rhumatismes inflammatoires chroniques en 2015 … · – vs et/ou crp élevée(s) 1 ... cas de...

Rhumatismes inflammatoires chroniques

en 2015Aspects médicaux et

thérapeutiquesOlivier Vittecoq

Service de rhumatologie, CHU de Rouen

Maladies inflammatoires chroniques - Rencontres cliniciens/radiologues16ème réunion normande de radiologie; Samedi 26 septembre 2015

Aspects médicaux et thérapeutiques dans la PR

Prévalence en France

Ratio H/F

Age moyen

200,000 (0,3% de la population)

1/3

35-50 ans

Coût moyen annuel par patient ~ 15 000 €

La PR est un problème de santépublique

Inflammation chronique du tissu synovial

Destruction ostéo-cartilagineuse

Handicap fonctionnel

Objectifs de la prise en charge de la PR

Fenêtre de tir

Traitement de fond rapideet adapté au pronostic (sévérité)

Eviter destruction ostéo-cartilagineuse

Diagnostic très précoce

Prévenir l’apparition des déformations et des atteintes extra-articulaires

Etapes de prise en charge d’une PR (possible ou certaine)

PR/Rhumatisme persistant et érosif

Atteinte structurale Risque cardiovascula

synoviteCritères ACR/EULAR

PRONOSTIC

Progresseurs rapides (PRR)Progresseurs lents

DMARDs classiques BiomédicamentsPrédiction de réponse

RémissionPrédictibilité

Allègement thérapeutiqueGestion de la rémissio

Comment faire le diagnostic très précoce d’unArguments cliniques

Marqueurs immunologiquesFacteurs rhumatoïdes (IgM et/ou IgA)

++++ anti-CCP (ACPA)50% des cas

ImagerieErosions osseuses sur

Rx standard (5ème MTP…)15% des cas

+ +

40 à 50% des PR sans ACPA ni érosions osseuses

Diagnostic certain si présence conjointe de FR et d’anti-CCPDiagnostic certain si présence conjointe de FR et d’anti-CCP

Nouveaux critères diagnostiques ACR/EULAR 2010(à appliquer face à au moins une synovite sans érosions)

• Évolution – < 6 semaines 0– ≥ 6 semaines 1

• VS/CRP– Normales 0– VS et/ou CRP élevée(s) 1

• FR et Ac anti-peptides citrullinés– Négatifs 0 – Au moins un positif à taux faible (< 3 x limite positivité) 2– Au moins un positif à un taux élevé (≥ 3 x limite positivité)

3

• Nombre et localisation synovites cliniques – 1 grosse articulation 0– 2-10 grosses articulations 1– Entre 1 et 3 petites articulations 2– Entre 4 et 10 petites articulations 3– > 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5

Score ≥ 6 : PR définie

Suspicion de PRApproche diagnostique

Arthralgies inflammatoiresDoute sur synovite(s)

Critères ACR/EULAR non satisfaits

???

Oligoarthrite

Contribution potentielle de l’échographie et/ou de l’IRM pour le diagnostic de PR

précoceArthralgies

inflammatoiresOligoarthrite

Confirmation synovites en cas de doute clinique

Recherche de synovites infra cliniquesRecherche de ténosynovites

Polyarthrite bilatérale et symétrique

Recherche d’érosions osseuses

Mise en évidenced’érosions

Intérêt de l’échographie pour mettre en évidence des synovites infra-cliniques

2 cas de figures

ARTHRALGIES ARTHRITE

OLIGOARTHRITE POLYARTHRIT

• Inflation d’eau dans l’os trabéculaire– Hyposignal T1, hypersignal T2 FS /STIR et T1+Gd avec FS

• Localisations:– Plus fréquent aux poignets – Plus spécifique aux MCP

Intérêt de l’IRM pour comprendre l’origine des douleurs en cas de polyarthralgies sans

synovite

Boutry et col. Radiology 2005; 15(Suppl. 1): 262.

Valeur de l’œdème osseux sous chondral

Faut-il prescrire une échographie et/ou une IRM des

poignets/mains en cas de polyarthrite > 6 sem, non érosive

(Rx), « séronégative » ?

