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Réunion du 19-09-07 1

PERMANENCE DES SOINS EN MEDECINE AMBULATOIRE

ELEMENTS DE BILAN et de PROSPECTIVE

Réunion du 19-09-07

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SOMMAIRE

PARTIE I : Quelques repères Organisation de la permanence des soins Eléments financiers Eléments d’activité

PARTIE II : Bilans et évaluations du dispositif «Evaluation du nouveau dispositif de permanence des

soins en médecine ambulatoire», IGAS-IGA [Mars 06] «Les Maisons Médicales de Garde», Dr GRALL [juil.06]

PARTIE III : Quelles perspectives ? La rénovation du dispositif préconisée par le Dr Grall


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Point sur l’organisation de la PDS

Les mesures prises depuis 2002 ont eu deux effets positifs majeurs :

▪ La réduction du nombre de secteurs de permanence

▪ L’arrivée de médecins libéraux dans la régulation, ayant permis d’améliorer la couverture et la réponse médicale de la régulation

PARTIE I

Source : Etat des lieux CNAMTS, février 06


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Point sur l’organisation de la PDS PARTIE I

Bilan de la diminution du nombre de secteurs

Nombre de secteurs

(France Métropolitaine)

Arrêtés le 1er janvier 2005

Arrêtés le 1er février 2006

Objectifs retenus lors des

négociations

Dimanche,

jours fériés,

1ère partie de nuit3.198

2.770(-13%)

2.500(-15%)

2nde partie de nuit 2.390(-23%)

1.500(-50%)

Bilan CNAMTS 1er février 2006


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Exemples de redécoupage des secteurs

Dans l’Allier, réduction de 31 à 18 secteurs en 1ère partie de nuit, 17 en nuit profond et 14 le dimanche&JF [AP du 30/06/05]

Dans l’Indre, réduction de 21 à 12 secteurs en 1ère partie de nuit, le dimanche&JF, et 8 en 2nd partie de nuit [AP du 22/04/05]

PARTIE I


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Point sur l’organisation de la PDS PARTIE I

Légende En Rouge : pas de réduction de secteurs - En Vert : réductions conformes, ou au-delà des orientations (-15% en 1ere partie de nuit, -50% en nuit profonde)

Mémo : Le coût moyen pour les départements restructurés est de 4,53 € ; il est de 7,49 € pour les départements sans réduction de secteurs.

Restructration des secteurs et coût/hab

02468

10121416

Départements

Coût départemental moyen (Fr. métro.): 6,41


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Montée en charge de la régulation libérale

Actuellement, la régulation libérale des appels :- Existe dans 80 départements métropolitains- Dans les autres départements : relais assuré par la

régulation hospitalière, ou mise en place en cours d’une régulation libérale.

PARTIE I


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Nombre de médecins participant à la PDS

Nombre d’omnipraticiens ayant effectué au moins une astreinte :

• 21 662 au cours du 1er semestre 2005 (36%)

• 26 213 omnipraticiens au cours du 1er semestre 2006 (43%)

Hausse de 21% du nombre de médecins effectuant des astreintes.

Pour connaître les effectifs du 1er semestre 2007, il faut prendre en compte les paiements des astreintes effectuées sur cette période qui peuvent intervenir plus tard (jusqu’en septembre 2007 car on retient généralement 4 mois de remboursement).


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Nombre de médecins ayant perçu une rémunération pour une astreinte

Nombre d’omnipraticiens ayant perçu au moins une astreinte :

• 23 604 omnipraticiens au cours du 1er semestre 2005 (la mise en place des nouvelles cotations en juin 2005 a pu accélérer la liquidation d’anciennes astreintes ce qui peut expliquer le décalage avec le chiffre de 21 662 en date de soins)

• 26 892 omnipraticiens au cours du 1er semestre 2006

• 27 348 omnipraticiens au cours du 1er semestre 2007

Hausse du nombre de médecins ayant perçu des rémunérations pour astreintes.


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Point sur le financement

Rappel du contexte conventionnel

L’avenant n°4 signé le 22 avril 2005 a instauré :

. Des astreintes revalorisées entre 50 € et 150 € selon la période

. Un forfait de régulation pour le médecin libéral (3 C/heure)

. Des majoration spécifiques en cas de visite ou de consultation régulées

PARTIE I


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- Le coût global, fin 2006, de l’accord est estimé à 65 M€

- Au vu des 1ères données 2007, du fait de la montée en charge de plusieurs départements, il devrait être un peu supérieur cette année

PARTIE I


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PARTIE I Indemnisation des médecins libéraux assurant la permanence des soins ambulatoire

