pratique :

Actuellement, la formation pratique se fait en quatre semestres :

- 3 semestres dans un service de Maladies Infectieuses et Tropicales agrée pour le

DESC de Pathologie Infectieuse et Tropicale, dont au moins deux en CHU

- 1 semestre obligatoire dans un laboratoire de bactériologie, virologie, mycologie ou

parasitologie agrée pour le DESC

Les candidats doivent effectuer, sauf dérogation de l’enseignant coordonnateur, 2 semestres


au cours de l’internat, dont au moins 1 dans un service de Maladies infectieuses et tropicales

agréé.

Enseignement théorique :

L’enseignement est organisé et dispensé par des séminaires nationaux et non au sein des UFR

ni des régions ou inter régions. L’enseignement est réparti en 5 séminaires d’une semaine

chacun, du lundi au vendredi. La durée de chaque séminaire est de 30 heures.

Chaque séminaire comprend 2 modules avec un temps pour les actualités (Séminaires 1 à 8 :

périodicité tous les deux ans ; Séminaire 9-10 : périodicité annuelle).

Le DESC de Pathologie Infectieuse est un DESC de type I, c’est-à-dire qu’il n’est pas

« qualifiant » et n’est pas sur la liste des spécialités reconnues par le Conseil National de

l’Ordre. Son exercice est à l’heure actuelle uniquement hospitalier.

Situation dans d’autres pays de l’Union Européenne :

En Allemagne et en Italie, l’Infectiologie est une spécialité reconnue à part entière.

En Belgique et au Royaume-Uni, à l’instar de la France, la spécialité n’est pas reconnue.

Dans les pays nordiques, il existe une section « microbiologie clinique » reconnue. Rappelons

qu’en France, un microbiologiste n’est pas censé avoir d’activités cliniques.

Principaux inconvénients du DESC en France :

L’absence de reconnaissance de la spécialité par le Conseil National de l’Ordre et le fait que

le DESC ne soit pas « qualifiant » sont les principaux inconvénients.

L’hétérogénéité de la formation (en fonction du DES d’origine des candidats au DESC) est

également un inconvénient. La très mauvaise place de la France dans le classement des pays

Européens en fonction du bon usage des antibiotiques ne peut qu’interpeler par rapport à la

formation des infectiologues aujourd’hui. Rappelons également que tout titulaire d’un DES

peut s’inscrire, sous réserve de l’accord du Coordonnateur Régional, au DESC de Pathologie

Infectieuse. Cela rajoute encore un degré d’hétérogénéité, les différents coordonnateurs

régionaux n’ayant pas forcément les mêmes critères de sélection des candidats.

Enfin, actuellement, il n’est pas possible d’anticiper sur le nombre d’infectiologues qui vont

réellement exercer l’infectiologie. En effet, tous les médecins inscrits au DESC de Pathologie

Infectieuse, une fois ce diplôme obtenu, ne vont pas forcément exercer comme infectiologue,

certains exerçant alors dans leur spécialité d’origine (dermatologie, pneumologie,


hépatologie…). Le caractère non « qualifiant » du DESC et l’absence de débouchés autres

qu’hospitaliers renforcent cet inconvénient. Le passage à un DES permettrait la filiarisation

des internes directement en infectiologie, la possibilité de planifier le post-internat et un plan

de carrière, et de planifier la capacité de formation en fonction des besoins.

Arguments pour le passage à un DES d’Infectiologie :

Bien que n’étant pas une spécialité d’organe, l’Infectiologie possède une vraie spécificité

(voir Annexes) et requiert des savoirs et des savoir-faire bien spécifiques dont les principes

généraux sont : la transversalité, la capacité organisationnelle, et l’activité de référent en

anti-infectieux.

Les items de savoirs et savoir-faire spécifiques à l’infectiologie sont les suivants :

- prise en charge des maladies infectieuses communautaires

o savoir : connaître les infections communautaires aigues, notamment les formes

sévères

o savoir-faire : savoir prendre en charge des patients atteints d’infections

communautaires, de l’infection VIH ; savoir diagnostiquer et traiter es

infections des immunodéprimés

- infections nosocomiales :

o savoir : connaitre les modalités diagnostiques, le traitement et la prévention des

infections associées aux soins ainsi que les différentes procédures d’isolement

o savoir-faire : savoir coordonner le CLIN, avoir l’expérience de la prévention et

du contrôle d’une épidémie hospitalière

- maladies du migrant et du voyageur :

o savoir : connaître le diagnostic, l’investigation, le traitement et la prévention

