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SOUTENANCE A L’ECOLE DU VAL GRACE
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2014 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale
------------
Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le : à : ECOLE DU VAL DE GRACE, Paris Vème arrondissement
------------
Par LEROY Pierre Elève de l’Ecole Du Val De Grâce
Ancien élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron
Né le 21 juin 1986 à Arras (Pas de Calais)
-------------
TITRE : Evaluation de la prise en charge de la douleur traumatique des membres non fracturaires
en Centre Médical des Armées. DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Monsieur le Docteur Jérôme LEYRAL BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE PRESIDENT DE THESE Monsieur le Professeur Dominique LECHEVALIER Signature du Cachet de la bibliothèque Directeur de thèse universitaire
1
SOUTENANCE A L’ECOLE DU VAL DE GRACE
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2014 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale
------------
Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :
à : ECOLE DU VAL DE GRACE, Paris Vème arrondissement ------------
Par LEROY Pierre
Elève de l’Ecole Du Val De Grâce Ancien élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron
Né le 21 juin 1986 à Arras (Pas de Calais)
-------------
TITRE :
Evaluation de la prise en charge de la douleur traumatique des membres non fracturaires en Centre Médical des Armées.
DIRECTEUR DE THESE : PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Docteur Jérôme LEYRAL Monsieur le Professeur Dominique LECHEVALIER
ASSESSEURS : Monsieur le Professeur Didier OLLAT
Monsieur le Docteur Stéphane SABOUREAU Madame le Docteur Lisa Bialé
2
ECOLE DU VAL DE GRÂCE
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur François PONS
Directeur de l’Ecole du Val-de-Grâce
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Officier de la Légion d’Honneur
Commandeur de l’Ordre National du Mérite
A Monsieur le Médecin Général Jean-Bertrand NOTTET
Directeur Adjoint de l’Ecole du Val-de-Grâce
Professeur Agrégé du Val-de-Grâce
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Chevalier des Palmes Académiques
3
A Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPP
Professeur Agrégé du Val-de-Grâce
Chevalier de l’Ordre du Mérite
Chef du Service de Pathologies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital d’Instruction
des Armées Bégin
Référent Pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin
* * *
A Monsieur le Professeur Claude ATTALI
Coordonnateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en
Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Créteil
4
A Monsieur le Médecin en Chef Jérôme LEYRAL
Médecin-Chef Adjoint du Service d’Accueil des Urgences de l’HIA Bégin
Notre Directeur de thèse
Recevez ma profonde gratitude pour la confiance que vous m’avez accordée en me
proposant ce sujet de thèse. Par votre patience, votre disponibilité, votre
professionnalisme, vous avez permis que ce travail voie le jour et espérons avoir été
à la hauteur de vos espérances.
5
Remerciements
A Julie, ma future femme, merci de m’avoir supporté, dans tous les sens du terme, durant
l’élaboration de ce travail. Merci d’avoir su me soutenir, m’encourager, me motiver,
m’aimer. A notre futur, je t’aime
A mes parents, pour tout l’amour que vous m’avez apporté, toutes les valeurs que vous
m’avez transmises et l’éducation que vous m’avez donnée. Je ne saurais comment vous
remercier. Mon but a toujours été de vous rendre les plus fiers possibles. Vous m’avez
permis de devenir ce que je suis.
A Emilie, sœurette, avec qui notre complicité ne cesse d'être de plus en plus forte au fil du
temps. Je te souhaite tout le bonheur du monde et la réussite dans tes projets.
Aux papys et mamies, qui ont également fait de moi ce que je suis, tous ces moments passés
avec vous restent inoubliables et intenses.
A tous mes tontons et tatas, merci pour votre amour, vos conseils, vous m’avez grandement
aidé dans l’orientation de ma vie. Vous êtes, même, comme des frères pour moi, comme
vous le savez. Merci
A tous mes cousins et cousines, tous les moments passés ensemble ont été pour moi source
de bonheur.
A Domi et Éric, merci pour votre accueil dans la famille, votre présence bienveillante et
aimante.
A mes amis :
- Les nordistes : Max, Tom, Tibo, Tonio, B1 qui, malgré l’éloignement, sont toujours présents
pour me soutenir, m’écouter et m’aiguiller.
- Les « Lyonnais » : Tafrouk, Tony, Alain, Jeb, Alexis, Gramaury, Nanass, Mich-Much,
Granus, Jara et j’oublie de citer mes « anciens » et amis.
- Mais également, les Lyonnais, les vrais : John et JB, merci pour ce que vous m’avez fait
découvrir et pour votre soutien.
6 A mes co-internes, Jess en pole position, sans ton aide, je pense que je ne serais pas là où je
suis actuellement.
Stéphanie, Clairon, Nico, Sabine, Romain, Julie : à ces excellents moments passés au boulot
aussi bien dans les rires que dans la difficulté.
A l’hôpital Bégin, les médecins, infirmiers, aides-soignants, brancardiers, manipulateurs
radio. Et tout particulièrement à ceux qui m’ont épaulé dans les services des urgences, de
gastro, de gynéco, de rhumato.
A toute l’équipe des CMA de Champerret et de Villacoublay. Pour la découverte de ce
métier génial qu’est le médecin généraliste à Champerret et l’aguerrissement reçu dans la
bonne humeur lors de mon dernier stage en tant qu’interne à Villacoublay.
7
Serment d’Hippocrate
« Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois
de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles
sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la
contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je
ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je
n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;
que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. »
8
Table des matières
Remerciements ................................................................................................................. 5
Serment d’Hippocrate ....................................................................................................... 7
Table des matières ............................................................................................................ 8
Liste des annexes ............................................................................................................ 11
Liste des tableaux ........................................................................................................... 12
Liste des figures .............................................................................................................. 13
Liste des abréviations ..................................................................................................... 14
Introduction ................................................................................................................... 15
Définitions ...................................................................................................................... 16
1. Les Centres Médicaux des Armées ................................................................................... 16
2. La douleur ......................................................................................................................... 17
3. L’outil d’évaluation de la douleur : l’Echelle Visuelle Analogique ................................... 19
4. Les niveaux de la douleur ................................................................................................. 19
5. Les antalgiques ................................................................................................................. 20
A. Molécules antalgiques ................................................................................................. 20
a. Molécules d’action systémiques .............................................................................. 20
b. Molécules d’action locale ......................................................................................... 21
B. Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses ................................................... 22
a. Thérapeutiques physiques ....................................................................................... 22
b. Thérapeutiques non physiques ................................................................................ 22
Matériel et méthodes ..................................................................................................... 23
1. Objectifs de l’étude .......................................................................................................... 23
A. Objectif principal .......................................................................................................... 23
B. Objectif secondaire ...................................................................................................... 23
9
2. Méthodologie ................................................................................................................... 23
A. Type d’étude ................................................................................................................ 23
B. Critères d’inclusion ....................................................................................................... 24
C. Critères d’exclusion ...................................................................................................... 24
D. Modalités de l’étude .................................................................................................... 25
3. Matériels et recueil de données....................................................................................... 25
A. Matériel ........................................................................................................................ 25
B. Recueil des données ..................................................................................................... 26
4. Analyse statistique ........................................................................................................... 26
A. Analyse descriptive ...................................................................................................... 26
B. Analyses et statistiques ................................................................................................ 27
a. Intensité de la douleur ............................................................................................. 27
b. Evaluation de l’efficacité du traitement ................................................................... 28
Résultats ........................................................................................................................ 30
1. Etude de l’échantillon ....................................................................................................... 30
A. Sites traumatiques ....................................................................................................... 33
B. Prévalence de la douleur .............................................................................................. 34
C. Intensité de la douleur ................................................................................................. 35
D. Traitement initial ......................................................................................................... 42
E. Traitement délivré par le médecin ............................................................................... 44
F. Mesures non médicamenteuses .................................................................................. 44
G. Traitement à la sortie du CMA ..................................................................................... 45
2. Etude analytique .............................................................................................................. 46
A. Intensité de la douleur. ................................................................................................ 46
B. Cinétique de l’intensité douloureuse entre l’arrivée et la sortie du CMA. .................. 47
C. Evolution de l’intensité douloureuse 5 jours après la sortie. ...................................... 47
10 Discussion ....................................................................................................................... 48
Conclusion ...................................................................................................................... 56
Bibliographie .................................................................................................................. 58
Annexes .......................................................................................................................... 67
11
Liste des annexes
Annexe 1: Echelle Visuelle Analogique .................................................................................... 67
Annexe 2: Questionnaire utilisé pour l’étude. ......................................................................... 68
Annexe 3: Rapport des différences ordonnées des EVA selon le site lésionnel ...................... 70
Annexe 4: Estimation des coefficients de l'analyse bivariée de l'EVA d'arrivée par rapport à
l'âge .......................................................................................................................................... 70
Annexe 5: Moyennes et écarts types des EVA à l'arrivée selon le sexe .................................. 71
Annexe 6: Matrice des seuils des différences les moins significatives de l'EVA d'arrivée selon
le sexe ....................................................................................................................................... 71
Annexe 7: Moyennes et écarts types des EVA à l'arrivée selon le mécanisme lésionnel ........ 71
Annexe 8: Matrice des seuils des différences les moins significatives de l'EVA d'arrivée selon
le mécanisme lésionnel ............................................................................................................ 71
12
Liste des tableaux
Tableau I: Traitements recommandés par la SFETD et le SSA selon l'intensité douloureuse . 29
Tableau II: Effectifs inclus par CMA .......................................................................................... 30
Tableau III : Effectif des variables qualitatives ......................................................................... 30
Tableau IV : Effectif des effets secondaires en fonction des traitements. .............................. 32
Tableau V : Résumé des variables quantitatives ...................................................................... 32
Tableau VI: Distribution des sites lésionnels ............................................................................ 33
Tableau VII: Intensité de la douleur selon le site traumatisé .................................................. 38
Tableau VIII: Différence des moyennes des EVA à différents temps de la prise en charge .... 38
Tableau IX: Moyennes d'intensité douloureuse en fonction de l'âge, du sexe, du site lésionnel
et du mécanisme lésionnel ...................................................................................................... 39
Tableau X: Distribution des EVA à la sortie du CMA et à 5 jours selon l'intensité douloureuse
initiale ....................................................................................................................................... 40
Tableau XI: Distribution des traitements aux différents temps de la prise en charge ............ 40
Tableau XII: Distribution des mesures non médicamenteuses mises en place au CMA ......... 45
13
Liste des figures
Figure 1:Aspect histologique cutané et nocicepteurs .............................................................. 18
Figure 2: Paliers de l'OMS. WHO's Pain Relief Ladder ............................................................. 21
Figure 3 : Répartition de l’échantillon par âge ......................................................................... 33
Figure 4: Distribution des EVA à la sortie du CMA ................................................................... 35
Figure 5: Distribution des EVA à 5 jours ................................................................................... 35
Figure 6: Distribution des niveaux de douleur à l'arrivée ........................................................ 36
Figure 7: Distribution des niveaux de douleur à la sortie du CMA .......................................... 36
Figure 8: Distribution des niveaux de douleur à 5 jours .......................................................... 36
Figure 9: Distribution des EVA aux différents temps de la prise en charge ............................. 36
Figure 10: Distribution des sites lésionnels par niveaux d'intensité douloureuse .................. 37
Figure 11: Répartition des traitements infirmiers pour les douleurs d'intensité modérées ... 43
Figure 12: Répartition des traitements infirmiers pour les douleurs intenses ........................ 43
14
Liste des abréviations
AINS : Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
BdD : Base de Défense
CMA : Centre Médical des Armées
DCSSA : Direction centrale du Service de Santé
DRSSA : Direction Régionale du Service de Santé des Armées
DSA : Défibrillateur semi-automatique
EN : Echelle Numérique
EVA : Echelle Visuelle Analogique
EXOSAN : Exercice d’Opérations SANitaires
HIA : Hôpital d’Instruction des Armées
IASP : International Association for the Study of Pain (Association Internationale pour l’Etude de la
Douleur)
IDE : Infirmier Diplômé d’Etat
IV : Intra Veineuse
MC : Médecin Chef
MITHA : Militaires Infirmiers et Techniciens des Hôpitaux des Armées
MLT : Médecin Lieutenant
RICE : Rest (Repos) Ice (Glace) Compression (Contention) Elevation (élévation)
SFLD : Société Française de Lutte contre la Douleur
SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SSA : Service de Santé des Armées
VDG : Val de Grâce
15
Introduction
Le traitement de la douleur est un objectif prioritaire de santé publique depuis maintenant
plus de 10 ans (43,48,53). Les médecins militaires sont confrontés quotidiennement à la
douleur, que ce soit dans les centres médicaux, où lorsqu’ils sont projetés sur les différents
théâtres opérationnels où est engagée l’armée française (Mali, Centrafrique, Afghanistan …).
