RETENTION SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL (TAR) ET DETERMINATION DES INDICATEURS D’ALERTE PRECOCE (IAP)

Rapport Préliminaire

Robert Philippe, M.Sc.Directeur Exécutif de SEFIS

Consultant National

Plan de la présentation

1. Introduction Contexte Objectifs

2. Méthodologie Méthode de collecte Outil de collecte Echantillonnage Choix des sites Processus de validation

3. Résultats

Portée géographique de l’étude

Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients

Rétention sous TAR Les IAP

4. Conclusion et recommandations

Introduction

Contexte

Garder les patients sous TAR le plus longtemps possible

Réduire les risque de résistance du VIH aux antirétroviraux

Etude de rétention a long terme sont rares

Rendre disponible des données de rétention à long terme et

les IAPs

Objectif Général

Objectif général de l’étude

Mesurer la rétention à moyen et long terme des patients

sous traitement antirétroviral et évaluer les indicateurs

d’alerte précoce.

Objectifs spécifiques

Mesurer le taux de rétention à 12 mois de la cohorte 2011

Mesurer le taux de rétention à 24 mois de la cohorte 2010

Mesurer le taux de rétention à 60 mois de la cohorte 2007

Évaluer 6 Indicateurs d’Alerte Précoce (IAP)

Méthodologie

Définition des cohortes

Cohorte 2011 : Patients enrôlés sous TAR du 1er

janvier au 31 décembre 2011 (rétention à 12 mois).

Cohorte 2010 : Patients enrôlés sous TAR du 1er

janvier au 31 décembre 2010 (rétention à 24 mois).

Cohorte 2007 : Patients enrôlés sous TAR du 1er

janvier au 31 décembre 2007 (rétention à 60 mois).

Méthodologie

Méthode de collecte La collecte de données a été faite par la

revue des registres ARV et des dossiers médicaux électroniques (DME).

Outil de collecte Fichier excel de 2012 mise à jour Respect du principe de confidentialité des

informations du patient

Méthodologie Processus de collecte et validation des données

Période de collecte: 7 au 17 janvier 2014 (9 départements) et décembre et janvier pour l’Ouest DRO/Data clerc sous supervision de l’équipe M&E PNLS

Figure 1: Model de validation

Méthodologie

Variables Sociodémographiques comme : sexe, âge, âge à

l’enrôlement, commune de résidence ; Cliniques comme : CD4, poids, Stade OMS, régime ARV ; Statut : actif, perdu de vue, décès, transféré arrêt; Alerte précoce : comme pratique de prescription, rétention

sur première ligne de traitement, retrait des médicaments, respect des rendez-vous, continuité d’approvisionnement en ARV.

Méthodologie

Variables et définitions Taux de Rétention à n mois : pourcentage de patients

vivants et actifs sous TAR n mois après initiation sous TAR.

Pratique de prescription : Pourcentage d’individus débutant un traitement ARV à qui on a prescrit un régime de première ligne standard.

Patients perdus de vue au cours des 12 premiers mois du TAR : pourcentage de patients qui, au cours des 12 premiers mois, ont manqué un rendez-vous de consultation et qui n’ont pas retiré d'ARV dans les 90 jours qui suivent la date du dernier rendez-vous manqué, ou dans les 90 jours (_ 90 jours) suivant la dernière date d'épuisement du TAR.

Méthodologie

Variables et définitions Rétention sur première ligne de traitement : Pourcentage de

personnes débutant la première ligne ARV qui sont toujours sur une régime de première ligne 12 mois plus tard.

Retrait des médicaments : Pourcentage de patients de la cohorte qui ont retiré tous les ARV qui leur ont été prescrits dans les délais et à deux reprises consécutives après un retrait de base.

Respect des rendez-vous : Nombre de patients ayant honoré deux rendez-vous de consultation consécutifs programmés ou attendus dans les délais après la consultation de base dans la cohorte 2011

Continuité d’approvisionnement en ARV : Pourcentage de mois pour lesquels il n’y avait aucune rupture de stock de médicament.

