Radio-séméiologieuro-génitale

E. Schouman-Claeys, décembre 2010

Produits de contraste (PC)

Plan

1. Catégories de produits de contraste2. Eléments de risque3. Règles communes, Jeûne et extravasation4. Produits de contraste iodés (PCI) :

fréquence et sévérité des réactions Réactions : types, facteurs de risque patient, et contre-indications

Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations cardiovasculaires, Thyroïde, Extravasation

En pratique

5. Produits de contraste gadolinés

1 - Produits de contraste utilisés

Classification

RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) Classification / osmolalité et à l’ionicité

IRM : essentiellement des chélats de gadolinium Classification / structure du chélat ; lien avec la stabilité

Linéaire Linéaire substitué Macrocyclique

ioniques Non-ioniques

PHO (haute osmolalité) 1500-1800 mOsm /Kg + (ancien)

PBO (basse osmolalité) : 600-900 mOsm / Kg + +++

PIO (iso-osmolalité) : 300 mOsm / Kg +

1 - Produits de contraste utilisés

Effets en imagerie

RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI)rehaussement // quantité de produit

IRM : essentiellement des chélats de gadoliniumrehaussement étudié sur l’imagerie T1 non // quantité(augmentation du rehaussement, puis chute à concentration élevée)

2 - Eléments de risque

Le produit de contraste molécule : structure, osmolalité, ionicité, viscosité, stabilité dose

Le patient risque allergique risque rénal risque cardio-vasculaireLa voie d’administration : intra-artériel > intraveineux > intracavitaire

Le geste

3 - Bonnes pratiques basiques

Pertinence de l’indication (de l’examen, et de l’injection)« la radio, ça se justifie », « l’injection, ça se justifie »

Regrouper les examens avec injection ; intervalle entre deux injections

Rechercher les facteurs de risque / contre-indicationsChoisir un produit (type, dose, voie d’administration)

adapté à l’examen, au patient (poids et facteurs de risque)Informer et s’assurer d’un consentement

risques encourus risques inhérents à un refus d’examen déroulement de l’examen

Identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en charge

3 – Et le jeûne ?

Non recommandéPratique à abandonner

3 - Extravasation

0,03% - 1,3% en pratique 1 à 2 / 1000 patients

Facteurs de risque : veine fragile périphérique (main) injecteur PHO

Examen clinique immédiat + Contrôles séquelles rarissimesTraitement

Aspiration Glace Surélévation

PRODUITS DE CONTRASTE IODES(PCI)

4 - UTILISATION DES PC

4a - PCI par voie veineuse Réactions : fréquence et sévérité

Incidents réactions minimes (1/100)

ne nécessitant pas de traitement réactions modérées (1/1000)

résolution rapide des symptômes, traitement ambulatoire (et/ou surveillance attentive)

Accidents réactions graves (1/ des milliers à dizaine de milliers)

pronostic vital en jeu décès (< 1/100 000)

4b - Catégories de réactions aux PCI

Hypersensibilité +++

Charge osmotiquevolume d’eau déplacé pour 120 cc à 300 mg Iode/ml non-ionique 700 mOsm/kg 160 cc (x1,3) ionique 1500 mOsm/kg 480 cc (x4)Manifestation : OAP

Effets propres Rein : insuffisance rénale +++ Cœur : troubles du rythme (injection IA) Coagulation : effet anticoagulant (IA) Thyroïde

Réactions d’hypersensibilité

Parfois sévères, pas d'effet dose

1. Réaction immédiates (dans les 30 mn) Allergie (anaphylaxie dans les formes graves) (IgE) Histaminolibération non spécifique

2. Réactions cutanées retardée : 24-48h (lymphocytes T)

! S’observe avec tout type de PC (iodés et gadolinés)

Facteurs de risque d’hypersensibilité

Réaction allergique antécédents de réaction après injection de PDC ++

Histamino-libération non-spécifique asthme terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…)

Hypersensibilité immédiate : manifestations

Réactions non recensées : goût désagréable, chaleur passagère

Grades Symptômes

I Signes cutanéo-muqueux: érythème, urticaire, avec ou sans angioedème

II Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéo-muqueux hypotension artérielle tachycardie toux, dyspnée signes digestifs

III

Atteinte mono ou multiviscérale sévère: collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie troubles du rythme cardiaque bronchospasme signes digestifs.Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absents ou n’apparaître qu’au moment de la restauration hémodynamique

IV Arrêt cardiaque

Classification de Ring et Messmer

Anaphylaxie = réaction allergique grave

Agent responsable de la réaction allergique : la molécule de produit de contraste mais pas l’iode.

