L3–UEn°3:AppareilDigestifJeudi18Octobre2012de9hà10hPrCoffinRonéotypeuse:PaulineLAMOUCHE‐WILQUINRonéolectrice:LéaSOUCHON

Séméiologie:

Constipation,Défécation,SyndromeRectaletSyndromesAnaux

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Sommaire:

I‐ PHYSIOLOGIEDELADÉFÉCATIONA‐ ObjectifsB‐ LesIntervenants

a‐ Lecolonb‐ L’anusetlerectumc‐ Lecerveau

II‐ CONSTIPATIONA‐ ObjectifsB‐ SellesNormalesC‐ DéfinitionD‐ SyndromeDyschésiqueE‐ InterrogatoireF‐ ExamenClinique

III‐ SYNDROMERECTALA‐ ObjectifsB‐ SyndromeRectalC‐ InterrogatoireD‐ ExamenCliniqueE‐ Étiologies

IV‐ HÉMORROÏDESETFISSUREANALEA‐ ObjectifsB‐ HémorroïdesC‐ MaladieshémorroïdairesD‐ Diagnosticd’HémorroïdesE‐ SaignementCanalaireF‐ DouleurHémorroïdaireG‐ ThromboseHémorroïdaireH‐ SyndromeFissuraire

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I‐ PHYSIOLOGIEDELADÉFÉCATION

A‐ ObjectifsC’estunphénomènecomplexe.Ilfautconnaîtreetsavoirdécrire:

‐ Lesintervenantsdanslacontinencefécale‐ Lesmécanismesphysiologiquesdeladéfécationnormale

Ladéfécationassocielacontinence,lefaitdepouvoirgarderlessellesetlesévacuerdemanièresatisfaisanteàunmomentcompatibleaveclaviesociale,etl’évacuationrectale.Ilyadesformationsanatomiquesquisont:lecolon,lerectumetl’anus.L’incontinenceest majoritairement due à une dysfonction de l’anus. Il existe des mécanismes quipermettent d’augmenter la pression intra‐abdominale, essentiellement la paroiabdominale et les abdominaux. Et l'on ne peut pas déféquer sans un cerveau quifonctionne normalement, donc il faut une innervation centrale qui est intégrée pourcontrôlercomplètementcemécanisme.

B‐ Lesintervenantsa‐ Lecolon

Lafonctionducolonestd’êtreunorganeréservoir,ilstockelesrésidusdeladigestion.Sesfonctionssont:

‐ De terminer la digestion par des processus de fermentation grâce à une florebactérienneimportante.

‐ D’assurer laréabsorptiondeshydro‐électrolytes,fonctionimportantepuisquelaquantité de fluides arrivant de l’iléon est de 1500mL/j enmoyenne alors que lecontenueneaud’effluentfécalestbeaucouppluslimitéde100à200mL/j.

‐ Fonctionmotrice:Assurer la progression lente du contenu et l’évacuation desrésidusfécauxaucoursdesmécanismesdedéfécationetdecontinence.

Le premier élément est la contraction du colon, le rôle de cette motricité coliqueestd’assurer la propulsion lente du contenu colique qui aura pour conséquence defavoriser le brassage des résidus alimentaires, de favoriser la réabsorption hydro‐électrolytique,enaugmentant le tempsdecontactentre le contenuet le contenantetfavoriserlesmécanismesdefermentations.Cettemotricitépermetlemaintiendèslespremiersjoursdelavie,d’uneflorecolique:lesbactériesvonts’implanteretvontsedévelopper.Environ80%delaflorecoliquevaresterstabletoutau longde lavie.À l’inverse, l’intestingrêleauneflorequiapourbutde lenettoyer,cequiempêchel’implantationd’unefloreimportante.Letempsdetransitcoliqueestlent,chezunsujetsainilestenmoyennede34h.

