formation des référents matériel - srlf
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Formation des référents matériel Socle de connaissances
en réanimation
Paris, 20 novembre 2014
Dr Yannaël COISEL
DAR St Eloi, CHU de Montpellier
Service du Pr Jaber
INSERM U 1046
En réanimation
- Spécificité des ventilateurs de réanimation :
- Fonctionnent 24h / 24
- Circuit ouvert
- sans recyclage des gaz
- sans système d’administration d’halogénés
- Particularité des utilisateurs :
- pas en permanence aux côtés du patient et de son
ventilateur : - 1 IDE pour 2,5 patients
- 1 médecin pour 6 à 8 patients en moyenne
- jusqu’à 1 médecin pour 24 patients en garde
- n’ayant pas reçu de formation spécifique obligatoire - parfois jeunes IDE sortant de l’école
- ou jeunes internes / internes non spécialisés
En réanimation
- Spécificité des patients de réanimation :
- Sont « malades » 24h / 24
- Fluctuations dans le temps de la pathologie
respiratoire (encombrement bronchique, bronchospasme, surcharge
vasculaire, atélectasies…)
- Avec des pathologies de la plus simple (surveillance post-
opératoire d’une occlusion intestinale ventilé une heure) à la plus
complexe (SDRA compliquant une pancréatite aiguë dialysée en
choc septique ventilé difficilement une semaine dont 72 heures en
décubitus ventral avec pneumothorax drainé…).
- Espace plus réduit qu’au bloc opératoire,
- Mobilité parfois nécessaire (scanner, IRM, passage au bloc…)
- Quand ça va mieux il faudra faire de la VNI
- Avec un seul et même ventilateur !
En réanimation
- Besoins du réanimateur :
- des bonnes performances « statiques »
- fiabilité des paramètres « prescrits » : VT, FR, PEP, pressions …
- fiabilité des données « mesurées »
- bonne réponse dans les conditions difficiles :
baisse de compliance, augmentation des résistances
En réanimation
- Besoins du réanimateur :
- des bonnes performances « statiques »
- des bonnes performances « dynamiques »
- qualité de trigger dans les modes assistés
- qualité de pressurisation au début du cycle
En réanimation
- Besoins du réanimateur :
- des bonnes performances « statiques »
- des bonnes performances « dynamiques »
- des explorations fonctionnelles efficaces
- pour aider à comprendre la mécanique respiratoire
boucle pression / volume, affichage des courbes …
- pour prédire le succès de l’extubation
P0.1…
En réanimation
- Besoins du réanimateur :
- des bonnes performances « statiques »
- des bonnes performances « dynamiques »
- des explorations fonctionnelles efficaces
- fiabilité et autonomie de la machine
- ergonomie et facilité d’utilisation, intuitivité +++ (car formation
peu existante)
- encombrement limité
En réanimation
- Besoins du réanimateur :
- des bonnes performances « statiques »
- des bonnes performances « dynamiques »
- des explorations fonctionnelles efficaces
- fiabilité et autonomie de la machine
- ergonomie et facilité d’utilisation, intuitivité +++ (car formation
peu existante)
- encombrement limité
=> Intérêt des bancs d’essai
et des référents qui savent les interpréter
Rôle du référent en réa
- Carrefour (ou plutôt interprète !!!) entre : - les utilisateurs au quotidien :
- médecins séniors, médecins internes ou infirmiers
- jeunes ou plus expérimentés
- intéressés par le sujet (« j’appelle le biomed pour le ventilateur qui
met alarme technique ») ou plus distants (« pffff, marchent jamais
ces machines »)
Besoin de formation, de mises à niveau
- le support biomédical de l’établissement hospitalier, plus difficilement
joignable qu’en cas de problème au bloc aux heures ouvrables
Besoin d’interlocuteurs « fiables », pouvant décrire les
problèmes rencontrés
- les industriels
Besoin de relais pour faire passer l’information du
producteur vers le consommateur (mais aussi l’inverse +++)
- Rappels physiologiques - Equation du mouvement, compliance, résistance, EFR,
hyperinflation dynamique
- La ventilation mécanique du BPCO
- La ventilation mécanique du SDRA
- La VNI
- Le sevrage et l’extubation
- L’humidification
Plan
- Rappels physiologiques - Equation du mouvement, compliance, résistance, EFR,
hyperinflation dynamique
- La ventilation mécanique du BPCO
- La ventilation mécanique du SDRA
- La VNI
- Le sevrage et l’extubation
- L’humidification
Plan
Equation du mouvement
Paw = P0 + P élastique + P résistive
Paw = PEP + (Elastance x …………..) + (Résistance x …….……...)
