séminaire ‘travaux de maintenance plus sûrs’

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Une organisation robuste et résiliente Séminaire ‘Travaux de maintenance plus sûrs’

Le 26 octobre 2010

Palais des Congrès d’Arcachon

Jean-christophe Le Coze, INERIS

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  INERIS en quelques mots

  ‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’? un domaine

interdisciplinaire, un phénomène multidimensionnel

  Un modèle systémique

  La maintenance: un exemple, BP Texas City (2005)

  Des questions pour le débat

Plan de l’intervention

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L’INERIS en BREF

Établissement Public à caractère Industriel et Commercial (EPIC) créé le 7 décembre 1990 et placé sous la tutelle du ministère chargé de l’environnement

Mission : Prévenir les risques que les activités économiques font peser sur la santé, la sécurité des personnes et des biens ainsi que sur l’environnement

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Budget 2009 : 70 M€

INERIS - Répartition des activités et moyens humains

ETAM

Ingénieurs

244

338

Total : 582 au 1er janvier 2009

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Identifier les dangers

Substances

Installations industrielles

Produits, préparations

Sols et sous-sols

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‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’?

  Historiquement, depuis les années 80, un effort de

recherche sur la place de l’organisation dans le niveau de

sécurité des industries à risques, deux approches

complémentaires:

1.  Des études empiriques (sur des portes avions, dans des centrales nucléaires

ou dans des entreprises de la chimie) pour identifier ce qui fondent leur succès

(HRO)

2.  Des investigations d’accidents majeurs montrent les facteurs qui ont

contribué aux échecs (Flixborough, Bhopal, Tchernobyl, etc)

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  Une interaction forte entre ces deux approches

Inves&ga&on

d’accident

Modèle

d ’accident

Mobilisable pour

Thé orisa/on

Modèle

de sécurité

Étude

empirique

mode normal

Mobilisable

pour

Théorisation

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  Ces travaux empiriques et théoriques ont continué jusqu’à

aujourd’hui dans les années 2000:

1.  Des concepts sont venus contribuer entre temps à la réflexion, notamment la

question de la ‘culture sécurité’,

2.  Des accidents ont depuis alimenté la connaissance des dimensions sous

jacentes participant à la genèse des dérèglements ‘organisationnels’, on parle

de ‘l’ère des accidents organisationnels’

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  Une représentation quelque peu simplifiée de l’histoire est

alors souvent présentée:

2000 1990 1980

Recul sur le phénomène accidentel

Approche technique

Technologie comme source de problème

79 - TMIsland

Approche de l ’erreur humaine

L ’individu comme

source de problème

88 Piper Alpha 86 - Tchernobyl Challenger 84- Bhopal

Approche socio technique

Interaction entre les

sous systèmes

techniques et sociaux

comme source de problèmes

Approche de la relation entre sous

organisations

Dysfonctionnement dans

les relations entre

organisations comme source de problème

1999 - Ladbroke Grove 2001 - Toulouse 2003 - Columbia, Berclau 2005 - Texas City, Buncefield

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Les termes de ‘robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’ ou ‘sécurité’,

sont tous employés dans la littérature, en fonctions des

disciplines et des objets,

  Ce que l’on peut retenir comme idée centrale, c’est la propriété pour une

organisation de maintenir une production en sécurité, dans son domaine

spécifique de contraintes et ressources (sociale, financière, technologique,

politique, etc), en constante évolution

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  Des phénomènes complexes à la croisée des disciplines

scientifiques

Sciences pour l’ingénieur

Installations

Sociologie Gestion Organisation

Sciences politiques

Droit Régulation

Ergonomie psychologie Cognition

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  Depuis quelques années, l’INERIS:

  finance des programmes de recherches sur ce thème

  réalise des investigations d’accidents interdisciplinaires

  réalise des études empiriques interdisciplinaires en mode normal dans

différentes configurations industrielles

  développe des modèles et méthodologies pour mieux appréhender ces

phénomènes


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Un modèle ‘systémique’

  les dimensions de cette propriété de l’organisation:

  Appréciation par l’organisation de ses contraintes et ressources.

  Intensité, rapidité et impact des changements sur les barrières de sécurité.

  État des barrières techniques et humaines de sécurité.

  capacité de remise en cause et d’écoute des signaux faibles et ‘lanceurs

d’alertes’.

  Influence et expertise de la fonction sécurité dans l’organisation.

  Qualité des regards extérieurs (audits, inspections).

  Quelle place pour la maintenance dans ce modèle?

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La maintenance: un exemple, l’accident de BP Texas City

Une façon de poser la question de la maintenance consiste à se tourner

vers les accidents majeurs.

Le 23 mars 2005 à Texas City

  Une unité de la raffinerie de BP explose

  15 morts, 180 blessés

  de nombreuses investigations sont menées

  les causes profondes sont indiquées

  la place de la maintenance est très clair mais toujours en relation avec

certaines autres dimensions

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Colonne de séparation

Soupapes de sécurité

Réservoir de purge


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8. Ouverture à l’’atmosphère, absence de torche

Perte de confinement

1. Non mise à jour procédures et supervision des activités

2. Problèmes de communications entre 1/4

3. Dysfonctionnements indicateurs et alarmes

4.  Aucune visibilité glace de contrôle extérieure

5. Prise en compte par les opérateurs du remplissage de la colonne

6. Soupapes

UVCE 15 morts 170 blessés

Remplissage au dessus du seuil, pdt 3h

Colonne de distillation pleine

Ligne de décharge

Réservoir de purge plein

Inflammables dans

l’atmosphère

7. Volume du réservoir de purge

9. Sources d’ignition (camion tournant au ralentit)

10. Exposition remorques

Représentation simplifiée de l’accident

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Réduction des coûts

Comité de direction « fermé »

Décentralisation de la fonction

sécurité

Focalisation sur les indicateurs

santé/sécurité au travail

Aucune gestion des modifications

organisationnelles

Conception inadéquates de

l’interface homme machine

Suppression des

formations

Manque de supervision

Faible retour d’expérience

Peu de visites par les autorités

de contrôle

v

8. Ouverture à l’’atmosphère, absence de torche

Perte de confinement

1.  Non mise à jour procédures et supervision des activités

2.  Problèmes de communications entre 1/4 3.  Dysfonctionnements indicateurs et alarmes 4.  Aucune visibilité glace de contrôle

extérieure

5. Prise en compte par les opérateurs du remplissage de la colonne

6. Soupapes

UVCE 15 morts 170 blessés

Remplissage au dessus du seuil, pdt 3h

Colonne de distillation pleine

Ligne de décharge

Réservoir de purge plein

Inflammables dans l’atmosphère

7. Volume du réservoir de purge

9. Sources d’ignition (camion tournant au ralentit)

10. Exposition remorques

Causes latentes

Causes proches

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Des questions pour le débat

Comme cet accident le montre, la maintenance est une activité qui

contribue, au sein d’un système, à la robustesse, résilience, fiabilité ou

sécurité.

Les questions qui apparaissent dans une perspective systémique pour la

maintenance sont les suivantes:

1. Quelle gestion des priorités, lors de contraintes, par rapport aux barrières de

sécurité?

2. Comment anticiper l’impact des changements (organisationnels, techniques)

sur l’organisation de l’activité de maintenance?

3. Est-ce que les acteurs de la maintenance peuvent jouer les lanceurs d’alerte?

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Merci pour votre attention

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