des pathologies au retour d’un pays tropical, connaître les principes et la

pratique de la consultation pour le conseil aux voyageurs

o savoir-faire : savoir informer sur les risques du voyage et appliquer les

recommandations, savoir prendre en charge des pathologies infectieuses

(fièvre, diarrhée, dermatoses) au retour de voyage

- expertise dans le bon usage et la gestion des médicaments anti-infectieux :

o savoir : connaître la prévention de la résistance aux anti-infectieux, connaître

l’évaluation de l’usage des anti-infectieux et analyse de leur consommation


dans les établissements de santé, connaître le rôle des équipes mobiles

d’infectiologie et de la Commission des Anti-Infectieux (COMAI)

o savoir-faire : savoir analyser une demande d’agrément, savoir rédiger un

protocole thérapeutique pour la COMAI, savoir coordonner la COMAI et

l’équipe mobile d’infectiologie

- Infections ostéo-articulaires (IOA):

o savoir : connaître le diagnostic et la prise en charge infectieuse, la prévention

et le contrôle des IOA complexes

o savoir-faire : participer/coordonner un réseau de prise en charge des IOA,

participer/coordonner les réunions de concertations pluridisciplinaires dans le

cadre des IOA

- Patients immunodéprimés :

o savoir : connaître le diagnostic, le traitement curatif et préventif des infections

des immunodéprimés

o savoir-faire : savoir établir un protocole de prise en charge des patients

immunodéprimés, savoir prévenir et traiter les infections des immunodéprimés

- Santé publique et prévention :

o savoir : connaître les programmes de lutte contre des maladies transmissibles

(CDAG, CLAT), connaître les règles de prévention et la prise en charge des

expositions à risque viral

o savoir faire : comprendre et savoir appliquer une politique de santé publique en

France, savoir collaborer avec les autorités de santé publique (InVS, ARS)

III La Gériatrie

La gériatrie est une discipline médicale clinique concernée par les affections

physiques, mentales, fonctionnelles et sociales en soins aigus, chroniques, de réhabilitation,

de prévention et en fin de vie des malades âgés. Le problème de santé publique indéniable

avec le vieillissement de la population, l’approche globale nécessaire pour la prise en charge

du patient âgé multiplie les champs d’exercice de cette discipline. Depuis 2004 elle est

reconnue comme une spécialité par le DESC de type 2 « qualifiant » mais la gériatrie est

pratiquée en France de longue date. On peut distinguer plusieurs catégories de gériatres selon

leur niveau de formation et diplômes.


Historique et état des lieux sur les pratiques professionnelles de la gériatrie en France :

Il existe 3 niveaux de formation en gériatrie : spécialistes gériatres, capacitaires et les

coordonnateurs d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

1. Les médecins généralistes sont formés depuis deux décennies par des diplômes

universitaires puis un diplôme d’État, la Capacités Nationale de Gérontologie délivrée par la

majorité des Universités. Cette formation en deux ans confère traditionnellement le titre non

officiel de gériatre à ceux qui l’obtiennent. Depuis la création du DES de médecine générale

en 2004 avec l’instauration des premières Epreuves Classantes Nationales (JO 6 octobre

2004), les plus jeunes médecins généralistes peuvent désormais devenir spécialistes en

gériatrie par l’intermédiaire du DESC qui sera détaillé ci-dessous et non par l’intermédiaire de

la Capacité.

2. Les spécialistes peuvent acquérir depuis les années 1980 une formation spécialisée

complémentaire en deux ans, le DESC de Gériatrie de type 1, qui leur confère également le

titre officieux de gériatre alors que leur spécialité d’origine prime. La reconnaissance

officielle d’une spécialité « pleine » de gériatrie est acquise en France en 2004, notamment

depuis la prise de conscience de sa nécessité après la canicule de l’été 2003. Elle repose sur le

renforcement du DESC dit de niveau 1 en DESC de niveau 2 ou Qualifiant, c’est-à-dire

pouvant conférer non pas une spécialité complémentaire mais une spécialité exclusive de

gériatre.

3. Les médecins coordonnateurs d’EHPAD représentent un nouveau corps de plusieurs

milliers de gériatres de formations assez diverses mais essentiellement liées aux Diplômes

Universitaires offerts par plusieurs Facultés de Médecine en France. L’émergence de ces

diplômes est la conséquence de la nécessité qu’ont les EHPAD depuis leur réglementation

fondatrice de 2001 (dite de « triple tarification ») de s’adjoindre les services d’un médecin

coordonnateur. Le nombre des « capacitaires », se situant autour de 2 000 à 3 000 à l’époque,

était insuffisant pour permettre la mise en route de cette grande réforme des EHPAD au

nombre de 10 000 en France.