cmH2O/mL cmH2O/L/sec
Equation du mouvement
Paw = P0 + P élastique + P résistive
Paw = PEP + (Elastance x VOLUME ) + (Résistance x DEBIT )
cmH2O/mL cmH2O/L/sec
Paw = PEP + (----------------------) + (Résistance x DEBIT)
VOLUME
COMPLIANCE
Equation du mouvement
Paw = P0 + P élastique + P résistive
Paw = PEP + (Elastance x VOLUME ) + (Résistance x DEBIT )
cmH2O/mL cmH2O/L/sec
Paw = PEP + (----------------------) + (Résistance x DEBIT)
VOLUME
COMPLIANCE
Un peu d’EFR
Un peu d’EFR
OBSTRUCTIF RESTRICTIF
Différence obstructif / restrictif
SDRA BPCO
Asthme
Hyperinflation dynamique
Patient normal
Hyperinflation dynamique
Patient normal
Hyperinflation dynamique
Patient obstructif
Patient normal
DEBIT
Hyperinflation dynamique
Patient obstructif
Patient normal
VOLUME
Hyperinflation dynamique
VOLUME
Hyperinflation dynamique
VOLUME
- Rappels physiologiques - Equation du mouvement, compliance, résistance, EFR,
hyperinflation dynamique
- La ventilation mécanique du BPCO
- La ventilation mécanique du SDRA
- La VNI
- Le sevrage et l’extubation
- L’humidification
Plan
Profil obstructif typique, avec risque d’hyperinflation
dynamique :
- Privilégier la vidange pulmonaire donc l’EXPIRATION +++
- VT limité (6 – 8 mL/Kg de PIT)
- I/E diminué (1/4 voir 1/5) :
-Ti raccourci
-Te allongé
- PEP ? (peu de données disponibles)
Le patient BPCO
- Rappels physiologiques - Equation du mouvement, compliance, résistance, EFR,
hyperinflation dynamique
- La ventilation mécanique du BPCO
- La ventilation mécanique du SDRA
- La VNI
- Le sevrage et l’extubation
- L’humidification
Plan
Insuffisance respiratoire aiguë (JAMA 2012)
Le SDRA : définition
Atteinte
pulmonaire directe :
PRIMAIRE
Atteinte
pulmonaire indirecte :
SECONDAIRE
Pneumopathie,
Contusion pulmonaire,
Inhalation liquide gastrique
Gaz toxiques
Noyade…
Sepsis,
Pancréatites,
Embolie graisseuse,
Brulés, états de chocs,
Trauma,
Polytransfusion, …
Origines du SDRA
Le SDRA : étiologies
Alvéole normale Alvéole anormale dans SDRA initial
Ware and Matthay, NEJM 2000;341:1334-1349
Perte des propriétés élastiques du poumon
avec diminution de la COMPLIANCE
Débit
Pression
5 cm H2O
10 cm H2O
VT = 500 mL
C = 500 / (10-5)
C = 500 / 5
C = 100 mL/cmH2O
Equation du mouvement : Paw = PEEP + VT / C + V x R
C = VT / (Pplat – PEEP) mL/cmH2O
NORMALE
15 cm H2O Pression résistive
Pression élastique
.
Débit
5 cm H2O
55 cm H2O
VT = 500 mL
C = 500 / (55-5)
C = 500 / 50
C = 10 mL/cmH2O
Equation du mouvement : Paw = PEEP + VT / C + V x R
C = VT / (Pplat – PEEP) mL/cmH2O
Effondrée
60 cm H2O
.
Pression résistive
Pression élastique
Pression
Débit
5 cm H2O
10 cm H2O
VT = 500 mL
C = 500 / (10-5)
C = 500 / 5
C = 100 mL/cmH2O
Equation du mouvement : Paw = PEEP + VT / C + V x R
C = VT / (Pplat – PEEP) mL/cmH2O
NORMALE
60 cm H2O
Problème résistif +++
.
Pression résistive
Pression élastique
Pression
Pression
Volume C=100 mL/cmH2O
C=50 mL/cmH2O
C=10 mL/cmH2O
Boucle pression-volume
500 mL
0 mL
5 cmH2O 10 cmH2O 50 cmH2O
Sain
SDRA +++
Le SDRA : mécanique respiratoire
Normal
Surdistension
Zones de consolidations
et d'atélectasies (partiellement aérées)
Pré-
Boom !
