Réflexions sur les USC

Pr B GuidetChef de service, Réanimation, hôpital Saint Antoine, AP-HP

Président de CUB-REAAncien président de la SRLF

Président de la CME du GH HUEP

Quelques questions à partager

• Nombre et taille

• Relation avec la réanimation– Unité séparée ou intégrée– Si pas de réa , convention/réseau

• Gestion– Lits– Ressources humaines

• Financement

État des lieux• USC contractualisées avec ARS en France:(Données SFAR et FHF : B Garrigues)

– 450 USC– 5 lits/USC– DMS 3-4 jours

• Enquête pandémie grippale H1N1 2009 (hors AP-HP et HCL)

– 624 USC dont 309 dans secteur public– Total : 5311 lits dont 2700 dans secteur public– DMS : 3-4 jours

• Enquête du comité de coordination de la réanimation : 2011– 209 USC adossées à un service de réanimation– 390 séjours par an– DMS : 5 j– Age : 61 ans– IGS2 : 26– Mortalité : 4%

Projet UNISURC (M Beaussier)

• Évaluation nationale du fonctionnement des USC. Impact sur la prise en charge des patients à hauts risques de complications postopératoires

• Maillage national

• Étude une semaine donnée en USC et en SSPI

• Mortalité à 1 mois

Eloise project

Study Protocol A multi-centre European observational study to assess whether patients admitted to the ICUs with availability of intermediate care unit (IMCU) have lower hospital mortality than those admitted to the ICUs without availability of IMCU.

Résultats préliminaires

This analysis concerns 153 ICUs (111 mixed),85.6% of them located in teaching Hospitals,62.8% in hospitals with >500 beds. 52 ICUs (34%) have intermediate care beds physically included in the ICU,

Nurse-to-bed ratio of the ICUs ranges in morning shift from 0.50 (Europe du Sud), 0.56 (Europe de l’Est), 0.88 (Europe de l’Ouest et centrale), 1.16 (Europe du Nord),

Nurse-to-bed ratio of the ICUs in night shifts 0.33 (Europe de l’Est), 0.40 (Europe du Sud), 0.79 (Europe de l’Ouest et centrale), 1.06 (Europe du Nord).

Physician-to-bed ratio ranges from 0.12 (Europe de l’Ouest et centrale), to 0.27 (Europe du Nord), to 0.29 (Europe de l’Est), to 0.30 (Europe du Sud) in morning hours.

Hétérogénéité en fonction des régions d’Europe

Area N. of ICUs N. of ICUs in N. ICUs in HO with IMCU discharging to IMCU

Sud 93 12 (9-18) 82 (91%*) 46 (56%)Ouest et central 32 11 (10-16) 23 (72%) 15 (65%)Est 20 16 (9-25) 15 (75%) 9 (60%)Nord 8 9.5 (8-11) 5 (63%) 4 (80%)

Plaidoyer pour des unités mixtes Lits de réanimation et d’USC mélangés

• En contradiction avec la circulaire du 27 Août 2003 qui demande une individualisation géographique des USC.

• Le patient qualifie le lit• Avantages:

– Adaptabilité de l’offre de soins en cours d’année ou en cas de pandémie

– Réduction de la charge en soins – Continuité des soins– Qualité des soins– Réduction du burn out et donc du turn over des

personnels

Financement des USC négociation en 2009

Négociation DHOS – SRLF – SFAR - Fédérations

Réunions

• Réunions DHOS – 17 septembre 2007 – 16 octobre 2007– 26 Juin 2008– 19 Décembre 2008

• Ministère : – DHOS : A Podeur– DHOS – O : M Krawczak

• ATIH : M Mendelsohn, M Bensadon – DHOS – F : P Olivier

• JP Blériot– Mission T2a : M Aoustin

Lits : SROS III Déclaration lits

réduction lits réa nombre de lits ?

Structure : Réa USI USC

USI

Tarifs 2008 Public REA 811 STF 406

SRC 270

(50%) (33%)

Privé REA 644 STF 322 SRC 73

(50%)

(11%)

Présent

Réa USIUSC1

(USC2) USC2

Avenir?

Discussion

Raisonnement par structure ou activité ?

Fonctionnement des structures et donc niveau des suppléments ?

Spécificités des différentes USC : - hôpital avec ou sans réa- activité publique / privée- valorisation activité médicale et

chirurgicale

ORGANISATION GENERALE

Les USC constituent un niveau intermédiaire entreles unités de réanimations et les unités de soinsconventionnelles. Le fonctionnement des USC doit s’inspirer du

document de synthèse réalisé par la SFAR et la SRLF

RECRUTEMENT

Les patients sont admis en USC en aval :

Des services de soins actifs (lit MCO), Des blocs opératoires et SSPI Des urgences De la réanimation, cette dernière

éventualité concernant les malades disposant d’un projet de soins et dont la charge en soins est excessive pour les transférer d’emblée en services de soins conventionnels.

Caractéristiques des patients pouvant bénéficier d’une

admission en USC 1

Il s’agit de malades 1. Stables, sans dysfonction viscérale, 2. Mais à risque évolutif potentiel de défaillance aiguë3. Ou nécessitant une prise en charge thérapeutique sans suppléance des fonctions vitales mais «à risque » de par sa nature ou le terrain

Impossible à définir : suppression de cette catégorie de séjour. Décision actée lors de la réunion de Juin 2008

Caractéristiques des patients USC2

Critères patients pour USC2 :1- Tous les patients transférés après un séjour

de réanimation2- Tous les patients dans les suites

immédiates d’une intervention lourde (liste)3- Les patients médicaux ou chirurgicaux

moins lourds si deux critères sont présents :

IGS2 sans les points de l’âge > 6et présence d’au moins un diagnostic

ou un acte de la liste « diagnostic »4- A défaut, les patients médicaux ou

chirurgicaux hors liste mais présentant un IGS2 sans les points de l’âge >15

Malades médicauxListe des diagnostics et actes pouvant justifier une prise en charge en USC de

niveau 2

Exemples (voir liste complète)

A1 Insuffisance cardiaque (R57.0) autres chocs (R57.8)

nécessitant inotropes + dopa ou dobu<8gamma/kg/min

(EQLF001)A2 OAP (I50.1) nécessitant O2 à fortes doses

(GLLD017) ou CPAP (GLLD003)

Patients chirurgicaux : listes des interventions pouvant nécessiter une

surveillance répétée et méthodique en USC de niveau 2

Quelques exemples Pose de tuteur trachéal, par endoscopie

Fermeture de fistule bronchique, par thoracotomie

Exérèse de duplication de l'œsophage, par thoracoscopie

Hépatectomie droite, par laparotomie

Pose d'une dérivation artérioveineuse au membre supérieur, par abord direct

Les problèmes

• Règles compliquées

• Difficiles à actualiser

• Ajustements – Pédiatrie– Listes des actes chirurgicaux (lobby FHP)– Diagnostics en DP et en DAS

• Sensibilité et spécificité des propositions

• Surtout supplément 80% de celui des USI

Risque d'inflation de passages en USC

Données 2009

• "Faux positifs"Critères SC2 / Hors supplément (dont USC)

Public 3 %Privé 2 %

• Effectifs globaux très importants =>Public 227 000 séjoursPrivé 135 000 séjours

Perspectives• Disposer d’un indicateur composite de charge en soins: adaptation

de lTISS

– Projet de recherche : ASIC (B Misset)

– 50 centres

• Appliquer les règles à l’ensemble des secteurs de soins intermédiaires

• Revoir les montants des suppléments en fonction de la charge en soin réelle.