recommandations pour le diabétique vu en cardiologie

8/8/2019 Recommandations pour le diabtique vu en cardiologie

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&DiabetesMetabolismalso available on www.e2med.com/dm

A clinical and biological journal / revue clinique et biologique

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Diabetes & Metabolism est une publicationde Masson, SAS au capital de 437 502 euros,RCS Nanterre 542.037.031.Sige : 21, rue Camille Desmoulins,92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9.Prsident et Directeurde Publication : Daniel RodriguezActionnaire unique :MdiMdia Holding France.Conception graphique : Pierre Finot Masson, Paris, 2004

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2S2 Diabetes Metab, 2004,30,2S2 www.e2med.com/dm

R E C O M M A N D A T I O N S

Recommandations SFC/ALFEDIAMsur la prise en charge du patient diabtiquevu par le cardiologue

B. Charbonnel, B. Bouhanick, C. Le Feuvre et le groupe de travail

Prsident du groupe Pr Bernard Charbonnel (ALFEDIAM)

Rapporteurs Dr Batrice Bouhanick (ALFEDIAM) Pr Claude Le Feuvre (SFC)

Membres du groupe de travail (par ordre alphabtique) Pr Bernard Bauduceau (ALFEDIAM) Pr Nicolas Danchin (SFC) Pr Jean-Franois Gautier (ALFEDIAM) Pr Andr Grimaldi (ALFEDIAM) Dr Patrick Henry (SFC) Dr Franois Paillard (SFC) Dr Danile Pallo (ALFEDIAM) Dr Christophe Piot (SFC) Dr Pierre Sabouret (SFC)

SFC


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Recommandations SFC/ALFEDIAMsur la prise en charge du patient diabtiquevu par le cardiologue

Texte court

(Entre parenthses figure parfois le grade de la recommandation : Grade A : recommandations basessur des tudes concordantes de fort niveau de preuve, indiquant une preuve scientifique tablie ;Grade B : recommandations bases sur des tudes concordantes de niveau de preuve intermdiaire,indiquant une prsomption scientifique et Grade C : recommandations bases sur des argumentsscientifiques faibles, relevant dun accord dexperts ou dun consensus professionnel.)

2S3Diabetes Metab 2004,30,2S3-2S8 2004 Masson, all rights reserved

R E C O M M A N D A T I O N S


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Dfinition du diabte sucr

Le diabte sucr est dfini par une glycmie jeun (aumoins 8 h de jene) 1,26 g/l (7 mmol/l) vrifie 2 reprises,en dehors des accidents coronariens aigus ; ou par une glyc-mie 2 g/l (11 mmol/l) nimporte quel moment de la jour-ne accompagne de signes cardinaux (amaigrissement,asthnie, polyuropolydipsie).

Il nest pas recommand de doser lHbA1c pour poser lediagnostic de diabte sucr.

Il nest pas recommand de faire une hyperglycmie pro-voque par voie orale pour poser le diagnostic de diabtesucr.

En pratique clinique, la dfinition du diabte de type 1repose sur les items suivants : ge de dcouverte < 40 ans, ten-dance la ctose, insulinothrapie requise pour survivre danslanne qui suit le diagnostic. Les arguments en faveur du dia-

bte de type 2 sont des arguments cliniques de probabilit :ge suprieur 40 ans, index de masse corporelle (IMC) sup-rieur 27 kg/m2, absence de ctonurie (ou faible), antcdentsfamiliaux de diabte de type 2, hypertension artrielle.

Quand faire une glycmie ?

Il est ncessaire de faire une glycmie jeun ds quil y aun facteur de risque cardio-vasculaire et/ou une atteinte parathrosclrose. Le diabte est un facteur de risque vasculaire,

au mme titre que lHTA ou quune dyslipidmie et ilconvient de le rechercher systmatiquement.

La frquence de surveillance est la suivante : si la glyc-mie jeun < 1 g/l, il nest pas utile de la renouveler avant

3 ans ; si elle est comprise entre 1 et 1,26 g/l : la renouvelertous les ans ; si elle est 1,26 g/l 2 reprises, le sujet est dia-btique. Il faut alors demander une HbA1c et faire le bilancomplet des ventuelles complications, notamment cardio-vasculaires.