Faut-il prescrire une échographie et/ou une IRM des

poignets/mains en cas de polyarthrite > 6 sem, non érosive

(Rx), « séronégative » ?

Possible PR

MTX

Prise en charge thérapeutique

Polyarthrite débutante

Traitement symptomatique Traitement de fond classique(Méthotrexate+++; Arava)

1er traitement de fond cibléBiomédicaments

(anti-TNF alpha ou RoActemra ou Orencia)

EDUCATION

THERAPEUTIQUE

2ème traitement de fond ciblé(mêmes biomédicaments + Mabthéra)

CorticothérapieSur courte duréeDose < 0,2 mg/kg

La PEC ne se résume pas au traitement médicamenteux

• Infiltrations intra-articulaires dans les formes mono-ou oligo-articulaires (à l’aveugle ou radio/écho-guidées)

- dérivés cortisoniques: cortivasol….voire héxacétonide de triamcinolone +++

- synoviorthèses isotopiques (rares cas rebelles)

• Orthèses de repos (immobilisation des poignets…)ou de fonction

• Orthèses plantaires voire chaussures orthopédiques

• Prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire

• Arrêt du tabac• Soins dentaires

• PEC de la fatigue

• Information et éduction thérapeutique

• Ergothérapie





PRONOSTIC





PR quasi certaine sous MTXApproche pronostique

PR

Risque d’apparition d’érosions osseuses

???Progresseurs lents Progresseurs rapides

Degré de progression de l’atteinte structurale

Facteurs de mauvais pronostic (PRR)Quel seuil de recours à une biothérapie ?

Forme clinique de PRForme clinique de PR

Formes « bénignes »

Formes « bénignes » Formes

sévèresFormes sévères

Traitement de fondTraitement de fond

Facteurs prédictifs d’un mauvais pronostic (progression des lésions articulaires sur les

radiographies standard)• Cliniques

- nombre d’articulations gonflées- présence de nodules rhumatoïdes

(très rare d’emblée)

• Biologiques- Taux de CRP- Taux de facteurs rhumatoïdes (IgM,

IgA)- Titres d’anti-CCP ou ACPA- Présence de 2 copies de l’épitope

partagé (non recherchée en pratique)

• D’imagerie- érosions osseuses sur Rx standard

dès les premières semaines (15% des cas)

IRM main (séquence STIR

Intérêt des matrices de prédiction de PRRExemple de la matrice ESPOIR

Estimation du risque de progression radiographique rapide à 1 an sous MTX

– À l’échelon du patient– Selon ses caractéristiques initiales

Absence d’érosion typique Présence d’une érosion typique

NAG <14 14≤NAG<20 NAG

≥20NAG <14 14≤NAG<20 NAG

≥20

CRP ≥35

0.12[0.05; 0.23]

0.16 [0,04; 0.35]

0.33 [0.10; 0.64]

0.34[0.17; 0.54]

0.40[0.16; 0.67]

0.64[0.28; 0.88]

Risque PRR

4≤CRP<35

0.12[0.07; 0.19]

0.15[0,05; 0.33]

0.32[0.09; 0.63]

0.33 [0.19; 0.50]

0.40 [0.18; 0.65]

0.64[0.24; 0.88]

≥ 40 %ACPA +

CRP < 4 0.06 [0.01; 0.13]

0.07 [0,01; 0.24]

0.17[0.03; 0.52]

0.18[0.04; 0.35]

0.22 [0.04;0.52]

0.43[0.07; 0.82]

20≤ <40 %

CRP ≥35

0.04[0,01; 0.10]

0.06[0,01; 0.16]

0.14[0,03; 0.33]

0.15[0.04; 0.31]

0.18 [0,05; 0.43]

0.37 [0.08; 0.68]

10≤ <20 %

4≤CRP<35

0.04[0,01; 0.08]

0.06[0,01; 0.15]

0.14 [0,03; 0.33]

0.14 [0.04; 0.28]

0.18 [0,05; 0.44]

0.37 [0.08; 0.69]

< 10 %ACPA -

CRP < 4 0.02 [0; 0.04]

0.03 [0; 0.08]

0.06[0.01; 0.19]

0.07[0.02; 0.15]

0.09 [0.01; 0.24]

0.20[0.02; 0.52]

Fautrel B et al ARD 20

Au delà de ces facteurs, faut-il prendre en compte des paramètres d’imagerie moderne

?

