diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde.public.srmtm.com/presentations/srmtm-20180927-01-...
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Dr Claire DAIEN MD-PhD
Deacutepartement de Rhumatologie Hocircpital Lapeyronie
c-daienchu-montpellierfr
1) Diagnostiquer et traiter une polyarthrite rhumatoiumlde
Epideacutemiologie
bull 03 agrave 08 de la population = le + freacutequent des rhumatismes inflammatoires chroniques
bull Femmes+++(gt31 homme)
bull Age moyen 50 ans
Signes eacutevocateurs drsquoune polyarthrite rhumatoiumlde
ArthriteMono 1 articulation
Oligo le 3 articulations
POLY gt 3 articulations
Rythme inflammatoire - deacuterouillage matinale gt 30 min - reacuteveils nocturnes
Gonflement articulaire
Arthrites
- Bilateacuterales et symeacutetriques- Mains- Petites articulations- Respect des interphalangiennes
distales (IPD)
Teacutenosynovites
+- Atteintes extra-articulairesNodules Rhumatoiumldes
Vascularite cutaneacutee
Fibrose pulmonaire pleureacutesie peacutericardite
Syndrome sec
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
- Polyarthrite aigueuml feacutebrile- Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
1 Infection +++
2 Microcristallin
3 Rhumatisme inflammatoire maladie systeacutemique
INTERROGATOIRE amp EXAMEN CLINIQUE
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Epideacutemiologie
bull 03 agrave 08 de la population = le + freacutequent des rhumatismes inflammatoires chroniques
bull Femmes+++(gt31 homme)
bull Age moyen 50 ans
Signes eacutevocateurs drsquoune polyarthrite rhumatoiumlde
ArthriteMono 1 articulation
Oligo le 3 articulations
POLY gt 3 articulations
Rythme inflammatoire - deacuterouillage matinale gt 30 min - reacuteveils nocturnes
Gonflement articulaire
Arthrites
- Bilateacuterales et symeacutetriques- Mains- Petites articulations- Respect des interphalangiennes
distales (IPD)
Teacutenosynovites
+- Atteintes extra-articulairesNodules Rhumatoiumldes
Vascularite cutaneacutee
Fibrose pulmonaire pleureacutesie peacutericardite
Syndrome sec
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
- Polyarthrite aigueuml feacutebrile- Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
1 Infection +++
2 Microcristallin
3 Rhumatisme inflammatoire maladie systeacutemique
INTERROGATOIRE amp EXAMEN CLINIQUE
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Signes eacutevocateurs drsquoune polyarthrite rhumatoiumlde
ArthriteMono 1 articulation
Oligo le 3 articulations
POLY gt 3 articulations
Rythme inflammatoire - deacuterouillage matinale gt 30 min - reacuteveils nocturnes
Gonflement articulaire
Arthrites
- Bilateacuterales et symeacutetriques- Mains- Petites articulations- Respect des interphalangiennes
distales (IPD)
Teacutenosynovites
+- Atteintes extra-articulairesNodules Rhumatoiumldes
Vascularite cutaneacutee
Fibrose pulmonaire pleureacutesie peacutericardite
Syndrome sec
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
- Polyarthrite aigueuml feacutebrile- Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
1 Infection +++
2 Microcristallin
3 Rhumatisme inflammatoire maladie systeacutemique
INTERROGATOIRE amp EXAMEN CLINIQUE
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Arthrites
- Bilateacuterales et symeacutetriques- Mains- Petites articulations- Respect des interphalangiennes
distales (IPD)
Teacutenosynovites
+- Atteintes extra-articulairesNodules Rhumatoiumldes
Vascularite cutaneacutee
Fibrose pulmonaire pleureacutesie peacutericardite
Syndrome sec
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
- Polyarthrite aigueuml feacutebrile- Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
1 Infection +++
2 Microcristallin
3 Rhumatisme inflammatoire maladie systeacutemique
INTERROGATOIRE amp EXAMEN CLINIQUE
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Teacutenosynovites
+- Atteintes extra-articulairesNodules Rhumatoiumldes
Vascularite cutaneacutee
Fibrose pulmonaire pleureacutesie peacutericardite
Syndrome sec
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
- Polyarthrite aigueuml feacutebrile- Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
1 Infection +++
2 Microcristallin
3 Rhumatisme inflammatoire maladie systeacutemique
INTERROGATOIRE amp EXAMEN CLINIQUE
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
+- Atteintes extra-articulairesNodules Rhumatoiumldes
Vascularite cutaneacutee
Fibrose pulmonaire pleureacutesie peacutericardite
Syndrome sec
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
- Polyarthrite aigueuml feacutebrile- Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
1 Infection +++
2 Microcristallin
3 Rhumatisme inflammatoire maladie systeacutemique
INTERROGATOIRE amp EXAMEN CLINIQUE
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
- Polyarthrite aigueuml feacutebrile- Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
1 Infection +++
2 Microcristallin
3 Rhumatisme inflammatoire maladie systeacutemique
INTERROGATOIRE amp EXAMEN CLINIQUE
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Parfois preacutesentation atypique
