RETOUR D’EXPERIENCE Certification V 2014

Muriel TOUBOUL, Directeur Qualité – Gestion des risques – Relations avec les usagers – Hôpital Saint Joseph - Marseille

mtouboul@hopital-saint-joseph.fr, tél : 04.91.80.64.65

V2014, Patient traceur, Audits de processus, Comptes qualité :

pédagogie et retours d'expérience

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013

Atelier n° 12

Hôpital Saint-Joseph

Hôpital généraliste de 805 lits et place.

Ensemble des prises en charge de MCO sauf neurochirurgie.

30 places d’HAD. Etablissement privé à but non

lucratif adhérent à la FEHAP. Statut libéral du corps médical.

V2014

Test de la version V2014 en septembre 2013 Patient traceur.

Analyse de processus.

Modalités de la visite

Visite de 3 jours :

4 experts visiteurs 2 médecins, 1 gestionnaire des risques-qualité, 1 soignant.

6 patients traceurs.

9 analyses de processus.

LE PATIENT TRACEUR

Le déroulement de l’analyse patient traceur

Entretien des EV (médecins) avec les professionnels impliqués dans la prise en charge du patient (cadre de santé, médecin, IDE…), consultation du dossier.

Analyse de l’ensemble de la prise en charge : Entrée Identification du patient Douleur Etape diagnostic Etape traitement Sortie Entretien avec le patient

Continuité et coordination de la PECGestion des données du patient

Droit du patient

Le point de vu des professionnels (1) Temps d’échange fort entre les EV et les professionnels

concernés par la prise en charge du patient.

Précision dans les questions et la démarche d’analyse.

Le périmètre d’investigation est large et concerne aussi bien la PEC médicale, paramédicale, administrative et l’environnement du patient.

Permet l’évaluation de la réalité des pratiques

Très bonne coopération des patients, intérêt pour la démarche.

Le point de vu des professionnels (2)

Permet d’impliquer les professionnels de terrain : « on a vraiment participé à la certification » (IDE).

Application concrète de la procédure de certification « pour une fois ils n’ont pas regardé que les papiers » (médecin).

Démarche de terrain permettant à tous les professionnels de s’investir : « afin d’être encore plus prêt de la réalité des pratiques , il faudrait des visites surprises » (cadre de santé).

L’ANALYSE DE

PROCESSUS

Déroulement de l’investigation

2 étapes

Rencontre du ou des pilotes de la thématique (étape 1).

Vérification de la mise en œuvre sur le terrain (étape 2).

Ressenti des professionnels (1)

Comme pour le patient traceur, approche terrain très appréciée.

Déstabilisation des pilotes de thématiques sur approche processus : « je ne savais pas qu’il fallait une analyse de risque sur le dossier du patient ? ». 

Importance d’avoir à disposition l’ensemble des documents preuves (étape 1)

Ressenti des professionnels (2)

Etonnement de certains pilotes de thématique concernant le décalage entre la maitrise du pilotage du processus et son appropriation sur le terrain.

L’évaluation « terrain » rend de fait la procédure V2014 plus exigeante : renforcement de la notion de démarche continue d’amélioration qualité qui doit être ancrée dans la vie de l’établissement.

Patient traceur/Analyse de processus

2 approches complémentaires

Les résultats des « patients traceurs » alimentent l’analyse de processus.

Conclusion

Une approche différente mais dans la continuité des autres versions.

Une approche permettant l’évaluation de la réalité de la prise en charge

Une approche exigeante ne permettant plus les « effets d’ affiche » et les « pics qualité » au moment des visites de certification.

Une approche qui devrait garantir à terme une véritable qualité des soins

Annexes

Préparation et organisation de la visite

Le point de vu du professionnel de la qualité

Autres conclusions

Historique de la démarche qualité

• 1997 : 1ère expérimentation selon le modèle du conseil canadien pour l’agrément des services de santé (CCASS).

Accréditation version 1 Année 2000 6 recommandations

Certification Version 2 Année 2005. 1 recommandation.

Certification V2010 Année 2010. 3 recommandations portants sur l’HAD (levées en janvier 2012).

Typologie des 6 patients traceurs

PaT 1 – Un patient hospitalisé en médecine interne pour pathologie cancéreuse (chimiothérapie).

PaT 2 – Un patient âgé hospitalisé en orthopédie via les urgences.

PaT 3 – Un patient hospitalisé en ophtalmologie (hôpital de jour) pour chirurgie de la cataracte.

PaT4 – Une patiente hospitalisée en obstétrique pour un accouchement sans complications.

PaT 5 – Un patient hospitalisé en urologie. PaT 6 – Un patient hospitalisé en cardiologie pour

infarctus du myocarde.

La sélection des Patients concrètement..

Sélection des patients traceurs en début de visite correspondants au profil déterminés par la HAS.

Confirmation et choix définitif du patient, le matin même prévu pour la rencontre.

Rôle clef du cadre de santé du service.

Ajustement selon patients présents -> concertation avec les EV lors du bilan journalier.

Information et recueil de l’accord du patient.

Les 9 analyses de processus

Management de la qualité et des risques (neurologie, réanimation polyvalente).

AP2 - Dossier patient (pneumologie). AP3 - Management de la prise en charge du patient au bloc

opératoire. AP4 - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise

en charge (chirurgie générale). AP5 - Management de la prise en charge médicamenteuse du

patient (médecine interne). AP6 - Gestion du risque infectieux (chirurgie cardiaque,

pneumologie). AP7 - Prise en charge des urgences et des soins non

programmés (urgences). AP8 - Santé, sécurité et qualité de vie au travail (soins

palliatifs, services généraux). AP9 - Parcours du patient (chirurgie vasculaire, chirurgie

ambulatoire, Gastroentérologie).

Analyse de processus : étape 1

Toujours la même architecture pour l’entretien (PDCA) P:PREVOIR (Existence d’une politique, Analyse de

risque,Organisation interne etc…) : pilotage D : Etape 2 C :Evaluer A : amélioration

En fin d’entretien : synthèse des échanges par l’EV

Analyse de processus étape 2

Approche terrain, questionnement des professionnels.

Exemple circuit du médicament : Lieu : médecine interne Participants : Cadre de santé, IDE, Pharmacien,

médecin… Echange avec les professionnels sur les

différentes étapes du circuit : traitement personnel du patient, visite de la PUI…

Vérification du déploiement de la démarche institutionnelle : connaissance et application des procédures, réalisation d’audits….

Préparation et organisation générale de la visite (1):

Le calendrier de visite Beaucoup moins contraignant que celui

de la V2010 Concentration des investigations sur 2

jours/3 en V2010. Les documents preuves

Utilisation par les EV de la base documentaire de l’établissement.

Préparation et organisation générale de la visite (2):

Les bilans journaliers Identique à la V2010 : permet d’échanger avec

EV et de réaliser certains réajustements si besoin (climat de dialogue).

La restitution Pas de restitution plénière Participants : au choix de l’établissement « Conseil » : convier les mêmes professionnels

que ceux du bilan journalier Modalités du retour à l’ensemble des

professionnels : à définir par l’établissement

Autre conclusion : le professionnel de la qualité et la V2014

Coordonne la démarche mais ne peut plus la « porter » seul

Doit désormais travailler en approche processus

A travers la V2014 c’est l’appropriation de la sécurité et de la qualité de la prise en charge par les dirigeants et les équipes qui est évalué.