Réduire les barrières financières pour un meilleur accès aux soins de santé: construire sur le nouvel élan politique

Atelier technique de partage d’expériences en matière de formulation et mise en œuvre des politiques

Dakar, 2-4 novembre 2010

Bruno Meessen, Institut de Médecine Tropicale, Anvers

Plan

Contexte et dynamiques. Etude ‘multi-pays’ Unicef. L’atelier régional de Dakar.

Contexte: un environnement favorable

2000-2008: Dix ans de croissance en Afrique. L’attention accordée à la santé dans les différentes instances

mondiales. Les Objectifs de Développement du Millénaire. L’Initiative en faveur des Pays Pauvres Très Endettés « PPTE » («

HIPC ») La Déclaration de Paris et adhésion croissante au support budgétaire. Un nouveau leadership au niveau des présidents africains dans le

domaine de la santé. Harmonization for Health in Africa.

Mais… 2009-2010: Crise financière mondiale, crise des finances publiques dans les pays

riches.

Afrique: dynamique politique forte sur l’accès financier (‘gratuité’)

Pays Description du changement politique Date de mise en oeuvre Bénin Gratuité de la césarienne Avril 2009 Burkina Faso Réduction de 80% du forfait pour césarienne et

accouchement Octobre 2006 – Avril 2007

Burundi Accouchements et soins aux enfants de moins de 5 ans gratuits

Mai 2006

République du Congo

Traitement malaria gratuit pour les enfants de moins de 15 ans et les femmes enceintes

Juillet 2008

Ghana Gratuité de l’accouchement Avril 2005 (national) Kenya Gratuité de l’accouchement Janvier 2007 Liberia Suspension de la participation des usagers pour un

paquet de base Avril 2006

Lesotho Gratuité des services en première ligne Janvier 2008 Madagascar Gratuité de l’accouchement et de la césarienne Juin 2008

Septembre 2008 Mali Gratuité de la césarienne Juin 2005 Maroc Gratuité de l’accouchement et de la césarienne Décembre 2008, échelle nationale Niger Gratuité de la césarienne et des soins aux enfants de

moins de 5 ans Février 2006 Mars 2007

Sénégal Gratuité de la césarienne (hôpitaux) et des accouchements (centres de santé)

Janviers 2006 (échelle nationale sauf Dakar)

Sierra Leone Gratuité des soins aux mères et aux enfants Avril 2010 Soudan Gratuité de la césarienne et enfants de moins de 5 ans Février 2008 Ouganda Soins gratuits dans le secteur public Février 2001 Zambie Soins gratuits au niveau des centres de santé Avril 2006 (rural)

Jan 2007 (péri-urbain)

Afrique: dynamique politique forte sur l’accès financier (‘assurance-santé’)

Ghana: NHIS, 65% (2010) Rwanda: mutuelles, RAMA, MMI = 95% (2009)

(et beaucoup d’autres pays) défi d’intégration entre les différentes stratégies!

Ailleurs: autres innovations sur l’accès financier

Fond d’Equité pour les plus pauvres (‘Health Equity Fund’), Cambodge (Madagascar, Mali, Mauritanie, Bénin…)

Bons (‘vouchers’)

Allocation conditionnelle (‘Conditional Cash Transfer’)

Au niveau global : progression vers un consensus?

Tarification des soins aux usagers:

Longtemps, une polarisation entre les défenseurs de la tarification des soins et les opposants.

Reconnaissance que la tarification des soins constituent une barrière pour les plus pauvres et un frein dans l’utilisation de certains services ‘coûts-efficaces’ pour progresser vers les ODM.

Différents moments et documents ont marqué un soutien politique pour le retrait du paiement au « point de service » (gratuité subventionnée ou assurance-santé) pour des services-cibles ou des groupes-cibles. Ex: réunion de New-York, février 2009.

