Regards sur la médecine générale en WallonieJeanLuc Belche

MG-PhD- CC Département de Médecine Générale ULiège

Charleroi14 juin 2018

C’est quoi la médecine générale?

Quelle formation pour les MG wallons en 2018?

Quelle est la place de la prévention et de la promotion de la santé?

Comment est envisagé le « task shift »?

La MG évolue-t-elle vers une pratique de groupe?

Quel impact de technologie sur la médecine générale?

Quelle place pour le MG dans le paysage de la santé mentale?

Quel échelonnement entre 1ère et 2ème ligne de soins?

Défis...

2

La formation de MG en Wallonie

3

La formation en MG en Wallonie: cursus de base

Bac en 3 ans dans 5 universités francophones 1 stage d’initiation à la MG; +/- cours théorique d’initiation

Master en 3 ans dans 3 universités 1 stage obligatoire en MG pour tout futur médecin

Stages optionnels supplémentaires en fonction des conditions d’accès

ULiège-ULB: 2 stages MG nécessaires; UCL: 1 stage MG nécessaire

4

La formation en MG en Wallonie: cursus de base

5

La formation en MG en Wallonie: Master de Spécialisation

3 universités francophones; Masters de Spécialisation séparés

CCFFMG: employeur unique des assistants en MG Statuts salariés

Contrats

En pratique accompagnée 1/1 Choix pratique de groupe, en périphérie des centres urbains

universitaires

Formation hospitalière possible (Max 6 mois)

Séminaires loco-régionaux ou 1/15 1x/15j; 15 participants (ou plus en fonction des effectifs des Mstage

1/15)

200h de cours

Travail de fin d’études

6

La formation en MG en Wallonie: 6+3 et double cohorte

Le respect des quotas MG/MS Ex: Uliège: 40% >>>48,5%?; UCL (2017-2018: 60% MG)

De gré...ou de force

Année académique 2017-2018 M4 en 7 ans

M3 en 6 ans

Encadrement à organiser Lieux de stage à trouver pour cette vague

Encadrement de cette cohorte sur 3 ans!

Réponse positive actuellement de la part des MdStgs 1/1

7

Quelle est la place de la prévention et de la promotion de la santé?

8

Prévention-promotion santé et MG

Au niveau de la formation

Compétences reconnues du médecin de famille

CanMEDS 2017

Investissement dans le MS en MG

Propre à chaque université

En pratique

Constat: mauvais indicateurs de couverture

Constat de fragmentation des services:

ONE, PF, PMS

Manpower: MG...

Initiative DMG+: de 2011-2015

Critères de reconnaissance/financement ASI:

santé communautaire et observatoire de santé

Évaluation des pratiques forfaitaires

Plus performantes en prévention

ABSL Promosanté MG: SSMG+FMM-CSF

9

Prévention-promotion santé et MG

Au niveau de la formation

Compétences reconnues du médecin de famille

CanMEDS 2017

Investissement dans le MS en MG

Propre à chaque université

En pratique

Constat: mauvais indicateurs de couverture

Constat de fragmentation des services:

ONE, PF, PMS

Manpower: MG...

Initiative DMG+: de 2011-2015

Critères de reconnaissance/financement ASI:

santé communautaire et observatoire de santé

Évaluation des pratiques forfaitaires

Plus performantes en prévention

ABSL Promosanté MG: SSMG+FMM-CSF

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Changement de paradigme

Réactif

Acte

Colloque singulier

Soliste

Proactif

Forfait

Vision collective

Partage de tâches

Task-shift

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Pourquoi optimaliser la collaboration MG-Inf 1ère

ligne

Substitution

Réponse à la pénurie de médecin

Le remplacer

L’assister

Diversification Compléter la prise en charge de maladies

chroniques au niveau d’un individu : éducation thérapeutique, monitoring de paramètres, etc.

Diabète, BPCO, IC, IRC, etc.

Permettre un prise en charge de situations complexes à domicile de qualité p.ex. dans le décours d'hospitalisation (HAD, retour précoce maternité, etc.)

Prévention/promotion santé au niveau d'une collectivité

Vaccination Dépistage cancer Promotion alimentation saine Etc.

Recul vaccination grippe 65+Taux de dépistage cancer dans les populations cibles en-deçà

des objectifsSuivi patients diabètiques sous

insuline sub-optimalPrévalence

obésité/tabac/alcool…

Différence infirmier.e 1er

ligne & Assistant de pratique

Aux Pays-Bas (pratijkassistant ou medical management assistent): encadrement &

formation,

réponse à une pénurieinfirmière

Statut intermédiaireentre secretaire médicalet infirmier

Cohexistence avec infirmière 1ère ligne de soins

De « medical management assistant » in de huisartsenpratijk. De Jongh, E. Huisarts Nu (2016) 45: 28.