- Rhizomeacutelique = proximal sujet acircgeacute- Mono ou oligo-articulaire des grosses articulations- Intermittent
- Polyarthrite aigueuml feacutebrile- Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
1 Infection +++
2 Microcristallin
3 Rhumatisme inflammatoire maladie systeacutemique
INTERROGATOIRE amp EXAMEN CLINIQUE
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
1 Infection +++
2 Microcristallin
3 Rhumatisme inflammatoire maladie systeacutemique
INTERROGATOIRE amp EXAMEN CLINIQUE
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
MAINS FACEPIEDS FACE + frac34ARTICULATION DOULOUREUSE
5e tecircte meacutetatarsienne
Erosion typique de PR sur les radiographies
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
Erosion typique de PR sur les radiographies
Nouveaux critegraveres remplis
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Au moins 1 articulation gonfleacutee
Eacuteliminer les diagnostics diffeacuterentiels
Critegraveres ACREULAR 2010 de PR
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
Nouveaux critegraveres remplis
Erosion typique de PR sur les radiographies
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Pourquoi est-ce URGENT de diagnostiquer une PR
Mise en place du traitement dans les 3 mois suivants les deacutebuts des symptocircmes et eacuteviter cela
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Peacuteriode pendant laquelle lrsquoinstauration drsquoun traitement de fond est associeacute agrave de plus grandes chances de laquo gueacuterir raquo de la PR
bull Dans la plupart des eacutetudes 3 mois
Daiumlen et al RMD Open 2017Combe B Landewe R Daiumlen C et al EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2017
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
PR possible
Rhumatismes deacutefinis
Prise en charge speacutecifique
PolyarthriteRhumatoiumlde
RhumatismeinflammatoireIndiffeacuterencieacute
(40)
Connectivite(LED SSc Sharp
Sjogren vascularitehellip)
Paraneacuteoplasique
Spondylarthropathies
Polyarthritevirale ou
bacteacuterienne
Polyarthritemicrocristalline
Polyarthrite reacutecente
Quel est le diagnostic chez votre patient
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Nouveaux critegraveres ACR EULAR 2009 pourla classification et le diagnostic de PR deacutebutante
Aletaha D Hawker G et al ACR 2009
Atteinte articulaire (0-5)
1 grosse articulation 0
2-10 grosses articulations 1
1-3 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
2
4-10 petites articulations(grosses articulations non compteacutees)
3
gt 10 articulations(au moins 1 petite articulation)
5
Seacuterologie (0-3)
FR neacutegatif ET ACPA neacutegatif 0
FR faiblement positif (1 agrave 3 x normale) OUACPA faiblement positif (1 agrave 3 x normale)
2
FR fortement positif (gt 3 x normale) OUACPA fortement positif (gt 3 x normale)
3
Dureacutee des symptocircmes (0-1)
lt 6 semaines 0
ge 6 semaines 1
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale 0
CRP anormale OU VS anormale 1
PR Score ge 6
ge1 articulation gonfleacuteesans autre explication
Erosion typiquede PR surles RX
Non
Non
Oui
OuiNouveaux
critegraveresremplis
Pas de PR
PR
Rechercher les facteurs de risque drsquoune arthrite persistante
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Facteurs de mauvais pronostic (PR et rhumatisme indiffeacuterencieacute)
Erosions osseuses preacutecoces
Preacutesence de facteur rhumatoiumlde et drsquoACPA surtout si taux ge3N
Niveau eacuteleveacute de syndrome inflammatoire biologique (VS et CRP)
Nombre eacuteleveacute drsquoarticulations gonfleacutees
Daiumlen et al Recommandations franccedilaise sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018Combe et al 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis Ann Rheum Dis 2016
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Objectif du traitement eacuteviter le handicap et donner une vie normale au patient
1 Traitement preacutecoce
2 Objectif clinique la reacutemission clinique
3 Mise en place un suivi rapprocheacute
4 Traitement de fond
5 Traitement symptomatique
6 Prise en charge non meacutedicamenteuse et preacutevention
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Reacutemission clinique Eacutevaluer lrsquoactiviteacute de la maladie
bull DAS28 Disease Activity Score 28 jointsbull NAD ndash NAG ndash EVA activiteacute ndash VS
bull Reacutemission clinique DAS28 lt26
bull Faible niveau drsquoactiviteacute 26 le DAS28 le32
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Deacutecision meacutedicale partageacutee
bull Eacutevaluation tous les 1-3 mois jusqursquoagrave lrsquoobtention drsquoune reacutemissionprolongeacutee puis eacutevaluation tous les 6 mois
bull CIBLE PRINCIPALE = REacuteMISSION CLINIQUE DAS28-VS lt26
bull Alternative = faible niveau drsquoactiviteacute (DAS28-VSle32) en cas de PR ancienne seacutevegravere
Daiumlen et al Recommandations franccedilaises sur la polyarthrite rhumatoiumlde Joint Bone Spine 2018
Suivi rapprocheacute avec objectif deacutefini (tight control amp treat-to-target)
+ Sans corticoiumlde sans progression radiographique