Dans la majorité des cas, il s’agit de douleurs traumatiques. Sur les théâtres opérationnels, il
peut s’agir de traumatismes balistiques ou liés à des éclats d’arme de guerre, mais il n’est
pas rare qu’il s’agisse de traumatismes sportifs en rapport avec les séances d’entraînement
quotidiennes de nos soldats. La prise en charge de la douleur est donc aussi une priorité
pour le Service de Santé des Armées. A côté de leur formation universitaire (DES de
médecine générale), à côté de formations médico-militaires pratiques à la prise en charge de
la douleur traumatique (Exosan au VDG), le Service de Santé a mis récemment à disposition
de tous les médecins d’unité un guide de bonne pratique pour la prise en charge de la
douleur dans les CMA (5). Cet effort de formation des médecins militaires à la prise en
charge de la douleur est-il efficace? La prise en charge de la douleur dans les centres
médicaux des Armées est-elle satisfaisante ? Pour répondre en partie à ces questions, il nous
a semblé utile d’évaluer la qualité de la prise en charge de la douleur aigue dans les CMA et
notamment son efficacité et son adéquation aux recommandations des sociétés savantes et
du Service de Santé. Pour cela nous avons réalisé une étude prospective évaluant les
traitements antalgiques mis en place pour les militaires présentant une douleur aiguë en
rapport avec un traumatisme simple (non fracturaire). Nous avons cherché à évaluer la
nature de ces traitements, leur conformité aux recommandations et leur efficacité
immédiate et à court terme.
16
Définitions
1. Les Centres Médicaux des Armées
Les centres médicaux des armées (CMA) ont été créés au 1er janvier 2011. Ils découlent de la
création des bases de défense, se traduisant par une réorganisation de la fonction santé et
donnant au Service de Santé des Armées (SSA) la maîtrise des différents moyens relevant de
sa responsabilité et nécessaires à l'accomplissement de sa mission de soutien médical. Le
CMA est une formation administrative, organique du SSA, directement subordonnée à la
DRSSA territorialement compétente.
Le CMA est constitué d'un échelon de commandement et d'une ou plusieurs antennes
médicales plus ou moins distantes géographiquement. L'antenne médicale co-localisée avec
l'échelon de commandement du CMA est le site principal du CMA. D’autres antennes
médicales sont rattachées aux CMA, comme par exemple le service de médecine du travail
des HIA.
Il existe cinquante-six CMA sur le territoire métropolitain français.
Les missions des CMA sont multiples et variées. De façon non exhaustive en voici quelques
exemples : soutien médical opérationnel des militaires et gendarmes, participation à la
préparation opérationnelle, expertise, conseil au commandement et réalisation de soins,
consultations, visites (12).
C’est donc cette dernière mission de consultation et de réalisation de soins qui entre en jeu
dans le cadre de l’étude.
Les CMA de Villacoublay, de Montlhéry et de Paris sont le lieu de l’étude.
L’effectif du CMA Villacoublay était, pour exemple, à la période de l’étude, de 5/9/6 soit 5
officiers, 9 sous-officiers et 6 militaires techniciens de l’air. Seuls 4 médecins officiers
répondent à l’offre de soins, 5 infirmiers diplômés d’état et 5 auxiliaires sanitaires sont
rattachés aux soins.
17 La structure comporte, outre les bureaux médicaux et autres bureaux administratifs, 2 salles
d’attente, un cabinet dentaire, une pièce audiométrie et tympanométrie et une salle de
soins couplée à une salle d’urgence, soit 4 « lits » ou brancards. Le matériel médical et
paramédical y est abondant, nombreux dispositifs d’immobilisation (dont des bandes de
plâtres), traitements médicamenteux per os et intraveineux, traitements non
médicamenteux (poches de glace), solutés de perfusion et un chariot d’urgence avec
matériel d’urgence (aspirateur de mucosité, DSA, seringues électriques…).
2. La douleur
La douleur est définie par l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP)
comme : «une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage
tissulaire réel ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage. »
La douleur aigue est d’installation récente et est considérée comme un signal d’alarme
permettant de protéger l’organisme (81). Son étiologie est généralement monofactorielle,
comme par exemple l’étiologie traumatique.
La douleur chronique est une douleur qui persiste au-delà du délai habituel de cicatrisation
(habituellement 3 mois) (2).
La douleur nociceptive est due à une augmentation des messages nociceptifs directement
générés par les nocicepteurs périphériques au sein des tissus lésés (Figure 1). Il s’agit du
mécanisme douloureux le plus fréquent. Les signes cardinaux classiques de l’inflammation
sont alors présents : douleur, rougeur, chaleur et œdème (71).
18
Figure 1:Aspect histologique cutané et nocicepteurs (13)
La douleur neuropathique est celle qui résulte d’une lésion ou transformation pathologique
nerveuse périphérique ou centrale (71). Les symptômes de la douleur inflammatoire sont
présents mais il convient d’y ajouter des douleurs « spontanées » continues de type brulure,
torsion ou paroxystiques comme la sensation de décharge électrique ou de douleur dans un
membre fantôme.
La douleur post-traumatique est une douleur inflammatoire aiguë par excès de nociception à
point de départ périphérique.
La douleur médicale est une douleur due à une lésion d’organe, non traumatique (cancer,
infection…), initialement aiguë, se chronicisant en l’absence de traitement causal. Il peut
s’agir aussi bien d’une douleur par excès de nociception que d’une douleur neuropathique
selon le site lésé. Elle n’est pas forcément à opposer à la douleur traumatique mais sa prise
en charge ne comprend pas, par exemple, les mêmes mesures non médicamenteuses.
19
3. L’outil d’évaluation de la douleur : l’Echelle Visuelle Analogique
L’outil choisi pour évaluer la douleur aiguë post traumatique est l’EVA. Cette échelle est en
effet la plus utilisée par les personnels soignants en raison de sa simplicité d’utilisation, de sa
rapidité de mise en œuvre et de sa bonne sensibilité (67, 36). Son utilisation est aussi
recommandée par les sociétés savantes (75).
Il s’agit d’une échelle d’auto-évaluation, unidimensionnelle qui se présente sous la forme
d’une réglette graduée sur le recto et d’une ligne représentant la douleur ressentie sur le
verso.
Du côté patient, un curseur amovible, sur une ligne de la droite vers la gauche, représente la
douleur absente à gauche et la douleur maximale imaginable à droite. Le patient doit alors
positionner le curseur à l’endroit où il estime qu’il représente au mieux la douleur ressentie
(Annexe 1).
Du côté soignant uniquement, les graduations millimétriques présentes permettent
d’évaluer la douleur du patient sur une gamme de chiffres de 0 à 10 inclus.
L’EVA est l’échelle la plus adaptée à l’évaluation des douleurs traumatiques selon Berthier F.
et al. (7).
4. Les niveaux de la douleur
Trois niveaux de douleur sont communément utilisés. Ceux-ci sont liés à l’intensité
douloureuse ressentie par le patient. Ils sont très utiles en pratique puisqu’ils permettent
dans la plupart des cas d’apporter une réponse thérapeutique adaptée à la douleur du
patient. Ils permettent également d’évaluer facilement l’efficacité des thérapeutiques.
Ces trois niveaux sont corrélés à la classification par palier des antalgiques de l’OMS datant
de 1986 (58) et définis initialement pour améliorer la prise en charge des douleurs
cancéreuses.
20 Cette classification de l’OMS a ensuite été transposée aux douleurs non cancéreuses (8) dont
les douleurs traumatiques. Elle est aujourd’hui la classification de référence, utilisée par tous
les médecins qui souhaitent traiter efficacement une douleur. La douleur est alors classée en
trois paliers :
- Douleur légère : EVA 0, 1, 2 et 3.
- Douleur modérée : EVA 4, 5 et 6.
- Douleur intense : EVA 7, 8, 9 et 10.
5. Les antalgiques
A. Molécules antalgiques
a. Molécules d’action systémiques
L’OMS a défini, en 1986, une classification des antalgiques (58). Cette classification sert de
support aussi bien aux études de médecine comme pour délivrer les AMM des antalgiques
(8). Elle permet d’adapter la thérapeutique au niveau d’intensité de la douleur.
Cette classification repose sur trois paliers d’antalgiques reliés au trois niveaux d’intensité de
la douleur.
Les antalgiques de palier I sont le paracétamol, les AINS et le Néfopam, les antalgiques de
palier II correspondent aux opioïdes dits « faibles » que sont le tramadol et la codéine, les
antalgiques du palier III sont les opioïdes « forts » et sont représentés par la morphine et ses
dérivés.
La figure 2 illustre cette classification.
21
Figure 2: Paliers de l'OMS. WHO's Pain Relief Ladder (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/)
Dans les CMA, les antalgiques à disposition du médecin militaire sont les suivants :
Palier 1 : Paracétamol 500mg gélule, Paracétamol 1 g voie IV, Biprofenid®LP 100 mg,
Profenid® IV.
Palier 2 : Ixprim® comprimés, Tramadol 50 mg, Tramadol LP 100mg, Paracétamol codéiné
500/30mg, Tramadol IV.
Palier 3 : Skenan®, Actiskenan®, Morphine IV pour titration.
b. Molécules d’action locale
Des topiques locaux existent sous forme de gel ou pommade, par exemple les gels à base
d’AINS. Le Voltarène® gel est disponible dans nos CMA.
D’autres mesures antalgiques par voie locale existent, par exemple les emplâtres. Le
Versatis® 5% en est un exemple.
22
B. Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses
a. Thérapeutiques physiques
A côté de ces traitements médicamenteux, il existe d’autres méthodes simples, non
médicamenteuses, mais dont l’efficacité antalgique est prouvée (19). Il s’agit notamment en
traumatologie de la cryothérapie (glaçage de la zone traumatisée), de l’immobilisation du
segment traumatisé et de sa contention.
b. Thérapeutiques non physiques
Différentes méthodes thérapeutiques alternatives non physiques permettent un contrôle de
la douleur. Nous citerons par exemple l’hypnose, la sophrologie ou encore la méthodologie
psychocorporelle.
23
Matériel et méthodes
1. Objectifs de l’étude
A. Objectif principal
L’objectif principal de l’étude est d’évaluer l’efficacité de la prise en charge de la douleur
traumatique dans les CMA.
B. Objectif secondaire
L’objectif secondaire est d’évaluer si les traitements entrepris sont conformes aux
recommandations scientifiques émises par la SFETD et au guide de bonnes pratiques pour la
prise en charge de la douleur aiguë dans les centres médicaux des armées, en place dans
tous les CMA depuis 2013.
2. Méthodologie
A. Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, multicentrique et exhaustive. Elle a été
réalisée du 2 juin 2014 au 1er aout 2014, soit sur une période de 2 mois dans le CMA de
Villacoublay, de Montlhéry et de Paris.
Un questionnaire est inséré dans le dossier des patients se présentant pour un traumatisme
au secrétariat du CMA. Ces questionnaires étaient remplis par les infirmiers et médecins en
charge du patient après avoir reçu l’accord de celui-ci.
Les CMA de Saint Germain en Laye et de Vincennes étaient initialement d’autres centres
d’investigation. Mais devant l’absence de retour de questionnaires, l’étude s’est
entièrement déroulée aux CMA de Villacoublay, Paris et Montlhéry.
24 Pilotage de l’étude :
S’agissant d’une petite étude, le comité de pilotage de notre travail ne comportait que deux
médecins :
- Le coordinateur : MLT Leroy.
- Le directeur d’étude : MC Leyral.
B. Critères d’inclusion
Tous les patients admis dans le CMA pour un traumatisme des membres inférieurs ou
supérieurs.
C. Critères d’exclusion
Sont exclus :
- Les patients bénéficiant d’un traitement antalgique préalable ;
- Les fractures ouvertes, ou les patients relevant d’une chirurgie immédiate ;
- Les patients hospitalisés après passage au CMA ;
- Les patients dont le cahier d’observation clinique était incomplet.
25 D. Modalités de l’étude
Afin de sensibiliser les personnels des CMA impliqués, une présentation de l’étude, ses
objectifs, son protocole, son déroulement, son cahier d’observation clinique, a été réalisée
avant le début de l’étude. Elle a permis de mettre le questionnaire en situation.
Les cahiers d’observation cliniques, une fois remplis, devaient être remis dans un délai
maximal de 4 jours au médecin coordinateur de l’étude.
Un appel téléphonique, cinq jours après la consultation initiale, a permis de recueillir les
dernières informations relatives au questionnaire (Annexe 2).
3. Matériels et recueil de données
A. Matériel
Les données ont été colligées sur un cahier d’observation clinique (Annexe 2). Ce cahier
permet de recueillir les données suivantes :
- Données chronologiques : Date du traumatisme et date de la consultation ;
- Données médico-administratives : Age, sexe du militaire, numéro de téléphone du
patient ;
- Caractéristiques de la lésions : Site traumatique et le mécanisme lésionnel ;
- L’existence ou non d’intolérances médicamenteuses et/ou d’allergie, ainsi que
l’existence ou non d’un traitement préalable ;
- L’évaluation de la douleur par l’EVA a été réalisée à l’arrivée, à la sortie du CMA et 5
jours plus tard ;
- Les traitements mis en place :
- au CMA, en salle de soins, par l’infirmier puis le médecin (médicamenteux et
non médicamenteux).
26
- à la sortie du CMA sous la forme d’une prescription sur une ordonnance
(médicamenteux et non médicamenteux).
- Les traitements effectivement pris par le patient ;
- Les effets indésirables éventuellement rencontrés.
B. Recueil des données
Les patients traumatisés étaient orientés en salle de soins dès leur arrivée par le secrétariat
du CMA.
Les cahiers d’observation étaient colligés par le médecin prenant en charge le patient.
Les derniers items du cahier d’observation, ceux correspondant à l’évaluation de la douleur 5
jours après la sortie du CMA, ont été remplis par le coordinateur de l’étude après appel
téléphonique au patient à J5.
En fin de période d’étude, l’ensemble des cahiers d’observation clinique a été revu par le
comité de pilotage de l’étude. Les cahiers remplis de manière incomplète et ceux dans
lesquels était décrit un critère d’exclusion étaient exclus de l’analyse statistique.
4. Analyse statistique
A. Analyse descriptive
Age : Variable quantitative, définie par l’âge du patient au moment de la
consultation au CMA ;
Sexe : Variable qualitative ;
Allergie médicamenteuse : Variable qualitative : non, nom du traitement
allergisant connu par le patient ;
Mécanisme lésionnel : Variable qualitative : direct ou indirect ;
27 Site lésionnel : Variable qualitative : pied, cheville, jambe, genou, cuisse, hanche,
main, poignet, bras, coude, épaule ;
Intensité douloureuse : Variable qualitative pour les niveaux d’intensité
douloureuse (légère : EVA de 0 à 3, modérée : EVA de 4 à 6, intense : EVA de 7 à 10).
Variable quantitative pour l’EVA de 0 à 10 (de l’absence de douleur à la douleur maximale
imaginable) ;
Intolérance médicamenteuse : Variable qualitative avec nom des symptômes :
asthénie, somnolence, nausées, douleur abdominale, épigastralgie, diarrhée, absence d’effet
secondaire ;
Traitements médicamenteux : Variable qualitative décrivant les antalgiques
prescrits seuls ou en association : pas de traitement, paracétamol, AINS, antalgique de palier
2, paracétamol et AINS, paracétamol et antalgique de palier 2, paracétamol et AINS et palier
2 ;
Traitements non médicamenteux : Variable qualitative comprenant l’absence de
traitement, le glaçage, la contention ou l’association glaçage/contention.
B. Analyses et statistiques
Les résultats statistiques de l’étude et les graphiques ont tous été calculés et conçus grâce
au logiciel JMP ® Statistical Discovery Version 11.
a. Intensité de la douleur
Les différences entre les moyennes des EVA à l’arrivée, à la sortie du CMA et 5 jours plus
tard ont été comparées grâce à une analyse de grandeurs appariées grâce au test T de
Student avec calcul des p-values.
28 Les moyennes d’intensité douloureuse à l’arrivée ont été étudiées en fonction du sexe, du
site lésionnel et du mécanisme lésionnel grâce à un test d’analyse de variance et avec
comparaison de chaque paire avec le test T de Student.
Les moyennes d’intensité douloureuse à l’arrivée selon l’âge ont été analysées par
régression linéaire simple.
b. Evaluation de l’efficacité du traitement
Le traitement initial, c'est-à-dire avant la sortie du CMA, a été considéré comme efficace si la
douleur était nulle ou d’intensité inférieure ou égale à 3 à la sortie du CMA. Le traitement de
sortie, c'est-à-dire celui prescrit sur l’ordonnance de sortie du patient, a été considéré
comme efficace si la douleur était nulle ou d’intensité inférieure ou égale à 3 le 5ème jour
après la consultation.
Pour évaluer l’adéquation des traitements mis en place aux recommandations scientifiques
et à celle du SSA (tableau I), nous avons comparé les traitements entrepris, en fonction du
niveau d’intensité douloureuse, aux traitements recommandés par ces deux institutions. Les
traitements ont aussi été évalués selon le site lésionnel ainsi que les mécanismes lésionnels
décrits.
29
Tableau I: Traitements recommandés par la SFETD et le SSA selon l'intensité douloureuse
Intensité
Douloureuse
SFETD SSA
Molécule Méthode non médicamenteuse
Molécule Méthode non médicamenteuse
Légère Palier 1 Contention
Immobilisation
Palier 1 Contention
Immobilisation
Modérée Palier 1+2
Palier 3 si EVA>3
(réévaluation)
Contention
Immobilisation
Palier 1+2
+/- AINS
Contention
Immobilisation
Intense Palier 3 d’emblée
seul
Ou analgésie
multimodale
Contention
Immobilisation
Palier 1+2
+/-AINS
Morphine si
EVA>3
(réévaluation)
Contention
Immobilisation
30
Résultats
1. Etude de l’échantillon
L’analyse prospective a inclus initialement 78 questionnaires, 20 d’entre eux ont été exclus.
Il s’agissait :
- Des patients ayant bénéficié d’un traitement antalgique préalable (n= 16) ;
- Des cahiers d’observation clinique incomplets (n = 4).
