soins aux patients en evp/epr agir dans le respect de léthique médicale dr erika peeters...

Soins aux patients en EVP/EPR

Agir dans le respect de l’éthique médicale

Dr Erika PeetersNeurologue-Médecin de rééducation


Agir dans le respect de l’éthique médicale

Proposer un cadre de conceptsConcrétiser l’évaluation éthique


Valeur fondamentale de la vie !

Une vie qui a un sens ?Une vie conforme à la dignité humaine ?

Soins aux patients en EVP/EPR Cela a-t-il un sens ?

Jugement médicalJugement de valeurPoint de vue du patient (déclaration anticipée)Point de vue de la famille/personne de

confiance

Cadre légalVision sociétale

Conditions fondamentales

Diagnostic médical correct EVP/EPRDiagnostic clinique (CRS-R)Prend du tempsRequiert l’intervention d’une équipe

expérimentée

Pronostic réalisteCause (hypoxie, traumatisme)Age Complications

Conditions fondamentales

Informer famille/personne de confianceDès le départRégulièrementLangage compréhensible

Savoir écouterVécu Déclaration de volonté (non écrite)

PARTIE 3: PROTOCOLE DNR

CODE 0: PAS DE LIMITATION THERAPEUTIQUE Date:__________Heure:__________ Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non

CODE 1: NE PAS REANIMER Date:__________Heure:__________ En cas d’arrêt circulatoire ou respiratoire, aucune mesure de réanimation n’est prise, ceci inclus la défibrillation, l’intubation, l’insufflation artificielle, la compression thoracique ou toute médication Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non

LES CODES 2 et 3 NE SONT PAS APPLICABLES QUAND LE CODE 1 EST EGALEMENT COCHE CODE 2: NE PAS ETENDRE LA THERAPIE Date__________Heure:__________ Ne pas initier: Antibiotique Anti – arythmique Sang et/ou produit sanguin Vasopresseur et inotrope + Alimentation artificielle thérapie intra veineuse augmentation des vasopresseurs Transfert vers un autre hôpital Autre: ………………… Insufflation: trachéale Correction d’un déséquilibre électrolytique

non invasive Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non

CODE 3: ARRETER LA THERAPIE Date:__________Heure:__________ Arrêt du (des) traitement(s) suivant(s): ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. Nom du médecin responsable en toutes lettres: Dr. _____________________________ Discuté avec le patient oui non signature + cachet: Discuté avec les personnes de confiance oui non Discuté avec le médecin traitant oui non

Le code DNR comme instrument

Plus-value en raison de l’uniformité de la prise de décision médicale dans le cas de soins multidisciplinaires et multisectoriels

Le code DNR-0 permet de se prononcer sur le ‘sens de l’acte médical’ à un stade précoce, avant même qu’il ne soit question de ‘diminuer le traitement’


Nouvelle application en dehors de la ‘phase terminale’Situation du patient EVP sans issueQualité de vie, importance relative de ce

concept et moyens thérapeutiques à mettre en oeuvre


Sens du traitement médical Signification ?

Médecin en dialogue avec la famille Information ? Consentement ?

Sens de l’intervention médicalepoint de vue du médecin

Intervention médicale vaine1. L’intervention ne contribue pas à résoudre le

problème médical2. Moyens à mettre en oeuvre ne sont pas

proportionnels au but à atteindre3. Niveau minimum déterminé ne peut plus être

atteint et l’intervention médicale ne peut pratiquement améliorer cette situation

(Handboek Gezondheidsrecht, Leenen, 1998)

acharnement thérapeutique


Intervention médicale vaine Traitement n’a aucune chance d’aboutir : pas effectif /

efficace• Traitement peut être envisagé pour des raisons rationnelles

mais n’a, dans la situation concrète, pas la moindre chance d’atteindre le but visé

• Evaluation plus ou moins purement médicale

Traitement disproportionné• Traitement qui, par sa nature, son étendue et son but, n’est

pas suffisamment proportionnel à ce qui pourrait donner un sens à la vie du patient (au reste de sa vie)

• Jugement de valeur


Traitement médical sans chance de succès Jugement purement médical Aucun consentement requis Obligation d’information Médecin n’est pas habilité à exécuter le traitement