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Traitements de fond
bull Protegravege contre la destruction articulaire
bull Evite les pousseacutees
bull Effet retardeacute asymp 3 mois
3 mois 6 moisDeacutebut ttt
Effet ttt
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Traitement de fond en 1e intention
Diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
MEacuteTHOTREXATE (MTX) posologie optimale (15-30 mgS) en 4-8 S
Si contre-indication au MTX
Leacuteflunomide (LEF) 20 mgj
ou Sulfasalazine (SSZ) jusqursquoagrave 2-3 gj
Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max Corticoiumldes dose cumuleacutee faible 6 mois max
plusmn plusmn
Ameacutelioration significative agrave 3 mois et atteinte de lrsquoobjectif agrave 6 mois
OUI poursuivre le traitement puis si reacutemission persistante sans corticoiumlde discuter la deacutecroissance du csDMARD
NONDaiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Meacutethotrexate
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec folates (Speacuteciafoldinereg)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Radiographie du thoraxbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs alopeacutecie aphtosebull Cytolyse cytopeacuteniebull Pneumopathie immunoallergique
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Transaminases
bull NFS
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Leflunomide
bull 20 mgjourbull Per os
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull Transaminasesbull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Neacutecessiteacute drsquoune contraception
bull Effets secondaires bull Troubles digestifs hypertension arteacuteriellebull Neuropathie peacuteripheacuteriquebull Cytolyse cytopeacutenie
bull 10 agrave 30 mgsemaine
bull Per os ou sous-cutaneacute
bull En association avec la speacuteciafoldine
bull Surveillance 2mois pdt 3 mois puis 1mois
bull Pression arteacuterielle
bull Transaminases
bull NFS
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Traitement de fond en 2e intention
Daiumlen et al Joint Bone Spine 2018
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacuteMAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Biomeacutedicaments et traitements cibleacutes
bull Anti-TNF etanercept adalimumab infliximab certolizumab golimumab
bull CTLA4-Ig (inhibiteur de lrsquoactivation du lymphocyte T) abatacept
bull Anti-reacutecepteur IL-6 Tocilizumab
bull Anti-CD20 rituximab
bull Inhibiteurs des voies JAK-Stat tofacitinib baricitinib
MAB = monoclonal antibodies = anticorps monoclonauxChimeacuteriques = -ximab (25 laquo souris raquo 75 humain) Humaniseacutes = -zumab (5 laquo souris raquo [Fab] 95 humain)Humain = -mumab (100 humain)
Cept = reCEPTeur natif ou modifieacute
Inib = Inhibiteur de voie de signalisation
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull AMPLE pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute et de toleacuterance entre lrsquoabatacept et lrsquoadalimumab (+MTX)
bull EXXELERATE pas de diffeacuterence entre les anti-TNF certolizumab et adalimumab (+MTX)
bull RA BEACON ORAL Sync non infeacuterioriteacute des anti-JAK (tofacitinib et baricitinib) agrave lrsquoadalimumab (+MTX)
bull ADACTA supeacuterioriteacute du tocilizumab par rapport agrave lrsquoadalimumab en monotheacuterapie
Quel traitement choisir Etudes face face
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Effets extra-articulaires des biomeacutedicaments
bull Tocilizumab maladie de Castleman (AMM) arteacuterite agrave cellules geacuteantes (AMM) scleacuterodermie systeacutemique (reacutesultats encourageants)
bull Anticorps monoclonaux anti-TNF MICI (AMM) psoriasis (AMM) uveacuteite (AMM) maladie de Verneuil (AMM)
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Effets extra-articulaires du Rituximab
bull Maladies auto-immunes associeacutees agrave la PR lupus systeacutemique Syndrome de Sjoumlgren myosites inflammatoires scleacuterodermie systeacutemique
bull Syndrome interstitiel NSIPUIP
bull Vascularite rhumatoiumlde scleacuterite eacutepiscleacuterite
bull Syndrome de Felty
bull Lymphome B
bull Nodules granulome
Etudes observationnelles
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Caracteacuteristiques du patient des speacutecificiteacute des moleacutecules
Infections tuberculose (risque moindre sous RTX) zona (risque plus eacuteleveacute sous anti-JAK)
Cancer lymphome cancer solide (ancienneteacute et type de cancer) un deacutelai plus court pour le rituximab apregraves cancer
Diverticules sigmoiumldiens (risque de perforation sous TCZ anti-JAK)
Cardiovasculaire anteacuteceacutedent infarctus (effets beacuteneacutefiques des biologiques en particulier des anti-TNF)
Osteacuteoporose fracturaire (eacutepargne cortisonique)
Anomalies biologiques dyslipideacutemie leucopeacutenie cytolyse creacuteatinine (effets propres des meacutedicaments)
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Sous-cutaneacutes (sauf inhibiteurs de la voie JAK-STAT JAKi per os)