Tableau II: Effectifs inclus par CMA
CMA
Villacoublay
CMA
Paris
CMA
Montlhéry
Effectifs
inclus
30 10 18
L’échantillon comprend 58 patients (tableau II), 12 sont des femmes, 46 des hommes soit un
sex ratio h/f de 3,8. La prévalence de la douleur est de 100%.
La moyenne d’âge est de 29,8 ans. La répartition de l’échantillon par âge est représentée en
figure 3.
Les différentes variables descriptives quantitatives et qualitatives sont présentées dans les
tableaux III à V.
Tableau III : Effectif des variables qualitatives
Sexe
Femme % du total 20,69%
Nombre d'observations 12
Homme % du total 79,31%
Nombre d'observations 46
Allergie médicamenteuse
Codéine Nb d'observations 3
% du total 5,17%
Aucune Nb d'observations 47
% du total 81,03%
Pénicilline Nb d'observations 6
% du total 10,34%
Tramadol Nb d'observations 2
% du total 3,45%
31
Traitement infirmier médicamenteux
Pas de traitement % du total 86,21%
Nombre d'observations 50
Paracétamol % du total 13,79%
Nombre d'observations 8
Traitement infirmier non médicamenteux
Pas de traitement % du total 53,45%
Nb d'observations 31
Glace % du total 34,48%
Nb d'observations 20
Contention % du total 8,62%
Nb d'observations 5
Glace et Contention % du total 3,45%
Nb d'observations 2
Traitements médicamenteux délivrés par médecin
Pas de traitement
% du total
Nb d’observations
8,6
5
Paracétamol
% du total
Nb d’observations
31,0
18
AINS
% du total
Nb d’observations
5,2
3
Paracétamol/AINS
% du total
Nb d’observations
20,7
12
Pallier 2
% du total
Nb d’observations
1,7
1
Paracétamol/Pallier2
% du total
Nb d’observations
29,3
17
Paracétamol/AINS/Pallier2
% du total
Nb d’observations
3,45
2
Traitements non médicamenteux délivré par le médecin
Pas de traitement
% du total
Nb d’observations
8,6%
5
Glace
% du total
Nb d’observations
48,3
28
Contention
% du total
Nb d’observations
8,6
5
Traitements médicamenteux sur l’ordonnance
Pas de traitement % du total 3,45%
Nb d'observations 2
Paracétamol % du total 12,07%
Nb d'observations 7
AINS % du total 1,72%
Nb d'observations 1
Paracétamol/AINS % du total 51,72%
Nb d'observations 30
Paracétamol/Pallier2 % du total 22,41%
Nb d'observations 13
Paracétamol/AINS/Pallier2 % du total 6,90%
Nb d'observations 4
Paracétamol/Pallier2/Thiocolchicoside % du total 1,72%
Nb d'observations 1
Traitement non médicamenteux sur l’ordonnance
Pas de traitement % du total 5,17%
Nb d'observations 3
Glace % du total 18,97%
Nb d'observations 11
32 Contention % du total 10,34%
Nb d'observations 6
Glace et Contention % du total 65,52%
Nb d'observations 38
Tableau IV : Effectif des effets secondaires en fonction des traitements.
Tableau V : Résumé des variables quantitatives
Age en années Moyenne 29,8
Écart-type 7,1
Médiane 29
EVA arrivée Médiane
Moyenne
5
5,068
Quantiles25 4
Quantiles75
Ecart type
6
1,9
EVA sortie CMA Médiane
Moyenne
3
2,810
Quantiles25 2
Quantiles75
Ecart type
4
1,5
EVA à 5 jours Médiane
Moyenne
1
1,172
Quantiles25 0,75
Quantiles75
Ecart type
2
0,9
Effets secondaires en nombre d’observation/pourcentage selon traitement prescrit sur l’ordonnance
Intolérance médicamenteuse
Pas de traitement
Paracétamol AINS Paracétamol/AINS
Paracétamol/Palier 2 Paracétamol/AIN S/Palier 2
Pas d’effet secondaire
2 /3,45% 7/12 ,07% 0/0 23/39,66% 9/13,79% 2/5,17%
Nausées 0 0 0 1/ 1,72% 3/ 5,17% 0
Asthénie 0 0 0 0 2/ 3,45% 0
Somnolence 0 0 0 0 0 1/ 1,72%
Diarrhée 0 0 0 3/ 5,17% 0 1/ 1,72%
Douleur abdominale
0 0 1/ 1,7%
0 0 0
Épigastralgies 0 0 0 3/ 5,17% 0 0
33
Figure 3 : Répartition de l’échantillon par âge
A. Sites traumatiques (tableau VI)
Les pathologies traumatiques de notre échantillon concernaient majoritairement la cheville,
puisque cette articulation est le site du traumatisme chez 31 des patients inclus (53,4%).
Pour les autres patients inclus, il s’agissait du pied 5 fois (8,6%), et 4 fois de la jambe (6,9%),
du coude (6,9%) ou de l’épaule (6,9%). Pour le reste des sites traumatiques, le genou était
concerné 3 fois, comme pour le poignet (respectivement 5,2%). Enfin la main et l’avant-bras
rassemblaient chacun 3,4% (n=2) de l’effectif.
Tableau VI: Distribution des sites lésionnels
Sites lésionnels Effectifs (n/%)
Pied 5 / 8,6%
Cheville 31 / 53,4%
Jambe 4 / 6,9%
Genou 3 / 5,2%
Main 2 / 3,4%
Poignet 3 / 5,2%
Avant-bras 2 / 3,4%
Coude 4 / 6,9%
Epaule 4 / 6,9%
34
B. Prévalence de la douleur
La prévalence de la douleur était de 100% au début de la prise en charge. A la sortie du CMA,
la prévalence de la douleur est encore de 94,8 % (55 patients). A 5 jours, la douleur n’est
plus présente que chez 44 patients (75,9%) (Figures 4 et 5).
35
Figure 4: Distribution des EVA à la sortie du CMA
Figure 5: Distribution des EVA à 5 jours
C. Intensité de la douleur
L’intensité de la douleur à l’arrivée au CMA, à la sortie du CMA et à 5 jours est rapportée
dans les figures 6 à 8. L’évolution de l’intensité douloureuse entre l’arrivée et la sortie du
CMA, puis à 5 jours est présentée dans la figure 9.
36
Figure 6: Distribution des niveaux de douleur à l'arrivée
(en nombre d’observations)
Figure 7: Distribution des niveaux de douleur à la sortie du
CMA (en nombre d’observations)
Figure 8: Distribution des niveaux de douleur à 5 jours
Figure 9: Distribution des EVA aux différents temps de la prise en charge
37
Les sites traumatiques pour lesquels le niveau de douleur est le plus élevé sont l’épaule et le
coude avec tous deux 50% de douleur intense à l’arrivée. La médiane de la douleur
traumatique de l’épaule est de 6,5, celle de la douleur traumatique du coude est de 7.
Les douleurs traumatiques les moins intenses sont ensuite le genou, la cheville et le pied
avec respectivement 33,3%, 22,6% et 20% de douleur intense dans ces sous-groupes. Leurs
EVA médianes sont respectivement 4 pour le genou, 5 pour la cheville et 6 pour le pied.
L’intensité de la douleur selon le site traumatique est décrite dans le tableau VII. La
distribution des sites lésionnels par niveaux d’intensité douloureuse est décrite dans la figure
10.
A 5 jours, 1,7% de l’échantillon (n=1) présente une douleur d’intensité modérée. Il s’agit d’un
patient traumatisé à une cheville dont la douleur initiale était intense (EVA=8 à l’arrivée).
Figure 10: Distribution des sites lésionnels par niveaux d'intensité douloureuse
38
Tableau VI: Intensité de la douleur selon le site traumatisé
Sites lésionnels Effectif (n=58) Douleur (médiane) Ecart type
Pied 5 (8,6%) 6 1,22
Cheville 31 (53,5%) 5 2,02
Jambe 4 (6,9%) 3 0,82
Genou 3 (5,2%) 4 2,52
Main 2 (3,4%) 3,5 0,71
Poignet 3 (5,2%) 4 1
Avant-bras 2 (3,4%) 4,5 0,71
Coude 4 (6,9%) 7 1,15
Epaule 4 (6,9%) 6,5 0,96
Les différences statistiques entre les EVA aux différents temps de la prise en charge sont
résumées dans le tableau VIII. Les 2 différences statistiques de moyennes réalisées trouvent
un p<0,001.
Tableau VII: Différence des moyennes des EVA à différents temps de la prise en charge
Différence statistique des moyennes de l’EVA à la sortie du CMA et à l’arrivée
Ecart type : 1,16 IC 95% : [-1,42; -0 ,79]
p< 0,001 Différence statistique des moyennes de l’EVA à 5 jours et à la sortie du CMA
Ecart type : 1,21 IC 95% : [-1,96; -1,32]
p< 0,001
Les moyennes d’intensité douloureuse à l’arrivée en fonction du sexe, de l’âge, du site
lésionnel, du mécanisme lésionnel sont rapportées dans le tableau IX et les annexes 5 et 7.
Le tableau X rapporte l’intensité de la douleur à la sortie du CMA et à 5 jours pour chaque
niveau d’intensité douloureuse à l’arrivée.
L’EVA maximale retrouvée à 5 jours correspond à une intensité modérée (EVA=4) chez un
patient. 98,3% des patients (n=57) présentaient une EVA d’intensité légère à nulle (Figure
10).
39
Tableau VIII: Moyennes d'intensité douloureuse en fonction de l'âge, du sexe, du site lésionnel et du mécanisme lésionnel
Age EVA moyenne
De 20 à 29 ans
De 30 à 39 ans
De 40 à 49 ans
5,51
4,88
5,14
Sexe EVA moyenne
Homme
Femme
4,93
5,58
Site Lésionnel EVA moyenne
Pied
Cheville
Jambe
Genou
Main
Poignet
Avant-bras
Coude
Epaule
6,00
5,03
3,00
4,33
3,50
4,00
4,50
7,00
6,75
Mécanisme lésionnel EVA moyenne
Direct
Indirect
5,44
4,9
40
Tableau X: Distribution des EVA à la sortie du CMA et à 5 jours selon l'intensité douloureuse initiale
EVA à la sortie du CMA EVA à 5 jours
Douleurs
initiales
légères
EVA 0 1 2 3 0 1
N 2 2 7 2 6 7
Douleurs
initiales
modérées
EVA 0 1 2 3 4 6 0 1 2 3
N 1 1 11 13 4 2 7 14 10 1
Douleurs
initiales
intenses
EVA 1 2 3 4 7 0 1 2 3 4
N 1 1 2 7 2 1 4 5 2 1
Tableau 9: Distribution des traitements aux différents temps de la prise en charge
Traitement initial infirmier
Traitement Effectif (n)
Médicamenteux Pas de traitement 50
Paracétamol 8
Non médicamenteux
Pas de traitement 31
Glace 20
Contention 5
Glace et contention 2
Traitement délivré au CMA par le médecin selon l’intensité douloureuse initiale
Douleur d’intensité légère
Glace 1
Glace et contention 1
Paracétamol 2
Paracétamol et AINS 2
41
Paracétamol et contention 1
Paracétamol et glace 3
Paracétamol, glace et contention
1
Pas de traitement 2
Douleur d’intensité
modérée
AINS, glace et contention 1
Contention 1
Paracétamol, AINS et glace 4
Paracétamol, AINS, glace et contention
6
Paracétamol, AINS, palier 2 et glace,
1
Paracétamol et contention 1
Paracétamol et glace 7
Paracétamol, glace et contention
1
Paracétamol et palier 2 1
Paracétamol, palier 2 et contention
2
Paracétamol, palier 2 et glace
6
Paracétamol, palier 2, glace et contention
1
Douleur intense
AINS, glace et contention 1
Paracétamol, AINS, glace et contention
1
Paracétamol, palier2, AINS, glace et contention
1
Paracétamol, palier2 et glace 5
Paracétamol, glace et contention
2
Paracétamol, palier 2, glace et contention
3
Traitements prescrits sur l’ordonnance en fonction de l’intensité douloureuse initiale
Douleur modérée
Paracétamol 2
Paracétamol et AINS 16
Paracétamol et palier 2 10
Paracétamol, palier 2 et AINS 3
42
Paracétamol, palier 2 et thiocolchicoside
1
Douleur intense
Paracétamol 1
Paracétamol et AINS 8
Paracétamol et palier 2 3
Paracétamol, AINS et palier 2 1
D. Traitement initial
Un traitement initial est mis en route par l’infirmier chez 35 patients de l’échantillon. Il s’agit
chez 8 patients (13,8%) d’un traitement médicamenteux, et chez 27 autres (46,5%) d’un
traitement non médicamenteux. Le seul traitement médicamenteux utilisé est alors le
paracétamol (tableau XI).
Le traitement non médicamenteux (tableau XI) principalement utilisé est la glace avec 34,5%
des patients traités (n=20), puis la contention est utilisée dans 8 ,6% des cas (n=5) et
l’utilisation conjointe de la glace et de la contention dans 3,45% des cas (n=2).
Les figures 11 et 12 détaillent les traitements infirmiers reçus en fonction de l’intensité
douloureuse initiale.
43
Figure 11: Répartition des traitements infirmiers pour les douleurs d'intensité modérées
Figure 12: Répartition des traitements infirmiers pour les douleurs intenses
44
E. Traitement délivré par le médecin
La prescription de paracétamol avec ou sans mesures non médicamenteuses représente 69%
(9 patients) des prescriptions dans la douleur initiale légère (n=13). Il est alors associé aux
AINS dans 15,4% des cas (2 patients) (tableau XI).
Les prescriptions dans la douleur modérée (n=32) sont décrites dans le tableau XI. Il s’agit
majoritairement d’associations médicamenteuses avec ou sans mesures non
médicamenteuses. Il s’agit notamment de l’association paracétamol/AINS, avec ou sans
mesures non médicamenteuses (10 patients, 31,3%), mais aussi de l’association
paracétamol/palier 2 (10 patients, 31,3%). Le paracétamol seul, ou associé à des mesures
non médicamenteuses, concerne 9 patients (28,1%).
En ce qui concerne la douleur intense (n=13) (tableau XI), le paracétamol associé à un palier
2 et des mesures non médicamenteuses représente 61,5% des prescriptions (n=8).
Le traitement délivré au CMA par le médecin est représenté selon le niveau d’intensité de la
douleur initiale dans le tableau XI. Ce traitement comprend, le cas échéant, le traitement
débuté par l’infirmier.
F. Mesures non médicamenteuses
Le tableau XII rapporte les mesures non médicamenteuses mises en place au CMA.
27 patients (46,6%) ont reçu uniquement de la glace, 21 d’entre eux ont bénéficié à la fois
d’une contention et d’une cryothérapie (36,2%), 5 patients n’ont eu qu’une contention
isolée (8,6%). 5 patients n’ont bénéficié d’aucune de ces mesures (8,6%).
45
Tableau XII: Distribution des mesures non médicamenteuses mises en place au CMA
Mesures non médicamenteuses Effectif (N)
Aucune 5
Glace 27
Contention 5
Glace et contention 21
G. Traitement à la sortie du CMA
56 patients ont reçu un traitement médicamenteux sur l’ordonnance de sortie soit 96,6%
des effectifs.
Les 2 patients (3,4%) n’ayant pas de traitement sur l’ordonnance avaient une douleur
d’intensité légère à l’arrivée.
Les traitements prescrits selon que l’intensité douloureuse était modérée ou intense sont
présentés dans le tableau XI.
La prise en charge des douleurs intenses (n=13) a justifié 8 fois l’association de deux
antalgiques de palier 1 (61,5%) et 4 fois une association d’un antalgique de palier 1 avec un
palier 2 (30,8%).
Les patients du sous-groupe « douleurs modérées à l’arrivée » (n=32) ont reçu pour 50%
d’entre eux (n=16) une association paracétamol/AINS. 10 patients ont bénéficié d’une
coanalgésie palier 1 et palier 2 (31,3%).
46
2. Etude analytique
A. Intensité de la douleur.
La comparaison des EVA moyennes selon le sexe ne retrouve pas de différence
statistiquement significative (Annexes 5 et 6). L’analyse bivariée de l’EVA d’arrivée par
rapport à l’âge ne retrouve pas non plus de différence significative (p=0,5) de l’intensité
douloureuse selon l’âge du patient (Annexe 4).
L’étude des moyennes de l’EVA selon le mécanisme lésionnel ne retrouve pas de différence
statistiquement significative (Annexe 8).
Il existe des différences statistiquement significatives de l’EVA selon le site lésionnel (Annexe
3). Ces différences sont observées entre les traumatismes du coude et de la jambe
(p=0,0024), avec une douleur plus importante au niveau du coude (EVA médiane à 7). Les
traumatismes de l’épaule et de la jambe présentent également une intensité douloureuse
significativement différente (p= 0,0043), la douleur la plus importante étant située au niveau
de l’épaule (EVA médiane pour l’épaule : 6,5). Les traumatismes de la main (EVA
médiane=3,5) présentent une douleur significativement inférieure aux traumatismes de
l’épaule (p=0,039) et du coude (p=0,0267). Tout comme le poignet (EVA médiane=4)
présentant une douleur moins intense que l’épaule (p=0,0473) et le coude (p=0,0311).
La moyenne de l’EVA des traumatismes de jambe (EVA médiane=3) est significativement
inférieure de celle des chevilles (p=0,0355) et des pieds (p=0,0148) atteints.
Enfin, il existe une différence entre les EVA de lésions du coude et de la cheville (p=0,0415)
avec une douleur plus intense au niveau du coude.
47
B. Cinétique de l’intensité douloureuse entre l’arrivée et la sortie du CMA.
La moyenne des valeurs des EVA à l’arrivée est statistiquement différente de la moyenne des
EVA à la sortie du CMA (5,068 versus 2,810, p<0,001). Ces chiffres montrent une diminution
significative et progressive de l’EVA entre le début de la prise en charge et la sortie du CMA.
En regardant l’évolution des douleurs intenses à l’arrivée (n=13), on remarque que 11
patients (84,6%) n’ont plus qu’une douleur légère à modérée à la sortie du CMA. Pour les
douleurs modérées initiales (n=32), 26 patients (81,3%) n’ont plus qu’une douleur
d’intensité légère à la sortie du CMA. Sur le plan des douleurs initiales légères (n=13), il
existe aussi une diminution de l’intensité douloureuse de plus de 1 point entre l’arrivée et la
sortie du CMA pour 8 de ces patients (61,5%),
Il est à noter qu’aucune des douleurs traumatiques de l’étude n’a vu son intensité
augmenter au fil de la prise en charge.
C. Evolution de l’intensité douloureuse 5 jours après la sortie.
On remarque que 5 jours après le début du traitement, 57 patients (98,3%) ont une intensité
douloureuse légère ou nulle.
L’étude des EVA moyennes montre que la douleur est significativement plus faible le 5ème
jour qu’à la sortie du CMA (2,810 versus 1,172, p<0,001).
L’évolution des douleurs modérées initiales retrouve 100% de diminution du niveau
d’intensité douloureuse avec une douleur nulle ou légère à 5 jours.
Toutes les douleurs initialement intenses ont vu leur intensité diminuer d’au moins un
niveau d’intensité douloureuse à 5 jours. Un seul patient (7,7%) conserve une douleur de
niveau modérée à 5 jours, 11 patients ont une douleur légère (84,6%), le reste des patients
(n=1) ayant une douleur nulle à ce temps de l’évaluation.
48
Discussion
Sport et douleur traumatique dans les armées
Le sport est une activité pluri-hebdomadaire, voire quotidienne, pour la plupart des
militaires. Le but est le maintien de la condition physique, nécessaire pour être opérationnel
en situation de combat. Par les traumatismes qu’elle engendre, cette pratique intensive et
régulière du sport a pour corollaire d’être une grande pourvoyeuse de consultations dans les
CMA. Les traumatismes sportifs sont parmi les principaux motifs de consultation dans nos
CMA. Comme dans la population générale, ces traumatismes sportifs sont le plus souvent
douloureux (54,29). Il est prouvé que l’optimisation du traitement des douleurs
traumatiques, à leur phase initiale, permet de diminuer leur chronicisation. Or la douleur
chronique est une grosse pourvoyeuse d’indisponibilité professionnelle et de dépense de
santé (18). Le traitement des douleurs traumatiques est donc une problématique importante
de la médecine militaire.
Epidémiologie de la douleur traumatique
La littérature montre que les traumatismes sportifs concernent majoritairement des
hommes, le plus souvent jeunes (9,42). Cette donnée épidémiologique est justifiée par le fait
que les hommes auraient plus d’activité sportive que les femmes, et qu’ils feraient plus
souvent des sport « à risque » (44, 64). Avec un sex ratio H/F de 3,8 notre échantillon
n’échappe pas à la règle. Il existe même une amplification de ce phénomène qui s’explique
par la surreprésentation des hommes dans le milieu militaire (le taux de féminisation des
armées n’est encore à ce jour que d’environ 15%) (3). L’âge moyen des patients de notre
étude, 29,8 ans (médiane à 29 ans) est plus élevé que celui habituellement retrouvé dans la
plupart des études portant sur les traumatismes sportifs (44,23). Là encore, cela s’explique
par la pyramide des âges des effectifs dans les armées, qui montre une surreprésentation de
la tranche d’âge 20-40 ans par rapport à la population générale (56).
Le traumatisme de la cheville représente plus de la moitié des consultations pour douleur
traumatique de notre série. La pratique quasi quotidienne de la course à pied dans le milieu
militaire, explique cette forte prédominance des traumatismes des membres inférieurs par
rapport aux membres supérieurs (74% versus 26% dans notre série). On retrouve d’ailleurs
49 cette constatation dans la plupart des études sur les traumatismes sportifs dans les armées.
Dans les armées étrangères, l’entorse de la cheville est aussi la blessure sportive la plus
fréquente. Aux USA, elle représente 30% à 35% de l’ensemble des traumatismes sportifs
simples (84,28) et il en est de même au Pays-Bas (20%) (33).
Douleur traumatique
Quel que soit le site traumatique, les traumatismes sportifs sont dans l’immense majorité
des cas douloureux. Dans notre série, la douleur était présente dans 100% des cas. On
retrouve dans la littérature une prévalence de la douleur, dans les traumatismes, de l’ordre
de 81% (54,29).
Les douleurs aiguës post-traumatiques sont de forte intensité. On le retrouve dans notre
travail, où l’intensité moyenne de la douleur est de 5. La répartition selon les trois paliers de
l’OMS montre que la douleur est modérée à intense chez les trois quarts des patients
(d’intensité modérée pour la moitié des cas). La douleur modérée représente donc la
majorité des douleurs dans notre étude. Dans la littérature, l’intensité des douleurs ostéo-
articulaires (traumatiques et rhumatologiques) est comparable à celle de notre étude
puisqu’on retrouve une douleur modérée à intense dans 57% des cas d’une vaste étude
portant sur la prévalence et les caractéristiques de la douleur en France (cohorte de 15000
patients) (26). Dans ce travail l’intensité douloureuse est répartie de façon équitable dans les
cas d’entorses et de luxations (autant de douleurs d’intensité légère que de douleurs
d’intensité modérée et intense) (26).
Notre étude montre aussi que l’intensité douloureuse est plus importante au niveau des
membres supérieurs, les médianes des EVA de l’épaule et du coude sont respectivement de
6,5 et de 7 contre 5 pour la cheville. La différence est ici significative. Aucune étude pouvant
corroborer ces données n’a été retrouvée. L’intensité de la douleur de ces segments est-elle
liée l’immobilisation, plus difficile à mettre en œuvre, que pour les membres inférieurs? Là
encore, il n’existe pas d’étude pouvant étayer cette hypothèse. Néanmoins, les faibles
effectifs de notre population nous amène à pondérer cette observation.
Il n’existe pas de différence significative entre les moyennes de l’EVA que ce soit en fonction
du sexe, de l’âge des patients ou encore que le mécanisme lésionnel soit direct ou indirect.
50 Conformité du traitement aux recommandations.
Le traitement de la douleur fait partie du traitement d’un traumatisme. Les thérapeutiques à
mettre en place sont à la fois médicamenteuses (antalgiques par voie générale et/ou locale),
et non médicamenteuses (immobilisation, cryothérapie…). Les thérapeutiques non
médicamenteuses devraient être systématiques (19,25). Le traitement médicamenteux est
adapté à l’intensité douloureuse. Le choix des molécules antalgiques, les associations
possibles selon l’intensité douloureuse est bien codifiée et a fait l’objet de recommandations
de la société française de lutte contre la douleur décrit en 2008 (52). Dans les armées, un
guide de bonne pratique à usage des médecin militaires reprend ces recommandations en
les adaptant à la pharmacopée disponibles dans les CMA (5).
Selon ces deux recommandations, les douleurs d’intensité légère (EN entre 1 et 3) doivent
être traitées par les antalgiques de palier 1, soit le paracétamol soit un AINS. C’est le cas
dans notre étude, où tous les patients présentant une douleur légère ont bénéficié d’un
traitement antalgique. Pour près de 70 % (9 patients), il s’agissait d’un traitement
médicamenteux, soit par paracétamol seul (7 cas), soit par une association paracétamol et
AINS (2 patients). Quatre patients n’ont pas reçu de thérapeutiques antalgiques par voie
générale, mais ils ont bénéficié pour 2 d’entre eux de thérapeutiques antalgiques non
médicamenteuses (soit de la glace, soit de la glace et une contention). Pour ces patients
dont la douleur traumatique était faible, des mesures non médicamenteuses (cryothérapie
et/ou contention) étaient rarement mises en place (7 fois).
Lorsque le traumatisme est responsable d’une douleur modérée (EN entre 4 et 6), les
recommandations sont d’utiliser un antalgique de palier 2, soit d’emblée, soit après échec de
l’utilisation d’un antalgique de palier 1. Lorsque un antalgique de palier deux est prescrit, il
peut l’être seul ou en association avec un antalgique de palier 1. Les antalgiques de palier 2
sont les opioïdes faibles. Il s’agit soit de la codéine, soit du tramadol. Il est également
possible d’associer deux antalgiques de palier 1 (AINS, paracétamol ou néfopam). Dans la
majorité des cas, les 22 militaires de notre étude dont la douleur était d’intensité modérée
ont été traités conformément à ces recommandations, puisque 11 ont bénéficié d’une
prescription d’une association paracétamol-antalgique de palier 2, que 11 autres ont
bénéficié de la mise en place d’une association d’antalgiques de palier 1
(Paracétamol+AINS). 10 patients n’ont bénéficié que d’un traitement initial par paracétamol
51 seul (associé ou non à des mesures non médicamenteuses), mais ce traitement a été
suffisant pour 100% d’entre eux qui n’avaient plus qu’une douleur légère à la sortie du CMA.
En ce qui concerne la douleur intense (EN > 6), la SFETD préconise la prescription
d’antalgiques de palier 3. Il s’agit des opioïdes forts, qui dans les armées sont limités à la
morphine, sous sa forme injectable ou sous sa forme orale (Actiskénan®). Il est toutefois
licite de débuter initialement par un antalgique de palier 2, associé ou non à un antalgique
de palier 1, d’en évaluer l’efficacité au bout de 30 à 40 minutes et n’utiliser la morphine que
lorsque ce premier traitement est insuffisant (59). Sur les 13 patients présentant une
douleur traumatique intense à l’arrivée au CMA, notre étude ne retrouve aucune
prescription d’antalgiques de palier 3, mais dans près des deux tiers des cas (9 cas) une
prescription d’une association paracétamol et antalgique de palier 2. Néanmoins, 4 patients
n’ont bénéficié que d’un traitement par paracétamol ou AINS associé à des mesures non
médicamenteuses. Ces patients n’ont donc pas bénéficié du traitement antalgique optimal,
ils auraient dus bénéficier d’un traitement morphinique.
Notre travail montre donc que le traitement antalgique médicamenteux initial des douleurs
aiguës traumatiques non fracturaires mis en place dans nos CMA est dans la grande majorité
des cas conforme aux recommandations. Lorsque la douleur est d’intensité faible ou
modérée les traitements ont toujours été conformes aux recommandations. Il n’y a que
lorsque la douleur est intense que le traitement initial de la douleur doit être amélioré. En
effet, même si la majorité des militaires bénéficie du traitement recommandé, un tiers de
ces patients douloureux aurait dû bénéficier d’une antalgie optimisée. Une part d’entre eux
aurait dû bénéficier, soit d’un antalgique de palier 2 initialement, soit d’un antalgique de
palier 2 en complément des antalgiques de paliers 1 débutés initialement et insuffisamment
efficaces. L’autre partie de ces patients, ayant pour leur part reçu un antalgique de palier 2
associé à un palier 1 à leur arrivée, et insuffisamment soulagée, aurait dû se voir délivrer un
traitement morphinique. Nos patients ont tous bénéficié d’une antalgie per os ce qui est
également conforme aux recommandations du SSA (5), qui préconise de « privilégier la voie
orale lorsque celle-ci est possible » et de ne réserver la voie IV qu’en cas d’impossibilité
(vomissement, trauma faciale, nécessité de garder le jeûne …).
Les mesures non médicamenteuses disponibles dans les centres médicaux des armées sont
la cryothérapie et l’immobilisation. Notre travail montre que ces thérapeutiques sont trop
52 rarement mises en place. Certes, 53 patients en ont bénéficié (91,4%) mais en grande partie
(64%) par un traitement incomplet ne comprenant que le glaçage ou uniquement la
contention. Ceci est regrettable, puisque que la cryothérapie est une thérapeutique dont
l’efficacité est prouvée (19,46,76) et qui ne présente quasiment aucun risque. Il en est de
même pour l’immobilisation, et des attelles de membre sont disponibles dans toutes les
unités. La mise en place d’une cryothérapie et d’une immobilisation est préconisée de
manière systématique dans le guide de bonne pratique du traitement de la douleur dans les
CMA (5).
Efficacité du traitement mis en place au CMA
L’antalgie idéale est celle qui supprime la douleur. Cet objectif n’est pas toujours réalisable,
et il est communément admis que pour les douleurs d’intensité modérée à forte, une
antalgie satisfaisante est celle qui permet de réduire l’intensité douloureuse à moins de 3 sur
une EN (52). Si l’on retient ces critères d’efficacité, notre étude montre que le traitement mis
en place au CMA n’est pas toujours satisfaisant. En effet, même si notre étude montre que
l’intensité douloureuse à la sortie du CMA est significativement plus faible qu’à l’arrivée du
militaire blessé, l’efficacité du traitement mis en œuvre n’est totalement satisfaisante que
chez les patients dont la douleur est d’intensité faible. Lorsque la douleur initiale était
d’intensité modérée (32 cas), 6 cas (19%) présentaient encore une EN > 3 à la sortie du CMA.