Traitement disproportionné Critères et jugements de valeur médicaux objectifs Tenir compte de la volonté du patient/de son

représentant pour peser le pour et le contre du traitement

Le médecin ne peut imposer unilatéralement sa volonté

Sens de l’intervention médicalepoint de vue de la famille/du patient

Droit à l’information diagnostic, pronostic, traitements et ce que l’on peut en

attendre à court et plus long terme

Droit à la participation Expression et respect de la volonté du patient/de la

famille Prestataire de soins tient compte des souhaits,

préférences et valeurs du patient comme exprimés par les proches, la personne de confiance ou dans une déclaration anticipée ; concertation avec le médecin généraliste

Responsabilité finale médecin traitant consensus

Sens de l’intervention médicale

Conflit Le médecin ne peut être contraint à entamer ou à

poursuivre un traitement inutile Parfois, le patient/la famille demande que soient entamer

des traitements prolongeant la vie sans perspectiveconcertation équipe soignante-famille; dans des cas individuels, il peut être justifié de

poursuivre tout de même, pendant une certaine période, sur demande expresse, un traitement médical sans issue ; cela peut contribuer à conscientiser les proches à la gravité de la situation et d’en tirer les conclusions qui s’imposent

si le conflit persiste : second avis et/ou éventuellement transfert du patient

Sens de l’intervention médicale

Le niveau des soins est toujours maintenuEviter l’acharnement thérapeutique

… jusque et y compris l’arrêt de l’alimenta-tion artificielle et de l’hydratation ??? Patient en phase terminale Patient en état végétatif persistant

‘“Avis de la commission d’éthique de la faculté de médecine de la KUL au sujet de la politique des soins aux patients en ‘état végétatif persistant’(EVP)(1994)”

Commission d’éthique médicale - faculté de médecine de la KUL

AvisCompte tenu du facteur temps susmentionné, il

est logique que le traitement médical soit diminué progressivement, en commençant par les traitements les plus énergiques comme les antibiotiques, pour arriver en fin de compte à un niveau de soins ‘normal’, sans recourir à des techniques de traitement médical spécifiques, en ce compris l’hydratation et l’alimentation artificielles par voie intraveineuse ou par sonde gastrique.


AvisLa commission considère donc cette méthode

d’hydratation et d’alimentation comme un acte médical qui est sans issue à partir d’un certain stade : il n’y a effectivement aucune perspective d’amélioration de l’état du patient et le traitement ne fait que prolonger les souffrances du patient, par ailleurs fortement dépersonnalisé, et de sa famille tout en différant inutilement son décès dans la dignité. Cette attitude s’inspire du respect du processus de mort naturelle.


AvisAu cas où les sensations douloureuses se

manifesteraient à un niveau subliminal (tronc cérébral), elles peuvent être traitées par l’administration des analgésiques adéquats.En phase terminale, l’importance requise doit toujours être accordée à l’hygiène corporelle générale comme l’humidification de la bouche et autres soins infirmiers.


AvisLa décision de diminuer progressivement le

traitement médical, en ce compris l’hydratation et l’administration d’alimentation, doit être prise par le médecin traitant responsable après mûre réflexion et après concertation avec l’équipe médicale et infirmière.


AvisUn accompagnement expert, humain et régulier

de la famille est indispensable : l’évolution et le pronostic de l’affection doivent être chaque fois discutés. Les modalités selon lesquelles la diminution du traitement sera réalisée seront communiquées à la famille devraient, de préférence, être déterminées au cas par cas, compte tenu entre autres, de la capacité psychique des interlocuteurs d’assumer la situation.

Sens de l’intervention médicaleCadre légal

Un médecin peut-il arrêter un traitement ou refuser d’entreprendre un traitement ?

Jusqu’où s’étend le devoir de secours d’un médecin ?

Sens de l’intervention médicaleCadre légal

Article 425 Cp: privé volontairement d'aliments ou de soins un mineur ou une personne qui, en raison de son état physique ou mental, n'était pas à même de pourvoir à son entretienArticle 426 Cp: négliger l'entretien de ce mineur ou d'une personne hors d'état de pourvoir à son entretien Article 422bis Cp : s'abstenir de venir en aide ou de procurer une aide à une personne exposée à un péril grave

Sens de l’intervention médicaleJurisprudence

Le droit en vigueur ne permet pas de prononcer une obligation d’entreprendre un acte médical sans issue ou de poursuivre un tel acteL’administration d’alimentation par sonde et l’hydratation artificielle sont des actes médicaux


Soins justifiés d’un point de vue éthique aux patients en EVP/EPR

Poser les bonnes questions…pas des réponses

soins aux patients en evp/epr agir dans le respect de léthique médicale dr erika peeters...

Documents