SOINS INFIRMIERS AUX GREFFÉS

- Introduction

- Le bilan pré-transplantation (BPT), jusqu’à l’inscription sur les listes de l’ ABM.

- Appel à la greffe, accueil dans le service jusqu’au départ au bloc.

- Retour de bloc… surveillance.

- Education thérapeutique.

-Devenir, suivi (bilans,consultations…)

Rein : premier organe couramment transplanté

Difficultés de la greffe rénale liées à 3 facteurs :

. Receveur ( complications IRC…)

. Rein transplanté ( état de santé du donneur mal connu)

. Traitements (corticoïdes et immunosuppresseurs)

INTRODUCTION

BILAN PRE TRANSPLANTATION

Dépister les pathologies susceptibles de :

- S’aggraver avec le ttt immunosuppresseur

- Compliquer l’anesthésie

- Compliquer l’acte chirurgical

BILAN PRE-TRANSPLANTATION

Le BPT comprend :

- un bilan biologique (général, sérologies…)

- un bilan immunologique ( groupage sang, HLA…)

Anticorps anti-HLA :

Fabriqués contre des antigènes HLAdifférents des siens. Produits dans les suites d’une transfusion sanguine, d’une transplantation ou d’une grossesse.

Groupage HLA :

les Ag HLA représentent la carte d’identité génétique de l’individu.Ils correspondent aux Ag d’histocompatibilité

APPEL A LA GREFFE

Annonce de prélèvement par l’ABM

Envoi de noms de patients par la coordination

Choix par le néphrologue (en fonction du dossier)

Appel du ou des patient(s)

BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE

Sanguin - iono, - nfp, - bilan coag, - Groupage - ACI, - autres (tps de coag, bilan lipidique, β HCG)- crossmatch…

DANS LE SERVICE

• Définition du crossmatch :

• Test qui cherche à mettre en évidence l’existence d’anticorps anti HLA

• chez le receveur, dirigés contre les antigènes HLA présents sur les

• lymphocytes du donneur.

• Les lymphocytes extraits des ganglions et de la rate sont mis en

• présence du sérum du receveur.

Suite du bilan si crossmatch négatif

- TS - Prélèvements nez gorge - Pesée- poids de base- Constantes - ECG

DANS LE SERVICE

- Radio pulmonaire

Préparation du bilan per op

AVANT LE BLOC :

- Douche bétadinée

- Tonte

- Patient vu par le néphrologue…

- Patient vu par l’anesthésiste…

- Prémédication

DANS LE SERVICE

DÉPART AU BLOC

Le patient part avec :

- dossier + étiquettes- Résultats sanguins pré op- Radio pulm, ECG- Fiche de bloc avec pré-traitement- PCA morphine- Tubes du bilan per op

PENDANT LE BLOC

Préparation de la chambre :

- Scope

- Vérifier O2 et aspiration

- 1L de SG5% purgé

- (Installation du système à PVC)

- Set de narcan

- 2 pousse-seringue

- 2 cantines

- Préparer les surveillances sur OPIUM

PENDANT LE BLOC

Préparation du bilan post op :

- Iono, NFP, bilan de coag

- Bon de radio pulmonaire (VVC)

PCAKt périphérique

O2

RETOUR DE BLOC

Installation du patient : -O2 si besoin

- VVC : SG5% (noter et jeter quantités restantes du BO)

PSE (PVC) Vérifier reflux, pansement- Scope- PCA

RETOUR DE BLOC

Pansement : (fosse iliaque), agrafes surveiller propreté, renforcer si besoin

Redon: quantité, aspect

SAD : quantité, couleur, aspect

jeter, repartir de zéro

RETOUR DE BLOC

Prélever bilan post-op

Faire radio pulm (si non faite au bloc)

SURVEILLANCE

Toutes les ½ heures pendant 2h, puis toutes les heures pendant 4h… à espacer ou rapprocher suivant l’état du patient.

Générale : - Conscience- Constantes- Douleur- Pansement (évolution)- Redon- Reprise du transit

Spécifique :

Équilibre hydrique : diurèsebilan entrées sortiesprotocole diurétique

(PVC)surveillance oedèmes

Surveillance FAV

SURVEILLANCE

RISQUE DE DOULEUR

Lié à l’intervention

PCA Morphine: (enlevée à J2-J3)

Surveillance efficacité

Surveillance effets secondaires

Protocole antalgique

RISQUE HEMORRAGIQUE

Lié à l’intervention

Surveillance clinique:Pansement Redon ( mobi J2 puis ablation J3)Hématurie (surtout post op immédiat)