La notion “ d’allergie à l’iode ” n’existe pas.

Le patient allergique à un produitpeut l’être à d’autres de la même «famille»! Réactions croisées possibles.

Si allergie

Insuffisance rénale post-PDC : Facteurs de risque

Deshydratation +++Insuffisance rénale pré-existante

DFG (MDRD) < 45ml/mn pour une injection intra-veineuse < 60ml/mn pour une injection intra-veineuse

Hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique, hypotension

Traitement à potentiel néphrotoxique : aminosides, AINS

Myélome, répétition des doses, dose élevée

Facteurs de risque cardio-vasculaire

- insuffisance cardiaque mal compensée- hypertension artérielle sévère- angor instable, infarctus récent- âge extrême : < 1 an , patient très âgé

PRODUITS IODES

4 B - UTILISATION DES PCPoints pratiques

A – Allergie

Réaction potentiellement allergique : distinguer une allergie vraie d’une histamino-libération non -spécifique Description clinique Dosages d’histamine et tryptase dès que la situation clinique le permet Caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR)

ATCD de réaction potentiellement allergique Si possible, examen de substitution sans PCI A défaut et si l’examen est incontournable

Urgence : changer de produit, mais produit antérieurement utilisé souvent non identifié

Sinon, tests cutanés NB : Prémédication = pas de prévention des réactions graves

B – Insuffisance rénale : dépistage

Interrogatoire

Créatininémie. Chez qui ? 1er dosage : Tout facteur de risque rénal (dont diabète) : ! Patients hospitalisés 2ème dosage 48-72 h après, si :

Facteur de risque rénal Biguanides 1er dosage anormal

DFG < 30ml/mn

examen de substitution vigilance /

• qualité de l’hydratation• dose• produit (pas de PHO)

Mucomyst : non (non démontré) PCI iso-osmolaire : non (non démontré)

DFG < 45ml/mn (IV)DFG < 60ml/mn (IA)

examen de substitution ++

avis spécialisé

B – Attitude selon la créatininémie

B – Insuffisance rénale : prévention

Hydratation

Toujours assurer une bonne hydratationBoire abondamment avant et après l’examen, sauf contre-indication

Corriger les deshydratations NaCl 0,9% 1ml/Kg/h 12h avant + aprèsou 2l la veille et le jour de l’examen, dont 1l min de VichyNB : à adapter selon la fonction cardiaque

C - Traitements en cours

1. Biguanides (metformine) Stagid, Glucinan, Glucophage et Glucophage retard Génériques : Eddia Gé, Glymax, Metformine Biogaran, Metfirex

Risque d'acidose lactique si insuffisance rénale secondaire à l’injection, méconnue Arrêt le jour de l’examen (fenêtre non nécessaire : ½ 1,5- 4,5 h)

Ne reprendre que si stabilité de la créatininémie

2. Potentiel néphrotoxique (si possible, interrompre)

3. β bloquants (ne pas interrompre, mais à signaler)

PRODUITS GADOLINES

5 - UTILISATION DES PCPoints pratiques - Prévention

5 – Produits gadolinés – Risques et prévention

Allergie (idem que pour PCI)Insuffisance rénale

Pas aux doses usuelles en IRMFibrose néphrogénique systémique (FNS)

Fibrose étendue des tissus imputable à un relargage de gadolinim libre Si insuffisance rénale préalable

(classe 4 ou 5) : DFG ≤ 30 ml /mn Risque lié à la catégorie de chelat utilisé :

produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5

Réactions après injection

Co-responsabilité du demandeur et du radiologue

Rôle essentiel de : - l’identification précoce de la réaction

(deux personnes dont un médecin à proximité)- la qualité de la prise en charge- la formation des intervenants