Méthodologie

Taille de l’échantillon La formule: n=Z2*p (1- p)/α2

ou

Z : le niveau de confiance à 95% (valeur type de 1.96) ;

p : la proportion estimative de la rétention sous ARV en

Haïti (75%);

α : la marge d'erreur à 2% (valeur type de 0.02).

Méthodologie

Tableau 1: Taille des échantillons par cohorte

Cohorte Population (N)

Taille de l’échantillon

(n)

Nombre de sites

Poids de sondage

Taux de sondage

2007 6859 1930 37 4 28%

2010 6271 6271 52 1 100%

2011 8922 1802 48 5 20%

Résultats

Note méthodologique 

Ecarts observés entre l’échantillon de départ et final

Cohorte 2007: 37 sites vs 34 et 1930 patients vs 1531

Cohorte 2010: 6271 patients vs 6582

Cohorte 2011: 1802 patients vs 1844

Résultats

Tableau 2 : Taille de l’échantillon final par cohorteCohorte Population

(N)Taille de

l’échantillon (n)

Nombre de sites

Poids de sondage

Taux de sondage

2007 6 220 1 531 34 4 25%

2010 6 582 6 582 52 1 100%

2011 8 922 1 844 47 5 20%

Tableau 5 : Taille de l’échantillon final par cohorte

Résultats

Tableau 3 : Répartition des patients par département selon la cohorte

Cohorte

Département

2007 2010 2011Nbre sites Nbre de

patientsNbre sites

Nbre de patients

Nbre sites

Nbre de patients

Artibonite 4 184 5 850 5 228Centre 8 125 8 346 3 51Grande Anse 1 44 3 211 2 50Nippes 1 55 2 149 2 36Nord 4 188 5 718 6 188Nord-Est 1 25 2 138 2 35Nord-Ouest 2 87 3 317 3 88Ouest 10 663 21 3 330 20 1 019Sud 2 107 2 396 3 111Sud-Est 1 53 1 127 1 38

Haïti 34 1 531 52 6 582 47 1 844

Résultats

Tableau 4 : Répartition des patients par réseau selon la cohorte

Réseau Cohorte 2007 Cohorte 2010 Cohorte 2011Sites Patients Sites Patients Sites Patients

CMMB 5 183 6 525 6 157GHESKIO 12 600 14 2 910 12 771I-TECH 1 69 2 161 2 58MSH 2 98 4 591 4 113PIH 10 285 12 1 010 7 227UGP 2 201 13 1 027 15 428UM 1 94 1 358 1 91Réseau National

34 1 531 52 6 582 47 1 844

Résultats

Tableau 5 : Caractéristiques à l’enrôlement des patients selon la cohorte

Caractéristique à l’enrôlement

Cohorte 07 (%)

Cohorte 10 (%) Cohorte 11 (%)

Total Patients 1 531 6 582 1 845Médian âge - IQR

Médian âge à l’enrôlement -IQR

43 (37-50)

37 (31-45)

40 (33-48)

37 (30-45)

39 (32-47)

37 (30-45)

SexeHommeFemme

644 (42)887 (58)

2700 (41)3882 (59)

709 (38)1136 (62)

Age15-2425-3435-4445-5455 et +

101 (7)450 (32)517 (36)239 (17)122 (9)

509 ( 8)1937 (32)1991 (33)1130 (19)486 ( 8)

171 (10)533 (31)565 (33)311 (18)131 (8)

[1] Interquartile Range

Résultats

Tableau 5 : (suite)

Caractéristique à l’enrôlementCohorte 2007

(%)Cohorte 2010

(%)Cohorte 2011

(%)

Stade OMSI et IIIIIIV

693 (55)440 (35)118 ( 9)

3783 (67)1112 (20) 731 (13)

1107 (71) 378 (24) 68 ( 5)

Poids<45 kg45 -60 kg>60 kg

146 (15)414 (45)419 (40)

591 (10) 1416 (24)3903 (66)

198 (13)438 (29)894 (58)

CD4< 5050-200>200

174 (15) 644 (55)346 (30)

807 (14)2006 (35)2953 (51)