Champs d’activité du gériatre en France :

Ils ont émergé au cours de ces quarante dernières années autour de la prise en charge

institutionnelle, à distinguer de la pratique communautaire plus récente. Ils sont variés et

multiples, même au sein du secteur hospitalier (filière de soins gériatrique avec les différents

unités comme la gériatrie aiguë, soins de suite, soins de longue durée etc…). Ils sont détaillés

en annexe 2.


Organisation actuelle pour la validation du DESC :

Le DESC de gériatrie a été crée lors d’un arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et

la réglementation des DESC de médecine – texte 24 (JO 6 octobre 2004) avec annexe XVII.

Contrairement au DESC de pathologie infectieuse, tous les DES n’ouvrent pas pour le

DESC de Gériatrie. Les DES éligibles sont : cardiologie et maladies vasculaires,

endocrinologie et métabolisme, gastro-entérologie et hépatologie, dermatologie et

vénéréologie, hématologie, médecine générale, médecine interne, médecine physique et de

réadaptation, néphrologie, neurologie, oncologie, pneumologie, psychiatrie, rhumatologie,

santé publique et médecine sociale. Pour les autres DES, il faut présenter une demande

motivée au Coordonnateur Régional du DESC de gériatrie.

Formation pratique :

La durée de la formation pratique est de 6 semestres : A) Trois semestres - dont deux en

post-internat -dans des services de gériatrie ; B) Trois semestres dans des services validant

pour le DESC de gériatrie dont si possible un de médecine interne.

Enseignement théorique. :

L’enseignement est organisé et dispensé par à la fois des séminaires nationaux et des

séminaires régionaux. Il comporte environ 200 heures, réparties sur 2 années universitaires.

L’enseignement est composé de 4 séminaires communs à la Capacité de Gérontologie (80

heures) et 6 séminaires spécifiques au DESC (40 heures) ; ces séminaires peuvent être

répartis en 4 séminaires de Capacité + 2 séminaires nationaux + 3 séminaires régionaux ou

bien 4 séminaires de Capacité + 1 séminaire national + 4 séminaires régionaux. 3 séminaires

spécifiques sont organisés par année, dont 1 national sous l’égide du Collège National des

Enseignants en Gériatrie.

Présentation et soutenance d’un mémoire de recherche :

Un mémoire sous la forme d'un article soumis dans une revue à comité de lecture et

accepté pour revue doit être présenté.

Le DESC de Gériatrie est un DESC de type II, c’est-à-dire qu’il est « qualifiant » et

est sur la liste des spécialités reconnues par le Conseil National de l’Ordre.

Situation dans d’autres pays de l’Union Européenne :

En Belgique la spécialité de gériatrie a été reconnue en 2005, avec une formation de

base de 3 ans de médecine interne et une formation supérieure de 3 ans en gériatrie. Dans les


autres pays comme l’Angleterre, l’Allemagne, l’Espagne et l’Italie, la formation des

spécialistes passent également par un tronc commun et la Gériatrie est une surspécialité; 95%

des gériatres ont eu dans leur formation un tronc commun « interniste ». En Grèce, il n’existe

pas de spécialité de Gériatrie. Pour faire face aux bouleversements démographiques dus au

vieillissement de la population, les politiques de la santé mises en place dans les divers pays

européens sont des plus diverses, en raison des particularités du système social de chacun des

pays concernés. L’harmonisation des compétences et surtout des titres devient d’une cruelle

actualité.

Principaux avantages du passage du DESC au DES de Gériatrie en France :

Malgré la création de la spécialité par le DESC « qualifiant » en 2004, la Gériatrie

souffre d’une mauvaise attractivité. Le recrutement actuel des gériatres repose

majoritairement sur des médecins généralistes Capacitaires. Les internes issus du DES de

Médecine Générale représentent la 1ère source de futurs gériatres, créant une compétition

entre le DES de Médecine Générale et le DESC de Gériatrie. Par exemple en Ile-de-France,

sur 20 inscrits en DESC de Gériatrie, 18 à 19 étudiants sont issus du DES de Médecine

Générale. Contrairement au DESC de Pathologie Infectieuse, le recrutement en gériatrie est

donc majoritairement chez les généralistes, mais il se pose le même problème de

l’hétérogénéité de la formation en fonction du DES d’origine des candidats au DESC y

compris entre internistes et généralistes en raison des maquettes différentes, et ce d’autant que

la gériatrie libérale est peu étendue. De plus, la formation en post internat étant limitée par le

nombre insuffisant de postes dans les services agréés en gériatrie, il existe une inégalité de

formation parmi les inscrits en DESC de Gériatrie.