Erosion chaude

Synovite vascularisée en DP

Coupe axiale MCP

Synovite (grade II ou III) en doppler Prédiction d’une atteinte

structurale ?

Synovite (grade II ou III) en doppler Prédiction d’une atteinte

structurale ?

Œdème osseux en IRMPrédiction des érosions

?

Œdème osseux en IRMPrédiction des érosions

?T1 T2

Œdème osseux du radius

Oedème

Oedème

Taylor et al. Arthritis Rheum 2004,50:1107-16; Naredo E. Arthritis Rheum 2008;58:2148-56; Brown A. Arthritis Rheum 2008;58:2958-67.

Valeurs prédictives des lésions IRM/US pour la progression radiologique structurale PR

Auteur n/suivi (année)

Durée PR

(année)

TTT Oedème IRM

Synovite IRM

Synovite PDUS

Dohn 2010

52/ 1 7 Combi + - -McQueen 2003

31/ 6 0,5 DMARDs

+ - NA

Hetland 2009

130/2 3,3 DMARDs + - NA

Mundwiler 2009

46/2 5 Combi + - NA

Naredo 2008

278/1 0,5 DMARDs

NA +Brown 2008

90/2 7 DMARDs

+ + +Palosaari 2006

24/2 1 + + NA

McQueen, Naredo ARD 2010

Valeurs prédictives des lésions IRM pour la progression radiologique structurale PR

Auteur Suivi (ans) Synovite Erosions Oedème osseux

McQueen et al, 1999

1 + + +Savnik et al, 2002

1 + NA +McQueen et al, 2003

6 - NA +

Palosaari K et al, 2006

2 - - +Tanaka et al, 2005

10 + NA

Lindegaard et al, 2006

1 + + NA

Haavardsholm et al, 2008

1 - - +Hetland et al, 2008

2 - - +

Activité de la maladieDAS 28 +++

Facteurs prédictifs atteinte structurale

FR, anti-CCPAtteinte Rx initiale

VS/CRP/NAG

Caractéristiques du patientÄge

Comorbidité-Diabète

-- bronchopathies chroniques (DDB…)..

Caractéristiques du ttt Expérience du clinicien

Préférence du patient

Critères guidant actuellement le choix du traite

Activité de la maladieIndex composite DAS28 (VS ou

CRP)

0,56 √ N articulations douloureuses+0,28 √ N articulations gonflées+0,7 × ℓm VS 1ère heure ou CRP+0,014 × activité patient

rémission Faible activité Activité modérée Forte activité

2,6 3,2 5,1

Stratégie thérapeutique

PR active

MTX 0,3 mg/kg/sVoie SC

Réponse partielle ou absence de

réponse à 4 moisForme

agressiveEt ou facteurs

de mauvais pronostic

MTX + biothérapie

Absence de facteurs de

mauvais pronostic

Leflunomide

MTX + SZP + HCQ

En cas d’indication à un biomédicament mais de doute diagnostique, faut-il rechercher des érosions osseuses en imagerie pour conforter le diagnostic

de PR ?

Echographie des 2ème et 5ème MCP et des 5ème

MTP

Echographie des 2ème et 5ème MCP et des 5ème

MTP

IRM poignet/mainIRM poignet/main

Valeur des érosions des MCP ?

Spécificité de US : 91% versus scanner ou 98% versus IRM





PRONOSTIC





Les paramètres habituels permettent-ils de prédire la réponse aux traitements ?

Paramètres usuels:SexeÂgeNombre d’articulations douloureusesNombre d’articulations gonfléesVitesse de sédimentationFacteurs rhumatoïdes….