156 (12)608 (48)501 (40)

[1] Interquartile Range

Résultats

Figure 2: Rétention des patients sous TAR au niveau national

3m 6m 12m 24m 36m 48m 60m

2007

0.955584585238

406

0.792292619203

136

0.726975832789

027

0.667537557152

188

0.612671456564

338

0.554712207463

631

0.538863487916

395

2010

0.988453357642

054

0.806441810999

697

0.773473108477

666

0.684706597750

076

NaN NaN NaN

2011

0.981029810298

104

0.828184281842

818

0.757181571815

718

NaN NaN NaN NaN

10%

30%

50%

70%

90%

110%

Taux de retention par cohorte

Cohorte Taux de Rétention Ajustée (en %)

3m 6m 12m 24m 36m 48m 60m

2007

96(95.0 96.9)

79(76.9 81.0)

73(70.8 75.2)

67(64.6 69.4)

61(58.6 63.4)

55(52.5 57.5)

54(51.5 56.5)

2010 99 81 77 68      

201198

(97.4 98.4)83

(81.3 84.7)76

(74.1 77.9)        

Résultats

Tableau 6 : Taux de rétention brute par cohorte

CohorteTaux de rétention ajustée (%)

3m 6m 12m 24m 36m 48m 60m

2007 95.4 77.8 70.5 63.4 57.4 51.1 48.5

2010 98.8 79.2 75.3 65.4      

2011 97.8 81.8 73.3        

Résultats

Figure 3 : Raisons d'inactivité des patients sous TAR: Cohorte 2007, Haïti

3m

6m

12m

24m

36m

48m

60m

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

3%

6%

7%

9%

9%

9%

10%

57%

34%

33%

33%

35%

32%

35%

33%

57%

57%

54%

54%

50%

52%

7%

3%

4%

4%

3%

9%

3%

REF DCD PDV ARR

Résultats

Figure 4 : Raisons d'inactivité des patients sous TAR: Cohorte 2010, Haïti

3m 6m 12m 24m0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6% 7% 8% 9%

14%

26% 26% 25%

77%

64% 61% 61%

4% 4% 5% 5%

REF DCD PDV ARR

Résultats

Figure 5 : Raisons d'inactivité des patients sous TAR: Cohorte 2011, Haïti

3m

6m

12m

0% 20% 40% 60% 80% 100%

13%

6%

9%

43%

26%

23%

45%

61%

62%

0%

7%

7%

REF

DCD

PDV

ARR

Résultats

Tableau 7 : Taux de rétention des patients après 12 mois de suivi

Cohorte 24m 36m 48m 60m

2007 90% 91% 92% 93%

2010 86%

Résultats

Figure 6 : Taux de rétention sous TAR à 12, 24 et 60 selon le département

Arti-bonite

Centre Grand Anse

Nippes Nord Nord-Est

Nord-Ouest

Ouest Sud Sud-Est

Ret12

79.9126637554

585

82.3529411764

694

62 94.4444444444

447

82.4468085106

383

48.5714285714

283

70.4545454545

455

74.2885181550

532

74.7747747747

743

86.8421052631

579

Ret24

65.5294117647

059

69.6531791907

507

68.7203791469

191

81.8791946308

725

71.4484679665

738

59.4202898550

722

64.6687697160

875

67.6576576576

577

73.9898989898

99

73.2283464566

922

Ret60

58.6956521739

131

58.4 52.2727272727

273

49.0909090909

093

55.8510638297

868

60 55.1724137931

035

48.1146304675

716

71.0280373831

776

58.4905660377

359

5

15

25

35

45

55

65

75

85

95

Rétention par département

Résultats

Figure 7 : Raisons d'inactivité après 12 mois de suivi par département: Cohorte 2011

Artibonite

Centre

Grand Anse

Nippes

Nord

Nord-Est

Nord-Ouest

Ouest

Sud

Sud-Est

27

0

5

0

0

0

30

4

0

0

39

78

36

20

32

11

56

12

29

22

24

22

45

20

55

89

11

78

51

33

10

0

14

60

13

0

4

6

20

44

Arret DCD PDV REF

Résultats

Figure 8 : Raisons d'inactivité après 24 mois de suivi par département: Cohorte 2010