Différence infirmier.e 1er

ligne & Assistant de pratique

En Wallonie

Impulséo II-III/ reconnaissance ASI

Financement fonction support administrative/télésecrétariat

• Décision politique de privilégier la profession infirmière pour le renforcement de la 1ère ligne• Assistant de

pratique+impulséo= Assisteo• De Assisteo à Coming

>>Recherche-action COMING Septembre 2017-Février 2019

Recherche-action COMING

Objectifs de la recherche

Par rapport à la collaboration médecin généraliste et infirmier, dans le contexte wallon:

identifier les besoins sur le terrain

de tester les modèles de collaboration dans différents contextes

d’évaluer et d’ajuster les solutions potentielles

par le biais d'un processus participatif.

Résultats attendus

Dynamique de réflexion (bottom-up/top-down) autour de la collaboration entre infirmiers généralistes (Infi G) et médecin généralistes (MG) pour renforcer la première ligne généraliste

Documentation, au travers de 6 études de cas, de différents dispositifs possibles de relations entre InfiG et MG, en fonction de différents contextes de la région wallonne

La méthode utilisée permettra la transférabilité des résultats par généralisation analytique et théorique

15

RA COMINGAxes de travail

16

MG-INF 1ère ligne de soins

Communication

Clarification des rôles

Population de responsabilité

Composantes organisationnelles

Composantes relationnelles

Autres…

Vers la pratique de groupe en 1ère ligne de soins en Wallonie?

17

Vers la pratique de groupe en 1ère

ligne de soins en Wallonie?

Le MG solo agit déjà dans une logique de réseau local, le plus souvent autour de sa pratique (logique « solo »)

Degré de formalisation variable

Vagues de pratiques de groupe: Pratique forfaitaire pluridisciplinaire depuis les années 70; extension

urbaine, modèle « maisons médicales »,au sein de la FMM-CSF

Association de Santé Intégrée (ASI) en Wallonie

Pratique forfaitaire non FMM-CSF

Pratique monodisciplinaire en progression

Impulséo 2-3

Choix massif comme lieux de formation (MS)

18

Pratique de 1ère

ligne de soinsPratique

de 1ère

ligne

Forfait/acte

SOLO-MONO-PLURI

I

K

Accueil

AS

PSY

Gestionnaire

Autogestion

FMM-CSF

FEPRAFO

Partage logiciel

informatique

Partage locaux

Rural/Urbain

Tension barémique

faible-élevée

Supports pouvoirs publics locaux

...

19

Influence de la technologie

20

Influence de la technologie

TIC et partage/transfert d’informations Réseau Santé Wallon

Logiciels métiers: mouvement MEDISPRING

Services e-health

Augmentation du plateau technique disponible en 1ère ligne de soins

Spirométrie, échographie, dépistage des apnées du sommeil, etc.

Nécessite un volume suffisant pour maintenir la compétence; incitant au regroupement

Renforcement de la fonction de soutien de la 2ème ligne Télédermatoscopie, téléconsultation, e-COM, télé-FO, etc.

Aide au diagnostic, à l’analyse des interactions médicamenteuses, au choix thérapeutiques

Intégration dans les logiciels métiers

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...vers une redistribution des tâches 1ère-2ème ligne

... vers une décentralisation

...vers une valorisation de la 1ère ligne

...vers une informatisation (forcée?) de la profession

Influence de la technologie:et le patient?

Opportunité de placer le patient au centre du jeu

Impact sur la relation médecin-patient

Risque de by-pass de la 1ère

ligne

Risque d’instrumentalisation

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Quelle place pour le patient?

23

La place du patient dans la 1ère ligne

Dans la formation Dans la pratique

Comités de patients au sein des MM (FMM-CSF)

Droit à la protection de la vie privée

LUSS et associations de patients (centrées sur une maladie)

Comités de patients dans les structures hospitalières

élan ou mise en conformité?

Violence des soignants <>« bashing » médical

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Introduction timide de patients expertsdans les formations des soignants

Faible formation à la communication professionnelle en santé

Quelle place du MG dans le paysage de la santé mentale?

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La santé mentale

OUI

Réforme de la loi 107 Suppression lits hospitaliers Renforcement travail de 1ère

ligne-fonction 1 Renforcement de structures

ambulatoires, dont équipes mobiles (hospitalières)-fonction 2

Logique de réseau loco-régional

Rapports KCE Santé mentale Population générale Population gériatrique

Reconnaissance du droit d’exercer la psychothérapie et remboursement de consultations psychologiques

...

...mais

Réseau ne prenant pas compte des particularités

Difficultés de représentation et d’organisation de la MG

Restriction de l’offre, augmentation de l’accès financier

Vers une structuration du parcours?

26

La santé mentaleVers un échelonnement?

27KCE reports 265bS-2016

Quel échelonnement entre 1ère et 2ème ligne de soins?

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Une note récente de monsieur Detienne, ministre wallon des Affaires sociales, décrit cela de manière tout à fait claire :

« L’échelonnement n’implique pas nécessairement l’obligation de passer par la première ligne, il implique surtout que celle-ci soit organisée de telle manière que le patient s’y réfère spontanément en premier lieu ».

« Une confusion subsiste quant à savoir si certains acteurs spécialisés font aussi partie de la première ligne (spécialistes ambulatoires, service de santé mentale, centres de planning familial, ...). De fait aujourd’hui ils en font partie dans la mesure où le patient s’y réfère en premier... Cette situation n’est pas idéale parce que le patient risque de ne pas être pris en compte dans sa globalité et que les diverses interventions peuvent rendre l’ensemble incohérent ; nous voulons donc donner la prioritéà l’approche globale et donc développer une première ligne généraliste.

(...) Développer une première ligne généraliste pour atteindre un triple objectif : mieux évaluer les besoins, améliorer la qualité des soins, et produire des économies au niveau de la deuxième ligne. »

29Santé conjugué- Juillet 2000

Echelonnement:présent et à-venir

Actuellement

Incitant financier à consulter le MG en 1ère lieu

Aux urgences hospitalières: non/peu appliqué

1x/an pour certaines spécialisations, -5 euros

Trajet de soins: Diabète compliqué, IRC.

Libre choix du prestataire par le patient

Satisfaction du patient élevée

A venir

Renforcement des capacités de la 1ère ligne

Technologie

Pratique de groupe

Recherche d’efficience Raccourcissement des

séjours hospitaliers

« rentabilisation » de l’investissement dans la formation: gynécologie, ORL, pédiatrie, etc.

Au plus près du patient

30

31

KCE 2017

32

Pour une définition fonctionnelle des lignes de soins

MG/1ère ligne

Globalité

Accessibilité

Coordination

Continuité2ème

ligne de soins

Soutien scientifique

Soutien Technique

Soutien logistique

33

Pour une définition fonctionnelle des lignes de soins:à différents niveaux

Macro-Régional Local

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Créer des synergies locales

Répondre aux besoins spécifiques

Via plateformes de concertation locales

Méso-organisationnel

Méso-professionnel

Plateformes de concertation locales

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Les systèmes locaux de santé:• Malmédy (projet pilote SPF-1999-soutien IMT)• Liège: CHR (2014)-CHC (2016) (projet pilote SISD//2016)• Huy (2017, projet pilote SISD//2017)

Pistes d’élan pour les projets d’intégration des soins: maternité, maladies chroniques, etc.

Systèmes de santé et crise financière

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Dérives actuelles

37

OMS 2008

Crise financière et Réponses des systèmes de santé

↗ chômage↘ recettesSauvetages bancaires….

Efficience

Dépenses

Mobilisation de revenus additionnels

Source: Thomson S. et al. (2014). Economic crisis, health systems and health in Europe : impact and implications for policy. Policy Summary. Copenhagen : WHO/European Observatory on Health Systems and Policies.

↗ déséquilibre recettes/dépenses

Exposé Perrine Serron

MD-MPHMS MG ULiège

2018

Réponses des systèmes de santé

Source: Thomson S. et al. (2015). Economic crisis, health systems and health in Europe : impact and implications for policy. Copenhagen : WHO/European Observatory on Health Systems and Policies.

Exposé Perrine Serron

MD-MPHMS MG ULiège

2018

Réponses des systèmes de santé

Source: Thomson S. et al. (2015). Economic crisis, health systems and health in Europe : impact and implications for policy. Copenhagen : WHO/European Observatory on Health Systems and Policies.

Exposé Perrine Serron

MD-MPHMS MG ULiège

2018

Réponses des SS

Health service planning, purchasingand delivery

Source: Thomson S. et al. (2015). Economic crisis, health systemsand health in Europe : impact and implications for policy. Copenhagen : WHO/EuropeanObservatory on Health Systemsand Policies.

Exposé Perrine Serron

MD-MPHMS MG ULiège

2018

Réponses des SS

Health service planning, purchasingand delivery

Source: Thomson S. et al. (2015). Economic crisis, health systemsand health in Europe : impact and implications for policy. Copenhagen : WHO/EuropeanObservatory on Health Systemsand Policies.

Exposé Perrine Serron

MD-MPHMS MG ULiège

2018

Réponses des systèmes de santéPrestation de services - SSP

Source: Thomson S. et al. (2015). Economic crisis, health systems and healthin Europe : impact and implications for policy. Copenhagen : WHO/EuropeanObservatory on HealthSystems and Policies.

Exposé Perrine Serron

MD-MPHMS MG ULiège

2018

Pour conclure

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3 types de Soins Primaires en Europe

Modèle public hiérarchique normatif SP central et géré par l’Etat, couverture nationale,

décentralisation de la gouvernance, équipe pluri salariée

Ex: Portugal

Modèle professionnel hiérarchique gate-keeper SP en pierre angulaire avec fonction de régulation de l’accès, MG

en paiement mixte, associations professionnelles fortes et positionnement académique affirmé

Ex: UK, Pays-Bas (hors Europe: Canada)

Modèle professionnel libre non hiérarchique Organisation libre, peu/pas de régulation de la part de l’Etat,

importance du choix du professionnel/du patient, sans lien formalisé, faible coopération, MS actifs en SP et faible académisation

Ex: France, Belgique…

Défis

Académisation de la MG

Structuration professionnelle

Evolution vers la pratique pluridisciplinaire

Transition technologique

Transition démographique de la population et de la profession

Paradigme de soins Place du patient

Prévention-promotion santé

Vue de système: macro/méso

Choix de société et valeurs

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