Une exception peut être… avec le rituximab (anti-CD20) :FR et/ou et anti-CCP +IgG > 12,7 g/l X 6 les chances de répondre

Faut-il prescrire une imagerie pour le suivi thérapeutique ?Echographie et réponse aux anti-TNF

Concordance des réponses clinique et échographique

Etude prospective, multicentrique espagnole278 PR avérées (9 ans), très actives (DAS28 = 5,7 ; HAQ = 1,5), résistantes > 1 DMARD (87%), traitées par adalimumab (91%) + DMARD (73% MTX), pendant au moins 1 anAmélioration équivalente DAS28 clinique et DAS28 é

3

4

5

6

Baseline 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois

SuiviVa

leur

moy

enne

Naredo E et al. Arthritis Rheum 2008;58:2248-5

DAS28USDAS28SFUSDAS28SHUSDAS28PD

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

157 85 113 141 1697 15 29 43

–3.8 (–4.7, –2.9)

–4.8 (–5.8, –3.9)

–0.7 (–1.2, –0.1)

Jours de visite

Score global

Signal Doppler

Hypertrophie synoviale

Epanchement articulaire

Réponse précoce sous abatacept + MTX évaluée par échographie-Doppler chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) présentant une réponse inadéquate au MTX : Résultats d’une étude ouverte (ACCURATE)

PrédictibilitéIntérêt potentiel de l’échographie

D’Agostino MA et al. ARD 2012; 71: (suppl 3):86.D’Agostino MA et al. Arthritis Rheum 2012; 64: (suppl):S352.D’Agostino MA et al. Arthritis Rheum 2012; 64: (suppl):S353.





PRONOSTIC





Nombre d’articulations douloureuses ≤ 1

Nombre d’articulations gonflées ≤ 1Evaluation par patient ≤ 1

CRP ≤ 1 mg/dl

SDAI ≤ 3,3 = DAS28 < 2 Arthritis Rheum 201

Facteurs limitants de ces critères de rémission

• Pas de facteur temps

• Pas d’intègration de l’imagerie- DAS28 échographique ?

rémission si < 2 signaux DP grade II ou III ?

Relation entre activité échographique et rechute

• 106 PR (40% FR+, 30% ACPA+) débutantes (4 mois)

• Suivi de 2 ans de type « Tight control » avec échographie/6 mois sur 44 articulations

• Séquence optimisation MTXpuis ajout IFX

• Rémission clinique (DAS < 1,6) dans 35% des cas ; en écho : 95% HS,41% signal doppler (en règle faible score [1-3]

• Meilleur prédicteur de rechute = signal doppler sur au moins 1 site (VPP = 71%, VPN = 92%)[rémission stable > 90% si DP neg]

No relapse, n = 29

Relapse, n = 14 OR 95% CI

DAS > 1.1 13 11 9 0.7, 110.3

SJC > 1 13 9 0.6 0.1, 5.5

US-JC > 2 10 11 4.6 0.4, 49.5

US-PD > 0 5 12 12.8* 1.6, 103.5

Steroid 19 7 0.7 0.1, 4.4

Allègement thérapeutique si DP negSciré CA et al. Rheumatology 2009;48(9):1092-7.

1 - Specificity0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

Spec

ifici

ty

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0A B

No.

of p

atie

nts

NO relapse Relapse

PD+

0

5

10

15

20

25

30

Contribution « limitée » des données échographiques

Notre expérience en soins courants53 PR en rémission sous biologique hors

RTXSDAI < 3,3 depuis > 1 an

Allègement puis arrêt

Notre expérience en soins courants53 PR en rémission sous biologique hors

RTXSDAI < 3,3 depuis > 1 an

Allègement puis arrêt

Signaux DP + (> grade 1)

Signaux DP + (> grade 1)

Rémission échographique

Rémission échographique

RECHUTE PREDICTION = 0

Desouches S et al. Manuscrit en préparationFacteur temps (écho neg sur 1 période prolon

Proposition de critères d’éligibilité àl’allègement/arrêt du traitement biologique

dans la PR

Durée de la rémission échographique avant allègement ?O t êt ? Pl d l’IRM ?

– En cas de rémission clinique et de persistance d’une activitéinflammatoire en écho ou IRM, faut-il adapter le traitement?

– Peut-on envisager de définir des critères de rémission en imagerie en vue de réduire voire d’interrompre les traitements de fond?

– ……..