La réflexion a glissé sur le financement des ces mesures (et leur pérennisation), sur leur formulation, leur mise en œuvre et leur intégration avec d’autres stratégies (ex. financement basé sur la performance) et dans une vision de système à consolider.

Etude multi-pays « Unicef »

Commanditée à l’IMT en 2008.

Six pays: Burkina Faso, Burundi, Ghana, Liberia, Ouganda et Sénégal.

Objectifs: décrire ce qui se passait en Afrique en matière de gratuité des soins (ou subvention); identifier des leçons.

Méthode: revue de la littérature et visites des pays (4/6); focus opérationnel (‘bonnes pratiques’).

Résultats repris dans des rapports pays (4/6) et un rapport d’ensemble. Partagé à New-York en 2/2009.

Etude multi-pays « Unicef »: résultats (1)

Dynamique politique nationale forte. - ODM? (cf. focus femmes enceintes et enfants)- Illusion du ‘gain rapide’ (‘quick win’)?

Financement par IPPTE (HIPC).

Différence entre Afrique Francophone (retrait de participation ciblée) et Anglophone (retrait de participation universelle).

Découplage entre les niveaux politique et technique.

Faible implication des partenaires.

Etude multi-pays « Unicef »: résultats (2)

Matières à préoccupation:- Mesures précipitées dans certains pays.- Manque d’implication et d’information d’acteurs-clés.- Sous-financement.- Mesures accompagnantes insuffisantes. - Nécessité de s’attaquer aussi aux autres barrières. - Engagement politique est ‘friable’ sur le temps.

Etude multi-pays « Unicef »: résultats (3)

Questions méritant plus d’attention:- Mode de rémunération des prestataires (output versus

input). Convergence avec stratégie du ‘Financement Basé sur la Performance’ (‘Performance Based Financing’)?

- Monitoring et Evaluation.- Mécanismes pour partager les leçons apprises au niveau

régional.-

Etude multi-pays « Unicef »: résumé

La question pour les agences internationales n’est pas «tarification ou pas» mais «comment accompagner les gouvernements qui prennent de telles initiatives».

L’étude multi-pays a mis en exergue que des transferts de connaissances entre pays africains seraient bénéfiques aux politiques.

Deux propositions faites à New-York (2/2009):- Organiser un atelier régional.- Consacrer une communauté de pratique à ce

domaine de connaissance.

Atelier régional de Dakar

Résultat d’une consultation large début 2010:- Focus technique et non politique. - Nécessité d’identifier les bonnes pratiques et les

partager.- Pas de langue de bois.- Volonté de s’inscrire dans la durée.

S’inscrit dans la dynamique « Harmonization for Health in Africa », témoignage d’une volonté de travailler ensemble en partant de la demande des pays.

Concepts-clés

Rien n’est gratuit. Préférez (ou entendez): « Retrait (partiel ou total) de la participation financière des usagers au point de service » (« partial or full removal of user fee at the point of use »).

L’inaccessibilité a des dimensions de ‘genre’, de culture, géographique…

Accès financier: les coûts indirects peuvent être une barrière plus importante.

Ne pas nier la dimension politique, nationale ou internationale; la gestion des parties prenantes.

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Je vous remercie.

Objectifs de l’atelier

1. Partage inter-pays d’expériences.

2. Ebaucher un corpus commun de leçons apprises et de bonnes pratiques (focus sur le «comment»).  

3. Formuler des recommandations techniques aux décideurs politiques et aux partenaires techniques et financiers (avec un souci de s’inscrire dans une logique de système).

Objectifs de l’atelier

4. Favoriser, au niveau de chaque pays, les mécanismes de concertation pour favoriser l’harmonisation des initiatives visant l’amélioration de l’accès financier des groupes prioritaires.

5. Lancer une dynamique régionale durable d’échange de connaissances sur la problématique d’intérêt, en mettant les praticiens au cœur de la dynamique de réseau, la communauté de pratique « accès financier aux soins de santé ».

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