Il est par consquent ncessaire de faire une glycmie jeun la phase aigu dun accident coronarien : en cas dano-malie, il faut la rpter dans un dlai de 3 mois.

Prise en charge

Recommandations non pharmacologiques

Ces recommandations associent les mesures dittiques lactivit physique. Ces 2 volets constituent la pierre angulairedu traitement. La perte de quelques kilos est importante, puis-quelle a une traduction bnfique immdiate sur les chiffresglycmiques, tensionnels et sur les paramtres lipidiques(Grade B). Cependant, la perte pondrale doit tre progres-sive et modre. Le rgime diabtique doit privilgier larduction calorique et ne doit pas tre hypoglucidique. Lavisdun ditticien ou dun mdecin nutritionniste est ce stadeutile. Les conseils sont rpertoris dans les tableaux Iet II.

Tableau I

ducation dittique

Faire 3 repas par jour. Arrter tout grignotage entre les repas. Manger peu de graisses. Diminuer prfrentiellement les graisses contenues dans les viandes grasses, la charcuterie, dans les produits laitiers gras comme le

fromage, le beurre, la crme frache, mais aussi les aliments riches en gras telles que les fritures, les cacahutes ou autres fruits olagi-neux, le chocolat, les ptisseries et autres viennoiseries, les biscuits apritifs. Prfrer la viande maigre (filet de porc, volaille sans la peau),les laitages crms ou demi-crms.

Augmenter la frquence de consommation des poissons. Choisir pour cuisiner des matires grasses dorigine vgtale riches en acides gras monoinsaturs (olive, arachide, colza) ou polyinsatu-

rs (tournesol, ppin de raisins, mas) au dtriment des acides gras saturs, en privilgiant lapport en matires grasses riches en acidesgras polyinsaturs n-3 (colza).

Favoriser les modes de cuisson sans graisses. viter dassocier plusieurs aliments gras dans un mme repas. Manger suffisamment de glucides. Privilgier la consommation de fculents (glucides complexes). Manger des fruits (glucides simples). Rpartir les glucides entre les diffrents repas. La quantit est valuer en fonction de lactivit physique et de lge. Ne pas interdire les produits sucrs avec du saccharose (sucre de table), surtout sils sont consomms en fin de repas. Nanmoins, ils

doivent tre considrs en quivalence avec les autres aliments glucidiques du repas (attention, ils sont souvent gras, donc consommeravec modration).

Les boissons sucres sont les seules interdites, sauf en cas dhypoglycmie. Les dulcorants sont dun appoint utile. Manger des aliments riches en fibres : un fruit et/ou des lgumes verts chaque repas, introduire des crales compltes et des lgumes

secs. La consommation dalcool acceptable est de lordre de 2 verres de vin par jour. Elle doit se faire au cours des repas.

Le pain doit faire partie de lalimentation du diabtique, condition de le rpartir entre les diffrents repas.

2S4 Diabetes Metab, 2004,30,2S3-2S8 www.e2med.com/dm



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Recommandations pharmacologiquesUne fois le diagnostic de diabte pos, seul le dosage de

lHbA1c permet le suivi du traitement (et non la glycmie).Le dosage de lHbA1c, qui exprime la moyenne des gly-cmies sur les trois derniers mois, reste indpendant des fluc-tuations glycmiques. Il ny a pas besoin dtre jeun pour leraliser. Il est conseill de leffectuer tous les 3 4 mois.

Un patient est considr comme tant bien quilibr silHbA1c 6,5 % (pour une normale < 6 %) et il ny a pas lieude modifier le traitement antidiabtique (sauf en cas dhypo-glycmies sous insuline ou sulfamides hypoglycmiants)(Grade A).

Un patient est considr comme tant mal quilibr silHbA1c > 8 % deux contrles successifs et il y a lieu dechanger le traitement (Grade A).

Si lHbA1c est comprise entre 6,6 et 8 % 2 reprises, la stra-tgie thrapeutique repose sur le rapport bnfice du contrleglycmique/risque li la prescription du mdicament.

Il nest plus ncessaire de demander une glycmie aulaboratoire pour surveiller lquilibre du diabte, sauf : dans les situations aigus, en cas dajustement thrapeutique lors de lutilisation desulfamides hypoglycmiants ou dinsuline et en labsencedautosurveillance glycmique ; en cas dinfection intercur-rente ou de prescription de mdicaments diabtognes (cor-ticodes notamment).

La monothrapie orale chaque pas du traitement, il est ncessaire de rvaluer

les mesures hygino-dittiques.Quatre classes thrapeutiques sont actuellement dispo-

nibles en monothrapie : les biguanides, les sulfamides hypo-glycmiants et apparents (glinides), les inhibiteurs des alpha-glucosidases et les glitazones.

Aprs chec des mesures hygino-dittiques, il estactuellement recommand une escalade pas pas de la mono-thrapie orale.

Il est usuel de prescrire une monothrapie posologiemaximale avant de prescrire une bithrapie.

En cas de surcharge pondrale, il y a une prfrence pourla metformine (Grade B).

En labsence de surcharge pondrale, le choix de la classethrapeutique prescrite en monothrapie est laiss la dis-crtion du clinicien.

Lindication prfrentielle des glitazones est la contre-indication ou la mauvaise tolrance (gnralement digestive)de la metformine. Les glitazones sont contre-indiques en casdinsuffisance cardiaque, en raison dun risque potentiel dedcompensation cardiaque.

En cas dchec dune monothrapie, le changement duneclasse lautre (metformine par sulfamides hypoglycmiantsou linverse par exemple) na pas dintrt, puisquil nam-liore pas lquilibre glycmique. Cependant, en cas dchecdes inhibiteurs des alpha-glucosidases, il est recommand deprescrire un sulfamide hypoglycmiant, de la metformine ouune glitazone en monothrapie en remplacement des inhibi-

teurs des alpha-glucosidases, avant de sorienter vers unebithrapie (Grade C).La mise en place dun traitement par sulfamides hypo-

glycmiants ou par glinides seffectue posologie progressiveafin dviter la survenue dhypoglycmies.

La mise en place dun traitement par metformine et parinhibiteurs des alpha-glucosidases seffectue posologie pro-gressive afin de limiter la survenue des troubles digestifs.

Une bithrapie initiale nest pas illgitime, mais na pasfait lobjet dune valuation suffisante.

Lchec de la monothrapie orale

Il est dfini par une HbA1c > 6,5 % observe 2 repriseset se rencontre dans la plupart des cas aprs plusieurs moisou plusieurs annes de diabte, car il reflte lhistoire natu-relle du diabte de type 2. Ainsi, une HbA1c > 6,5 % justifielescalade thrapeutique et le passage une bithrapie. Labithrapie fait appel classiquement lassociation metformine+ sulfamide, mais elle peut aussi faire appel lassociationmetformine + glitazone ou sulfamide + glitazone selon lesconditions de lAMM des glitazones.

Les bithrapies avec un glinide la place du sulfamide ouavec un inhibiteur des alpha-glucosidases peuvent galementtre proposes.

La trithrapie (sulfamide + metformine + glitazone) napas fait lobjet dune AMM, faute de donnes suffisantes.

Tableau II

Lactivit physique

Elle doit tre adapte aux possibilits de chaque patient. Il faut quelle soit rgulire Il convient daugmenter le niveau dactivit physique dans la vie quotidienne (marche dun pas soutenu plutt que dplacement en voiture,

escaliers plutt quascenseur, etc.), et au cours des loisirs. La pratique dune activit sportive est recommande dans les cas o elle est applicable. Les sports dendurance sont conseills : randon-

ne, jogging, cyclisme, natation, golf, ski de fond... Une dure dexercice de 30 60 minutes raison de 2 ou 3 fois par semaine est souhaitable (Grade B).