Le SDRA : hétérogénéité des lésions
20
40
60
80
100
Pression (cmH2O)
10 20 30 40 60 50
Ca
pa
cité
pu
lmo
na
ire
to
tale
(%
)
0
0
PEP Optimiser le recrutement et prévenir la
fermeture-ouverture cyclique
VT réduit Éviter la
surdistension
Point
d’inflexion
supérieur
(UIP)
Point
d’inflexion
inférieur
(LIP)
Le SDRA : concept de ventilation
Mode : Volume Contrôlé ou Pression Contrôlée
Volume Courant : 6-8 mL/kg PIT
PEEP : 8-15 cmH2O (meilleure valeur ???)
FR : 15-30 c/min (éviter hyperinflation)
I/E : 1/1 à 1/3 (éviter hyperinflation)
Pression plateau : < 32 cmH2O
Débit en VC : 45-60 L/min
pH > 7,20 (PaCO2 : 40-80 mmHg = hyperCO2 permissive)
Eviter le dérecrutement (attention aux aspirations trachéales)
Manœuvres de recrutement (laquelle ?)
Ce que l’on peut recommander …
Le SDRA : concept de ventilation
Intitulé du
recrutement Type de Procédure
CPAP Pression expiratoire positive de 40 cmH2O pendant 40s
Variantes : Pression entre 35 et 60 cmH2O pendant 30 à 60s
Soupirs
Intermittents
Augmentation de l’insufflation 1, 2 ou 3 fois par minute, consécutifs
ou non, aux dépens du volume ou de la pression.
3 soupirs/min à 45 cmH2O de Pplat par exemple.
Soupir prolongé 40 cmH2O de PEP + 20 cmH2O …
PEP croissantes Augmentation par paliers de 5 cmH2O de la PEP tous les 5 cycles
en limitant la Pplat à 50 cmH2O puis retour à la ventilation initiale.
PEP élevées PEP réglée 10 cmH2O au dessus du point d’inflexion inférieur
pendant 15 minutes. Réduction du Vt pour Pplat < 35 cmH2O.
Pression Contrôlée Pression maximale 40 cmH2O, Pinsp à 10-15 cmH2O augmentation
de la PEP par paliers de 5 jusqu’à 30 cmH2O sur 3 minutes.
Le recrutement
Lapinski ICM 99
Esan, Chest 2010 ; Del Sorbo, presse med 2011
Pelosi, AJRCCM 99
Medoff, CCM 2000
Foti, ICM 2000
Medoff, CCM 2000
Le SDRA : concept de ventilation
Figure 24 Efficacité de la manœuvre de
recrutement sur la compliance pulmonaire
Avant ré-expansion Après ré-expansion
Vol
Paw
- Rappels physiologiques - Equation du mouvement, compliance, résistance, EFR,
hyperinflation dynamique
- La ventilation mécanique du BPCO
- La ventilation mécanique du SDRA
- La VNI
- Le sevrage et l’extubation
- L’humidification
Plan
La VNI
Principale caractéristique de la Ventilation Non Invasive :
VENTILATION à FUITES
Efficacité de la VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë :
- VNI curative : OAP, décompensation BPCO, post-opératoire …
Séances longues, 1 à 2h toutes les 2 à 3 heures
- VNI préventive : pour éviter que l’IRA n’arrive Séances courtes, 15 à 30 min toutes les 2 à 4 heures
Niveaux de recommandation pour les indications de la VNI
Intérêt certain
Il faut faire (G1+)
• Décompensation de BPCO
• OAP cardiogénique
Intérêt non établi de façon
certaine
Il faut probablement faire
(G2+)
•IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
•Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale
•Stratégie de sevrage de la ventilation chez les BPCO
•Prévention d’une IRA post extubation
•Traumatisme thoracique fermé isolé
•Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques
et autres IRC restrictives
•Mucoviscidose décompensée
•Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
•Laryngo-trachéomalacie
Aucun avantage démontré
Il ne faut probablement pas
faire (G2-)
•Pneumopathie hypoxémiante
•SDRA
•Traitement de l’ IRA post-extubation
•Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Situations sans cotation
possible
•Asthme Aigu Grave
•Syndrome d’obésité-hypoventilation
•Bronchiolite aiguë du nourrisson (hors forme apnéisante)
Consensus SFAR 2006
La VNI peut également être utilisée dans les situations suivantes : - fibroscopie bronchique chez les patients hypoxémiques (G2+), – pré-oxygénation avant intubation pour IRA (G2+)
La VNI : réglages
Pression (Paw)
Temps
Pente = 0.2 s
Niveau d’aide inspiratoire
5 < AI < 20 cmH2O
Trigger expiratoire (cyclage I/E)
1,0 < Ti max < 1,2 s
trigger inspiratoire
-1 à – 2l/min
5 < PEP < 10 cmH2O
Pression (Paw)
Temps
Pente = 0.2 s
Niveau d’aide inspiratoire
5 < AI < 20 cmH2O
Trigger expiratoire (cyclage I/E)
