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IV/ La technique

1) Le dessin

Un dessin classique de réduction mammaire est réalisé selon la

technique dérivée du patron de Wise(1) (Figure XX.) Les différentes

mesures (le site de la future aréole, les dimensions de la « clef », la

verticale) sont évaluées en fonction de la morphologie de la patiente. En

ce qui concerne les reconstructions de pertes de substance thoracique, le

volume est apprécié en fonction de la perte de substance. Le lambeau

porte mamelon peut être pédiculé en supérieur, supéro-interne ou supéro-

externe.

Les cicatrices finales seront en « T inversé.» Le lambeau mammaire

interne doit avoir une hauteur égale au moins à 2 espaces intercostaux.

Les limites du lambeau sont :

- En latéral : elle se situe dans la continuité de l’axe vertical l’aréole.

- En supérieur : elle est donnée par la résection théorique de « l’oreille »

lors d’une plastie mammaire.

- En inférieur : elle est située au niveau du sillon sous-mammaire.

- En interne : elle se situe au niveau du bord latéral du sternum.

2) Le Temps chirurgical

a. 1er temps opératoire

On débute l’intervention par la création du lambeau porte mamelon,

le site de la future aréole est désépidermisée. On lève le lambeau porte

mamelon sur un pédicule supérieur, supéro-interne ou supéro-externe.

On poursuit par la création du lambeau mammaire interne dermo-

glandulaire (Figure XX.) En interne, on incise la peau dans toute son

épaisseure jusqu’au plan glandulaire. En externe, on incise la peau et la

glande mammaire jusqu’au plan du muscle pectoral. La limite latérale du

lambeau peut dépasser au besoin de quelques centimètres en latéral l’axe

de l’aréole. La limite supérieure du lambeau correspond à « l’oreille de

résection » de la plastie mammaire, la limite inférieure est définie par le

sillon sous mammaire. Le lambeau est progressivement levé de latéral en

médial au ras du plan du muscle pectoral, emportant la peau et la glande

mammaire. Par sécurité, on arrête le décollement à 3 cm du bord latéral

du sternum, zone où les perforantes de l’artère thoracique interne

cheminent de la profondeur vers la superficie pour vasculariser le

lambeau. Le lambeau reste pédiculé en médial sur les perforantes de

l’artère mammaire interne venues de la profondeur. On essaie d’inclure

dans le lambeaux deux perforantes intercostales.

Le pied du lambeau est désépidermisé afin de pouvoir passer dans

le tunnel sous-cutané.

La peau médiane pré-sternale en dedans du dessin de la plastie

mammaire est décollée de façon superficielle, on réalise donc un tunnel

sous-cutané permettant le passage du lambeau vers le côté controlatéral.

Le lambeau, pédiculé en interne est transféré, grâce à une

tunellisation médiane, par rotation horaire ou antihoraire de 180°.

Un test de recoloration cutanée peut être effectué à ce moment. En

cas d’échec de ce lambeau, on peut avoir recours à d’autres techniques

de reconstruction plus classique.

Lors de reconstruction mammaire, on passe ensuite du côté du sein

à reconstruire. On effectue l’exérèse de la cicatrice de mastectomie qui

est envoyée en anatomopathologie pour examen histologique. On décolle

la peau au dessus du plan du muscle pectoral. Le lambeau mammaire est

placé à l’endroit de la perte de substance nouvellement créée. En cas

d’excès de peau au niveau du lambeau, celle-ci peut être desépidermisée

et enfouie, ceci permettant de redonner du galbe au niveau du segment

II.

On suture le lambeau en deux plans, avec des points séparés sous

cutanés de fil résorbable et des points cutanés simples. Un dispositif de

drainage à l’aide de redons aspiratifs est placé en sous-glandulaire. La

perte de substance au niveau du site donneur est ensuite fermée comme

dans une plastie mammaire selon la technique de Pitanguy(2,3). On termine

par symétriser le sein restant en fonction du volume du sein reconstruit.

Les redons sont retirés entre J2 et J4 post-opératoire. Les patientes

sortent entre J2 et J5.

b. 2ème temps opératoire

Le second temps chirurgical est prévu 4 à 6 semaines après la 1ère

intervention. On reprend les incisions pour sectionner le pédicule médial

du lambeau qui crée une voussure médiane. En cas d’insuffisance de

volume, une prothèse mammaire peut être posée en rétro pectoral.

3) Surveillance et complications

a. Surveillance

La surveillance de ce lambeau est essentiellement clinique. Un test

de recoloration cutanée sera effectué toute les heures pendant les 6 1ère

heures puis toutes les 4h pendant 12h.

La surveillance carcinologique nécessite la réalisation de

mammographies régulières au niveau des deux seins. Les images

retrouvées au niveau du sein reconstruit sont similaires aux images

retrouvées lors de mammographie sur des seins ayant bénéficiés d’une

plastie mammaire.

b. Complications

On peut retrouver dans cette technique les complications classiques

de toute chirurgie : infection, hématome, désunion de cicatrices.

Le risque de nécrose partielle ou complète de ce lambeau est à

prendre en compte. Il peut être dû à une lésion iatrogène des perforantes

de l’artère thoracique interne lors de la chirurgie, un mauvais état artériel

chez un patient artériopathe ou encore un twist des vaisseaux.

Le dernier risque est la survenue d’un nouveau cancer du sein sur le

sein reconstruit. En l’absence d’envahissement du muscle pectoral, une

exérèse complète simple du lambeau est préconisée.

3) La plastie mammaire controlatérale

La technique à employer pour réaliser la plastie mammaire peut

être discutée. Dans notre technique, le sein donneur se trouve avec un

défect important du quadrant inféro-interne, dû au prélèvement du

lambeau glandulaire. Il faut donc réaliser une plastie mammaire de

réduction associée à un geste de comblement de ce defect. Un geste de

remodelage glandulaire est donc nécessaire.

La chirurgie oncoplastique combine l’exérèse tumorale et un geste

de comblement du défect glandulaire afin de préserver la morphologie du

sein et améliorer les résultats esthétiques. Dans les défects se situant

dans la partie inferieure du sein, il y a un risque accru d’invagination et de

bascule de l’aréole vers le bas (2).

On trouve la solution dans la technique proposée par le Dr Clough(5).

Cette technique a été initialement mise au point pour combler les pertes

de substance du cadran inféro-interne du sein lors de tumorectomie

élargie (Figure XX). Le lambeau porte mamelon est pédiculé en supérieur.

On desépidermise un lambeau dermo-glandulaire au niveau du pilier

externe qui est fixé au niveau du defect de la partie inféro-interne du sein,

permettant ainsi de combler la perte de substance.

Bibliographie :

1. Wise RJ. A preliminary report on a method of planning the

mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1956 ; 17 : 367-3752. Pitanguy I. Une nouvelle technique de plastie mammaire. Étude de

245 cas consécutifs et présentation d’une technique personnelle.

AnnChirPlast 1962 ; 7 : 199-2083. Pitanguy I. Surgical treatement of breast hypertrophy.

BrJPlastSurg1967 ; 20 : 78-874. Cothier-Savey I, Rimareix F. Principes généraux de la chirurgie

oncoplastique du sein. Ann Chir Plast Esthet. 2008, 53, 102-1115. Fondrinier E., Remoue P., Vannier C., Paillocher N. Oncoplastie et

chirurgie conservatrice des cancers du sein (en dehors des lambeaux musculocutanés). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 871-A-27, 2008.

Figure XX Dessin du lambeau mammaire interne.

A : Point de pivot du lambeau

Figure XX Technique de levée du lambeau mammaire interne

Figure XX. Technique de plastie mammaire au niveau du sein donneur,

initialement décrite pour combler les pertes de substance dû à des

tumorectomies du cadran inféro-interne du sein.