Ces patients auraient dû bénéficier d’une antalgie complémentaire, soit par association d’un
autre antalgique de paliers 1 ou 2, soit par la mise en route d’un traitement morphinique. Le
résultat de l’antalgie mise en place est encore plus décevant pour les douleurs initialement
intenses (13 cas), puisque 2 patients ont encore une EN> 6 à la sortie et 9 une douleur >3.
Seuls 4 patients (31%) de ce sous-groupe ont bénéficié d’une antalgie efficace. Les patients
de ce dernier sous-groupe n’ont pourtant jamais bénéficié d’un traitement par antalgique de
palier 3. La morphine, orale ou injectable, est pourtant disponible dans tous les CMA et son
utilisation est clairement indiquée dans cette situation, soit d’emblée, soit après échec d’un
traitement associant un antalgique de palier 2 à un antalgique de palier 1, ce qui était le cas
pour la majorité des militaires de notre série dont le traumatisme était responsable d’une
douleur intense. Notre travail montre que le recours à la morphine pour le traitement des
douleurs intenses n’est pas encore assez intégré aux habitudes médicales. Ce n’est pas
propre aux douleurs traumatiques, ni même à la médecine militaire, puisque des études
53 montrent que la prescription des morphiniques est encore insuffisante (29,66,51,69). Il est
probable que les formalités administratives inhérentes à la prescription de morphine dans
un CMA soit un frein à leur utilisation. Mais il existe probablement d’autres freins à la
prescription des morphiniques : méconnaissance de ces produits, peur de l’induction d’une
dépendance, craintes des nombreux effets secondaires possibles, nécessité d’une
surveillance médicale accrue... Nous manquons d’étude pour étayer ces hypothèses, mais la
littérature montre qu’une prescription protocolisée des morphiniques permet de faire
baisser significativement les craintes des médecins prescripteurs vis-à-vis de ces produits
(51,65,14). Il semble que ces dernières années, la prescription des antalgiques de palier 3
commence à rentrer dans les mœurs médicales notamment pour la prise en charge des
douleurs intenses cancéreuses.
La prise en charge en CMA apparait également insuffisante, pour ce qui concerne les
thérapeutiques non médicamenteuses. En effet, seuls 21 patients (36%) sont pris en charge
de façon adaptée puisqu’ils bénéficient à la fois de la cryothérapie et de la mise en place
d’une contention. 5 patients (8,6%) n’ont reçu aucune de ces thérapeutiques physiques, 27
(soit 46,5%) ont bénéficié de glaçage uniquement et 5 d’une contention isolée. Dans les
services d’urgence, selon une étude de 2004, 44% des cas d’entorses de la cheville sont
traités systématiquement par le protocole RICE (45). L’anagramme RICE corrrespond à une
prise en charge reconnue et protocolisée de l’entorse de la cheville associant le repos, la
glace, la contention et l’élévation de la cheville atteinte. Cette prise en charge comprend
deux éléments de plus que dans notre étude et est pourtant utilisée dans une proportion
plus importante dans les services des urgences que dans nos CMA.
Cette sous-utilisation des thérapeutiques non médicamenteuses est curieuse, puisqu’elle
semble bien connue et acceptée des soignants (50), et que plupart des études cliniques
montrent que l'utilisation de la cryothérapie a un effet positif sur la réduction de la douleur
et la récupération de diverses blessures (50,40). La cryothérapie permettrait de diminuer la
température des tissus, la douleur, le métabolisme local et les spasmes musculaires. Elle
minimise le processus inflammatoire et contribue à la récupération musculaire (37). De son
côté la contention, outre son intérêt pour stabiliser les lésions traumatiques, d’autant plus
importante dans les cas de fractures, elles-mêmes exclues de cette étude, présente
également un effet antalgique en particulier dans l’entorse de la cheville (37).
54 Efficacité du traitement de sortie
L’efficacité du traitement prescrit à la sortie était évaluée au bout de 5 jours, par un appel
téléphonique au militaire blessé. La plupart des études évaluant l’efficacité d’un traitement
antalgique sur une douleur aigue traumatique réévaluent la douleur dans un délai
comparable à notre étude (souvent entre 2 et 5 jours après le mise en route du traitement)
(6,37,59). Ce délai, court, permet de penser que ce n’est pas la guérison de la lésion
traumatique, mais bien le traitement antalgique qui est responsable de la baisse de
l’intensité douloureuse. En effet sur la plupart des traumatismes ostéo-articulaires, et
notamment sur les entorses qui sont les pathologies les plus fréquentes dans notre étude,
l’inflammation et l’œdème engendrés par les lésions musculo-tendineuse, osseuse et/ou
ligamentaire persistent bien au-delà de la première semaine d’évolution, et ce sont ces
phénomènes qui sont à l’origine de l’activation des nocicepteurs, eux-mêmes responsables
de la douleur aiguë. Cette activation est facilitée par la lésion d’une barrière, qu’est le
périneurium, par le traumatisme et l’inflammation et qui protège les terminaisons nerveuses
des fibres sensorielles. L’inflammation, provoquant une rupture de cette barrière, facilite
alors la diffusion de molécules et donc leur effet sur leurs cibles potentielles(13).
Il est important de traiter le plus rapidement et le plus efficacement possible une douleur
aiguë, afin de diminuer dès le début le risque de chronicisation douloureuse. En effet, il est
commun de dire en algologie que « la douleur aiguë fait le nid de la douleur chronique ».
L’étude des processus physiopathologiques permet en effet de comprendre le lien entre
douleur aiguë et douleur chronique. Il s’agit de véritables cercles vicieux, par lesquels les
neuromédiateurs tant périphériques que centraux favorisent leurs propres libérations
engendrant des phénomènes de sensibilisation à long terme, qui sont le fondement de la
chronicisation de la douleur. On comprend donc qu’un excès de stimulations nociceptives
lors d’un traumatisme serait susceptible d’engendrer une douleur chronique selon son
évolution et l’inefficacité du traitement initialement proposé (71). Un traitement antalgique
optimal et efficace permettrait donc de diminuer le passage de la douleur aiguë à la douleur
chronique. Notre étude montre que c’est le cas pour nos militaires.
55 Cette évaluation à 5 jours du traitement de sortie prescrit par les médecins de CMA montre
que celui-ci est très satisfaisant puisque la quasi-totalité des patients (98,3%) ne présente
plus qu’une douleur légère ou nulle et que seul un des 58 patients présente encore une
douleur d’intensité supérieure à 3. Le traitement prescrit en sortie de CMA était dans la
majorité des cas conforme aux recommandations puisqu’il s’agissait d’une association
d’antalgiques de palier 1 entre eux ou d’un antalgique de palier 1 à un antalgique de palier 2
pour la grande majorité (87%) des 15 patients dont la douleur était encore d’intensité
modérée à la sortie du CMA. Pour les 2 patients dont l’intensité douloureuse était encore de
7/10 à la sortie du CMA, la réévaluation à 5 jours de leur douleur, inférieure à 4, valide à
postériori la décision médicale de ne pas prescrire de morphinique sur l’ordonnance de
sortie. Ceci représente une prescription tout à fait en accord avec les recommandations du
SSA (5), qui laissent la possibilité pour les douleurs intenses de ne recourir aux morphiniques
qu’après échec d’une association d’un antalgique de palier 2 à un antalgique de palier 1,
sans préciser clairement dans quel délai. Le traitement non médicamenteux a lui été
complet, c'est-à-dire glaçage et contention associés, pour 38 patients (65%), seuls 3 patients
(5%) ne se sont vus prescrire aucune de ces mesures efficaces. Les autres patients ont
bénéficié d’une prescription de glace dans 19% des cas et de contention pour 10% de la
cohorte.
56
Conclusion
Nous avons pu voir au travers de cette étude que le traitement de la douleur des
traumatismes simples des membres, dans nos CMA est en grande partie conforme aux
différentes recommandations.
Toutefois, les douleurs intenses sont insuffisamment prises en charge, notamment
initialement. Elles doivent probablement bénéficier d’un traitement morphinique au moins
au CMA puis bénéficier d’un relais par antalgiques de palier 1 et 2 associés, puisque nous
l’avons vu, le traitement est efficace lors de notre évaluation à 5 jours avec un seul patient
présentant une douleur supérieure à 3.
Les mesures non médicamenteuses sont également sous-utilisées. Pourtant le rapport
bénéfice/risque de ces thérapeutiques ne peut être qu’en faveur du bénéfice avec des effets
secondaires absents (cryothérapie) ou rares (immobilisation) si ces mesures sont
correctement mises en place.
La protocolisation et l’implication des infirmiers dans le traitement antalgique est une piste
pour améliorer cette prise en charge. Le programme de lutte contre la douleur de 2002-2005
(53) insiste sur le rôle important de l’infirmier dans la prise en charge de la douleur
provoquée. Il pourrait ainsi être intéressant de confier aux infirmiers la réalisation des
thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses. Il est aussi possible de permettre aux
infirmiers de donner des antalgiques de palier 1, dès l’arrivée du patient, avant même le
premier contact médical, comme cela est le cas dans de nombreux services d’urgences
hospitaliers (61). Cela impose la mise à disposition de l’équipe du CMA de protocole de prise
en charge de la douleur précisant bien les rôles de chacun et notamment de l’infirmier.
Le guide des bonnes pratiques dans la prise en charge de la douleur dans les CMA, publié en
2013 et mis à disposition de toutes les centres médicaux d’unité est un premier pas dans
cette direction (5). Certaines unités ont, dès lors, décliné ces recommandations sous forme
de fiches réflexes « Douleur : qui fait quoi et comment » (4). Ces initiatives, encore
restreintes, vont dans le bon sens et devraient être encouragées par les instances
dirigeantes du Service de Santé. Légalement, les protocoles permettent aux infirmiers
d’administrer également des traitements médicamenteux, sous réserve d’une prescription
57 médicale ultérieure et du respect des conditions de prescription et des contre-indications
inscrites dans le protocole (43, 21).
L’antalgie pourrait être ainsi débutée de façon plus précoce puisque seuls 13,8% des patients
ont reçu un traitement médicamenteux par l’IDE (uniquement du paracétamol) et que les
mesures non médicamenteuses n’ont été appliquées à l’arrivée du patient au CMA que dans
46,5% des cas.