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ScintigraphiecoliqueOn a injecté un produit de contraste au patient et on observe son élimination pourmesurer le temps de transit colique. Le produit de contraste progresse lentement auniveauducôlonascendant.Entre3et6hçaprogresselentement,etl'onvoitqu’à48hilrestedesrésidus.Letempsdetransitestexcessivementlong:6hdanslecolondroit,9hdans le colon gauche, 18h dans le colon sigmoïde. Légère variation homme‐femme: letempsdetransitchezunhommeestde32halorsquepourlafemmeilestde36h.Letransitestfavoriséparlamotricitéducolonquiesttrèsparticulière,avecuneactivitédebasedecontractionpeuintense,peuoupaspropagécequifavoriselebrassage.Cettemotricitécoliquevarieselonletempsavecuncyclenycthéméral:durantlanuitilyaunetrèsfaibleactivité,lecolonestaurepos‐‐‐>pasdesellespendantlanuit.Auréveilet en périodes post‐prandiales il y a une augmentation de cette activité motrice etl’apparitiondecontractionsdegrandeamplitude.

Colonascendant

Colontransverse

Colondescendant

Cetteactivitémotricecoliqueestapparemmentdésorganisée,avecdesondesdecontractionquisontpeuimportanteetpeu

intense.Peuoupaspropagée.

Detempsentempsonadesondesdefortesamplitudequisonttrèsrapidementpropagéesquipartentdelapartieterminaledel’iléonquivont

jusqu’ausigmoïdevoirelerectum,celaentraîneunepropagationrapideducontenucolique.

Iléon

Sigmoïde

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b‐ L’anusetlerectum

Coupeanatomiquedelarégion

Ce rectumaunmuscle, lepubo rectal,qui vacravaterpar‐derrière la face postérieure du rectum juste au‐dessus de l’anus, en s’insérant au niveau de la facepostérieuredupubis.Enbasonalesphincteranalavecle sphincter anal interne (lisse) et le sphincter analexterne(strié).

Le rectum est un organe adaptatif, qui a une compliance: capacité de relaxation enréponseàunedistension.

Cetorganeestadaptatif,ongonfleleballondemanièreprogressive,aufuretàmesurequel’ongonfle, lapressionnebougequasimentpas.Peuàpeuonauneaugmentationrapide de la pression. Ceci est associé à des sensations, une première sensation vers20mL, le sujet ressent la distension rectale puis cette sensationdisparaît.Dans un 2ème

Rectum

Sphincteranalinterne

Anus

PlexusVeineuxHémorroïdal

Sphincteranalexterne

Lignepéritonéale

Lesphincteranalinterneestunmusclelissequiassureletonusdereposetunecontractionpermanentequipermetdefermerl’anus.Lesphincterexterneestunmusclestriéquipermetlacontractionvolontaire.

Tonusderepos

Contractionvolontaire

Ongonfleunballonilyauneaugmentationrapideetfortedelapressionetquepeuàpeuilvayavoirunediminutiondelapressionquivas’équilibrer.

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temps, il y aauraunesensationconstante,puis la sensationvaaugmenteren intensitéjusqu’àarriveràladouleurpuisqu’onauraatteintlevolumemaximaltolérable.Donclerectumestunorganecompliantdontlesvariationsdepressionsontassociéesàdesvariationsdesensation.Tout celaestpossiblegrâceàune innervationdans tout letubedigestif, il s’agitd’uneinnervation extrêmement complexe,multiple. Au niveaude lamoelle lombaire il s’agitdesganglionsetnerfshypogastriques, tandisqu’auniveaude lamoelle sacrée, il s’agitdesnerfspelviensetdesnerfshonteux.Ilyadesafférencessensitivesàpartirdurectumetdel’anusavecdeszones,trèscourtesurlederniercmdurectum,ayantunhautpouvoirdiscriminantsurleplansensitif,quisontcapablesdedifférencierdessensationsàtypesolide(laselle),àtypedegaz,ouàtypedeliquide.Ilyadesefférencesmotricesavecdesbouclesréflexeslocales,auniveaudurectumetdel’anusmaisaussidessynapsesavecdesneuronesmédullairesdesecondordre(ascendanteetdescendante).

c‐ LecerveauLa continence et la défécation sont des fonctions hautement intégrées. Il y a unesensation de besoin qui arrive au niveau de la conscience, la matière arrive dans lerectum,çadistendlerectumetonsentlebesoind’alleràlaselle.Ensuite, il y a lamise en jeuduprocessus cognitif, reconnaissancedu contenu dans lerectum:gazoumatière.Maisaussiunprocessusanalytiquequimetenrelationlebesoinavec la compatibilité de la vie sociale. (En gros je suis dans le métro, je suis obligéd’attendre.Sijesuischezmoi,tranquillement,jevaisàlaselle.).Ilyaégalementlamiseenjeuduprocessusvolontaire:déclenchementouinhibitiondeladéfécation.Lacontinencefécale:

‐ Unorgane réservoir : le colon qui permet le stockagedes résiduspropulsés demanièreintermittentevers

‐ Un organe compliant: le rectum qui est normalement vide. Sa fonctioncompliantevapermettrederessentirlebesoinetdeledifférersinécessaire.

‐ L’appareil résistant: l’anus dont le tonus de repos exercé par le sphincter analinterne est une barrière de pression permanente pouvant être renforcée par lacontractionvolontaireexercéeparlesphincteranalexterne.

‐ L’appareilsensitifrecto‐anal: iln’yapasdecontinenceetdedéfécationpossibleenl’absencedesensibiliténormale.

La défécationest sous contrôle cortical, en fonction de l’environnement social aumoment du besoin. S’il est défavorable, il y a une répression de la mécaniquedéfécatoire.Ilyadesfacteurspsychologiquestrèsimportants.Aucoursd’unedéfécationilexisteaussidesphénomènesmécaniquesavecdeseffortsdepoussée qui nécessite un abaissement du diaphragme et une contraction de la paroiabdominale. Ces phénomènes concourent à une augmentation de la pression intra‐

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abdominale.Elleassocieunabaissementduplancherpelvien,un relâchementdupubo‐rectal,unevidangecoliqueverslerectumainsiqu’uneouvertureducanalanal,toutcelaaboutitàl’expulsiondelaselle.

Résumé:Enpériodestandard,onalepubo‐rectalquiestcontracté,lesphincteranalquiestfermé.Uneondedéfécatoirearrive,onauneaugmentationdelacontractiondesabdominaux,lepubo‐rectal se relâche avec une ouverture du canal anal donc une progression desrésidus.Finalementlecanalanalserelâchecomplètementetilyadéfécation.

II‐ LACONSTIPATION

A‐ ObjectifsIlfautconnaîtreetsavoirdécrire:

‐ Ladéfinitiondelaconstipation‐ Lesyndromedyschésique‐ Lescaractéristiquessémiologiquesetdel’examenclinique

Ouvertureducanalanal

Défécation

Fermetureducanalanal

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B‐ LasellenormaleLa fréquence des selles normales estmoins de 3 fois par jour et plus de 3 fois parsemaine. Le poidsmoyen d’une selle est de 100 à 200g par jour. La selle contient desrésidus alimentaires non‐digestibles, essentiellement des fibres végétales, et desbactéries(1011à1012g/selle),laflorecolique.Ilyaplusdebactériesdanslecolonquedecellulesdansl’organisme.Lessellescontiennentdel’eaufécale,quipeutêtreliéeauxrésidus,liéeauxbactériesoudel’eaulibre.

Sellenormale 75à80%d’eauSellepâteuse(bousedevache) 85%

Selleliquide(gastro‐entériteaigüe) 90%Selledure 70%

Lavariationd’eauentraineunetrèsfortevariationdelaconsistancedesselles.Ilestplusdifficiled’élimineruneselledure.

C‐ DéfinitionLadéfinitiondelaconstipationcomprend:

‐ Unefréquencedessellesinférieureouégalea3sellesparsemaine.‐ Untroubledel’évacuationrectale,dyschésie(vuejusteaprès)‐ «Estconstipée,toutepersonnequiseditconstipée»

C’estunsymptômetrèsfréquentquitoucheprèsde15%delapopulationoccidentale.

D‐ SyndromeDyschésiqueIl s’agit d’un trouble de l’évacuation rectale qui va nécessiter desefforts de pousséesintenses avec des émissions de selles fractionnées, qui ressemblent à des crottes dechèvre.Lepatientauradessensationsd’évacuationrectaleincomplète.Dans l’interrogatoire il fautabsolumentdemandersi lepatient faitdesmanœuvres lorsde ladéfécations’il s’appuie sur le ventre pouraugmenter lapressionabdominale,s’ils’appuie sur les fesses pour essayer d’écarter le sphincter anal. Il faut demandersystématiquements’ilfaitdesmécanismesdedigitationendovaginaleouendoanale.(Permetderepérerimmédiatementdestroublesdelastatiquepelvienne)

E‐ L’interrogatoire(+++)Ilfautessayerdedéterminer:

‐ Lafréquencedesselles‐ Laformedesselles:volumineuseenbouchonouenformedebille=scyballes‐ S’ilexistedessignesdesyndromedyschésique(digitations…)‐ L’anciennetédessymptômes:récent(ALARME)oudepuistoujours‐ S’ilaprisdestraitements:laxatifs‐ S’il y a des signes associés: une douleur abdominale, du sang dans les selles

(=COLOCSCOPIE)ouunealtérationdel’étatgénéral.

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Pours’aideronpeututiliserl’ÉchelledeBristol,quiestfaiteàl’interrogatoirequidonne7typesdesellesidentifiées.

F‐ L’examencliniqueOneffectueunexamencliniquecomplet,oncommencetoujoursparlepoids,s’ilyaeuune perte de poids importante récemment, puis sa taille. On recherche une masseabdominale.Etpuislefameuxtoucherrectalquipermetdevérifiers’ilyadessellesdansl’ampoulerectale,cequin’estpasnormaletquisignel’existenced’uneconstipation.La demanded’examens complémentaires varie en fonctionducontexte, orientépar laclinique.OnpeutdemanderuneNFSpourvérifieruneéventuelleanémie,undosagedelaTSHcarlaconstipationestunecomplicationdel’hypothyroïdie.Onfaitunecoloscopiesionsuspecteunobstacle(unetumeur).EncasdesyndromedyschésiqueonpeuteffectueruneManométrieAnoRectale(MAR).MAR est une pratique faite chez les patients ayant un syndrome dyschésique danscertainsservicespourpouvoirapprécierlesfonctionssensitivesetmotricesdel’anusetdurectum.Onmetunpetittuyauparl’anus,auboutdecetuyauilyaunballonqu’onvagonfler et on va demander au patient ses seuils de sensation. On essaie demettre enévidenceunehyposensibilité.Onvaégalementdemanderaupatientdefairedeseffortsde poussée, on va rechercher un anisme, c’est un dysfonctionnement des musclescontrôlant les contractions de l'anus. La défécation implique la relaxation de cesmuscles.Ledysfonctionnementestdoncprovoquéparunedifficultépourdétendrecesmuscleslorsdeladéfécation,entrainantuneconstipation.

On peut également rechercher un allongement dutempsdetransitcolique,onfaitingéreràdespatientsdes pastilles radio‐opaques. On donne 20 pastillespendant3 joursetonvafairedesclichésàdifférentstempspourapprécierletransit.Chez50%despatientssedisantconstipés,cetransitestnormal.

Sellesnormales

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III‐ SYNDROMERECTAL

A‐ ObjectifsIlfautconnaîtreetsavoirdécrire:

‐ Lessignescliniquesdusyndromerectal‐ Lesdonnéesobtenueslorsdel’examenclinique

B‐ Syndromerectal

Le syndrome rectal est l’ensemble des symptômes cliniques liés à une atteinte durectum:quipeuventêtresaigusouchroniques.Ils’agitd’uneassociationdedouleuretdetroublesdéfécatoires.Lesyndromerectalestuneassociationd’unetriadedesymptômes:

‐ Faux besoins: Envies défécatoires aboutissant à l’émission de glaires plus oumoinssanglantes,souventafécales.