bull Bilan preacute-theacuterapeutique bull NFSbull Seacuterologie heacutepatites B C HIVbull Veacuterifier les vaccinations (DTP grippe pneumocoque)bull Veacuterifier lrsquoabsence de foyer infectieux et de cancers
bull Anteacuteceacutedent reacutecent de cancer contre-indication
bull Rechercher une tuberculose latente (sauf rituximab) bull Radiographie du thoraxbull IDR ou test biologique (IGRA quantifeacuteron)
bull Bilan lipidique
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Biomeacutedicaments et theacuterapies cibleacutees
bull Effets secondaires bull Augmentation du risque drsquoinfection arrecircter le traitement
bull En cas drsquoinfection
bull Avant une chirurgie programmeacutee
bull Augmentation du risque de cancers cutaneacutes non-meacutelanomateuxbull surveillance dermatologique des patients agrave risque
bull Augmentation du cholesteacuterol pour le tocilizumab et les JAKibull Controcircle agrave 3 mois du bilan lipidique
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Traitements symptomatiques
bull Effet immeacutediat mais bull pas drsquoeffet sur la destruction articulaire
bull ni sur les pousseacutees ulteacuterieures
bull AINS posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Corticoiumldes posologie minimale efficace et dureacutee la plus courte possible
bull Antalgiques
bull Traitements locaux infiltration de corticoiumldes synoviorthegravese
Effet ttt
jours
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Une prise en charge globale
Traitements physiques et reacuteadaptation
Mesuressocio-professionnelles
Mesures preacuteventives geacuteneacuterales
Evaluer la preacutesence de comorbiditeacutes
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Mobilisation articulaire passive guideacutee par le seuil de la douleurbull Travail actif et fonctionnel initieacute par un professionnel puis poursuivi en auto-reacuteeacuteducation
bull Repos articulaire en position de fonction orthegraveses de repos (la nuit)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES PREacuteVENIR
ne position antalgiquequi favorise
enraidissement
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Education gestuelle bull Apprendre au patient preacutecocement agrave modifier ses prises pour proteacuteger ses articulations
bull Exercices de preacutehension adapteacutes mise en situation
bull Eviter les balles en mousse limite lrsquoenroulement gt travail incomplet
bull Eviter les pacirctes de reacuteeacuteducation effort dans mauvaise position gt accentue les deacuteformations
Traitements physiques et de reacuteadaptationMobiliteacutes articulaires PREVENIR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Seacuteances courtes
bull Exercices lents et maintenus en fin drsquoamplitude
bull Travail actif et passif des amplitudes articulaires
bull Postures o manuelles
o instrumentales
Plateau canadien 20 minutes
bull Preacuteparer la seacuteance et soulager en fin de seacuteance par application de chaleur (paraffine et boue)
Traitements physiques et de reacuteadaptationMOBILITEacuteS ARTICULAIRES CORRIGER
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Reacuteeacuteducation prudente en respectant les axes
bull Puis auto-reacuteeacuteducation reacuteguliegravere de toutes les articulations dans toutes les amplitudes
bull Support de fiches techniques drsquoexercice (5-10 min jour)
bull Recommander la pratique sportive reacuteguliegravere douce et globale (gym douce marche pilates natation yoga taiuml-chi etc)
Traitements physiques et de reacuteadaptationENTRETIEN MUSCULAIRE
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Orthegravese de fonction ou de travail
bull Permettre une fonction avec indolence
bull Permettre de retrouver une fonction perdue
bull Stabiliser une articulation
Orthegraveses plantaires et chaussage
Traitements physiques et de reacuteadaptationPERMETTRE LA FONCTION
Aides techniques
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Mesures preacuteventives
MTX et RTX
Deacutepistages neacuteoplasiques (identique population geacuteneacuterale)
Carnet vaccinal DTP tous les 10 ans Pneumocoque
Prevenar13reg puis Pneumovaxreg 2 mois apregraves
Grippe annuelle Identique agrave la population geacuteneacuterale pour le reste
Suivi bucco-dentaire reacutegulier
Activiteacute physique reacuteguliegravere
Reacutegime eacutequilibreacute eacuteviter les reacutegimes drsquoexclusion
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Eacutevaluer le risque cardiovasculaire bull Recherche les facteurs de risque traditionnelsbull Deacuteterminer les situations agrave tregraves haut risque CV
arteacuteriopathie coronaropathie diabegravete ou insuffisance reacutenalebull Sinon eacutevaluer ce risque en utilisant
le score Heart-SCOREreg TCHDL x 15 httpwwwheartscoreorgfr_FR
bull Evaluer le statut osseux
bull Recherche des arguments pour une atteinte pulmonaire
bull Recherche des signes drsquoanxieacuteteacute et deacutepression
Evaluer le risque cardiovasculaire et deacutepister les comorbiditeacutes
Agca R et al Ann Rheum Dis 201776(1)17-28 bull Gossec L et al Joint Bone Spine 201683(5)501-9
