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03/28/2009

Les rapports sexuels non-protégés peuvent-ils être sûrs?


Revue de la transmissibilité du HIV-1 en fonction de la charge virale, du traitement antirétroviral (HAART), et des maladies sexuellement transmissibles

Claire Graber pour:Suzanna Attia, Matthias Egger, Nicola LowInstitut de Médecine Sociale et Préventive (ISPM)Université de Berne, Suisse

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Historique

La Commission fédérale pour les problèmes liés au sida (CFS) a fait la déclaration suivante en janvier

2008:

« Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne

transmettent pas le VIH par voie sexuelle »1

1 Vernazza P, et al. Bulletin des médecins suisses 2008

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Conditions nécessaires mentionnées par la CFS

Le risque de transmission du HIV par des rapports non protégés est de moins de 1 pour 100’000 rapports si: La charge virale dans le sang est

inférieure à 40 copies/ml pour une durée de 6 mois au moins

La personne séropositive applique le traitement antirétroviral à la lettre

La personne est suivie par un médecin La personne n’a pas d’autres maladies

sexuellement transmissibles

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L’Express du 31 janvier 2008

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Prises de position

En février 2008, le CDC (Center for Disease Control), Atlanta, recommande que les personnes séropositives utilisent des préservatifs régulièrement et avec tous leurs partenaires sexuels

L’Agence de la santé publique au Canada adopte la même position que le CDC en avril 2008

De son côté, l’organisation des personnes vivant avec le HIV et le SIDA en Suisse (LHIVE) accueille avec plaisir la déclaration de la CFS.

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Objectifs du groupe de travail

Revue systématique d’études longitudinales sur la transmission du HIV dans les couples sérodiscordants

Méta-analyse pour estimer le risque de la transmission HIV dans les groupes incluant: HAART, sans MST, charge virale

indétectable Sans HAART, sans MST, charge virale

indétectable

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Méthodes: Revue

Recherche dans la littérature scientifique Medline and Embase (Jan 1996-May 2008) IAS (2001-2007) and CROI (1997-2008)

abstracts, et citations d’articles Critères d’inclusion

Couples HIV sérodiscordants Incidence d’infections HIV Mesure de la charge virale du

partenaire HIV+ Contrôle de qualité

Evaluation indépendante de l’éligibilité, qualité de l’étude, et extraction des données par 2 personnes

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Méthodes: Analyse

Données supplémentaires Données supplémentaires demandées aux

auteurs des études Analyse

Analyse statistique permettant d’obtenir une estimation du taux de transmission du HIV pour 100 personnes années avec un intervalle de confiance (IC) de 95%

En cas d’absence de transmission, estimation approximative de l’IC 95%

MST définies par: syphilis, chlamydia, gonorrhée, ou herpès génital

Charge virale indétectable définie comme inférieure à 400 copies/ml de sang

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Identification et sélection des études

Total articles et abstractsN=305

Potentiellement éligibleN=16

ExclusN=289

Que sous ART N=1 étude(1 abstract)

Sous ART ou non-traitésN=4 études

(6 articles/abstracts)

Sans ARTN=6 études

(9 articles/abstracts)

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Résultats: Study summary

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Résultats: Méta-analyse

Toutes les études portaient sur une population d’hétérosexuels.

Les données étaient insuffisantes pour estimer le risque de transmission par des rapports non-protégés ou de séparer la transmission homme-femme ou femme-homme.

Le risque de transmission du HIV a été calculé pour 100 personne années car une seule étude mentionne la transmission par rapport sexuel et stratifiait en fonction de la charge virale

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Résultats: Méta-analyse

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Résultats: Personnes traitées

Le risque de transmission dans cette population était de 0.46 (IC 95% 0.19-1.09)

Les informations quant à la charge virale minimale lors de la transmission du HIV n’étaient pas disponibles pour les études reportant des transmission sous traitement antirétroviral

Aucun cas de transmission avec une charge virale indétectable n’a été reporté par les 2 études stratifiant selon la charge virale du patient

3 des études n’ont pas mentionné d’association entre la transmission du HIV et d’autres MST et 2 auteurs précisent qu’il n’y a pas d’association entre les MST et la transmission du HIV dans leurs études

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Résultats: Personnes non traitées

10 études incluent des personnes séropositives sans traitement ART

Le taux de transmission du HIV, indépendamment de la charge virale ou de la présence de MST était de 5.64 pour 100 personne années

Le taux était de 0.16 pour les personnes avec une charge virale indétectable

Avec une charge virale de ≥ 50’000 copies/ml, le risque était de 9 environ

3 cas de transmission du HIV ont été reportés avec une charge virale inférieure à 1’500 copies/ml

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Discussion

Aucune étude ne permet d’évaluer directement le risque de transmission du HIV par rapport sexuel non-protégé en cas de charge virale non-détectable.

Même si les études n’ont pas identifié de contamination chez les patients traités et avec une charge virale indétectable, les résultats sont aussi compatible avec une contamination pour 79 personne années

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Avantages de cette étude

Recherche dans la littérature publiée et non-publiée

Plusieurs auteurs ont fournis des informations complémentaires permettant d’augmenter la précision du risque de contamination.

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Limites

Manque de données pouvant être combinées

4 études n’étaient disponibles que sous la forme d’abstract incluant peu de détails

La précision est limitée par le faible nombre de cas de contaminations dans chaque strate de charge virale et du court temps de suivi

L’IC est difficilement calculable en cas d’absence de contamination

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Conclusion

Pas d’évidence directe qui confirme le risque de transmission mentionné par la CFS (< 1 pour 100’000 rapports sexuels) Même en l’absence de contamination si la personne a une

charge virale indétectable, les données sont compatibles avec 1 infection HIV pour 79 personne années (100 rapports/année)

Des cas de contamination ont été observés avec des charges virales inférieures à celles observées précédemment.

Rôle des MST peu clair (femmes asymptomatiques, dépistage insuffisant)

Pour obtenir un IC de 1 cas pour 100’000 rapports non-protégés, il faudrait suivre 1’100 couples sans MST et ayant des rapports non-protégés pendant 5 ans

Une étude randommisée en cours (1’750 couples sous ART suivis sur 5 ans) devrait amener des informations

Aucune information disponible actuellement sur HSH

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