Artibonite

Centre

Grand Anse

Nippes

Nord

Nord-Est

Nord-Ouest

Ouest

Sud

Sud-Est

8

2

18

13

3

0

8

2

18

0

41

56

36

41

35

26

31

13

25

37

44

35

31

15

51

72

58

78

35

33

8

7

14

31

11

2

3

6

21

31

Arret DCD PDV REF

Résultats

Figure 8 : Raisons d'inactivité après 60mois de suivi par département: Cohorte 2007

Artibonite

Centre

Grand Anse

Nippes

Nord

Nord-Est

Nord-Ouest

Ouest

Sud

Sud-Est

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

6

2

7

3

1

0

12

1

7

4

48

72

46

61

42

42

71

16

56

29

39

22

21

26

46

42

10

74

9

58

7

4

25

10

11

17

7

9

28

8

Arret DCD PDV REF

Rétention par Réseau

Résultats

Figure 9 : Taux de rétention des patients sous TAR à 12, 24 et 60 par réseau

CMMB GHESKIO I-TECH MSH PIH UGP UM

ret12 89.8089171974512

71.2062256809346

87.9310344827586

76.9911504424784

81.057268722467

72.8971962616823

80.2197802197802

ret24 81.7142857142857

68.1786941580756

77.0186335403732

65.1438240270728

66.2376237623772

66.6991236611499

63.6871508379891

ret60 54.6448087431694

51.1666666666663

63.7681159420298

44.8979591836733

58.2456140350877

54.228855721393

57.4468085106381

5

15

25

35

45

55

65

75

85

95

%

Résultats

Figure 10 : Raisons d'inactivité par réseau après 12 mois de suivi: Cohorte 2011

CMMB

GHESKIO

I-TECH

MSH

PIH

UGP

UM

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

0

2

0

0

0

24

0

26

14

36

24

64

24

14

33

78

27

66

34

47

71

41

7

36

10

2

6

14

Arret DCD PDV REF

Résultats

Figure 10 : Raisons d'inactivité par réseau après 24mois de suivi: Cohorte 2010

CMMB

GHESKIO

I-TECH

MSH

PIH

UGP

UM

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

4

3

0

3

1

17

4

39

15

37

20

53

20

27

27

74

35

74

40

57

62

31

8

29

3

5

7

8

Arret DCD PDV REF

Résultats

Figure 12 : Raisons d'inactivité par réseau après 60 mois de suivi: Cohorte 2007

CMMB

GHESKIO

I-TECH

MSH

PIH

UGP

UM

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

4

2

3

0

3

7

0

44

20

31

27

61

45

43

33

65

52

64

34

38

58

19

12

14

8

2

11

0

Arret DCD PDV REF

Résultats

Tableau 8: Indicateurs d’alerte précoces

Indicateur Nom de l'indicateur Valeur Seuil OMS

IAP 1

Pratique de prescription 97% 100%Numérateur : Nombre de patients de la cohorte de 2011 initiant un TAR auxquels a initialement été prescrit un TAR de première ligne (régime préférentiel/standard). 1457Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous ARV dans la cohorte 2011 1500

IAP 2

Patients perdus de vue au cours des 12 premiers mois du TAR 17%

≤ 20%

Numérateur: Nombre de patients de la cohorte 2011 qui, au cours des 12 premiers mois, ont manqué un rendez-vous de consultation et qui n’ont pas retiré d'ARV dans les 90 jours qui suivent la date du dernier rendez-vous manqué, ou dans les 90 jours (_ 90 jours) suivant la dernière date d'épuisement du TAR. 256Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous TAR dans la cohorte 2011. 1531

Résultats

Tableau 8: Indicateurs d’alerte précoces (suite)

Indicateur Nom de l'indicateur ValeurSeuil OMS

IAP 3

Rétention sur première ligne de traitement 100%

≥ 70%

Numérateur: Nombre de patients de la cohorte 2011 initiant un TAR de première ligne et qui y sont encore 12 mois après le début du TAR. 1450Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous TAR dans la cohorte 2011. 1457

IAP 4

Retrait des médicaments 77% ≥ 80%Numérateur: Nombre de patients de la cohorte 2011 qui ont retiré tous les ARV qui leur ont été prescrits dans les délais et à deux reprises consécutives après un retrait de base. 983Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous ARV dans la cohorte 2011 1275

Résultats

Tableau 8: Indicateurs d’alerte précoces (suite)

Indicateur Nom de l'indicateur ValeurSeuil OMS

IAP 5

Respect des rendez-vous 70% ≥ 90%

Numérateur: Nombre de patients ayant honoré deux rendez-vous de consultationconsécutifs programmés ou attendus dans les délais après la consultation de base dans la cohorte 2011.

985Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous ARV dans la cohorte 2011 1406

IAP6

Continuité d’approvisionnement en ARV 98% 100%

Numérateur: Nombre de mois pour lesquels il n’y avait aucune rupture de stock de médicament (année 2011) 177Dénominateur: Nombre de mois (2011) 180

Conclusion

le taux de rétention des patients sous TAR a considérablement diminué avec le temps: 73% à 12 mois à 67% à 24 mois et 54% à 60 mois pour la

cohorte 2007 77% à 12 mois à 68% à 24 mois pour la cohorte 2010

Principales causes d’inactivité sont les décès et les perdus de vue

Perdus de vue est le goulot d’étranglement pour la rétention des patients sous TAR

Evidence de l’importance des décès précoces

Conclusion

Les résultats des IAP sont satisfaisants pour 2 indicateurs:

rétention des patients sous régime de première ligne après

12 mois de suivi (100%)

patients perdus de vue au cours des 12 premiers mois du

TAR (17%).

Trois autres IAP sont très proches du standard de OMS, le

respect des rendez-vous a le pire score (70% vs 90%)

Recommandations

Au Ministère de la santé publique (MSPP/PNLS)

Mobiliser des ressources supplémentaires pour renforcer la mise en

œuvre de la stratégie nationale de surveillance et de prévention des

résistances évitables du VIH aux ARV, afin de maintenir le plus

longtemps possible à un niveau adéquat l’efficacité du traitement de

première ligne.

Encourager les directions départementales sanitaires à réaliser des

études départementales sur la rétention au TAR et les IAP afin des

sensibiliser les sites sur la surveillance et la prévention des

résistances évitables du VIH aux ARV.

Recommandations

Au Ministère de la santé publique (MSPP/PNLS)

Initier et renforcer la capacité de mesure de la charge virale au

niveau du programme de lutte contre le HIV.

Renforcer la capacité de supervision technique du PNLS afin

d’aider les DDS et les sites à documenter et partager les

leçons apprises dans la mise en œuvre du programme. Il va

falloir former les sites les superviseurs de PNLS dans la

demande de données et utilisation de l’information pour la

prise de décisions cliniques et programmatiques.

Recommandations

Aux Directions départementales sanitaires (DDS) Appuyer les sites/réseaux dans le renforcement de la

stratégie de tracking des patients perdus de vue. Réaliser une fois l’an une étude sur la rétention des

patients sous TAR a 12 mois et des IAP et un atelier départemental de leçons apprises sur la surveillance et la prévention des résistances évitables du VIH aux ARV.

Documenter et partager les leçons apprises dans la mise en œuvre du programme de prise en charge au niveau départemental, national et dans les conférences internationales.

Recommandations

Aux responsables de Réseaux et aux sites de prise en charge Renforcer la stratégie de tracking des patients perdus de

vue. Enrôler sous TAR le plus tôt possible les patients éligibles

afin de réduire les décès précoces. Il est démontré que l’enrôlement tôt sous TAR a un effet positif sur les décès des patients VIH positifs.

Assurer un suivi régulier des indicateurs d’alerte précoce afin de suivre et de prévenir les résistances évitables du VIH aux médicaments ARV et de de déterminer l’émergence de la pharmaco résistance du VIH dans les sites.

Merci