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Prise en charge non meacutedicamenteuseLes recommandations SFR
Actualisation 2018 des Recommandations de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoiumlde Daien C Hua C Gaujoux-Viala C et al Joint Bone Spine 2018
INFORMATION du patientEDUCATION THEacuteRAPEUTIQUE
DEacuteCISION MEacuteDICALE PARTAGEacuteE
Soutien PSYCHOLOGIQUEAccompagnement
SOCIOPROFESSIONNEL
MEacuteDECIN TRAITANTSuivi coordonneacute
ACTIVITEacute PHYSIQUEReacuteeacuteducation fonctionnelle
plusmn Orthegraveses et chirurgie
Patient atteint de
PR
EVALUATION REacuteGULIEgraveRE plusmn PRISE EN CHARGE - des facteurs de risque CV bilan lipidique (hors pousseacutee) pression arteacuterielle tabagisme obeacutesiteacute- du statut vaccinal (grippe DTP pneumocoque) et deacutepistages neacuteoplasiques- de lrsquoeacutetat buccodentaire - du risque drsquoosteacuteoporose- de lrsquoatteinte pulmonaire digestive- de la deacutepression
Alimentation eacutequilibreacuteeEviction des reacutegimes restrictifs agrave
risque
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Elle a 4 articulations douloureuses et gonfleacutees sans autre signe extra-articulaire Sa prise de sang montre une CRP agrave 25 mgl et des anti-CPP (ACPA) agrave 35 fois la normale Les radiographies sont normales Votre enquecircte eacutetiologique ne rapporte aucune autre cause Vous retenez le diagnostic de polyarthrite rhumatoiumlde
bull Mme G a tregraves peur des traitements Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 agrave 6 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 Drsquointroduire un traitement par Meacutethotrexate en lui expliquant lrsquoimportance drsquoun traitement preacutecoce et le concept de fenecirctre drsquoopportuniteacute
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Mme G 32 ans vient vous voir pour un tableau de polyarthrite eacutevoluant depuis 6 semaines
bull Avant drsquointroduire le traitement par meacutethotrexate vous veacuterifiez
1 La fonction reacutenale
2 Le bilan heacutepatique
3 La numeacuteration-formule sanguine
4 Les seacuterologies virales
5 Lrsquoabsence de tuberculose latente (quantifeacuteron ou lrsquoIDR agrave la tuberculine)
6 La radiographie thoracique
7 Lrsquoutilisation drsquoune contraception
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Mme G 32 ans revient vous voir 3 mois apregraves le deacutebut du meacutethotrexate qursquoelle prend agrave 20 mgsemaine et 10 mg de prednisone
bull Le traitement est bien pris et bien toleacutereacute Le DAS-28 est agrave 42
bull Sa polyarthrite rhumatoiumlde est 1 En reacutemission clinique
2 En faible niveau drsquoactiviteacute
3 Active
bull Vous lui proposez 1 De la revoir dans 3 mois pour rediscuter du traitement lorsqursquoelle aura reacutefleacutechi
2 De remplacer le meacutethotrexate par du leflunomide
3 Drsquoy associer une theacuterapie cibleacutee
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
A retenir
bull La polyarthrite est une urgence theacuterapeutique la fenecirctre drsquoopportuniteacute
bull Diffeacuterences entre un traitement symptomatique et un traitement de fond
bull Traitements de fond conventionnel bull MTX en 1e intentionbull Puis theacuterapie cibleacutee en association anti-TNF IL-6R LB LT (CTLA-4-Ig) JAKi
bull Objectifs theacuterapeutiques reacutemission sans corticoiumlde ni progression structurale
bull Prise en charge non meacutedicamenteuse penser au risque cardiovasculaire +++ vaccins deacutepistages
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
2) Diagnostiquer et traiter une spondyloarthrite
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Le concept de spondyloarthrite
bull Spondylarthrite ankylosante
bull Spondyloarthrite juveacutenile
bull Arthrite reacuteactionnelle
bull Rhumatisme psoriasique
bull Arthrite des enteacuterocolopathies
bull Spondyloarthrite inclassable
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Age deacutebut
- moyenne 283 ans
- 15 - 40 ans 90
Sexe
HF 2-3 1 pour formes radiographiques
Hommes seacuteveacuteriteacute atteinte axiale
Preacutevalence 015-19
Epideacutemiologie
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Manifestations pelvi-rachidiennes
- rachialgies inflammatoires pygalgies = sacro-iliites = pseudo-sciatiques agrave bascule (cliniques ou radiologiques) douleurs de la paroi thoracique anteacuterieure
Arthrites peacuteripheacuteriques inflammatoires
- oligoarthrite asymeacutetrique preacutedominante aux grosses articulations des membres infeacuterieurs doigts en orteils laquo en saucisse raquo (dactylites)
Entheacutesiopathies talalgies hellip
Manifestations extra-articulaires communes
- Uveacuteite anteacuterieure aigue psoriasis MICI
Manifestations communes
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Psoriasis
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome pelvi-rachidien preacutedominant
- Atteinte articulaire peacuteripheacuterique dans 50 des cas
- Evolution cas les + seacutevegraveres vers ankylose rachidienne