Comme l’Infectiologie, la Gériatrie n’étant pas une spécialité d’organe, requière des

savoirs, des savoir-faire et savoir-être bien spécifiques autour de l’interdisciplinarité et

transversalité, dont les principes généraux sont les suivants:

- Prendre en compte le fait que les maladies de la personne âgée sont souvent multiples,

complexes et chroniques et qu’elles s'influencent mutuellement.

- Connaître les facteurs qui sont dépendants de l'âge et leur influence sur la santé, la maladie,

le corps et le psychisme; connaître les symptômes et les réactions différentes ainsi que les

réserves diminuées de l'organisme.

- Connaître les symptômes et les conséquences de la poly-morbidité

- Connaître les facteurs de risque à l'âge avancé, les principes et les possibilités de

prévention.


- Apporter des soins aux personnes âgées ayant des fonctions cérébrales réduites entraînant

des problèmes médico-sociaux.

- Connaître les traitements et les prises en charge de réadaptation des maladies aiguës et

chroniques de la personne âgée.

- Utiliser les concepts de la médecine palliative chez la personne âgée. Accompagner les

personnes en fin de vie.

- Posséder des capacités de communication avec les personnes âgées, également dans des

conditions difficiles.

- Intégrer et soutenir l'entourage lors de la prise en charge. Savoir travailler avec les organes

de la santé publique.

- Savoir formuler des objectifs gériatriques interdisciplinaires et être responsables de leur

explication.

- Transmettre le savoir, le savoir-faire et le savoir-être gériatrique. Elaborer des projets

scientifiques ou cliniques y compris en interdisciplinarité.

Compte tenu de ces différents éléments, la création du DES de Gériatrie permettrait :

- une uniformisation comme les autres spécialités et créer une « identité » de la

spécialité « Gériatrie » avec la reconnaissance nationale, mais aussi européenne,

- la filiarisation des internes directement en gériatrie, la possibilité de planifier le post-

internat et un plan de carrière, de planifier la capacité de formation en fonction des

besoins,

- la création d’une maquette pour uniformiser la formation, pour assurer une qualité de

formation dans une pratique hétérogène du gériatre,

- d’assainir le rapport avec le DES de médecine générale,

Les points négatifs soulevés par la prospective de la création du DES sont notamment

la perte de la transversalité (potentielle car en pratique le recrutement des différents DES est

difficile) de la gériatrie, qui n’est pas une discipline d’organe mais transversale dans la

population âgée. Mais ce point de vue pourrait être contourné par le type de maquette, ou les

différents DU/DIU, comme en pédiatrie avec des surspécialités d’organes (neuro-pédiatre,

pédopsychiatre etc). Il faudra prendre en compte le problème des quotas et le droit aux

remords car le choix de devenir gériatre se posera plus tôt dans le cursus de l’internat.

V Conclusion


Il existe plusieurs arguments justifiant le passage des DESC de Pathologie Infectieuse

et de Gériatrie aux DES d’Infectiologie et de Gériatrie.

Le principal avantage du passage d’un DESC, qu’il soit « qualifiant » ou non, à un

DES, est la reconnaissance nationale, mais aussi européenne, de la spécialité « Infectiologie »

et « Gériatrie ».

La formation serait également plus homogène, avec la même maquette durant

l’internat pour tous les futurs infectiologues et gériatres. Un DES en 5 ans permettrait le

passage des internes dans plusieurs services de spécialités médicales en plus des services

d’infectiologie/gériatrie (médecine interne, réanimation médicale, neurologie…) afin de

maintenir une richesse et une transversalité de la formation.

Pour l’infectiologie, la loi HPST imposant la présence d’un référent en anti-infectieux

pour chaque établissement de santé devrait ouvrir des débouchés aux internes choisissant cette

spécialité. Pour la gériatrie, compte tenu des besoins déjà existants en raison du vieillissement

de la population et les multiples champs d’activité d’exercice, les futurs gériatres ont plusieurs

possibilités qui s’offrent à eux. La meilleure visibilité nationale de l’offre et de la demande

permettrait de « réguler » les nombres de postes d’internes ouverts.

Cela devrait pouvoir se faire sans que ce ne soit au détriment de la polyvalence et de la

transversalité qu’offrait les DESC, mais avec une homogénéisation de la formation et une

meilleure visibilité nationale et européenne de la discipline. La Commission Nationale de

l’Internat et du Post Internat a été saisie à ce sujet par le Collège des Universitaires de

Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT) et la sous-section 45/03 du CNU, afin d’avancer

vers la formalisation du passage à un DES, tout comme le Collège National des Enseignants

en Gériatrie (CNEG) et la sous-section 53-01 du CNU.

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