‐ Épreinte:c’estunedouleurpelviennedetypeexpulsivesouventaccentuéeparladéfécation

‐ Ténesme:Sensationdetensiondouloureuseintra‐analeprofondeouintra‐rectaleC’est l’inverse de la constipation, le rectum est hypersensible: dès que des matièresarriventdanslerectumilfautlesévacuerencatastrophe.

C‐ InterrogatoireIlfautrenseigner:‐ Ladated’apparition(+++++).Silessymptômessontapparusilya3semainesou6

mois,celaorienteversdespathologiestotalementdifférentes.‐ Lemodeévolutif:sic’estcontinuouintermittent‐ L’intensité:toutedouleurdoitêtrecotéesuruneÉchelleVisuelleAnalogique.De1

à10.(0=Pasdesymptômeset10=insupportable)‐ L’horaire: diurnes ou nocturnes, s’il y a des selles nocturnes c’est qu’il y a un

processuspathologiquesous‐jacent.‐ Lessignesassociés:

Transit:constipationoudiarrhée Pesanteurspelviennes Exonérationfécale:syndromedyschésiqueouimpériosité.(=Estce

quelespatientspeuventseretenir) Continenceouincontinence Douleursabdominales:Quelleestsonintensité,satopographie… Les signes associés: Amaigrissement, fièvre, voyages (maladies

parasitaires), pratiques sexuelles (rapport anal nonprotégé), prised’antibiotiques.

Mnémotechnique:FETe

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D‐ ExamencliniqueIlfauteffectuerunexamencliniquecomplet,ainsiqu’untoucherrectal,quisepratiqueendécubitus dorsal, les poings sous les fesses et les jambes fléchies, ne pas oublier derespecterl’intimitédupatient,onfermelaportedelachambre,oncouvrelepérinéeparundrap.Onpeutcompléterparuneanuscopie,quiexplorel’anusetlederniercmdurectumet/ouunerectoscopiequiexplorelerectum.

E‐ ÉtiologiesFécalomesetcorpsétrangers

– Fécalome:compactiondematièresolidedanslerectum,constipationRectite:

– Inflammationrectale:maladiesinflammatoiresintestinales,– Infections:bactérienne:chlamydiaetméningocoque,virale:herpès

TumeursdurectumMaladiesinflammatoiresdurectum

IV‐ HÉMORROÏDESETFISSURETout le monde à des hémorroïdes comme nous avons tous du cholestérol, mais nousn’avonspastousunemaladiehémorroïdaire.

A‐ ObjectifsILfautconnaîtreetsavoirdécrire:

‐ Lesaignementcanalaire‐ Ladouleurhémorroïdaire‐ Lathrombosehémorroïdaire‐ Lesyndromefissuraire

B‐ Hémorroïdes

Leshémorroïdessontdespetitsplexusveineuxquisontphysiologiques, ilya2plexusveineux:

‐ Un plexus veineux interne qui est au‐dessus de la ligne pectinée, zone detransition entre la muqueuse rectale et la muqueuse malpighienne cutanée del’anus.

‐ Un plexus hémorroïdaires externe qui est sous cutané dans les plis radiés del’anus.

Cancerdurectum Rectocolitehémorragique MaladiedeCrohn

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C‐ MaladiehémorroïdaireLes hémorroïdes dans le langage commun ce sont des symptômes qui sont d’origineanale.Ilvafalloirpréciserlessymptômesquipeuventêtre:

‐ Desdouleursanales,‐ Desrectorragies(=dusangdanslesselles),‐ Unsuintementanal(matièredansleslip),‐ Unpruritanal(est‐cequ’ilsegrattelecul?),‐ Uneperceptiondegrosseuranale.

Enfonctiondetouscessymptômesonvapouvoirfairedeshypothèsesdiagnostiques.

