Syndique toi ….Au SE UNSA Pour défendre les intérêts moraux et matériels de la profession, Pour être défendu en cas de besoin, pour défendre les enseignants victimes de l’arbitraire. Nous ne pouvons compter que sur la solidarité de la profession

BULLETIN D’ADHESION SE UNSA Cotisations 2010-2011 Déductibles d’impôt à 66% (Ex : Une cotisation de 137! ne vous aura coûté que 46,58 ! après impôt)

Nom : ................................................................................................ Prénom : ....................................................................................................................... Nom de jeune fille : .............................................................................................. Né(e) le : ........................................................................................................... Adresse personnelle : ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... Téléphone : ...................................................................................... Portable : ......................................................................................................................... Adresse mél : ................................................................................................................................................................................. ........................... Adresse de l’établissement d’exercice : ....................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................Téléphone :...........................................................................FAX ..................................

TITULAIRE : ! Premier degré Spécialité (directeur, Zil, ASH, EMF...) : ................................. " Professeur des écoles " Instituteur

! Second degré Discipline : ................................................................................ !Certifié !PLP !Agrégé !Bi-admissible !AE !CE !PEGC !CE d’EPS !COP !CPE !DCIO ! PEPS !Autre (préciser) : ..................... NON-TITULAIRE : ! Enseignant, CE, CPE (précisez) : ........................! Vacataire !Contractuel ! Autres (AED...) (précisez) : ........................ STAGIAIRE : " Étudiant stagiaire (M1, M2) " Fonctionnaire stagiaire Catégorie (PE, PLP...) : .............. " Liste complémentaire

" Classe normale " Hors classe " Classe exceptionnelle " Temps complet " Temps partiel Échelon : .......... Montant de la cotisation : ................... Mode de paiement : " Chèque " Virement " Paiement fractionné : ! Première demande ! Renouvellement

Jʼadhère au Syndicat des Enseignants-UNSA, date et signature : .....................................................

Les informations recueillies sont destinées au fichier syndical. Elles peuvent donner lieu à lʼexercice du droit dʼaccès, conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à lʼInformatique, aux fichiers et aux libertés.

Prélèvements automatiques N° NATIONAL D’EMETTEUR : 401981 AUTORISATION DE PRELEVEMENT POUR PAIEMENT FRACTIONNE

J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement tenue de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.

J'adhère au SE-UNSA. Je paie ma cotisation de ……….. € par prélèvement (première demande). Je remplis l'autorisation ci-dessus et je joins un RIB ou un RIP à ce courrier. .....................................................................................................................................................Lieu - date et signature

SE- UNSA GUADELOUPE Immeuble JABOL 1, rue de la Clinique 97139 LES ABYMES

# 0590 82 22 04 - Fax : 0590 83 08 64 - # 0690 84 82 04 $ : 971@se-unsa.org - Blog SE UNSA: http://se-unsa971.over-blog.com/

NOM, PRENOM et ADRESSE DU DEBITEUR

Syndicat des Enseignants - UNSA 209, Boulevard Saint-Germain

75007 PARIS

COMPTE A DEBITER Etablissement Guichet N° de compte Clé Rib I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I

NOM et ADRESSE POSTALE DE L’ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER