relier : la télémédecine

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Relier : la télémédecineRelier : la télémédecineRelier : la télémédecineRelier : la télémédecine

Emmanuel Cordonnier, PDG de la société ETIAM

Les innovations en management

des technologies

Les rendez-vous du management de l’EHESP25-26 octobre 2011, Rennes

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Loi HPST définissant la télémédecine

p « Art. L. 6316-1. − La télémédecine est une forme de pratique médicale à distanceutilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient.

p Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients.

p La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à l’insularité et l’enclavement géographique. »

Rendez-vous du management de l'EHESP 2Relier : la télémédecine

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La télémédecine : progrès ?

p « La télémédecine aura le même impact que l’ambulance en son temps sur le système de santé et la pratique médicale »(1)

p Le progrès vient de l’évolution de l’organisation, liée au fait qu’on peut « percevoir » et « agir » à distance, grâce aux TIC

p La technologie est nécessaire mais pas suffisante et de loin

p L’acte médical doit rester le même mais l’organisation doit être repensée en fonction des nouvelles possibilités offertes

p La qualité et l’efficience des soins, ainsi que l’humanité « autour du patient », doivent rester prioritaires

(1) Laurent Kott, INRIA, juin 1998


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Contexte actuel favorable en France

p Rapport de la FIEEC en juin 2008 (marchés du futur dont la télésanté)p Rapport Ministère Santé (DHOS) sur la Télémédecine (nov. 2008)p Rapport du Conseil National des Médecins (janvier 2009)p Rapport du Député Lasbordes sur la Télésanté (novembre 2009) p Définition officielle de la télémédecine dans la loi HPST (déc. 2009)p Reconnaissance officielle par la Haute Autorité de Santé du service

médical rendu d’une solution de télé-suivi cardiaque (forfait associé)p Décembre 2010 : décret définissant les conditions de mise en œuvrep Mars 2011 : Etude FIEEC ASIP sur les expériences européennesp Avril 2011 : annonce des 5 priorités « chantiers » par la DGOSp Sept 2011 : appels à projet télésanté (Investissements d’Avenir)p 2012 : définition des volets « télémédecine » dans les PRS des ARS


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Rapport DHOS (nov. 2008)

p … il y a un manque de visibilité qui décourage l’offre au niveau national, alors que les industriels anticipent une croissance forte du marché de la télésanté et de la télémédecine de 25%/an d’ici 2012. Aujourd’hui, les appels d’offre restent modestes, et l’éparpillement des demandes nuit à la structuration d’une offre industrielle de qualité.

p … c’est avant tout de visibilité dont ont besoin aujourd’hui les décideurs qu’ils soient industriels, financeurs ou garants de l’organisation des soins.

p Les questions éthiques et de responsabilité touchant les médecins, les patients, les fournisseurs de réseau et les fabricants de dispositifs doivent être clairement précisés.

p La mission recommande l’identification d’une instance transversalepermettant de partager une vision conjointe des développements et équipements souhaitables entre professionnels, industriels et décideurs.


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Rapport CNOM (janv. 2009)

p Cette concertation doit s’élargir vers les industriels spécialisés et les organisations qui les représentent.

p Il faut garantir la mise en oeuvre de bonnes pratiques dans la communication à distance, tant pour ce qui est du recueil des données personnelles de santé du patient, leur transmission et leur traitement, que pour ce qui concerne les dispositifs technologiques.

p Les matériels auxquels recourt la télémédecine correspondent à des dispositifs médicaux, soumis de ce fait à une exigence de conformité et de déclaration des incidents ou des risques d’incidents.

p La détermination, dans un chapitre financier, des modalités de rémunération de la pratique mise en œuvre, ... tant pour l’équipementque pour la maintenance des dispositifs.


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Rapport ASIP Santé-FIEEC (mars 2011)

p Une volonté politique est souvent indispensable pour que des expériences d’envergure prennent forme.

p L’existence d’un leadership ou d’une instance de pilotage, semble être un moteur puissant.

p La mise en œuvre d’une stratégie dédiée au développement de la télésanté est un processus complexe ...[ainsi que]… l’organisation des acteurs et l’adoption des nouveaux usages par les professionnels de santé et les patients.

p L’usage des TIC en santé fait intervenir de nombreux transferts financiers, sanitaires et sociaux.


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Décret 2010 : 5 actes de télémédecine


PatientProfessionnel

médical requérantProfessionnel

médical requérant

Professionnel médical requisProfessionnel médical requis

Prof. de santé (Médecin (traitant), IDE, Psycho, …)

La télé-expertise

La téléassistance médicale

La télésurveillance médicale

La téléconsultation

La régulation médicale

Régulateur

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Télé-imagerie

p Besoin croissant d’échanges d’images entre hôpitaux

p Réponse à de multiples besoins médicaux� PDS en imagerie pour compenser le manque de radiologues

� Prise en charge des patients en urgence (AVC, neurochir)

� Télé-expertise entre collègues (radiologie, anatomopathologie, cardiologie…)

� Collaborations médicales sur les pathologies complexes (cancer, …)

� Recherche clinique

� Mutualisation des moyens de gestions d’images médicales (PACS)

p Les infrastructures mises en place, conforme aux standards, vont devenir des piliers des réseaux techniques d’échanges de données médicales


© Image ETIAM 4/11

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Région Centre (urgences en neurochir)


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Téléconsultation (Télégéria)


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Télé-suivi cardiaque

p Insuffisants cardiaque

p Quelques centaines de milliers, en croissance

p Pose de Pacemakers ou de défibrillateurs

p Solutions de télé-suivi à domicile via une base transmettant l’état du dispositif et les éventuelles alarmes

p Mise en place par les constructeurs d’une chaine complète du dispositif au cardiologue via un serveur centralisé, du fait des enjeux de responsabilité

p Réflexions en cours sur un certain niveau d’interopérabilité


© Image Biotronik

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Respiration à domicile

p Patients ayant des troubles du sommeil

p Quelques centaines de milliers, en croissance

p Pose d’un appareil d’assistance à domicile

p Intervention d ‘un prestataire sous prescription médicale

p Remboursement conditionné à un niveau minimum d’utilisation par le patient

p Perspective de liaison télécom pour transmission des paramètres de l’appareil (observance, réglages…)


© Image Resmed

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Télédialyse

p Patients en attente de greffe de rein

p Plusieurs niveaux de dialyse� En structure hospitalière

� En auto-dialyse (proche du domicile)

� Au domicile (très lourd et très peu fréquent)

p Opération très lourde, fréquente (plusieurs fois par semaine) et très onéreuse

p Solution d’optimisation via la télémédecine en cours de mise en place (rapprochement du domicile du patient)


© Image Novealis

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Télémédecine vue du coté « marché »

p Marché petit et surtout très fragmenté mais croissance forte (30%), surtout en cardiologie et radiologie , et les « grands » savent que c’est l’avenir

p Multiples vecteurs de développement� spécialisation et raréfaction du corps médical� passage de l’hôpital au maintien à domicile� rôle croissant du patient devenant acteur

p Intégration de multiples technologies (encore plus que les équipements médicaux)

p Complexité de mise en œuvre (sécurité, ergonomie, économie, sociologie)

p Peu de standardisation pour le moment mais création récente du consortium Continua Health Alliance (Intel, Philips…)

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Fournisseurs des TIC pour la santéFournisseurs des TIC pour la santé


Équipements

médicaux

Équipements

médicaux

Informatique

médicale

Informatique

médicale

Industrie TICIndustrie TICMA

TE

RIE

L

LOG

ICI

EL

GENERAL

MEDICAL

Télémé-decine

Production de soins

eSanté

Standard HL7

Standard HL7

Standard DICOM

Standard DICOM

Standards Internet/Tél

écom

Standards Internet/Tél

écom

Profils IHE

SNITEMLESISS

FIEECSYNTEC© ETIAM

TICS

ProfilsContinua

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Passage du DM au service

p La télémédecine est mode de pratique, basée sur l’utilisation d’un service qui repose sur un ensemble de dispositifs médicaux

p Les fabricants de DM doivent s’intégrer dans cette offre de service� Capacité à s’intégrer aux équipements� Partage de responsabilité juridique� Evolution du modèle économique

p Nouveaux entrants (IT, services…)

p Ce passage au service requiert une bonne intéropérabilité


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Définition de l’interopérabilité1

p Interopérabilité des réseaux et télécoms

� La capacité des composants des réseaux à acheminer correctement des données d’une machine source vers une machine terminale

p Interopérabilité des logiciels et systèmes d’information

� La capacité de communiquer, d’exécuter des programmes et d’échanger des données entre plusieurs unités fonctionnelles de telle sorte que l’utilisateur n’ait pas ou peu besoin de connaître les caractéristiques de ces unités


1 © Prof. César Viho, IRISA Rennes

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Conformité / Interopérabilité1


Référentiel(exemple : RFC)

Architecture et Développement

propriétaires

Implémentation A

Fournisseur A

Implémentation B

Fournisseur B

Test d’Interopérabilité

1 © Prof. César Viho, IRISA Rennes

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Ruptures dans l’interopérabilité

----- offre classique des opérateurs (Internet, mobile…)

p Personne en parfaite santé

----- passage à un fournisseur de services spécialisé

p Personne fragilisée pouvant avoir besoin d’assistance

---- passage à une prise en charge à caractère social

p Personne fragilisée nécessitant une aide régulière

---- passage à une prise en charge à caractère médical

p Patient à domicile

---- suivi par un établissement de soins

p Patient hospitalisé à domicile

---- accueil dans un établissement de soins

p Patient hospitalisé


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soins intensifs

hospitalisation

généraliste

spécialiste

soins de suite

santé à domicile

astreinte

© ETIAM

Interopérabilité et trajectoire patient

trajectoire patient

monitoring

acquisition données

échange/partage données

analyse/traitement données

décision médicale diagnostic/thérapie

interopérabilité

technique

sémantique

syntaxique


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Enjeux de l’interopérabilité


� sécurité accrue� qualité des soins

� mobilité� accès information

� transparence accrue� complexité des moyens� recours plus complexe

Patient

� non double saisie� accès à plus information� qualité et sécurité

� multiplicité systèmes� obligation de partager� exigence patient accrue

Professionnel de santé

� simplicité du C.C.�sécurité du patient� efficience accrue� liberté de choix

� réduction des coûts

� adéquation du cahier des charges au besoin tel qu’exprimé

au départ� aspects juridiques

� maîtrise de l’évolutionEtablissement

AvantagesInconvénientsActeur

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Interopérabilité partielle et limitée


Echelle de mise en œuvre

Mouvtspatients

Courriers médicaux

Biologie Radio (images)

Cardio(ECG)

Signaux (autres)

Mesures

Hôpital - au sein du service

mature émergent pré-mature mature émergent pré-mature pré-mature

Hôpital -entre services

mature émergent émergent mature futur futur émergent

Ville � ville futur pré-mature pré-mature futur émergent futur futur

Hôpital �hôpital

pré-mature pré-mature futur pré-mature futur futur futur

Hôpital � ville futur pré-mature futur futur futur futur futur

Ville � hôpital futur émergent pré-mature futur futur futur futur

Domicile patient futur futur futur futur futur futur émergent

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Des standards spécifiques à la santé


p DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), standard mondial de l'imagerie médicale, norme AFNOR, CEN et ISO.

p HL7 (Health Level Seven), standard dominant de l'informatique médicale, à l'origine de l'initiative.

p IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) qui permet de définir des architectures et des profils de solutions intégrées basées sur les standards, grâce à une collaboration étroite entre les utilisateurs (SFR, SFIL, SDB, ASIP Santé... en France) et les fournisseurs (constructeurs, éditeurs, intégrateurs), intégré dans Interop’Santé.

p Continua Health Alliance émerge pour les MAD/SAD/HAD (Maintien/Soins/Hospitalisation à Domicile), basé sur les standards IEEE.

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IHE1 (Integrating the Healthcare Enterprise)

• Anatomic Pathology• Cardiology• Eye Care• IT Infrastructure• Laboratory• Patient Care Coordination

Sites de déploiement

Appels d’offre

Standards(HL7,

DICOM,ISO…)

IHEDémonstration

IHEConnectathon

Integration Profile

Produits faciles à intégrer

“IHE Integration Statement” des produits

Produitsintégrant IHE

Technical Framework

Résultats du Connectathon IHE

Besoins utilisateurs

• Patient Care Devices• Quality, Research and Public Health• Radiation Oncology• Radiology

• Mammography• Nuclear Medicine

PROCESSUS

DOMAINES

1 Géré par InteropSanté pour la France


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Décret 2010 : 5 actes de télémédecine


PatientProfessionnel

médical requérantProfessionnel

médical requérant

Professionnel médical requisProfessionnel médical requis

Prof. de santé (Médecin (traitant), IDE, Psycho, …)

La téléexpertise

La téléassistance médicale

La télésurveillance médicale

La téléconsultation

La régulation médicale

Régulateur

Interactions entre acteurs humains

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Télémédecine et interfaces


Interaction patient-soignant

Recueil données médicales

Interaction soignant-soignant

Interaction dispositif médical

Echange données médicales

Interaction dispositif médical

Télémédecine « patient-soignant »

Télémédecine « soignant-soignant »

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Interactions et actes


Interaction

Acte

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patient/

soignant

Visio

soignant/

soignant

Recueil

données

médicales

Echanges

données

médicales

Interaction

dispositif

médical

Téléconsultation requis éventuel fréquent fréquent éventuel

Télé-expertise rare éventuel rare requis rare

Télésurveillance

médicaleéventuel éventuel requis fréquent éventuel

Téléassistance

médicalefréquent éventuel requis fréquent requis

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Chantiers prioritaires DGOS


Interaction

Chantier

Visio patient/

soignant

Visio soignant/

soignant

Recueil données

médicales

Echanges données

médicales

Interaction

dispositif

médical

Permanence des soins

(PDS) en imagerie

Éventuel (report écran)

Examens d’imagerie. Comptes rendus.

Workflow. Contexte.

AVC Examen clinique idem idem

Prisons/téléconsultation ConsultationPost-

consultationECG, …

Dossier. Biologie. Imagerie (70% cas).

Prison/télédiagnostic idemECG, imagerie.

Biologie. Dossier.

Télésurveillance/patho-

logies chroniques

Mesures,(glycémie, pression…)

A terme

Télésurveillance

défibrillateurs

Mesures, alertes, alarmes

À terme

Pathologie chronique /

suivi des plaies

Visio sur les plaies

Imagerie des plaies

Historique imagerie des plaies

EHPAD/téléconsultation ConsultationPost-

consultationECG, …

Dossier. Biologie. Imagerie (70% cas).

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Conclusion

p La télémédecine est d’abord une évolution de la pratique médicale qui suppose de repenser l’organisation

p Elle suppose la mise en œuvre de services technologiques gérant les interfaces entre les personnes, les DM et les SI

p L’interopérabilité entre ces solutions est indispensable

p Il faut continuer à construire, mais de plus en plus « relier »


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