Recommandations SFC/ALFEDIAM sur la prise en charge du patient diabtique vu par le cardiologue


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Lchec de la bithrapie orale impose la mise en placedune insulinothrapie

Le recours un diabtologue ce stade est en gnralrecommand

Dans quel cadre une consultationde diabtologie est-elle conseille ?

Une consultation de diabtologie peut tre propose : au moment de la dcouverte du diabte pour prciser lastratgie thrapeutique initiale et venir, en cas de dsquilibre patent du diabte, si lHbA1c > 8 %, lorsque lHbA1c est comprise entre 6,6 et 8 % et augmentede 0,5 % dune mesure sur lautre, tmoignant dune volu-tion de la maladie, en cas dapparition ou dvolution de complications, y

compris asymptomatiques et en particulier une nphropa-thie, au moment de la mise linsuline. Une consultation aumoins une fois par an est alors conseille.

Les modalits de lautosurveillanceglycmique

Tout diabtique insulinotrait doit bnficier dune auto-surveillance glycmique (Grade A). En cas de chiffres exces-sifs, il faut augmenter les doses dinsuline ; linverse, il fautles baisser en cas dhypoglycmie.

Lautosurveillance glycmique chez le diabtique traitpar antidiabtiques oraux est utile (Grade B), mais non obli-gatoire.

Le suivi annuel du patient diabtiquede type 2

Le bilan suivant est recommand par lANAES aumoment de la dcouverte du diabte (des complications peu-vent dj tre prsentes), puis chaque anne : poids, tension artrielle (tous les 3-4 mois), HbA1c (tous les 3-4 mois),

incitation larrt du tabac, interrogatoire la recherche de symptmes en faveur duneatteinte cardio-vasculaire ou neurologique, examen des pieds : tat cutan, utilisation du monofilamenten nylon et/ou diapason, ROT, palpation des pouls, recherche de souffles abdominaux,fmoraux et carotidiens, recherche dune hypotension orthostatique, examen de la bouche, de la sphre ORL, de la peau, examen par un ophtalmologiste (acuit visuelle, tensionoculaire, fond dil), ECG de repos. La recherche dune ischmie myocardiquesilencieuse par des tests fonctionnels, en premier lieu lECGdeffort, sera propose aux diabtiques haut risque vas -

culaire suivant les recommandations ALFEDIAM - SocitFranaise de Cardiologie spcifiques ce sujet, bilan lipidique jeun : CT, TG, HDL et LDL-CT, cratininmie et calcul de la clairance par la formule de

Cockcroft, protinurie, hmaturie, recherche dinfection par bande-lettes urinaires, en labsence de protinurie : recherche de microalbuminu-rie. En prsence dune protinurie, la quantifier par unemesure sur les urines de 24 h.

Prise en charge des facteurs de risque

Lhypertension artrielleIl a t montr que le bon contrle de la PA est aussi

important que le contrle glycmique pour prvenir les com-

plications micro et macrovasculaires (Grade A).La valeur cible pour dbuter un traitement est >140/80 mmHg. Elle sera dautant plus basse quil y a descomplications, notamment rnales.

En cas de protinurie > 1 g/24 h, la valeur cible est de125/75 mmHg.

Il y a un avantage prescrire en premire intention desbloqueurs du Systme Rnine Angiotensine (SRA) (IEC ousartans), puis y associer un diurtique afin de favoriser lasynergie de cette association, dautant que le diabte favorisela rtention hydrosode.

En cas dassociation mdicamenteuse, les diurtiques

thiazidiques sont privilgier.Il ny a pas de contre-indication lie lutilisation des-bloquants en particulier cardio-slectifs chez les diab-tiques, y compris chez les diabtiques insulinotraits et lesartritiques.

Une polythrapie est le plus souvent ncessaire.

Les lipidesUne valeur cible de LDL-CT < 1,30 g/l est habituelle-

ment propose chez le diabtique.Chez le diabtique trs haut risque (prvention secondaire

notamment), un objectif de LDL-CT < 1 g/l est recommand.

Certaines statines (celles ayant dmontr par de grandestudes dvnements leur efficacit dans cette indication) sontindiques en prvention des complications cardio-vasculaireschez les patients diabtiques sans antcdents coronariens nicrbro-vasculaires ayant un haut risque vasculaire, avec aumoins un des facteurs de risque suivants : hypertension, ge 65 ans, cratinine leve, tabagisme (prsent ou pass), avecou sans hyperlipidmie associe ; et en prvention descomplications cardio-vasculaires chez les patients ayant desantcdents de maladie coronaire avre, daccident vas-culaire crbral, dartriopathie priphrique avec ou sanshyperlipidmie associe (Grade A).

Si le HDL-CT < 0,35 g/l et/ou les TG > 3 g/l, une consul-tation spcialise semble justifie.


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Le tabacUn arrt complet et dfinitif du tabac est recommand.Des consultations de tabacologie peuvent tre utiles.Lutilisation de substituts nicotiniques nest pas contre-

indique.

Antiagrgants plaquettairesIl y a une indication prescrire de laspirine dose mod-

re chez le diabtique avec au moins deux facteurs de risque,notamment une hypertension artrielle (Grade B), et syst-matiquement en prvention secondaire en labsence decontre-indication.

Laccident coronarien

la phase aigu

La mesure de principe de lHbA1c chez un patient nonconnu comme diabtique permet de porter le diagnosticdaccident coronarien survenant chez un diabtique si lechiffre > 6,5 %.

En cas daccident coronarien aigu, il convient darrter lesantidiabtiques oraux : metformine, sulfamides hypoglyc-miants ou glitazone, et une mise linsuline est recommande(Grade A). Il est conseill que lactualisation des protocolesde ce traitement se fasse en collaboration avec une unit dediabtologie.

Il est essentiel de contrler lquilibre glycmique et uneglycmie moyenne infrieure 2 g par litre est requise la

phase aigu. cet effet, une surveillance rgulire des glyc-mies capillaires est recommande.

Le relais ultrieur par des multi-injections dinsuline etla dure de linsulinothrapie sont individualiser en fonc-tion des caractristiques du patient.

La reprise des hypoglycmiants oraux, y compris de lametformine, est possible ds que le cardiologue estime queltat cardiaque du patient est stable, sous rserve duncontrle de la fonction rnale.

Lors de la ralisation dun examen utilisant un produitcontraste iod (coronarographie, artriographies) : la metformine doit tre arrte au plus tard le jour de lexa-

men, une hydratation du patient per os ou par voie parentraleest ncessaire (elle sera prudente en cas de dysfonction ven-triculaire gauche), un contrle de la fonction rnale au moins au 2e jour estncessaire (mesure de la cratininmie dont laugmentationventuelle doit tre < 30 % de la valeur initiale), la metformine peut tre reprise 48 heures aprs la ralisa-tion de lexamen, condition que la fonction rnale respecteles valeurs ci-dessus et que ltat cardiaque soit jug stabilis.

En priode stableLa metformine nest pas contre-indique, en labsence

dinsuffisance rnale.

Un diabtique doit bnficier dun traitement associantstatines et aspirine (Grade A).

Un diabtique doit bnficier dun traitement par blo-queurs du SRA (Grade A).

Un diabte sucr, y compris sous insuline, nest pas unecontre-indication la prescription dun -bloquant.La phase au dcours dun infarctus myocarde ou dun

accident coronarien aigu est un moment propice pour inten-sifier le traitement et la prise en charge des facteurs de risque,y compris lquilibration du diabte, et un sjour destin parfaire lducation du patient dans une unit de diabtologiepeut tre propos.

Une bonne quilibration du diabte ne doit pas fairecraindre la survenue dhypoglycmies dont le caractre dl-tre sur le myocarde souvent voqu nest pas prouv.

Un sjour en radaptation vasculaire est particulirement

souhaitable afin notamment doptimiser lactivit physique.

Linsuffisance cardiaque

Il ny a pas de spcificits dmontres dans la prise encharge de linsuffisance cardiaque chez le diabtique.

Les glitazones et certains -bloquants sont contre-indiqus dans linsuffisance cardiaque.