58
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67
Annexes
Annexe 1: Echelle Visuelle Analogique
68
Annexe 2: Questionnaire utilisé pour l’étude.
Questionnaire « douleur traumatique »
Relatif au travail de thèse de l’IHA LEROY intitulé :
Evaluation de la prise en charge de la douleur traumatique des membres non fracturaires en CMA.
Nom
Date
consultation
Prénom
Date
traumatisme
Age/Sexe
Site
lésionnel
Téléphone*
Mécanisme
lésionnel
Sont inclus dans cette étude : tous les patients se présentant au CMA pour une douleur traumatique d’un
membre.
Les critères d’exclusion de l’étude sont :
- les patients bénéficiant d’un traitement antalgique préalable.
- les fractures ouvertes, ou les patients relevant d’une chirurgie immédiate.
- les patients hospitalisés après passage au CMA.
- les défauts de remplissage du questionnaire.
Les données récupérées via ce questionnaire resteront anonymes.
Allergie(s) médicamenteuse(s)éventuelle(s) :
Coter la douleur de 0 à 10 (Echelle Visuelle Analogique : EVA= 0 : absence
de douleur ; 10 : douleur insupportable), ou par les noms de traitements.
1. _____ Traitements éventuels pris avant de consulter au CMA* :
69 2. _____ EVA à l’arrivée au CMA.
3. _____ Traitements donnés par l’infirmier du CMA : (médicamenteux et non médicamenteux)
4. _____ EVA une heure après prise en charge initiale.
5. _____ Traitement(s) prescrit(s) et délivré(s) par le médecin au CMA:
6. _____ EVA à la sortie du CMA.
7. _____ Traitements prescrits sur l’ordonnance :
8. _____ EVA 5 jours plus tard (appel téléphonique)
9. _____ Traitements pris par le patient (appel téléphonique) :
10. ____ Traitement (s) mal toléré :
* Pour être joignable dans 5 jours par le médecin responsable de l’étude.
70
Annexe 3: Rapport des différences ordonnées des EVA selon le site lésionnel
Niveau - Niveau Différence Erreur standard
de la différence
Limite de contrôle
inférieure
Limite de contrôle
supérieure
P-value
Coude Jambe 4,000000 1,251058 1,48590 6,514096 0,0024*
Epaule Jambe 3,750000 1,251058 1,23590 6,264096 0,0043*
Coude Main 3,500000 1,532227 0,42087 6,579126 0,0267*
Epaule Main 3,250000 1,532227 0,17087 6,329126 0,0390*
Coude Poignet 3,000000 1,351297 0,28447 5,715534 0,0311*
Pied Jambe 3,000000 1,186858 0,61492 5,385081 0,0148*
Epaule Poignet 2,750000 1,351297 0,03447 5,465534 0,0473*
Coude Genou 2,666667 1,351297 -0,04887 5,382201 0,0541
Coude Avant-bras 2,500000 1,532227 -0,57913 5,579126 0,1092
Pied Main 2,500000 1,480272 -0,47472 5,474718 0,0976
Epaule Genou 2,416667 1,351297 -0,29887 5,132201 0,0799
Epaule Avant-bras 2,250000 1,532227 -0,82913 5,329126 0,1484
Cheville Jambe 2,032258 0,939974 0,14331 3,921206 0,0355*
Pied Poignet 2,000000 1,292088 -0,59655 4,596547 0,1281
Coude Cheville 1,967742 0,939974 0,07879 3,856690 0,0415*
Epaule Cheville 1,717742 0,939974 -0,17121 3,606690 0,0737
Pied Genou 1,666667 1,292088 -0,92988 4,263214 0,2031
Cheville Main 1,532258 1,290784 -1,06167 4,126186 0,2409
Pied Avant-bras 1,500000 1,480272 -1,47472 4,474718 0,3159
Avant-bras Jambe 1,500000 1,532227 -1,57913 4,579126 0,3324
Genou Jambe 1,333333 1,351297 -1,38220 4,048867 0,3286
Cheville Poignet 1,032258 1,069770 -1,11753 3,182042 0,3393
Coude Pied 1,000000 1,186858 -1,38508 3,385081 0,4036
Avant-bras Main 1,000000 1,769264 -2,55547 4,555469 0,5745
Poignet Jambe 1,000000 1,351297 -1,71553 3,715534 0,4628
Pied Cheville 0,967742 0,852664 -0,74575 2,681235 0,2619
Genou Main 0,833333 1,615109 -2,41235 4,079017 0,6082
Epaule Pied 0,750000 1,186858 -1,63508 3,135081 0,5304
Cheville Genou 0,698925 1,069770 -1,45086 2,848709 0,5166
Cheville Avant-bras 0,532258 1,290784 -2,06167 3,126186 0,6819
Avant-bras Poignet 0,500000 1,615109 -2,74568 3,745684 0,7582
Poignet Main 0,500000 1,615109 -2,74568 3,745684 0,7582
Main Jambe 0,500000 1,532227 -2,57913 3,579126 0,7456
Genou Poignet 0,333333 1,444598 -2,56969 3,236361 0,8185
Coude Epaule 0,250000 1,251058 -2,26410 2,764096 0,8424
Avant-bras Genou 0,166667 1,615109 -3,07902 3,412351 0,9182
Annexe 4: Estimation des coefficients de l'analyse bivariée de l'EVA d'arrivée par rapport à l'âge
Terme Estimation Erreur standard t ratio P Value
Constante 5,7859406 1,105685 5,23 <,0001*
Age (Années) -0,024051 0,036096 -0,67 0,5080
71
Annexe 5: Moyennes et écarts types des EVA à l'arrivée selon le sexe
Niveau Nombre Moyenne Écart-
type
Erreur standard de la
moyenne
Intervalle de confiance à 95
%
F 12 5,58333 2,31432 0,66809 [4,1129 ; 7,0538]
M 46 4,93478 1,81845 0,26812 [4,3948 ; 5,4748]
Annexe 6: Matrice des seuils des différences les moins significatives de l'EVA d'arrivée selon le sexe (Les valeurs positives montrent des paires de moyennes qui sont significativement différentes)
Femme Homme
Femme -1,5751 -0,6021
Homme -0,6021 -0,8045
Annexe 7: Moyennes et écarts types des EVA à l'arrivée selon le mécanisme lésionnel
Niveau Nombre Moyenne Écart-type Erreur standard de
la moyenne
Intervalle de confiance à
95 %
direct 18 5,44444 1,88562 0,44444 [4,5067 ; 6,3821]
indirect 40 4,90000 1,94541 0,30760 [4,2778 ; 5,5222]
Annexe 8: Matrice des seuils des différences les moins significatives de l'EVA d'arrivée selon le mécanisme lésionnel (Les
valeurs positives montrent des paires de moyennes qui sont significativement différentes)
Direct Indirect
Direct -1,2871 -0,5514
Indirect -0,5514 -0,8634
72
73
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : LEROY Pierre
DIRECTEUR DE THESE : Docteur LEYRAL Jérôme
ANNEE : 2014
Evaluation de la prise en charge de la douleur traumatique des membres non fracturaires en Centre Médical des Armées. INTRODUCTION - L’objectif de ce travail était d’évaluer la qualité de la prise en charge de la douleur traumatique dans nos CMA. MATERIELS ET METHODE - Nous avons mené une étude prospective, observationnelle, multicentrique exhaustive du 2 juin au 1
er août 2014, s’appuyant sur un questionnaire, auprès de 78 patients traumatisés.
RESULTATS - La population était majoritairement composée d’hommes (79%) jeunes (âge moyen de 29,8 ans, écart-type 7,1). Parmi les 58 questionnaires inclus, La douleur initiale a une prévalence de 100% et dans 58% des cas d’une intensité modérée. La cheville est le site lésionnel le plus touché avec 53,4% des cas. Un traitement médicamenteux ou non, est mis en place par l’infirmier à l’arrivée du patient dans 60% des situations. Seuls 3,4% des patients n’ont pas reçu de traitement au CMA. Le même pourcentage de patient n’ont pas reçu d’ordonnance à la sortie du CMA. Les traitements mis en place ont permis une diminution significative de l’EVA aux différents temps de son évaluation. 75% des patients ont une douleur d’intensité légère à la sortie du centre. 98,3% des patients ont une douleur d’intensité légère ou nulle à 5 jours de la consultation initiale. CONCLUSION – Le traitement de la douleur traumatique dans nos CMA est en grande partie conforme aux recommandations de la SFETD et du SSA. Néanmoins la douleur intense est sous-traitée, un recours aux morphiniques à la phase aigue est nécessaire. L’implication des infirmiers est aussi une piste à suivre afin d’améliorer la prise en charge de la douleur en CMA, que ce soit par la mise en place de thérapies médicamenteuse ou physique rapides, le tout en s’appuyant sur des protocoles thérapeutiques. Evaluation of the management of pain of traumatic non-fractured limbs at the Armed Forces Medical Center. INTRODUCTION – The aim of this study is to evaluate the quality of management of traumatic pain in our CMA. METHODS - We conducted a prospective, exhaustive, observational study at several centres from 2
nd June to 1
st August
2014, based on a questionnaire with 78 trauma patients. RESULTS - The population was predominantly composed of men (79%), young (average age 29.8 years, standard deviation 7.1). In the 58 questionnaires, there is initial pain in 100% of cases and moderate intensity in 58%. Most cases concern ankle injury, with 53.4% of cases. Treatment, whether with or without drugs, is given by the nurse when the patients arrive, in 60% of cases. Only 3.4% of patients did not receive treatment at the CMA. The same percentage of patients did not receive a prescription when discharged by the CMA. Treatments carried out resulted in a significant reduction in VAS at different times of evaluation. 75% of patients had mild pain when discharged by the centre. 98.3% of patients had either mild pain or none at all, five days after the initial consultation. CONCLUSION - The treatment of traumatic pain in our CMA is largely in line with the recommendations of the SFETD and SSA. However, intense pain is under-treated, and the use of morphine in the acute phase is required. The involvement of nurses should also be followed up, in order to improve the management of pain in the CMA, by the provision of rapid drug or physical therapies, all based on treatment protocols.
MOTS-CLEFS : - médecine militaire - plaies et blessures - douleur - analgésie - maladies aigües
ADRESSE DE L’U.F.R : 8, rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX