service de génétique médicale pr. d. lacombe) 33076 ......1 centre h ospitalier u niversitaire de...
TRANSCRIPT
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BORDEAUX Service de Génétique Médicale (Pr. D. Lacombe)
Laboratoire de Génétique Moléculaire P. T. B. M. – TRIPODE 1er étage
GROUPE HOPITAL PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
Dr Albert IRON, MCU–Praticien Hospitalier
Téléphone: 05 57 82 03 57 ou 05 57 57 82 01 93 Télécopie: (33) 05 56 79 56 48 - Courriel : [email protected]
DEMANDE D'ANALYSE MOLECULAIRE DU GENE APOLIPOPROTEI NE E
Génotypage des allèles ε2ε2ε2ε2, εεεε3333, εεεε4444
Date de la demande :........................................
Prélèvement : sang total sur EDTA (2 tubes de 3ml ou 2 microtubes ; pas de précaution particulière pour l’acheminement) ____________________________________________________________________________________________
PATIENT : PRESCRIPTEUR (à qui seront transmis les résultats par courrier) :
Nom:.................................................................................... Dr :................................................................
Prénom :............................................................................. Service :........................................................
Nom de jeune fille :............................................................ Adresse : .......................................................
Sexe :....... ......................................................................
Age :.......... ......................................................................
Né(e) le :........................................ Tél : .............................................................
à:......................................................................................... Fax : .............................................................
Signature du prescripteur :......................................................
Lire très attentivement : INDISPENSABLE POUR LA REALISATION DE L'ANALYSE
� Joindre la COPIE DU CONSENTEMENT du patient ou le CERTIFICAT attestant que le consentement du patient a été recueilli (pré-requis légal conformément au décret 2000-570 du 23 juin 2000)
� Joindre la FICHE ADMINISTRATIVE avec les renseignements nécessaires à la FACTURATION de l'analyse.
� Joindre la PRESENTE FICHE après avoir rempli la page 2 concernant les INDICATIONS & RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
� Envoyer les échantillons accompagnés des divers documents (et d’autres pièces du dossier éventuellement) à l’ ADRESSE SUIVANTE :
Laboratoire de Génétique Moléculaire Plateau Technique de Biologie Moléculaire TRIPODE – 1er étage GROUPE HOPITALIER PELLEGRIN 33076 BORDEAUX CEDEX
2
cocher ou compléter SVP
� Antécédents familiaux : � OUI � NON
� Indication de l'analyse et renseignements biologiqu es et cliniques
� Suspicion d’une hyperlipoprotéinémie familiale de type III (recherche du génotype εεεε2εεεε2)
● Paramètres biologiques sériques : valeur de la triglycéridémie :……………………………………………
valeur du cholestérol total :……………………………………………….
valeur de l’apolipoprotéine E :……………………………………………
● Electrophorèse des lipoprotéines sériques :
Présence d’une bande élargie béta+ pré-béta : � OUI � NON
● Principaux signes cliniques …………………………………………………………………………….………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
● Enquête familiale: � OUI � NON
Présence d’autres cas dans la famille : � OUI � NON
Si oui, lien de parenté :………………………………………………………………………………………..
� Recherche de l’allèle de prédisposition εεεε4
PRE-REQUIS : l’analyse ne peut concerner qu’un patient avec diagnostic de démence préalablement porté par un service ou une consultation spécialisée de neurologie
● service ou consultation ayant fait le
diagnostic :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
● neurologue ayant fait le
diagnostic :………………………………………………………………
● justification de
l’analyse :…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
� Renseignements complémentaires ou commentaires que vous jugez utiles d'apporter
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………