Type d'actes ou forfait

Nombre d'actes Janv-

Déc2005* extrapolés tous

régimes

Montants remboursés

extrapolés tous régimes pour l'année 2005

Nombre d'actes Janv-

Déc 2006 extrapolés

tous régimes


extrapolés tous régimes pour l'année 2006

Astreintes 958 228 64 872 967 EUR 1 062 251 125 117 023 EUR

Régulation 23 753 1 505 820 EUR 267 482 16 873 876 EUR

Majorations C régulées 139 145 3 055 131 EUR 680 055 15 040 419 EUR

Consultations associées aux C régulées 139 145 1 957 720 EUR 680 055 9 892 568 EUR

Majorations V régulées 264 559 8 363 578 EUR 1 349 657 42 454 795 EUR

Visites associées aux V régulées 264 559 3 978 968 EUR 1 349 657 20 368 983 EUR

TOTAL partiel astreintes et activité effectuée lors des astreintes 83 734 184 EUR 229 747 664 EUR

Majorations début/fin de nuit, milieu de nuit, dim&JF, milieu de nuit (visites justifiées non régulées) 2 521 785 62 587 578 EUR 1 169 605 28 445 869 EUR

Visites associées aux majorations non régulées 2 521 785 38 986 793 EUR 1 169 605 18 553 066 EUR

C avec majorations nuits&fériés (non régulées) 2 247 691 71 724 417 EUR 1 703 222 55 314 987 EUR

V avec majorations nuits&fériés (Visites injustifiées) 319 785 9 901 357 EUR 194 649 5 808 313 EUR

TOTAL permanence des soins omnipraticiens 266 934 329 EUR 337 869 899 EUR

*Source Erasme V1, données du Régime Général (hors Sections Locales Mutualistes) extrapolées à l’ensemble des régimes, France Entière, en date de liquidation


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PARTIE I Indemnisation des médecins libéraux assurant la permanence des soins ambulatoire (bilan 2005, 2006, 1er semestre 2007)

*Source Erasme V1, données du Régime Général (hors Sections Locales Mutualistes) extrapolées à l’ensemble des régimes, France Entière, en date de liquidation.

En MILLIONS d'€


extrapolés tous régimes année

2005


extrapolés tous régimes année

2006


extrapolés tous régimes 1er

semestre 2006


extrapolés tous régimes 1er

semestre 2007

Astreintes 64 873 125 117 63 074 63 917

Régulation 1 506 16 874 6 990 11 064

Majorations C régulées 3 055 15 040 7 467 10 473

Consultations associées aux C régulées 1 958 9 893 4 800 7 127

Majorations V régulées 8 364 42 455 22 369 25 540

Visites associées aux V régulées 3 979 20 369 10 670 12 883

TOTAL partiel astreintes et activité effectuée lors des astreintes 83 734 229 748 115 369 131 004

Majorations début/fin de nuit, milieu de nuit, dim&JF, milieu de nuit (visites justifiées non régulées) 62 588 28 446 16 382 12 300

Visites associées aux majorations non régulées 38 987 18 553 10 623 8 458

C avec majorations nuits&fériés (non régulées) 71 724 55 315 28 703 28 782

V avec majorations nuits&fériés (Visites injustifiées) 9 901 5 808 3 162 2 722

TOTAL permanence des soins omnipraticiens 266 934 337 870 174 239 183 266


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PARTIE I

Evolution du coût de la PDS entre 2004 et 2006


2004 2005 2006

Compte Risque * 265,8 M€ 266,9 M€ 337,9 M€

FAQSV ** 19,5 M€ 19 M€ 10, 7M€

DNDR*** 1,4 M€ 3,5 M€ 3 M€

TOTAL 286,7 M€ 289,3 M€ 351,6 M€ Source : CNAMTS


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PARTIE I

▪ Estimation du surcoût/passage (hors rénumération des PS), à partir d’un échantillon de 34 MMG


Charges de fonctionnement des MMG (hors rémunération des MG) rapportées à leur activité (données 2004)

0 2 4 6 8 10 12 14

<10€

[ 10€-20€ [

[ 20€-30€ [

≥30€

Su

rco

ût

par

acte

(en

€)

Nombre de MMG concernées

Source : enquête cnamts, juin 2006


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PARTIE I

▪ Premiers résultats de l’évaluation en cours réalisée par la CNAMTS [mois de réf : oct 06]

343 517 actes réalisés en octobre 2006, dont

Les actes réalisés ont été régulés :