- Forte asso avec HLA B27 + dans gt 90 des SA
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Rhumatisme Psoriasique
- psoriasis cutaneacute preacutecegravede les signes articulaires 3 fois 4- sex ratio 1- relation HLA B27 moins forte que les autres SpA- relation Psoriasis HLA B13 B17
Rhum Pso B16 B27
- Mixiteacute des diffeacuterentes formes cliniques
Atteinte des IPD
Mono ou oligo-arthrite asymeacutetrique
Atteinte axiale
Polyarthrite seacuteroneacutegative
Arthrites mutilantes
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Arthrites reacuteactionnelles
- infection digestive ou ureacutetrale dans le mois qui preacutecegravede les signes articulaires
- syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter ureacutetrite-conjonctivite-arthrite Forme complegravete
- Evolution chronique dans 10 agrave 20 des cas
- relation avec HLA B27 dans 63 agrave 75 des cas
- inteacuterecirct de rechercher en cas drsquoureacutetrite une infection agrave chlamydia
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull SpA associeacutees aux enteacuterocolopathiesinflammatoires chroniques
bull reacutepondent aux critegraveres de spondyloarthrite
bull Relation avec HLA B27 dans 50 agrave 70 des cas
bull Evolution de lrsquoatteinte digestive
atteintes peacuteripheacuteriques MAIS ne atteintes axiales
Aspects speacutecifiques agrave chaque SpA
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
1 Diagnostic
critegraveres cliniques 1 Lombalgie et raideur depuis plus de 3 mois ameacutelioreacutees par lrsquoexercice
mais non ameacutelioreacuteeacutees par le repos
2 Enradissement lombaire dans les plans sagital et frontal
3 Diminution de lrsquoamplitude thoracique compte tenu de lrsquoacircge et du sexe
Critegraveres radiologiquesSacro-iliitebilateacuterale de stade ge 2 ou sacro-iliite uniolateacutetale de stade 3 ou 4
2 Classification
a SA deacutefinie si le critegraveres radiologique est associeacute agrave au moins critegraveres clinique
b SA probable si - les 3 critegraveres cliniques sont preacutesents- le critegraveres radiologqiues est preacutesent sans aucun critegraveres clinique (les autres causes de
sacro-iliite doivent alors ecirctre consideacutereacutees)
Critegraveres diagnostiques modifieacutes de NY pour la SA
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Critegraveres ASAS forme axiale
Rachialgies depuis au moins 3 mois
Deacutebut avant lrsquoacircge de 45 ans
Sacro-iliite radiologique
(Rx ou IRM)
+ au moins 1 critegravere
HLA B27
+ au moins 2 critegraveres
bullRachialgies inflammatoires
bullArthrite
bullEntheacutesite (talalgie)
bullUveacuteite
bullDactylite
bullPsoriasis
bullCrohnMICI
bullAINS+
bullATCD familiaux SpA
bullHLA B27
bullCRP anormale
OU
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
SACROILIITE INFLAMMATOIREStade I
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Syndesmophyte
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
1 PRISE NON MEDICAMENTEUSE
Reacuteeacuteducation
Information
Orthegraveses corset
2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX et AUTRES
1 AINS
2 Traitements de fond laquo classiques raquo sulfasalazinehellip
3 Anti-TNFbiomeacutedicaments
4 Traitements locaux
5 chirurgie
Traitement des Spondylarthrites
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Importance drsquoun diagnostic et drsquoune prise en charge preacutecoces aussi dans le rhumatisme psoriasique hellip
bull Donneacutees drsquoune seacuterie de malades vus agrave la consultation deacutedieacutee au CHU de Toronto
bull Comparaison de la maladie et de son eacutevolution chez les malades vusbull Dans les 2 ans apregraves le diagnostic (n=436)
bull Plus de 2 ans apregraves le diagnostic (n=641)
Gladman et al Ann Rheum Dis 201170(12)2152-4
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
1 AINS en 1 intention
2 Traitements de fond laquo classiques raquo
Forme peacuteripheacuterique de SpA sulfasalazine MTX leflunomide
Rhumatisme pso sulfasalazine MTX leflunomide
forme axiale NON
3 Si eacutechec hellip
Traitement des Spondylarthrites
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Wendling D et al Joint Bone Spine 2014 816-14
Indication des biomeacutedicaments dans les
Spondyloarthrites laquo confirmeacutees laquo
Indication drsquoun traitement anti TNF
SpA axiale
Reacuteponse AINS
insuffisante
ET
BASDAI ge 4
ou
ASDAS ge 21
SpA peacuteripheacuterique
Articulaire
ReacuteponseAINS
insuffisante
Et ge 1 DMARD
ET
NAG et NAD ge 3
SpA peacuteripheacuterique
Entheacutesitique
Reacuteponse AINS insuffisante
Et plusmn infiltation
ET
-Signes objectifs
drsquoinflammation
-Douleur ge 5 (item 4 du
BASDAI)
Signes objectifs drsquoinflammation (synovites CRP imagerie)
En leur absence avis drsquoexperts prenant en compte eacutegalement lrsquoexistence et
lrsquoeacutevolutiviteacute de manifestations extra articulaires (uveacuteite MICI psoriasis)
lrsquoeacutevolution structurale et le retentissement fonctionnel
ET
Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale drsquoAINS et risque
cardio vasculaire
nombre infeacuterieur si coxite ou arthrite reacutefractaire aux infiltrations ou progression
radiographique
BASDAI ASDAS NAD NAG CRP constateacutes agrave 2 visites agrave 1 mois drsquointervalle
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Anti-TNFα
- moleacutecules
anticorps monoclonal chimeacuterique humainsouris Infliximab
anticorps monoclonal humain recombinant Adalimumab golimumab certolizumab
reacutecepteur soluble humain recombinant etanercept
- indication
SpA active diagnostic certain reacutesistante au TTR
- bilan preacute anti-TNF systeacutematique
- efficaciteacute
prouveacutee sur raideur douleur et qualiteacute de vie
pas prouveacute effet structural rachidien
Traitement des Spondylarthrites
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Autres biomeacutedicaments
- secukinumab anti-IL-17
Dans le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante
- ustekinumab anti IL-1223
Rhumatisme psoriasique
- abatacept anti-lymphocyte T
Rhumatisme psoriasique
Traitement des Spondylarthrites
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique
AINS x x
DMARDs (MTX CsA SSZ LEF)
x x
Biotheacuterapies (TNF bloqueurs)
x x x x x x X
Apremilast x x x x
Secukinumab x X x x x x
Ustekinumab x X x x x x
Abatacept x
Formeaxiale Dactylites Enthesites
Arthritepeacuteripheacuterique
Peau amp ongles Radiographique
EfficaciteacuteMICI
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull ACCEPT supeacuterioriteacute de lrsquoustekinumab 45 et 90 mg vs etanercept100mgsemaine sur le PASI75 agrave 12 semaines (675 738 vs 568)
bull FIXTURE supeacuterioriteacute du secukinumab 150mg et 300 mg versus etanercept 100mgs sur le PASI90 agrave 12 semaines (67 77 vs 50)
bull CLEAR supeacuterioriteacute du secukinumab versus ustekinumab sur le PASI90 agrave 16 semaines
Etudes face face dans le psoriasis
Langley R et al New Eng J Med 2014rsquo 371326 Tahci D et al jaad201505013 Griffiths C et al New Eng J Med 2010 362 118
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Pas drsquoeacutetude face face
bull Meacuteta-analyses avec comparaison indirect rhumatisme psoriasique reacutefractaire aux DMARDS conventionnels
bull 2 meacuteta-analyses ne montrent pas de diffeacuterences entre les anti-TNF
bull Les laquo vieux anti-TNF raquo (etanercept infliximab adalimumab and golimumab) permettent drsquoobtenir une reacuteponse ACR20 supeacuterieure agrave lrsquoapremilast ustekinumab et certolizumab Pour le secukinumab un pourcentage plus eacuteleveacute de reacuteponse ACR20 que lrsquoapremilast ustekinumabet certolizumab mais non significatif
bull
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Lemos LLP de Oliveira Costa J Almeida AM et al Rheumatol Int (2014) 34 1345 Feacutenix-Caballero S Alegre-del Rey E J Castantildeo-Lara R Puigventoacutes-Latorre F Borrero-Rubio J M et al J Clin Pharm Ther 38 286ndash293 Patompong Ungprasert et al Semin Arthritis Rheum 2016 Feb45(4)428-38
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Comparaison indirecte entre les eacutetudes ADEPT (adalimumab 40mg) et les eacutetudes FUTURE I et II (secukinumab 150 et 300mg) avec un ajustement des caracteacuteristiques des patients agrave lrsquoinclusion
bull Adalimumab associeacute agrave des taux de reacuteponse ACR 205070 et PASI 7590 plus eacuteleveacute que secukinumab 150 et 300 mg et un coucirct moins eacuteleveacute sur une dureacutee de suivi de 6 mois
Etudes face face dans le rhumatisme psoriasis
Srand V et al Rheumatol Ther 2017 Jul 31 doi 101007s40744-017-0070-6
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
4 Traitements locaux
infiltration de corticoiumldes intra articulaires entheacutesites sacro-iliaque
5 Chirurgie (rarissime)
Traitement des Spondyloarthrites
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Indice drsquoactiviteacute de la SpA (BASDAI)
0 10
cmSans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
1 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de fatigue
2 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleur au niveau du cou du dos et des
hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante
3 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de douleurgonflement articulaire en dehors
du cou du dos et des hanches
4 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de gecircne pour les zones sensibles au toucher ou
agrave la pression
5 Ougrave situeriez-vous votre degreacute global de raideur matinale depuis votre reacuteveil
6 Combien de temps dure votre raideur matinale agrave partir de votre reacuteveil
Le suivi des Spondylarthrites
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
bull Indice fonctionnel de la SpA (BASFI)
0 10 cm
Sans difficulteacute impossible
Le patient doit mateacuterialiser sa reacuteponse par un trait en se reacutefeacuterant aux
derniegraveres 48 heures
Pouvez-vous
1 Mettre vos chaussettes ou collants sans lrsquoaide de quelqursquoun ou de tout autre moyen
exteacuterieur
2 Vous pencher en avant pour ramasser un stylo poseacute sur le sol sans lrsquoaide drsquoun moyen
exteacuterieur