D‐ Diagnosticd’hémorroïdesLe toucher rectal ne permet PAS de poser un diagnostic de maladie hémorroïdaire.Même sur notre bras on ne peut pas palper de veines, dès qu’on appuie dessus elles’écrase.

Il faut faire un examenproctologiquequi se réalise dansdesconditions de bon éclairage, tout en respectant l’intimité. Lepatient est en position génu‐jugale (Cf: le dessin) ou endécubitus latéral. On commence par unexamen cutané, voirs’ilyadescondylomes,verruegénitale,oudes lésionsprurit.Onvafaireuntoucherrectaletéventuellementuneanuscopieouunerectoscopie.

Lignepectinée

Plexusveineuxinterne

Plexusveineuxexterne

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Ilexistedifférentsstadesd’hémorroïdes:Stade 1: Un aspect un peu érythémateux, rouge. Hémorroïdes internescongestives/hémorragiques,nonprolabées.Stade 2: Hémorroïdes interne se prolabant à l’effort de poussée mais réintégrantimmédiatementetspontanémentaprèsl’effortdepoussée.Stade 3: Hémorroïdes internes seprolabantauxeffortsdepousséeetnécessitantuneréintégrationmanuelle.Stade4:Hémorroïdesinternesprolabéesenpermanence,sansréintégrationpossible.

E‐ SaignementcanalaireUnsaignementcanalaireestunsaignementanal.C’estl’émissiondesangrouge(rutilant)lors d’un épisode défécatoire, habituellement non mélangé aux selles. Si le sang estmélangé aux selles il s’agit d’une origine rectale ou colique. Il peut y avoir différentesintensités: soitdes tracesde sangsur lepapier, soitungoutte‐à‐goutte rougeaprès laselleetplusrarementonpeutvoirunsyndromeanémique.Le diagnostic de saignement canalaire doit rester un diagnostic d’exclusion et de faitéliminerunelésioncoliquesus‐jacente:COLOSCOPIE!

F‐ DouleurHémorroïdaireUne douleur hémorroïdaire peut faire très mal, au point de venir aux urgences nousréveillerà2hdumatin.Il faut différencier ce qu’on appelle la crise hémorroïdaire, ensemble de symptômesstandard, qui peuvent être secondaire favorisés par un épisode de diarrhée aigue, desplats épicés et des excès alimentaires, mais également une pesanteur périnéaleaccentuéelorsdupassagedelaselle,delathrombosehémorroïdaire,c’estuncaillotquiseformeauniveauduplexushémorroïdaire,plussouventsurleplexusexterne.

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G‐ ThrombosehémorroïdaireIl existe un certain nombre de facteurs favorisant la thrombose hémorroïdaire commel’exercicephysique,lescontraintesmécaniques(voyages),accouchement.Ça semanifesteparunedouleur analeextrêmement intense quiestaugmentéepar lapositionassiseetlamarche.C’esttrèssouventunesurvenuebrutale.Onpeutavoirsoitunethromboseexterne(++),ils’agitd’unepetitetuméfactionbleutéeavecuneréactionoedémateuse.Soitdes thromboses internes qui sontdes tuméfactions accouchéesparl’anus,détectableautoucherrectal.Dèsqu’onretirelecaillot,lepatientnousbénitcariln’aplusmal.On peut avoir d’autres symptômes: prurit ou prolapsushémorroïdaire,c’estlepassaged’unehémorroïdeparl’anuslorsd’uneffortdedéfécationoupermanent.

H‐ SyndromefissuraireUnefissureanaleestuneulcérationsuperficiellesous–pectinéaleducanalanal.Ilyauncertainnombredefacteurfavorisant,commelaconstipationoulagrossesse.Lessymptômessontunedouleuràtypedebrûlureà3temps:

‐ Provoquéeparladéfécation,lorsdupassagedelaselle‐ Secalmantpendantquelquesminutes‐ Puisréapparitionavecuneintensitéaccrueetprolongée.

Il y a aussi un saignement à l’essuyage. Les maladies de l’anus sont des maladiesextrêmementdouloureuses!(+++)

Fissurepostérieure

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