Pouls, TANFP

Surveillance paraclinique:écho abdo +/- doppler à J0-J1

RISQUE INFECTIEUX

Lié à toutes les portes d’entréeLié à l’immunosuppression

VVC: manip, pst (4 jrs, stérile), ablation vers J12. Cicatrice: pst à J2 puis ts les 2 jours ablation ½ agrafes J10, reste à J12 (sf diabétique) surveillance et prélèvements d’écoulement KT: enlever dès que possible Soins de SAD

RISQUE INFECTIEUX

Dépistage : surveillance + prélèvement écoulements observation signes inflammatoirestempératureCRPautres signes cliniques

Ttt médicamenteux préventifUrinaire (atb Rocéphine®)Pulm (atb Bactrim®)Digestif (antifungique Fungizone®)Antiviral (Cymévan® puis Rovalcyte®)

REPRISE D’ALIMENTATION

À la reprise du transit (variable selon patient)

Progressive

Prise en charge par la diététicienne

RISQUE D’ANURIE

Lié à la NTA

Lié à un déséquilibre hydrique

Lié à un obstacle

Capacité à éliminer

Calcul entrées-sorties (au bloc et dans le service)

Surveiller : diurèse, (PVC), TA…

Équilibre : protocole lasilix, albumine, SSI

PROTOCOLE DIURETIQUE

LASILIX

1° si Δ = 0 : 250 mg / 4 heures (si poids >50 kgs) sinon 250 mg / 6 heures

2° 250 mg / 6 heures si Δ < 50 cc / heure soit 300 cc / 6 heures

3° 125 mg / 6 heures si 50 < Δ <100 cc / heure soit < 600 cc / 6 heures

4° 80 mg / 6 heures si 100 < Δ < 150 cc / heure soit < 900 cc / 6 heures

5° sinon, 40 mg x 2 sauf indication contraire

125 mg de lasilix : le faire en IVD250 mg de lasilix : le faire au PSE en 30 mn vitesse 50

RISQUE D’ANURIE

Capacité à épurer :

Dépistage : créatinine,

urée

potassium

RISQUE DE PROBLEME VASCULAIRE

- Thrombose : liée à une hypotension… liée à une hypovolémie…

- Problème ‘’circulatoire’’ : lié à l’intervention lié au greffon et son arbre vasculaire

- DEPISTAGE :→ Souffrance du greffon→ Echo doppler

- TRAITEMENT→ héparine→ reprise au bloc

RISQUE DE REJET Lié au principe même de la greffe« un rein greffé, sans aucun traitement, se détruit en 15 jours »

Prévention : Traitement immunosuppresseur Induction : SAL

Entretien : ciclosporine (Néoral ®), tacrolimus (Prograf ®) sirolimus (Rapamune ® )

corticoïdes (Solupred ®), antimétabolites(Cellcept ®)

RISQUE DE REJET

Dépistage : Signes variables : t°,

créat, diurèse poids, oedèmes,

Diagnostic par PBR

Traitement : Bolus de fortes doses de corticoïdes Plasmaphérèse

REPRISE D’AUTONOMIE

J1 : toilette complète au lit

1er lever, pesée

Boisson

J2 : aide à la toilette au lit

ablation : scope, KT+PCA

élargissement alim : yaourt compote…

diminution apports par perfusion

J3 : toilette au lavabo + aide

mobilisation redon

REPRISE D’AUTONOMIE

J4 : déplacement seul dans la chambre

boisson libre et alim normale

ablation : redon, SAD

J5-6 : VVC rincée (SAL la nuit)

J10-12 : ablation VVC

GREFFE DONNEUR VIVANT

• Prélèvement sur personne vivante, apparentée ou non (cf loi)

• Date d’intervention fixée

• Temps d’ischémie plus court

• Efficacité souvent rapide du greffon

• Temps d’hospitalisation plus court

• Meilleure espérance de survie

• Le cercle des donneurs vivants est étendu : la règle est que le donneur peut être le père

ou la mère, et par dérogation avec comité d’experts, le

conjoint, les grands-parents, les frères ou sœur, fils ou fille, oncle et tante, cousins germains ou cousines germaines, le conjoint du père ou de la mère,

et toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans avec le receveur.

GREFFE REIN PANCRÉAS

Greffe moins fréquente Pour patients diabétiques et insuffisants rénauxDurée intervention plus longue (5-6 heures)Retour post op en réanimation (risque hémorragique +++)

+ PSE insuline + PSE héparine + 2-3-4 drains

Intervention intra péritonéale : laparotomie, retard reprise de transit, augmentation temps d’hospitalisation

• Risque hémorragique plus important• Risque de thrombose plus important

Liés à la greffe pancréatique

GREFFE CŒUR ARRÊTÉ

≠ mort cérébrale

Greffons branchés sur la machine de perfusion

Reprise fonction rénale retardée (idem NTA)

Suites post opératoires allongées

Devenir à 5 ans…