1,0 < Ti max < 1,2 s
trigger inspiratoire
-1 à – 2l/min
5 < PEP < 10 cmH2O
Avantages d’un mode en pression : - Pas de perte de VT en cas de fuites importantes (car pression maintenue)
- Pression d’insufflation limitée, donc moins de fuites
- Débit inspiratoire d’emblée maximal pouvant satisfaire la demande du patient
-> bonne synchronisation patient / machine
1. Explication et
présentation
du matériel
5. Expliquer qu’il est toujours possible d’ôter le masque
2. Rester avec le malade
les premières minutes
3. Placer le masque sur la face sans attacher les sangles. Faites participer le malade (si possible)
4. Commencer avec PEP = 0 et AI = 0 pendant 3 à 5 cycles et augmenter progressivement l’AI puis la PEP
La VNI : les problèmes
Le patient déclenche mais peine à inspirer - augmenter le niveau d’AI
- augmenter la pente
La VNI : les problèmes
Le patient déclenche mais peine à inspirer - augmenter le niveau d’AI
- augmenter la pente
Le patient déclenche mais se plaint d’avoir trop d’air - diminuer le niveau d’AI
- diminuer la pente
Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration - augmenter la sensibilité du trigger inspiratoire
- diminuer le niveau d’AI (sur-assistance ?)
- appliquer une PEP externe pour vaincre une PEP intrinsèque
La VNI : les problèmes
Le patient déclenche mais peine à inspirer - augmenter le niveau d’AI
- augmenter la pente
Le patient déclenche mais se plaint d’avoir trop d’air - diminuer le niveau d’AI
- diminuer la pente
Le patient ne déclenche pas à chaque inspiration - augmenter la sensibilité du trigger inspiratoire
- diminuer le niveau d’AI (sur-assistance ?)
- appliquer une PEP externe pour vaincre une PEP intrinsèque
Fuites importantes - colmater les fuites (gouttière en silicone pour la SNG, colloïdes…)
- changer l’interface
- baisser les niveaux d’assistance
- modifier le trigger expiratoire ou le Ti max
Sensibilité expiratoire en débit et fuites
V L/min
100
80
20
40
60
0
P cmH2O
25
20
5
10
15
0
Ti max
25% du débit de pointe
débit de fuite>débit de déclenchement 40% du débit de pointe
La VNI : les interfaces
Il n’y a pas d’interface parfait,
le choix doit être large et adapté au patient +++
La VNI : les interfaces
Il n’y a pas d’interface parfait,
le choix doit être large et adapté au patient +++
La VNI : le ventilateur
Différences « AI standard » vs « AI-option VNI »
Déclenchement
(Trigger inspiratoire) Pente
Valeur de
AI
Cyclage
(trigger
expiratoire)
AI
Standard
Débit ou
pression
Fixe ou
réglable
Pression
constante
% Débit max
(fixe ou variable
5 à 80%)
AI
Option-
VNI
Débit ou pression
Ou automatique Réglable
Pression
Constante
(+/- compensation
fuites !)
- % Débit max
(fixe ou variable
5 à 80%)
-Ti max réglable
- Automatique++
(prend en compte
les fuites !)
La VNI : le ventilateur
Différences bibranche / monobranche (spécifique VNI)
Patient
Patient
Circuit double branche avec valve expiratoire distale (Valve « active »)
Ventilateur
Circuit mono branche avec valve expiratoire proximale (Valve « passive »)
Inspiration Expiration
- Rappels physiologiques - Equation du mouvement, compliance, résistance, EFR,
hyperinflation dynamique
- La ventilation mécanique du BPCO
- La ventilation mécanique du SDRA
- La VNI
- Le sevrage et l’extubation
- L’humidification
Plan
Le sevrage
Pré-requis à l’épreuve de VS
Epreuve de VS
Succès de l’extubation à H 48
Le sevrage : modes « intelligents »
Mode de référence pour le sevrage :
AIDE INSPIRATOIRE
Principale limite de l’AI : délivre une assistance fixe alors
que les besoins du malades sont variables…
Développement de modes dits « intelligents » avec boucle
d’asservissement simple ou complexe et adaptation
« automatique » des paramètres d’assistance (SmartCare,
Intellivent, NAVA, PAV + …)
Objectif : se rapprocher de la ventilation physiologique
diminuer la durée de ventilation et de sevrage
=> Peuvent être une aide au sevrage dans les cas difficiles
L’extubation
Taux d’échec entre 2 et 25%
3 points clés à évaluer avant extubation :
- Clairance des sécrétions ? effort de toux efficace ?