Diabte et sujet g

Chez le sujet g, il faut viter la survenue dhypoglycmies.En raison des contre-indications lies la prescription des

antidiabtiques oraux (dont les hypoglycmies sous sulfa-mides hypoglycmiants ou celles provoques par la prsencedune insuffisance rnale), linsulinothrapie est souvent pri-vilgie chez ces patients.

Les objectifs glycmiques dun sujet g sont parfoismoins stricts que ceux dun patient plus jeune (Grade C).

Le risque dhypoglycmies est important dans les 30 joursqui suivent la sortie de lhpital lors de la prescription din-suline ou de sulfamides hypoglycmiants.

La nphropathie diabtique

Un patient diabtique insuffisant rnal est trs hautrisque vasculaire.La nphropathie diabtique est dorigine glomrulaire :

on parle de nphropathie incipiens en cas de microalbumi-nurie et de nphropathie patente pour une excrtion urinairedalbumine > 300 mg/24 h.

Une clairance glomrulaire mesure par la formule deCockcroft < 30 ml/min justifie une consultation de nphro-logie, mme si celle ci peut tre initie plus tt. Une clairance< 10 ml/min correspond au stade de dialyse.

En cas dinsuffisance rnale, la poursuite dun traitementantidiabtique oral justifie un avis spcialis diabtologiqueet nphrologique. Linsulinothrapie ce stade est souventprivilgie.


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En cas de protinurie > 1 g/24 h, des chiffres plus bas depressions artrielles sont requis et la valeur seuil pour dmar-rer un traitement est de 125/75 mmHg.

Les antihypertenseurs bloqueurs du SRA (IEC ou sar-

tans) sont indiqus dans cette situation (Grade A).Leur maniement doit cependant tre trs prudent en casdinsuffisance rnale, a fortiori avance, avec surveillancestricte de la cratinine et adaptation de la posologie.

Toute introduction dun antihypertenseur bloqueur duSRA ou dun diurtique justifie une surveillance de la fonc-tion rnale et de la kalimie sur les 5 7 jours qui suivent :une augmentation de 20 % de la cratininmie, puis sa stabi-lisation autorise la poursuite du traitement. En revanche, uneaugmentation continue de la cratininmie ou une augmen-tation suprieure 20-30 % impose larrt du traitement etden rechercher la cause.

La prescription dantiagrgants plaquettaires est indis-pensable en labsence de contre-indications.

Artrite des membres infrieurs

Lartrite du diabtique est frquemment asymptoma-tique, car associe une neuropathie diabtique. Elle est res-ponsable damputations.

Chaque diabtique doit avoir un examen annuel cliniqueapprofondi des pieds (inspection, tat cutan, rflexes osto-tendineux, monofilament, palpation des pouls, auscultationdes trajets artriels).

En cas danomalie clinique ou dautre atteinte vasculaire(maladie coronarienne, insuffisance rnale), un Doppler art-riel des membres infrieurs et de laorte abdominale estrecommand.

En cas danomalies sur le Doppler artriel des membresinfrieurs, a fortiori en cas datteinte coronarienne, unDoppler des troncs supra-aortiques est recommand.

Toute plaie du pied, mme minime, a fortiori indolore,justifie une mise en dcharge immdiate et un avis spcialisdans les 24 48 heures.

Les-bloquants ne sont pas contre-indiqus en cas dartrite.Le bnfice dun traitement par certaines statines est

tendu au patient artritique, y compris en labsence de coro-naropathie.

Accidents vasculaires crbraux

Le diabte augmente le risque daccident vasculaire cr-bral ischmique, mais pas celui des AVC hmorragiques.

Lhyperglycmie initiale est frquente et doit tre recher-che ladmission. Elle augmente la dure dhospitalisation etle taux de mortalit ds le 30e jour.

Le handicap rsultant dun AVC est plus important chezle diabtique que chez le non diabtique.

Un bon contrle de la pression artrielle est recommand distance.

Lutilisation dune statine se justifie indpendamment dela prsence dune coronaropathie.

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