- à 47,5% pour les actes effectués entre 20h et 24h

- à 92% pour les actes effectués entre 24h et 8h

- à 41% pour les actes effectués le dimanche en journée

Point sur l’activité des PS


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PARTIE I

… premiers résultats de l’évaluation CNAMTS

Activité du médecin d’astreinte

35% des actes réalisés en octobre 2006 ont été faits par un médecin d’astreinte (soit 119 465 actes)

Le médecin d’astreinte, sur cette période, a effectué :. 60 % des actes régulés entre 20h et 24h. 51% des actes régulés entre 24h et 08h. 47,1% % des actes régulés le dimanche



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PARTIE I

Nombre d’actes par astreinte sur un mois (oct 06)

Soirée(20h-24h)

Nuit profonde(24h-6H)

Dimanche(8h-20h)

R NR R NR R NR

0,5 0,2 0,2 0,0 3,1 1,7

« R » actes régulés« NR » actes non régulés


… premiers résultats de l’évaluation CNAMTS


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PARTIE I

▪ Activité des Maisons Médicales de Garde Echantillon de 85 MMG, activité observée au 2nd semestre 2005


● Semaine : < 1acte par heure entre 20h et 24h

● Week-end : - Activité entre 20h et 24h proche de celle de semaine- Activité plus importante le samedi après-midi et le

dimanche en journée.

Source : Rapport CNAMTS pour le FAQSV, 2006


20

PARTIE I

Activité des Maisons Médicales de Garde (suite)


Semaine

[20h/24h]

Samedi

Avant 20h

Samedi

[20h/24h]

Dimanche

Avant 20h

Dimanche

[20h/24h]

Nb moyen d’actes/heure

0,90 2,50 1,02 1,95 0,90

Activité moy.

horaire la + forte2,30 5,17 2,50 5,36 2,25

Activité moy. horaire la +faible

0,10 0,80 0,05 0,04 0,08

Nb de MMG dans l’échantillon

36 24 21 24 20

Source : Rapport CNAMTS pour le FAQSV, 2006


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RAPPORTS d’EVALUATION

Rapport IGAS-IGA sur l’évaluation du dispositif de PDS, mars 2006

▪ Constat de la mission IGAS-IGA

● Multiplicité des acteurs, confusion des rôles

● Insuffisance de la couverture de la population

=> Le rapport conclut à un dispositif complexe, fragile et coûteux

PARTIE II


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RAPPORTS D’EVALUATION

….Rapport IGAS-IGA▪ Préconisations de la mission IGAS-IGA- Renforcer la régulation libérale des appels :

mutualisation des moyens avec le SAMU- Unifier le pilotage du dispositif de PDS- Créer une enveloppe regroupant les

financements actuellement épars de la PDS- Informer le public et les PS

PARTIE II


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PARTIE II

Rapport GRALL sur les MMG, juil 06~ 200 MMG :

RAPPORTS D’EVALUATION

▪ Implantées essentiellement en établissement sanitaire ou médico-social (2/3)

▪ Hétérogènes : niveaux d’activité variables, taux de participation des médecins contrastés, forts écarts de coûts

=> Selon le rapport, la MMG, est une solution d’avenir, nécessitant un encadrement clair et une standardisation minimale.


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Quelles perspectives ?

La parution récente du rapport GRALL Le Dr GRALL a été missionné pour élaborer des

propositions d’adaptation du dispositif actuel.Le rapport constate que la PDS est globalement

“peu fiable, fragile et coûteuse” :● Désengagement progressif des médecins libéraux● Fonctionnement menacé de la régulation libérale● 1ere partie de nuit : Réponse effective aléatoire● 2nd partie de nuit :Tendance marquée au report

sur les hôpitaux● Hausse des dépenses liées à la PDS

PARTIE III


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Quelles perspectives?

....rapport GRALL

▪ Le rapport préconise de mettre en place un dispositif pérenne, efficient, fiable et lisible

▪ Il propose « une approche nouvelle, cohérente et structurelle »

PARTIE III


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…Rapport GrallLe rapport préconise, à terme, un « dispositif d’aide

médicale permanente » piloté par l’ARS● Volet spécifique du SROS● Un centre de régulation des appels unique basé au

SAMU-centre 15● Des points fixes de consultation de médecine

générale● Des effecteurs mobiles sur des secteurs élargis(disparition de la notion de sectorisation actuelle)

PARTIE III


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Le rapport Grall préconise de :● Faire évoluer rapidement les modalités

actuelles de financement- créer une enveloppe fermée dédiée à

la PDS ~ 400 M€- revoir le paiement à l’acte au profit du

paiement forfaitaire lié à la mission● Etablir un véritable contrat de volontariat● Informer et responsabiliser la population

PARTIE III

réunion du 19-09-071 permanence des soins en medecine ambulatoire elements de bilan et de...

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