- Test de fuite laryngé indiqué ?
chez les patients à risque d’œdème glottique
en VAC, ballonnet dégonflé
- Nécessité d’un chirurgien ORL ?
patient à très haut risque avec gestion délicate de l’airway
place éventuelle du guide échangeur (Cook)
- Rappels physiologiques - Equation du mouvement, compliance, résistance, EFR,
hyperinflation dynamique
- La ventilation mécanique du BPCO
- La ventilation mécanique du SDRA
- La VNI
- Le sevrage et l’extubation
- L’humidification
Plan
Humidification et réchauffement adéquats des gaz inspirés lors de la ventilation
artificielle : "impératif vital"
• Altérations fonctionnelles et structurelles du système de transport mucociliaire (STM) • Altérations des paramètres ventilatoires CRF et compliance ; résistances • Encrassement sonde d’intubation surcroît de travail respiratoire, obstruction
Humidification : pourquoi ?
Sottiaux T, Respir Care Clin,2006
Air AMBIANT ~22° C ~10 mg/L ~50% HR
INSPIRATION
naso- oro-
pharynx 32° C
31 mg/L 90% HR
TRACHEE 36° C 42 mg/L 100% HR Lorsque le gaz atteint les poumons
il est à la température du corps (37°C)
et saturé (44 mg/L)
= pression de vapeur saturante de l'eau
75% de l’humidité et de la chaleur sont fournis par le
pharynx
Humidification : pourquoi ?
25% par la trachée
LORS DE L’INTUBATION
La prothèse endo-trachéale shunte le naso/oro pharynx, la région qui assure la plupart de l’humidification :
– Cette région fournit la majorité de l’humidité pendant l’inspiration et elle en récupère pendant l’expiration.
– Le gaz sec est humidifié par les voies aériennes inférieures, une région qui n’est pas normalement exposée aux gaz frais et non-saturés en humidité.
Gaz conditionné de la prise murale : ~22° C ~0,1 mg/L ~0% HR
Humidification : pourquoi ?
INTUBATION
1
VNI
2
02Thérapie
3
Humidification : pour qui ?
Humidification : comment ?
Humidificateur chauffant
(cocotte, cascade…)
Filtre échangeur de
chaleur et d’humidité
ACTIVE PASSIVE
Simple
Peu onéreux si courte durée
Parfois peu efficace
Espace mort +++
Moins simple
Plus onéreux
Toujours efficace
Conclusion
Disponible gratuitement sur www.sfar.org
Le poumon test …
• Le banc d’essai :
- Poumon test (Training Test Lung, Michigan Instruments®)
• Le banc d’essai :
- Poumon test (Training Test Lung, Michigan Instruments®)
Le poumon test …
• Le banc d’essai :
- Poumon test Réglage de la COMPLIANCE
Le poumon test …
• Le banc d’essai :
- Poumon test Réglage de la COMPLIANCE
C = 100 mL/cmH2O
Poumon sain
Le poumon test …
• Le banc d’essai :
- Poumon test Réglage de la COMPLIANCE
C = 100 mL/cmH2O
Poumon sain
C = 50 mL/cmH2O
Poumon restrictif
Le poumon test …
• Le banc d’essai :
- Poumon test Réglage de la COMPLIANCE
C = 100 mL/cmH2O
Poumon sain
C = 50 mL/cmH2O
Poumon restrictif
C = 10 mL/cmH2O
SDRA sévère
Le poumon test …
• Le banc d’essai :
- Poumon test Réglage de la RESISTANCE
Le poumon test …
• Le banc d’essai :
- Poumon test Réglage de la RESISTANCE
R = 5
cmH2O/L/s
R = 20
cmH2O/L/s
R = 50
cmH2O/L/s
R = 200
cmH2O/L/s
R = 500
cmH2O/L/s
Le poumon test …
• Le banc d’essai :
- Poumon test Réglage du « profil pulmonaire » du patient
+
Le poumon test …
• Le banc d’essai :
- Poumon test Réglage du « profil pulmonaire » du patient
+
- Résistance faible + compliance normale : poumon sain
- Résistance faible + compliance effondrée : SDRA
- Résistance élevée + compliance normale : bronchospasme
- Résistance élevée + compliance effondrée : SDRA en crise d’asthme
Le poumon test …