Questions en suspens dans la PR

Aspects médicaux et thérapeutiques dans la SPA

Concept de spondyloarthropathie

spondylarthriteankylosante

arthrites juvénilesidiopathiques

arthritesréactionnelles

rhumatisme desMICI

formes indifférenciées

Prévalence = 0,3%

Désormais les spondyloarthritesPlusieurs formes cliniques: avant tout

axiale et périphérique

Formes cliniques de spondyloarthrite

• SA axiale- radiographique (à imagerie +)- non radiographique

• SA périphérique articulaire- non érosive- érosive (rhumatisme psoriasique)

• SA périphérique enthésitique

Forme axiale: retard diagnostique de 5 à 10 ans

Rachialgieinflammatoire

A. OUI (10-30%)

B. NON OUI (50-70%)

(15-25%)

(10-15%)

C. NON

D. NON

Débutsymptômes

1er avis Dg SI radiographique ?

0 5 10 15 20Temps (ans)

Rudwaleit M et al. A&R 2005

http://galerieunf3s.univ-nantes.fr/main.php?g2_itemId=551&g2_imageViewsIndex=1

Critères de New York modifiés

Critères cliniques :Lombalgies depuis plus de 3 mois, améliorées par l'exerciceet non calmées par le repos Enraidissement lombaire dans les plans sagittal et frontal Diminution de l'ampliation thoracique compte-tenu de l'âgeet du sexe

Critères radiologiques :Sacro-iliite bilatérale de stade 2 à 4 Sacro-iliite unilatérale de stade 3 ou 4

SA certaine : 1 critère radio + 1 critère cliniqueSA probable : 1 critère radio ou 3 critères cliniques

Van der Linden S et al. Arthritis Rheum. 1984, 27: 361-8

Dougados M. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27.

OU

ETau moins un des suivants :

● Douleurs fessières à bascule● Sacro-iliite radiologique● Enthésite● Histoire familiale de SpA● Psoriasis● MICI● Uréthrite ou cervicite ou diarrhée aiguë≤ 1 mois avant l’arthrite

Critères de l’ESSG

Arthrite● asymétrique

ou● prédominante

aux membres inférieurs

Rachialgiesinflammatoires

≥ 1 élément de SpA *

ET

Sacro-iliite **

HLA-B27

ET

≥ 2 éléments de SpAor

** Sacro-iliite- soit radiologique

- soit IRM

* Éléments de SpARachialgies inflammatoiresArthriteEnthésiteUvéiteDactylitePsoriasisMICIEfficacité des AINSHistoire familiale de SpAHLA B27

Critères de l'ASAS(forme axiale de spondylarthropathie à appliquer chez des patients souffrant de lombalgies chroniques apparues avant

l'âge de 45 ans)

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009

Manque de critères d’exclusion

Manque de critères d’exclusion

IRM des sacro-iliaquesSéquence de référence = STIR

Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral



Critères précisAtteinte bilatérale

Lésions unilatérales sur 2 coupes









Hétérogénéité des lésions

Complexité de l’interprètation des images

IRM

Mieux définir la sémiologie IRM des lésions

caractéristiques de SA



IRM











IRM





IRM



Attention à l’interprètation des images au delà de 40 ans

Confirmation de la sacroiliite au TDM (arthrose SI

oedémateuse ?) sauf cas particulier d’ostéite aseptique

Attention à l’interprètation des images au delà de 40 ans

Confirmation de la sacroiliite au TDM (arthrose SI

oedémateuse ?) sauf cas particulier d’ostéite aseptique

IRM des acroiliaques

• Nombreuses lésions en hypersignal STIR d’interprètation difficile

- atlas de sémiologie fine de ces différentes lésions

• En cas d’images atypiques, faut-il recourir à une tomodensitométrie des sacro-iliaques ?

- sujet > 40 ans ?

• Quelle place de l’IRM avec injection de gadolinium en cas de doute ?

Faible spécificité de l’IRM du rachis lombaire pour le diagnostic de SPA

Cohorte A (n = 62) Cohorte B (n = 88)

IRM positive nr-SpA(n = 19)

SA(n = 9)

RM(n = 14)

Sujets sains(n = 20)

nr-SpA(n = 31)

SA(n = 24)

RM(n = 33)

Sacro-iliaques + 76,3 100 7,1 7,5 46,0 100 15,9

Rachis + 51,3 72,2 33,9 26,3 48,4 72,9 28,0

Combinaison des 2 IRM 89,5 100 32,1 25,0 67,7 99,0 24,2

Suspicion de SA (MG, Rhum)

Diagnostic d’expert

Suspicion de SA (MG, Rhum)

Diagnostic d’expert

Lombalgie + uvéiteDiagnostic d’expertLombalgie + uvéiteDiagnostic d’expert

nrSPA: SPA non radiographiqueSA: spondyloarthrite ankylosanteRM: rachialgies mécaniques

Weber U et al. EULAR 201

Intérêt limité de l’IRM du rachis lombaireManque de spécificité des lésions inflammatoires du rachis

lombaire

Arthrose Lésion maligneSpA

Lésions IRM à confronter aux données radiographiquesen particulier au niveau du rachis lombaire

Ne faut-il pas se limiter à une IRM du rachis dorsal en cas d’ORM des SI n

L’échographie des enthèses a t-elle vraiment un intérêt dans la SPA ?

- Objectif: détection de l’inflammation des enthèses des membres > et < (talons, coudes, genoux)

- Sensibilité en règle faible

- Comment différencier enthésopathie inflammatoire et mécanique ?

Faut-il faire appel à une autre imagerie (PET- scan ?...

Place de l’imagerie du thorax antérieur ?

Evaluation IRM de la partie supérieure du thorax antérieur

Valeur limitée de l’exploration de la manubriosternale

Etude transversale de 122 SPA et 75 sujets sainsÂge moyen = 30 ans

IRM corps entier

Etude transversale de 122 SPA et 75 sujets sainsÂge moyen = 30 ans

IRM corps entier

20% de signaux inflammatoires

++++ manubriosternale

20% de signaux inflammatoires

++++ manubriosternale

Lésions sternoclaviculaires rares, discrètes et de faible

intensité

Lésions sternoclaviculaires rares, discrètes et de faible

intensité

Jurik AG et al. Clinical radiology 201

Atteinte thoracique antérieure dans les SPA

Apport de l’échographie

Verhoeven F et al. J Rheumatol 20

Etude transversale, monocentrique180 sujets: 131 SPA avérées (12 ans) et 49 sujets contrôlesEvaluation clinique et échographique sternoclaviculaires et

manubriosternale

Etude transversale, monocentrique180 sujets: 131 SPA avérées (12 ans) et 49 sujets contrôlesEvaluation clinique et échographique sternoclaviculaires et

manubriosternale

Atteinte clinique: 39% versus 12%

Atteinte US: 35% versus 14%

Atteinte clinique: 39% versus 12%

Atteinte US: 35% versus 14%

ankylose normale

Enjeu

Détection précoce des formes très actives, àrisque d’évoluer vers ankylose importante

Elements de décision thérapeutique

Age du patientProfil de la SA:

- ancienneté de la maladie (Notion de fenêtre d’opportunité ?)

- atteinte structurale pré-existante (syndesmophytose…)

- existence ou non d’un Sd inflammatoire (persistant ? Degré ?..)

- autres FDR de progression structurale- coxite inaugurale..

Profil du patient : morbidité cardio-vasculaire,…Activité de la maladie

Indice d’activité le plus utilisé = BASDAI

• Autoquestionnaire• 6 items (EVA)• Maladie active si score > 40/100• Amélioration significative si diminution du

score de 50%• Discordances fréquentes entre score et

avis patient et/ou praticien

Un nouvel indice d’évaluation de l’activité = ASDAS

• Score composite• 5 items

- EVA douleur rachidienne- durée du dérouillage matinal- EVA globale du patient- EVA douleurs périphériques- VS ou CRP

• Seuils d’activité (comme pour le DAS28)

Recommandations de prise en charge des SpASFR 2014

Wendling D et al. Revue Rhumatisme 2014;81:6-15.Wendling D et al. Rev Rhum 2014;81:6-15.

Approche thérapeutique selon la forme clinique

Atteinte articulaire Atteinte axiale Enthésite/dactylite

rhumatismes inflammatoires chroniques en 2015 … · – vs et/ou crp élevée(s) 1 ... cas de...

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