3 Atteindre une eacutetagegravere eacuteleveacutee sans lrsquoaide de quelqursquoun ou drsquoun moyen exteacuterieur
4 Vous lever drsquoune chaise sans accoudoir sans utiliser vos mains ou toute autre aide
5 Vous relever de la position laquo coucheacutee sur le dos raquo sans aide
6 Rester debout sans soutien pendant 10 mn sans ressentir de gecircne
7 Monter 12 agrave 15 marches en ne posant qursquoun pied sur chaque marche sans vous tenir agrave la
rampe ou utiliser drsquoautre soutien
8 Regarder par-dessus votre eacutepaule sans vous retourner
9 Effectuer des activiteacutes neacutecessitant un effort physique (kineacute jardinage ou sports)
10 Avoir des activiteacutes toute la journeacutee que ce soit au domicile ou au travail
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Tragus to Wall Distance
Patient stands heels and buttocks against the wall the head is placed
back as far as possible keeping the chin horizontal
J Brandt J Sieper
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Cervical Rotation
Result 65deg right (normal gt 70deg)
The mean of the left and right cervical rotation is recorded
J Brandt J Sieper
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Lumbar Flexion (Schober)
A mark is placed between both anterior and posterior iliac spines
a further mark 10 cm above the patient bends forward as far as possible
the difference is recorded
Result 05 cm (normal gt 4 cm)
J Brandt J Sieper
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Lateral Lumbal Flexion
Result 16 cm (normal gt 10 cm)
The patient bends laterally to push the middle finger down the rule
Difference between start and endpoint is recorded and the mean calculated
J Brandt J Sieper
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Chest ExpansionCelebrex-Studie
Difference of maximal inspiration and expiration
is measured in the 4th intercostal spaceJ Brandt J Sieper
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
A retenir
bull Clinique
ndash Signes communs atteinte axiale et peacuteripheacuteriques + extra articulaire
ndash Signes speacutecifiques agrave chaque forme
bull Terrain geacuteneacutetique HLA B 27
bull Syndrome inflammatoire peu marqueacute
bull Radio sacro-iliite
bull Ttr ndash AINS (sensibiliteacute ++)
ndash reacuteeacuteducation ++++
ndash TTR de fond classique si atteinte peacuteripheacuterique
ndash Anti TNF en 2egraveme ligne (atteinte axiale ou peacuteripheacuterique)
ndash Si eacutechec secukinumab (RPso SA) ustekinumab (RPso)
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Biomeacutedicaments disponibles en rhumatologie
102
Humirareg
adalimumabEnbrelreg
etanerceptRemicadereg
infliximabCimziareg
certolizumabSimponireg
golimumabOrenciareg
abataceptMabtherareg
rituximabRoActemrareg
tocilizumabStelarareg
ustekinumabCosentyxSecukinumab
TYPE
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion dimeacuteriquehumaine
Anticorps monoclonal chimeacuterique
Fraction Fab pegyleacuteehumaniseacutee
Anticorpsmonoclonal humain
Proteacuteine de fusion
Anticorpsmonoclonal chimeacuterique
Anticorpsmonoclonal humaniseacute
Anticorps monoclonal humain
Anticorps monoclonal humain
CIBLE TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α TNF-αLymphocyte T
Lymphocyte B
IL - 6 IL-12 IL-23 IL-17
POSOLOGIEen RHUMATOLOGIE
40 mg 2 semaines
50 mg x1semaine ou 25 mg x2semaine
3 mgkg agrave SOS2 et S6puis 3 agrave 75 mgkg toutes les 8 semaines
400 mg agrave S0 S2 S4 puis 200 mg2 semaines ou 400 mg4 semaines
50 mg mois (100mgmois si pdsgt100kg)
10 mgkg une fois par mois 125 mg semaine
1000 mg IV S0 et S2
8 mgkg une fois par mois162 mgsem
45 mg agrave S0 et S4 puis toutes les 12 semaines
150mgXsemx4 puis touts les 4 semaines(Dose X2 si RPSO et TNF-IR)
Indication
PR SA RPsAJI
PR SA RPsAJI
PR SA RPs PR SA RPs PR SA RPs PR RPs PR PR AJI Horton
RPs SA RPs
MODE DADMINIS-TRATION
SCSeringue preacute-remplieet stylo
SCSeringue preacute-remplieet stylo
IVPerfusion 2 heures
SCSeringue preacute-remplie
SCStylo
IV-Perfusion 30 minSCSeringue preacute-remplie
IVPerfusion 195 agrave 255 min
IVPerfusion 1 heureSC Seringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
SCSeringue preacute-remplie
1egravere AMM 012003 022000 081999 102009 102009 052007 061998 012009 012009 062016
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR
Cytokines signal through different pathways
BTK2
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity instead relying on associated tyrosine kinases such as JAKs to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1
ERK=extracellular signal-related kinases IKK=inhibitor of kappa B kinase JAK=Janus kinase JNK=c-Jun N-terminal kinase MAPK=mitogen-activated protein kinase NFκB=nuclear factor kappa B PI3K=phosphoinositide 3-kinase STAT=signal transducer and activator of transcription Syk=spleen tyrosine kinase
JAK
JAK
adapted from Mavers M et al Curr Rheum Rep 200911378-385 and Rommel C et al Nat Rev Immunol 20077191-201
1 OrsquoSullivan LA et al Molec Immunol 2007442497-2506 2 Qiu Y and Kung HJ Oncogene 2000195651-5661
Tofacitinib PR RPsBaricitinib PR